Bundessozialgericht, Urteil vom 04.11.2021, Az. B 6 KA 9/20 R

Der Kläger wendet sich gegen eine [X.] für das Quartal 4/2014 wegen einer Verletzung der Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung nach § 95d [X.].

Der Kläger war seit 2002 ununterbrochen als Facharzt für Anästhesie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zum [X.] verzichtete er auf seine Zulassung als Anästhesist und erhielt zum 1.7.2014 eine neue Zulassung als Facharzt für Allgemeinmedizin. Im [X.]raum vom [X.] bis [X.] legte der Kläger trotz wiederholter Hinweise (Schreiben vom [X.], 5.2., 11.4. und 5.6.2014) der beklagten [X.] ([X.]) keine Fortbildungsnachweise vor. Der Nachweis, dass der Kläger in diesem [X.] seiner Fortbildungsverpflichtung nach § 95d [X.] nachgekommen war, ging erst am 15.6.2015 bei der Beklagten ein. Mit [X.] vom [X.] kürzte die Beklagte das Honorar des [X.] für das Quartal 4/2014 um [X.] (7753,09 Euro). Der Widerspruch des [X.] blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 3.2.2016).

Das [X.] hat den Bescheid aufgehoben, soweit er die [X.] zum Gegenstand hatte, und die Beklagte zur Zahlung von 7753,09 Euro verurteilt (Urteil vom [X.]). Zwar habe der Kläger im hier maßgeblichen [X.] bis zum [X.] nicht die erforderlichen Fortbildungsnachweise erbracht. Dennoch habe die Beklagte das Honorar nicht kürzen dürfen. Die Fortbildungsverpflichtung habe mit dem Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt für Anästhesie zum [X.] geendet. Damit sei auch die Berechtigung der Beklagten zur Sanktionierung eines Verstoßes hiergegen entfallen. Daran ändere auch die einen Tag später erfolgte Zulassung des [X.] im selben Zulassungsbezirk nichts, da diese als Neuzulassung anzusehen sei und eine neue Frist für die Fortbildungsverpflichtung in Gang setze.

Das L[X.] hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des [X.] aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 16.1.2019). Die Voraussetzungen, unter denen nach § 95d [X.] eine [X.] wegen der Verletzung der Pflicht zum Nachweis über die Fortbildung festzusetzen ist, seien erfüllt. Die Tatsache, dass der Kläger zum [X.] auf seine Zulassung als Anästhesist verzichtet und zum 1.7.2014 eine neue Zulassung als Allgemeinarzt erhalten habe, ändere nichts an der Zulässigkeit der [X.]. Das Gesetz knüpfe in § 95d Abs 3 Satz 1 [X.] die Voraussetzungen der [X.] nicht an ein bestimmtes Zulassungsgebiet, sondern lediglich an den Status als Vertragsarzt. Gefordert werde nur eine fachliche, aber keine fachspezifische Fortbildung. Insofern unterscheide sich die Fortbildungsverpflichtung von der Weiterbildung nach der Weiterbildungsordnung. Anders als der Kläger und das [X.] meinten, stelle die spätere Wiederzulassung keine Neuzulassung dar. Eine solche Auslegung stünde im Widerspruch zu § 1 Abs 6 der Regelung der [X.] zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d [X.] (idF vom 16.9.2004, geändert durch Beschluss vom 31.3.2009; im Folgenden: [X.]), wonach der [X.] bei einem Verzicht auf die Zulassung und späterer Wiederzulassung lediglich unterbrochen werde. Auch könne sich der Vertragsarzt anderenfalls seiner Fortbildungsverpflichtung entziehen, indem er am Ende des [X.]es auf seine Zulassung verzichte und zu einem späteren [X.]punkt eine neue Zulassung erwerbe, wobei es nicht einmal einer Zulassung auf einem anderen Fachgebiet bedürfe. Mit einem Zulassungsverzicht könne der Vertragsarzt, der seine Fortbildungsverpflichtung nicht erfülle, nicht nur einer [X.], sondern auch einem Zulassungsentzug entgehen. Nach Sinn und Zweck der Fortbildungsverpflichtung nach § 95d Abs 1 [X.] sei daher auf den Vertragsarztstatus abzustellen.

Mit seiner Revision macht der Kläger eine Verletzung des § 95d [X.] geltend. Mit dem Verzicht auf die vertragsärztliche Zulassung ende die Fortbildungsverpflichtung wie jede andere vertragsärztliche Verpflichtung. Ebenso endeten der [X.] und die Möglichkeit der Beklagten zur rechtmäßigen [X.]. Hiervon sehe § 95d Abs 3 [X.] eine Ausnahme nur für den Fall vor, dass die Zulassung aufgrund des [X.] aus dem Zulassungsbezirk ende. Dann laufe die Frist auch bei Verzicht auf die Zulassung weiter und die Kürzung könne bei Wiederzulassung im anderen [X.] rechtmäßig erfolgen.

Soweit § 1 Abs 6 der [X.] bestimme, dass bei Verzicht auf die Zulassung und späterer Neuzulassung der Fortbildungszeitraum für den [X.]raum der Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit unterbrochen sei, stehe das mit dem höherrangigen Gesetz in Widerspruch. Im Übrigen fehle der [X.] insoweit jede Regelungskompetenz, weil § 95d Abs 6 [X.] die [X.] lediglich zu Regelungen über die Inhalte der Fortbildung ermächtige. § 95d [X.] selbst erlaube nach seinem Wortlaut gerade keine Kürzung eines nach erfolgter Neuzulassung erwirtschafteten Honorars. Zu Unrecht ziehe die Beklagte aus § 95d Abs 3 Satz 2 [X.] den Schluss, dass eine Kürzung dann "erst recht" im Falle einer Neuzulassung im gleichen [X.] zulässig sei. Dabei sei auch zu beachten, dass es sich bei der [X.] um eine disziplinarische Maßnahme handele, für die der strenge Gesetzesvorbehalt des Art 103 Abs 2 GG zu beachten sei. Folglich verbiete sich eine analoge Anwendung des § 95d Abs 3 Satz 2 [X.]. Darüber hinaus fehle es an einer planwidrigen Regelungslücke, da der Gesetzgeber offenkundig die Möglichkeit der Neuzulassung nach einer vorherigen Zulassung als Option erkannt und sich dafür entschieden habe, nur für einen einzigen Fall eine Ausnahmeregelung vorzusehen.

Im Übrigen stelle die unterschiedliche Sanktionierung von Verstößen gegen die Fortbildungspflicht bei Aufnahme einer angestellten bzw einer freiberuflichen vertragsärztlichen Tätigkeit nach einem Verzicht auf die Zulassung einen Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG dar. Entsprechendes gelte für die ungleiche Behandlung von Ärzten, die erstmals zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden und von Ärzten, die bereits zuvor - ggf vor Jahrzehnten - als Vertragsarzt zugelassen waren und die in sehr viel kürzerer [X.] die Fortbildung nachweisen müssten.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen L[X.] vom 16.1.2019 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] München vom [X.] zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Der Gesetzgeber differenziere nicht, ob der [X.] Arzt durchgängig unter einer Facharztbezeichnung zugelassen sei oder zwischenzeitlich ein Fachgebietswechsel stattgefunden habe, sondern stelle insgesamt auf die vertragsärztliche Tätigkeit ab. Die Kürzungsverpflichtung habe daher nicht mit dem Verzicht auf die Zulassung zum [X.] - nach Ablauf des fünfjährigen Fortbildungszeitraums - geendet, sondern wegen der (nahtlosen) weiteren vertragsärztlichen Tätigkeit des [X.] fortbestanden. Mit der Kürzung werde ua seine gröbliche Pflichtverletzung als Vertragsarzt der letzten fünf Jahre diszipliniert. Der Gesetzgeber stelle in § 95d Abs 3 Satz 3 [X.] entgegen der Auffassung des [X.] nicht auf das Fortbestehen der bisherigen Zulassung, sondern ausdrücklich auf die weitere vertragsärztliche Tätigkeit ab. Darüber hinaus zeige die [X.] zur Unterbrechung des [X.]es, dass hinsichtlich der Fortbildungsverpflichtung auf die gesamte vertragsärztliche Tätigkeit abzustellen sei. Daher sei bei - wie hier - Ablauf des Fortbildungszeitraumes und anschließender Neuzulassung auch nur von einer Unterbrechung des Fortbildungsprozederes (zweijährige Nachfrist mit [X.]) auszugehen. Anderenfalls wären weder [X.] zulässig, noch würde die zweijährige Nachfrist gelten. Dies hätte unweigerlich zur Konsequenz, dass der Kläger für jede sich an den nicht nachgewiesenen Fortbildungszeitraum anschließende Zulassung wegen vorangegangener gröblicher Pflichtverletzung ungeeignet wäre.

Auch der Hinweis auf § 95d Abs 3 Satz 2 [X.] als angeblich einzige Ausnahme, nach der der Fortbildungszeitraum [X.], könne das Anliegen des [X.] nicht stützen. Da bei Wegzug aus dem [X.] des [X.]es die Zulassung nach § 95 Abs 7 [X.] von Gesetzes wegen ende, habe der Gesetzgeber klargestellt, dass bei Wiederzulassung in einem anderen Zulassungsbezirk der Fortbildungszeitraum fortgelte. Dies müsse erst recht für den Fall gelten, dass der Vertragsarzt das Ende seiner Zulassung durch einseitige Verzichtserklärung selbst herbeiführe und anschließend im gleichen Zulassungsbezirk eine neue Zulassung beantrage. Im Ergebnis habe der Kläger hier eine Fachgebietsänderung vorgenommen, die auch über § 24 Abs 6 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) durch einen Antrag beim Zulassungsausschuss hätte herbeigeführt werden können und bei der die Fortbildungspflicht unstreitig unverändert fortbestehe. Im Regelfall verzichte allerdings der Vertragsarzt - wie hier der Kläger - auf seine bisherige Zulassung und stelle einen Antrag auf Zulassung in dem neu gewählten Fachgebiet, da nur bei einem Verzicht in gesperrten Gebieten der bisherige [X.] ausgeschrieben und an einen Nachfolger abgegeben werden könne (§ 103 Abs 3 [X.]). Für diesen Fall sehe § 1 Abs 6 der [X.] lediglich eine Unterbrechung des Fortbildungszeitraumes für die Dauer der Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit vor. Nichts anderes folge aus den Regelungen zu angestellten Ärzten. Gleiches gelte für die Grundsätze aus dem Urteil des L[X.] Niedersachsen-Bremen vom 13.4.2016 (L 3 KA 107/13), wonach die Verletzung der Fortbildungspflicht durch einen im MVZ angestellten Arzt während seiner früheren vertragsärztlichen Tätigkeit keine Kürzung des Honorars des MVZ erlaube, da die Pflichtverletzung des Arztes dem MVZ nicht zugerechnet werden könne. In einer solchen Konstellation habe das MVZ - anders als der Kläger hier - keine eigene Verpflichtung zum Nachweis der Fortbildung verletzt, sodass eine Sanktion ihm gegenüber nicht habe ausgesprochen werden können.

A. Die Revision des [X.] ist nicht begründet.

Das [X.] hat zutreffend entschieden, dass die Beklagte zur Kürzung des Honorars des [X.] im Q[X.]rtal 4/2014 im Umfang von [X.] berechtigt (und verpflichtet) war, da dieser den Nachweis, dass er seiner Fortbildungsverpflichtung im [X.] vom [X.] bis [X.] nachgekommen ist, nicht rechtzeitig erbracht hat (dazu 1). Entgegen der Auffassung des [X.] und des [X.] führte der Verzicht des [X.] auf seine Zulassung als Anästhesist zum [X.] nicht dazu, dass der Honoraranspruch aus der im unmittelbaren [X.] zum 1.7.2014 aufgenommenen vertragsärztlichen Tätigkeit als Facharzt für Allgemeinmedizin in unverminderter Höhe bestand (dazu 2). Auch höherrangiges Recht steht einer [X.] nicht entgegen (dazu 3).

1. Gemäß § 95d [X.] 1 Satz 1 [X.]B V (eingefügt durch Art 1 [X.] des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, [X.] 2190 mWv 1.1.2004) ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse not[X.]dig ist. Alle [X.] hat ein Vertragsarzt gegenüber der [X.] den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden [X.] seiner Fortbildungspflicht nach [X.] 1 nachgekommen ist; für die [X.] der Zulassung ist die Frist unterbrochen ([X.] 3 Satz 1). Endet die bisherige Zulassung infolge [X.] des Vertragsarztes aus dem Bezirk seines Vertragsarztsitzes, läuft die bisherige Frist weiter ([X.] 3 Satz 2). Nach [X.] 3 Satz 3 der Vorschrift (in der hier maßgebenden Fassung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, [X.] 2983 mWv 1.1.2012; zuvor Satz 4) ist die [X.] verpflichtet, das an den Vertragsarzt zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Q[X.]rtale, die auf den [X.] folgen, um [X.] und ab dem darauffolgenden Q[X.]rtal um [X.] zu kürzen, [X.]n ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringt. Die [X.] endet gemäß § 95d [X.] 3 Satz 5 [X.]B V (zuvor Satz 6) nach Ablauf des Q[X.]rtals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird.

Nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des [X.] kam der Kläger seiner Nachweispflicht für den maßgeblichen [X.] vom [X.] bis [X.] trotz rechtzeitiger Hinweise der Beklagten (zu dem Erfordernis, mindestens drei Monate vor Ablauf der Frist darauf hinzuweisen, dass deren Versäumnis mit einer [X.] verbunden ist, vgl § 4 [X.] 1 [X.] sowie B[X.] Urteil vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 19/14 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] Rd[X.]8 ff zur entsprechenden Regelung der [X.]) erst verspätet im Q[X.]rtal 2/2015 nach. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.

2. Die beklagte [X.] durfte das vertragsärztliche Honorar des [X.] aus dem Q[X.]rtal 4/2014 nur vermindert auszahlen, obwohl der Verletzung der Fortbildungsverpflichtung aus § 95d [X.]B V eine vertragsärztliche Tätigkeit als Facharzt für Anästhesie zugrunde lag, dem erzielten Honorar aber eine Zulassung als Facharzt für Allgemeinmedizin. Dies steht in Einklang mit dem Wortlaut des § 95d [X.]B V (dazu a). Weder aus dem Wesen der Zulassung (dazu b) noch aus Sinn und Zweck der Regelungen zur Fortbildungspflicht (dazu c) folgt etwas anderes.

a) Nach dem Wortlaut des § 95d [X.] 3 Satz 3 [X.]B V war die beklagte [X.] aufgrund des fehlenden Nachweises der Fortbildung durch den Kläger verpflichtet, das "an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Q[X.]rtale, die auf den [X.] folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen". Bei dem hier streitgegenständlichen Q[X.]rtal 4/2014 handelt es sich um das zweite Q[X.]rtal nach Ablauf des [X.]s zum [X.]. Da der Kläger die erforderlichen Fortbildungsnachweise erst am Ende des Q[X.]rtals 2/2015 vorlegte, war das streitgegenständliche Q[X.]rtal von der [X.] umfasst (vgl § 95d [X.] 3 Satz 5 [X.]B V). Weitere Voraussetzung ist, dass der Kläger im Q[X.]rtal 4/2014 eine Vergütung aus einer Tätigkeit als Vertragsarzt erzielte ("das an ihn zu zahlende Honorar"), da anderenfalls die [X.] ins Leere ginge (vgl aber § 95d [X.] 5 [X.]B V zu Sonderregelungen betreffend die [X.]en bei angestellten Ärzten eines MVZ, eines Vertragsarztes oder einer Einrichtung). Dies ist nach dem Wortlaut des Gesetzes aber auch ausreichend. Das Gesetz unterscheidet nicht danach, ob die vertragsärztliche Zulassung, die Grundlage der Fortbildungsverpflichtung im maßgeblichen [X.] war, fortbesteht oder ob das Honorar des Vertragsarztes - wie hier - aufgrund einer neuen Zulassung ggf mit einer anderen (Fach-)Arztbezeichnung erzielt worden ist. Ausreichend ist, dass in den ersten vier dem [X.] folgenden Q[X.]rtalen ein Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit erwirtschaftet wurde.

Soweit das Gesetz eine Sonderregelung für den Fall der Beendigung der Zulassung infolge [X.] trifft (vgl § 95d [X.] 3 Satz 2 [X.]B V), betrifft diese lediglich den - hier nicht streitigen - Lauf des [X.]s, in dem der Fortbildungsnachweis zu erbringen ist. Eine Aussage zu den einer Kürzung unterliegenden Q[X.]rtalen trifft diese nicht. Entsprechendes gilt, soweit § 1 [X.] 6 [X.] bestimmt, dass bei Verzicht des Vertragsarztes auf die Zulassung und späterer Neuzulassung der Fortbildungszeitraum für den [X.]raum der Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit unterbrochen wird. Daher kann dahinstehen, inwieweit diese Vorschrift (noch) von der Kompetenz der [X.] "das Verfahren des [X.] und der [X.]" zu regeln (§ 95d [X.] 6 Satz 2 [X.]B V) gedeckt ist (vgl hierzu B[X.] Urteil vom 27.6.2018 - [X.] [X.] 60/17 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] Rd[X.]5).

b) Eine [X.] nach § 95d [X.] 3 Satz 3 [X.]B V setzt lediglich voraus, dass der Vertragsarzt über eine Zulassung verfügt. "Die Zulassung", dh die Verpflichtung und Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, die auch - wie die Beklagte zu Recht betont - den ärztlichen Bereitschaftsdienst einschließt (vgl hierzu unter c bb <2> sowie B[X.] Urteil vom 12.12.2018 - [X.] [X.] 50/17 R - B[X.]E 127, 109 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]9: Verpflichtung zur Teilnahme folgt unmittelbar aus der Zulassung), besteht unabhängig davon, für welchen Versorgungsbereich ein Vertragsarzt zugelassen ist. Aus dem Wesen der vertragsärztlichen Zulassung folgt nichts, dass es erlauben würde, § 95d [X.] 3 Satz 3 bis 7 [X.]B V entgegen dem Wortlaut dahingehend auszulegen, dass bei einem Wechsel des Fachgebiets eine Sanktionierung der Verletzung einer Fortbildungspflicht aus der [X.] vor dem Wechsel nicht mehr möglich ist.

aa) Nach der Rechtsprechung des [X.]s führt die Zulassung für ein weiteres Fachgebiet nicht dazu, dass der aus einer Zulassung resultierende Status und die sich hieraus ergebenden Rechtsfolgen erneut und eigenständig begründet werden, da der betreffende Arzt bereits über einen uneingeschränkten Status als Vertragsarzt verfügt, der ihn berechtigt, im Umfang eines vollen [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Diese - "q[X.]ntitativ" nicht begrenzte - Berechtigung ist lediglich - "q[X.]litativ" - durch die Grenzen des Fachgebiets eingeschränkt. Die Erstreckung der Zulassung auf ein weiteres Fachgebiet verändert allein den Inhalt der Zulassung in q[X.]litativer Hinsicht, indem sie die [X.] des Vertragsarztes erweitert (dazu B[X.] Urteil vom 20.1.1999 - [X.] [X.] 78/97 R - [X.] 3-2500 § 87 [X.]0 S 105; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 53/98 R - [X.] 3-2500 § 95 [X.]2 S 96). Sie führt hingegen nicht dazu, dass der Vertragsarzt über Zulassungen für zwei Fachgebiete verfügt; vielmehr wird ihm nur eine Zulassung erteilt, die sich auf zwei Fachgebiete bezieht (B[X.] Urteile vom 28.9.2016 - [X.] [X.] 1/16 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]3 f und [X.] [X.] 32/15 R - [X.] 2017, 256 = juris Rd[X.]7 f). Aus diesem Grund hat der [X.] auch die Erklärung eines Vertragsarztes, auf die Führung einer seiner beiden Fachgebietsbezeichnungen zu "verzichten", nicht als einen die Zulassung beendenden Verzicht iS des § 95 [X.] 7 Satz 1 [X.]B V ausgelegt. Der Arzt habe lediglich eine gestaltende Erklärung zum Inhalt bzw Gegenstand seiner Vertragsarztzulassung abgegeben (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 53/98 R - [X.] 3-2500 § 95 [X.]2 = juris Rd[X.]8).

Dies gilt entsprechend für die Beurteilung, welche Auswirkungen ein Fachgebietswechsel auf die zugrunde liegende Zulassung hat. Auch [X.]n die Zulassung stets für ein (oder mehrere) Fachgebiet(e) bzw für den hausärztlichen Versorgungsbereich erfolgt (zur Trennung der vertragsärztlichen Versorgung in den hausärztlichen und fachärztlichen Bereich vgl § 87b [X.] 1 Satz 1 [X.]B V), hat diese Zuordnung allein Bedeutung für die sich an Arztgruppen orientierende Bedarfsplanung (vgl hierzu § 6 Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte - [X.]; vgl auch § 21 [X.] 1 Satz 1 [X.] zur Berücksichtigung von Vertragsärzten mit einer Zulassung auf zwei Fachgebieten), die Abrechnungsmöglichkeiten des Vertragsarztes (vgl etwa zum anzusetzenden [X.] bei doppelter Zulassung B[X.] Urteil vom 11.5.2011 - [X.] [X.] 2/10 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]5 Rd[X.]2 ff) sowie die ebenfalls an Arztgruppen orientierte Honorarverteilung (vgl zB B[X.] Urteil vom 17.2.2015 - [X.] [X.] 43/14 R - USK 2016-20: typisierende Anknüpfung an den [X.] unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit zulässig). Die Zuordnung zum hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich etwa bewirkt für den Vertragsarzt ausschließlich vergütungsrechtliche Konsequenzen, während sie seinen berufsrechtlichen Status unberührt lässt (B[X.] Beschluss vom 11.11.2005 - [X.] [X.] 12/05 B - juris Rd[X.] 9 unter Hinweis auf B[X.] Urteil vom 18.6.1997 - 6 [X.] 58/96 - B[X.]E 80, 257, 261, 264 = [X.] 3-2500 § 73 [X.] S 6, 9 f).

bb) Ohne Bedeutung ist insoweit, ob ein Wechsel des Fachgebiets (mit Genehmigung des [X.]) "innerhalb“ einer bestehenden Zulassung erfolgt, wie es § 24 [X.] 6 Ärzte-ZV vorsieht, oder - wie hier beim Kläger - dergestalt, dass ein Vertragsarzt auf seine Zulassung verzichtet, um am nächsten Tag mit einer anderen Fachgebietsbezeichnung erneut zugelassen zu werden, da nur - worauf die Beklagte zutreffend hinweist - in dieser Konstellation bei gesperrten [X.] eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes erfolgen kann (§ 103 [X.] 3a [X.]B V). Auch in diesem Fall besteht jedoch durchgängig eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Der Kläger war im hier maßgeblichen [X.] sowie in dem nachfolgenden "[X.]" zu keiner [X.] nicht als Vertragsarzt im Bezirk der Beklagten zugelassen.

cc) Der Umstand, dass der Gesetzgeber als einzigen Fall der Veränderung der Zulassung lediglich den Fall des [X.] des Vertragsarztes aus dem [X.]-Bezirk geregelt hat (§ 95d [X.] 3 Satz 2 [X.]B V), führt zu keiner anderen Einschätzung. In diesem Fall ist die Regelung erforderlich, um ein Fortlaufen der Frist zu erreichen. Dies allerdings nicht, wie die Beklagte meint, weil die Zulassung mit dem Wegzug automatisch endet (§ 95 [X.] 7 Satz 1 letzte Alt [X.]B V). Das tut sie auch (wie hier) mit dem Wirksamwerden eines Verzichts (§ 95 [X.] 7 Satz 1 2. Alt [X.]B V). Bei einem Wegzug mit anschließender Neuzulassung in dem Bezirk einer anderen [X.] tritt der Vertragsarzt jedoch einer neuen [X.] und damit einer anderen Rechtspersönlichkeit gegenüber, bei der er Mitglied wird. Eine solche Regelung ist dagegen nicht erforderlich, [X.]n - wie hier - die Mitgliedschaft in der alten [X.] (nahtlos) erhalten bleibt.

dd) Ebenso [X.]ig stehen diesem Verständnis der Zulassung die Sonderregelungen in § 95d [X.] 5 [X.]B V für angestellte Ärzte entgegen. Danach gelten die [X.] 1 und 2 für angestellte Ärzte entsprechend ([X.] 5 Satz 1), wobei der Fortbildungsnachweis nicht von dem angestellten Arzt selbst, sondern von seinem Arbeitgeber, etwa einem MVZ, dem anstellenden Vertragsarzt oder einer der genannten Einrichtungen, zu führen ist ([X.] 5 Satz 2). Auch [X.] 3 Satz 2 bis 5 und 7 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass das Honorar des MVZ, des Vertragsarztes oder der Einrichtung gekürzt wird ([X.] 5 Satz 4). Diese Regelungen tragen dem Umstand Rechnung, dass in diesen Konstellationen die Person, die sich fortbilden muss (der angestellte Vertragsarzt), nicht identisch ist mit dem Inhaber der Anstellungsgenehmigung und Bezieher des Honorars. Es musste daher [X.] geregelt werden, [X.] die Nachweispflicht trifft und in welchem Umfang eine [X.] zu erfolgen hat.

Dabei muss der [X.] nicht entscheiden, ob er der Rechtsauffassung des [X.] Niedersachsen-Bremen in seinem auch vom [X.] zitierten Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 107/13) folgt, die Verletzung der Fortbildungspflicht durch einen Vertragsarzt erlaube keine Kürzung des Honorars des MVZ, in dem der Vertragsarzt im [X.] als angestellter Arzt tätig ist, da dieses keine eigene Nachweispflicht verletzt habe (juris Rd[X.]9; vgl aber auch [X.] Magdeburg Urteil vom 18.3.2015 - [X.] [X.] 60/11 - juris Rd[X.]1 für den Fall, dass der [X.] zumindest teilweise in die [X.] der Anstellung fällt). Auch auf die Frage, ob dem MVZ die Genehmigung zur Anstellung eines solchen Arztes unter Berücksichtigung der nach § 33 [X.] 2 Satz 3 iVm § 21 Ärzte-ZV an die persönliche Eignung zu stellenden Anforderungen erteilt werden kann, kommt es hier nicht an. Jedenfalls ist der Wechsel eines Vertragsarztes als angestellter Arzt in ein MVZ unter Verzicht auf seine Zulassung nicht mit der (nahtlosen) Neuzulassung eines Vertragsarztes - nur mit einem anderen Fachgebiet - vergleichbar, da in einem solchen Fall die Zulassung gerade nicht (mehr) dem mittlerweile angestellten Arzt zusteht, sondern entfällt und auch die Anstellungsgenehmigung nicht ihm, sondern dem MVZ erteilt wird (zur fehlenden "Mitnahme" einer Zulassung in das MVZ, [X.]n ein Vertragsarzt zugunsten einer Anstellung im MVZ auf seine Zulassung verzichtet vgl: B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 21/15 R - B[X.]E 121, 143 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]0, Rd[X.]9). Der [X.] steht damit mit dem MVZ eine neue Rechtspersönlichkeit gegenüber.

c) Eine teleologische Reduktion des § 95d [X.] 3 Satz 3 [X.]B V kommt auch angesichts des Sinns und Zwecks der Vorschrift nicht in Betracht. Die Fortbildungsverpflichtung ist zwar mit dem Ziel der Sicherung der Q[X.]lität der ambulanten Behandlung der Versicherten eingeführt worden (vgl Entwurf der Fraktionen [X.], [X.] und [X.]/[X.] eines [X.], BT-Drucks 15/1525, [X.]; vgl hierzu B[X.] Urteil vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 19/14 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] Rd[X.]2). Jedoch handelt es sich bei der [X.] nicht nur um einen pauschalen [X.]chlag für die schlechtere Q[X.]lität der ärztlichen Leistung (dazu aa). Darüber hinaus ist die Q[X.]lität der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur dann tangiert, [X.]n der Vertragsarzt einer Fortbildungsverpflichtung in Bezug auf sein aktuelles Fachgebiet nicht nachgekommen ist (dazu bb).

aa) Nach stRspr des [X.]s handelt es sich bei der [X.] nicht nur um einen pauschalen [X.]chlag für die schlechtere Q[X.]lität der ärztlichen Leistung, sondern ihr kommt darüber hinaus eine ähnliche Funktion wie einem Disziplinarverfahren zu (so auch ausdrücklich die Gesetzesbegründung zum Entwurf eines [X.], BT-Drucks 15/1525, [X.]). Der Vertragsarzt soll nachdrücklich zur Einhaltung seiner Fortbildungsverpflichtung angehalten werden (B[X.] Urteil vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 19/14 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] Rd[X.]4 sowie B[X.] Urteil vom 27.6.2018 - [X.] [X.] 60/17 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] Rd[X.]3 und B[X.] Urteil vom 30.9.2020 - [X.] [X.] 5/19 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] 3 Rd[X.]7 zum Doppelcharakter des § 95d [X.]B V; vgl auch B[X.] Beschluss vom 25.11.2020 - [X.] [X.] 36/19 B - juris Rd[X.]1 f zur Fortbildungsverpflichtung trotz fehlender Sanktionsmöglichkeit wegen Erreichens der Altersgrenze). Dies würde durch eine Auslegung des § 95d [X.]B V, die es einem Vertragsarzt erlauben würde, sich den Konsequenzen eines fehlenden [X.] ([X.]en, ggf Zulassungsentzug) durch den Verzicht auf die Zulassung und eine anschließende Neuzulassung zu entziehen, konterkariert.

Insofern kann sich der Kläger auch nicht darauf berufen, dass Disziplinarverfahren dem strengen Gesetzesvorbehalt des Art 103 [X.] 2 [X.] unterliegen. Denn anders als in dem vom [X.] entschiedenen Fall, in dem der Vertragsarzt den Nachweis zwar nach Ablauf des [X.]s, aber noch im laufenden Q[X.]rtal erbracht hat, geht es hier um eine teleologische Reduktion und nicht um eine über den Wortlaut hinausgehende erweiternde Auslegung (vgl B[X.] Urteil vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 19/14 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] Rd[X.]4 unter Hinweis auf die Rspr des [X.], insbesondere Beschluss vom [X.] - 1 BvR 299/13 - NJW 2014, 1431).

Die Regelung des § 95d [X.]B V, die bei einer andauernden Weigerung des Vertragsarztes, der Fortbildungsverpflichtung nachzukommen bzw diese nachzuweisen, in letzter Konsequenz eine Entziehung der Zulassung vorsieht (vgl die Antragsbefugnis in § 95d [X.] 3 Satz 6 [X.]B V), berührt darüber hinaus die persönliche Eignung des Vertragsarztes zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie das Vertrauensverhältnis zur zuständigen [X.]. In der Sache handelt es sich bei dem auf Antrag der [X.] eingeleiteten Verfahren um eine Zulassungsentziehung aufgrund gröblicher Pflichtverletzung (§ 95 [X.] 6 Satz 1 [X.]B V). Insofern gelten für eine Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht keine anderen Maßstäbe als für sonstige Verstöße gegen vertragsärztliche Pflichten (B[X.] Beschluss vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 37/14 B - [X.] 2015, 687 = juris Rd[X.] 8). Ein Vertragsarzt, der [X.] seiner Fortbildungsverpflichtung nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche [X.]en nicht beeindrucken lässt, verweigert sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung und verletzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich (vgl die Gesetzesbegründung BT-Drucks 15/1525, [X.] zu [X.] 3 sowie B[X.] Beschluss vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 36/15 B - juris Rd[X.]0; B[X.] Beschluss vom 10.5.2017 - [X.] [X.] 72/16 B - juris Rd[X.] 9; [X.], jurisPK-[X.]B V, 4. Aufl 2020, § 95d Rd[X.] 8, 75 f).

Die Verletzung der Fortbildungspflicht durch den Vertragsarzt stellt somit - über die Frage der fachlichen Q[X.]lität der Behandlungsleistungen des Vertragsarztes hinaus - seine Eignung zur vertragsärztlichen Versorgung in Frage und damit - unabhängig von dem konkreten Fachgebiet des Vertragsarztes - die Grundlagen seiner Zulassung.

bb) Der Aspekt der Q[X.]litätssicherung durch die Fortbildungsverpflichtung ist ferner selbst dann von Bedeutung, [X.]n es - wie hier - mit dem [X.]chluss des [X.]es zu einem Wechsel des Fachgebietes des [X.] gekommen ist. Vernachlässigt ein Facharzt seine Fortbildung, hat dies auch Auswirkungen auf die Q[X.]lität seiner vertragsärztlichen Tätigkeit, [X.]n er inzwischen in einem anderen Fachgebiet bzw - wie hier - im hausärztlichen Bereich tätig ist. Ohnehin kennt § 95d [X.]B V keine Beschränkung der Fortbildungsverpflichtung auf die Grenzen des Fachgebietes, für das der Vertragsarzt zugelassen ist, bzw auf die hausärztliche Versorgung (dazu <1>). Zum anderen dienen auch interdisziplinäre oder außerhalb des eigenen Fachgebietes gelegene Fortbildungen der Q[X.]lität der vertragsärztlichen Versorgung (dazu <2>).

(1) Nach § 95d [X.] 1 Satz 1 [X.]B V ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse not[X.]dig ist. Hieraus folgt aber nicht, dass es sich bei den vom Vertragsarzt zu absolvierenden Fortbildungen zwingend um solche mit inhaltlichem Bezug zu seinem Fachgebiet handeln muss. § 95d [X.] 1 Satz 2 [X.]B V verlangt lediglich, dass die Fortbildungsinhalte dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psychotherapie entsprechen müssen. Darüber hinaus müssen sie frei von wirtschaftlichen Interessen sein (§ 95d [X.] 1 Satz 3 [X.]B V). Weitere Vorgaben zum Inhalt der Fortbildungsmaßnahmen enthält das Gesetz nur insoweit, als der Nachweis über die Fortbildung durch [X.] der Kammern der Ärzte, der Zahnärzte sowie der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (seit 1.9.2020: "sowie der Psychotherapeuten") erbracht werden kann und andere [X.] den Kriterien entsprechen müssen, die die jeweilige [X.] auf Bundesebene aufgestellt hat (§ 95d [X.] 1 Satz 1 und 2 [X.]B V). Auch die [X.] macht insofern - unabhängig von der Frage, ob die [X.] damit ihren von § 95d [X.] 6 [X.]B V gesteckten Kompetenzrahmen verlassen würde - keine inhaltlichen Vorgaben.

§ 2 der Musterfortbildungsordnung der [X.] ([X.]) vom [X.] (als [X.] abrufbar unter www.bundesaerztekammer.de unter "Recht" → "Berufsrecht") sieht zum Inhalt der Fortbildung vor, dass diese unter Berücksichtigung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und medizinischer Verfahren das zum Erhalt und zur Weiterentwicklung der beruflichen Kompetenzen not[X.]dige Wissen in der Medizin und der medizinischen Technologie vermittelt (Satz 1). Dabei soll die Fortbildung sowohl fachspezifische als auch interdisziplinäre und fachübergreifende Kenntnisse, die Einübung von klinisch-praktischen Fähigkeiten sowie die Verbesserung kommunikativer und [X.] Kompetenzen umfassen (Satz 2). Insofern verweist das [X.] zutreffend darauf, dass § 95d [X.]B V zwar eine fachliche (also auf das Gebiet der vertragsärztlichen Versorgung bezogene), aber keine (ausschließlich) fachspezifische Fortbildung verlange (auch die Gesetzesbegründung spricht allgemein von einer "Pflicht zur fachlichen Fortbildung", vgl BT-Drucks 15/1525, [X.]).

(2) Unabhängig von eventuellen Überschneidungen der Fortbildungsinhalte für bestimmte Fachgebiete, müssen Fortbildungsinhalte nicht auf ein bestimmtes Fachgebiet bezogen sein. So können die im Rahmen von Fortbildungsmaßnahmen erlernten kommunikativen Fähigkeiten generell die Q[X.]lität der vertragsärztlichen Arbeit verbessern; interdisziplinäre Kenntnisse können den Blick auf das eigene Fachgebiet verändern und bereichern.

Daneben machen es die Anforderungen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes erforderlich, dass sich Vertragsärzte auch in anderen Bereichen fortbilden. Denn grundsätzlich sind - soweit die konkrete Bereitschaftsdienstordnung dies nicht anders regelt - alle Vertragsärzte verpflichtet, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen (B[X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 41/14 R - B[X.]E 119, 248 = [X.] 4-2500 § 75 [X.]5, Rd[X.]5; B[X.] Urteil vom 23.3.2016 - [X.] [X.] 7/15 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]6 Rd[X.]5; B[X.] Urteil vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 51/17 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]0 Rd[X.]9; zuletzt B[X.] Beschluss vom 17.3.2021 - [X.] [X.] 15/20 B - juris Rd[X.]0, 12, jeweils mwN). In diesem Zusammenhang hat der [X.] wiederholt auf die Bedeutung der Teilnahme aller Vertragsärzte am Not- bzw Bereitschaftsdienst sowie die berufsrechtliche Verpflichtung aller Ärzte zur Fortbildung auch für den Notfalldienst (§ 26 iVm § 4 [X.] 1 Berufsordnung für die in [X.] tätigen Ärztinnen und Ärzte - [X.] - idF der Beschlüsse des 124. [X.] 2021) hingewiesen. Wie das ärztliche Berufsrecht kennt auch das Vertragsarztrecht keinen Befreiungstatbestand der "langjährigen spezialisierten Tätigkeit", der zu einer dauerhaften Befreiung von der Teilnahme am Notdienst führt (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 43/05 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] 5 Rd[X.]0; B[X.] Beschluss vom 17.3.2021 - [X.] [X.] 15/20 B - juris Rd[X.]2). Der [X.] hat stets abgelehnt, die Verpflichtung zur Mitwirkung am Bereitschaftsdienst auf Ärzte zu beschränken, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Auch Fachärzte verfügen nach ihrer medizinischen Aus- und Weiterbildung über die not[X.]digen Kenntnisse und Fähigkeiten, den auf die Akutversorgung des Patienten ausgerichteten Anforderungen des Bereitschaftsdienstes zu entsprechen. Soweit im Zuge der jahrelangen Ausübung einer spezialisierten fachärztlichen Tätigkeit die erforderlichen Fähigkeiten für die Akutversorgung in Notfällen abnehmen, kann dem durch eine regelmäßige Fortbildung Rechnung getragen werden (B[X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 41/14 R - B[X.]E 119, 248 = [X.] 4-2500 § 75 [X.]5, Rd[X.]6 - Bereitschaftsdienst eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Arztes nach mehr als zehnjähriger Befreiung; B[X.] Beschluss vom 17.3.2021 - [X.] [X.] 15/20 B - juris Rd[X.]3 - Bereitschaftsdienst einer Nuklearmedizinerin nach fast zehnjähriger Befreiung).

3. § 95d [X.]B V verstößt im Übrigen weder gegen kompetenzrechtliche Vorschriften des [X.] (vgl ausführlich B[X.] Urteil vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 19/14 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] Rd[X.]1 ff) noch greift es in ungerechtfertigter Weise in die Berufsausübungsfreiheit des [X.] ein (vgl B[X.] Urteil vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 19/14 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] Rd[X.]5 ff; B[X.] Beschluss vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 36/15 B - juris Rd[X.]8; B[X.] Beschluss vom 12.9.2018 - [X.] [X.] 12/18 B - juris Rd[X.] 8; B[X.] Beschluss vom 25.11.2020 - [X.] [X.] 36/19 B - juris Rd[X.]1).

Auch für einen Verstoß gegen Art 3 [X.] 1 [X.] durch die unterschiedliche Sanktionierung von Verstößen gegen die Fortbildungspflicht bei Aufnahme einer angestellten bzw einer freiberuflichen vertragsärztlichen Tätigkeit nach einem Verzicht auf die Zulassung - wie vom Kläger gerügt - ist nichts ersichtlich. Der Gleichheitssatz ist nur dann verletzt, [X.]n eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (stRspr des [X.], vgl hierzu zB [X.] Urteil vom 28.1.2003 - 1 BvR 487/01 - [X.]E 107, 133, 141; [X.] Beschluss vom 21.6.2011 - 1 BvR 2035/07 - [X.]E 129, 49, 69, jeweils mwN; B[X.] Urteil vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 12/16 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]9 Rd[X.]5; B[X.] Urteil vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 51/17 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]0 Rd[X.]1 zum Bereitschaftsdienst). Hier bestehen jedoch - unabhängig davon, wie die Sonderregelungen in § 95d [X.] 5 [X.]B V konkret bei einem Wechsel eines Vertragsarztes in ein Angestelltenverhältnis zu verstehen sind (vgl hierzu oben 2 b) - zwischen der Sit[X.]tion eines Vertragsarztes, der lediglich das Fachgebiet wechselt, und einem Vertragsarzt, der auf den Status eines Vertragsarztes verzichtet, um sich in einem MVZ, bei einem Vertragsarzt oder einer der genannten Einrichtungen anstellen zu lassen, derart gewichtige Unterschiede, dass die unterschiedliche Behandlung gerechtfertigt ist. Insbesondere folgt aus dem Umstand, dass der angestellte Arzt nicht mehr über eine Zulassung verfügt und insbesondere kein eigenes Honorar mehr erzielt, dass die [X.] wegen Verletzung der Fortbildungspflicht eigenständig und unter Berücksichtigung der Belange des anstellenden Arbeitgebers geregelt werden darf.

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 [X.] 2 VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen.