Bundessozialgericht, Urteil vom 26.01.2022, Az. B 6 KA 2/21 R

Die [X.]lägerin begehrt die Genehmigung, ihre beiden Gesellschafter in dem von ihr betriebenen Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) als Ärzte anzustellen.

Die Gesellschafter der [X.]lägerin, [X.] und W, sind als Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie jeweils mit einem vollen Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung im Planungsbereich [X.] zugelassen, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Mit Gesellschaftsvertrag vom [X.] gründeten sie die [X.]lägerin, eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), mit dem Zweck, ein MVZ zu betreiben. Beide Gesellschafter sind jeweils zur Hälfte am Vermögen und am Ergebnis (Gewinn bzw Verlust) der [X.]lägerin beteiligt. Die Geschäftsführung und rechtsgeschäftliche Vertretung der Gesellschaft nach außen erfolgt gemeinsam durch alle Gesellschafter; zur Erledigung laufender Geschäfte ist jeder Gesellschafter allein geschäftsführungs- und vertretungsbefugt. Der Gesellschaftsvertrag sieht ferner vor, dass Beschlüsse der [X.] bedürfen. [X.] ist zugleich ärztlicher Leiter des MVZ. Zeitgleich schloss die [X.]lägerin mit jedem der beiden Gesellschafter ab dem 1.10.2017 einen Anstellungsvertrag über eine Beschäftigung als Facharzt für Innere Medizin/Nephrologie im Umfang von 40 Wochenstunden bei einer regelmäßigen Arbeitszeit von Montag bis Samstag und einer festen monatlichen Vergütung. [X.] ist eine Entgeltfortzahlung für die Dauer von zwölf Wochen pro Jahr sowie ein Jahresurlaub von sechs Wochen. Eine [X.]ündigung der Anstellung kann nur unter den Voraussetzungen erklärt werden, die auch einen Ausschluss als Gesellschafter rechtfertigen. Das Anstellungsverhältnis endet, wenn der Arzt als Gesellschafter aus dem MVZ ausscheidet.

Mit Beschluss vom [X.] vom 26.10.2017 ließ der Zulassungsausschuss ([X.]) das MVZ der [X.]lägerin mit Wirkung vom 1.10.2017 mit den beiden Gesellschaftern als darin tätige Vertragsärzte zur vertragsärztlichen Versorgung zu und genehmigte die Anstellung einer weiteren Fachärztin für Innere Medizin. Den Antrag der [X.]lägerin, dem MVZ auch für die beiden Gesellschafter, die insofern aufschiebend bedingt auf ihre Zulassung verzichtet hatten, Anstellungsgenehmigungen zu erteilen, lehnte der [X.] dagegen ab. Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch der [X.]lägerin zurück (Beschluss vom 7.3.2018, Bescheid vom 6.8.2018). Eine Anstellungsgenehmigung könne nur für Angestellte im Sinne des Arbeits- bzw Sozialversicherungsrechts erteilt werden. Beide Gesellschafter der [X.]lägerin übten jedoch eine selbstständige Tätigkeit aus. Es fehle an einer Tätigkeit nach Weisungen und einer Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers. Nach dem vorgelegten Gesellschaftsvertrag lenkten beide Gesellschafter die Geschicke der Firma gemeinsam. Auch die vorgelegten [X.] führten nicht zu einer anderen Beurteilung. Zwar seien dort arbeitnehmertypische Regelungen über Arbeitszeit, Vergütung, Entgeltfortzahlung im [X.]rankheitsfall und Urlaub getroffen worden. Diese änderten aber nichts an dem Einfluss der Gesellschafter auf die Gesellschaft. Insbesondere könne jeder Gesellschafter die [X.]ündigung des eigenen Anstellungsvertrages verhindern.

Das [X.] hat den Beschluss des Beklagten geändert und diesen verpflichtet, der [X.]lägerin die Genehmigung zur Anstellung der beiden Gesellschafter im Umfang von jeweils mehr als 30 Stunden wöchentlich zu erteilen (Urteil vom 18.11.2020). Dem Anspruch auf Erteilung der Anstellungsgenehmigungen stehe nicht entgegen, dass die beiden Vertragsärzte Gesellschafter der [X.]lägerin mit jeweils hälftigem Anteil seien. Verzichte ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung, um in einem MVZ tätig zu werden, habe der [X.] nach § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V die Anstellung zu genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstünden. Die Voraussetzungen seien hier erfüllt. Die zu erteilende Genehmigung sei allein an vertragsärztlichen Gesichtspunkten zu messen. Zivil-, gesellschafts-, steuer-, arbeits- oder sozialversicherungsrechtliche Aspekte hinderten die Erteilung der Genehmigung nicht, wenn vertragsarztrechtliche Belange nicht entgegenstünden. Ärzte könnten bei einem MVZ angestellt sein, auch und gerade, wenn sie Gesellschafter der [X.] seien. Weder die Größe ihres [X.] noch ihr Einfluss auf die MVZ-GbR und damit die arbeits- und sozialversicherungsrechtliche Einordnung ihrer Anstellung als abhängig Beschäftigte oder als selbstständig Tätige erlaube es den Zulassungsgremien, die Genehmigung der Anstellung zu versagen. Vertragsärztliche Belange seien zwar berührt, wenn ein Arzt während der Tätigkeit in einem MVZ an seiner vertragsärztlichen Zulassung festhalte, jedoch wegen der tatsächlichen Umstände, von einer (versteckten) abhängigen Beschäftigung ausgegangen werden müsse, da es dann an der zulassungsrechtlich erforderlichen Genehmigung der Anstellung fehle. Dies sei jedoch nicht im Sinne eines Umkehrschlusses auf die vorliegende [X.]onstellation übertragbar. Eine (versteckte) Anstellung schließe den Vertragsarztstatus aus, der gesellschaftsrechtliche Einfluss eines Arztes auf die Geschicke einer MVZ-GbR betreffe aber [X.] und habe keine unmittelbaren Auswirkungen auf die Zulassung des MVZ. Ein angestellter Arzt gerate durch einen gesellschaftsbeherrschenden Anteil weder in den [X.]onflikt zwischen eigener Zulassung und Anstellung, noch habe dieser bedarfsplanerische und damit zulassungsrechtliche Relevanz. Es entspreche auch dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers und dem Ziel der besonderen Organisations- und [X.]ooperationsform MVZ, dass angestellte Ärzte ihr MVZ als Gesellschafter (mit-)tragen. Dies belege die Entwicklung der Regelungen zur Bestandssicherung des MVZ. So bleibe die Gründereigenschaft auch für angestellte Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem MVZ verzichtet haben, solange sie in dem MVZ tätig und Gesellschafter des MVZ sind. Ferner liegen die Gründungsvoraussetzungen weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Gründerärzte übernehmen und solange sie in dem MVZ tätig sind. Der Gesetzgeber beschränke die Übernahme von Gesellschaftsanteilen durch angestellte Ärzte nicht hinsichtlich des Umfangs des Anteils oder der Rechtsform der Gesellschaft. Hieraus lasse sich ableiten, dass der Erwerb von Gesellschaftsanteilen eines MVZ, unabhängig davon, ob es sich um eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) oder eine GbR handele, für die Anstellung eines Arztes aus vertragsärztlicher Sicht auch dann unschädlich ist, wenn dies in gesellschaftsrechtlich beherrschendem Umfang geschehe.

Mit seiner Sprungrevision macht der Beklagte eine Verletzung des § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V und des § 58 Abs 1 [X.] ([X.]) geltend. Es sei revisionsrechtlich zu klären, ob der Begriff der Anstellung in § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V auch sozialversicherungs- und arbeitsrechtlich selbstständige Ärzte erfasse und ob für diese ebenso wie für abhängig Beschäftigte eine Anstellungsgenehmigung zu erteilen sei. Das Vertragsarztrecht unterscheide zwischen Vertragsärzten und angestellten Ärzten. Der Vertragsarzt habe die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben (§ 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV). Er könne nicht unter Beibehaltung seines Status als Vertragsarzt bei einem anderen zugelassenen Vertragsarzt angestellt werden. Dasselbe gelte für MVZ. Vertragsärzte könnten auch in MVZ in freier Praxis tätig werden. Eine Anstellungsgenehmigung könne hingegen nur für angestellte Ärzte und nicht für zugelassene Vertragsärzte erteilt werden. Voraussetzung für die Anstellung sei nach § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V der Verzicht auf die vertragsärztliche Zulassung. Ein selbstständig und in freier Praxis tätiger Arzt könne nicht frei entscheiden, ob er Vertragsarzt oder angestellter Arzt sei. Die Unterscheidung des Gesetzgebers zwischen dem Vertragsarztstatus und dem Status eines angestellten Arztes entspreche der Abgrenzung zwischen dem wirtschaftlich selbstständig und dem in abhängiger Beschäftigung tätigen Arzt. So verlange § 58 Abs 1 [X.] [X.] als Voraussetzung eines Anstellungsverhältnisses die Vorlage eines Arbeitsvertrages. Was unter einem Arbeitsvertrag zu verstehen sei, definiere § 611a BGB: Der Arbeitnehmer werde im Dienste eines anderen zur Leistung [X.], fremdbestimmter Arbeit in persönlicher Abhängigkeit verpflichtet. Die beiden Gesellschafter der [X.]lägerin seien unstreitig keine Arbeitnehmer in diesem Sinne.

Anders als das [X.] meine, sei die Anstellungsgenehmigung nach § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V nicht allein an vertragsärztlichen Gesichtspunkten zu messen. Der Gesetzgeber verwende den Begriff des "Angestellten" sozialversicherungsrechtlich und vertragsarztrechtlich einheitlich. Es sei kein Grund ersichtlich, weshalb er in § 5 Abs 1 Nr 1 [X.]B V dem sozialversicherungsrechtlichen Anstellungsverhältnis eine andere Ausprägung hätte geben wollen als dem vertragsarztrechtlichen Anstellungsverhältnis in § 103 [X.]B V. Allein der Umstand, dass das Vertragsarztrecht der Anstellung eines selbstständigen Arztes nicht entgegenstehe, genüge nicht für eine unterschiedliche inhaltliche Verwendung der Begriffe. Der Begriff des Angestellten sei auch nicht ohne Bedeutung für die Einordnung als Arbeitnehmer oder Selbstständiger. So sei ein Angestellter nach der gesetzlichen Definition des § 622 Abs 1 BGB ein Arbeitnehmer. Der Gesetzgeber verknüpfe zudem im Vertragsarztrecht an verschiedenen Stellen die "Anstellung" und die "Beschäftigung", etwa in § 32b Ärzte-ZV und § 98 Abs 2 Nr 13 [X.]B V oder in § 1a [X.] ([X.]). Das B[X.] habe in seiner Rechtsprechung betont, dass es der Abgrenzung der Tätigkeit eines Vertragsarztes im MVZ einerseits und eines Angestellten im MVZ andererseits bedürfe. Von einer Auswahl, die der Arzt zwischen beiden Tätigkeitsformen treffen könne, sei nicht die Rede. Die Unterscheidung zwischen selbstständigem Vertragsarzt und Angestellten sei vielmehr im [X.]B V durchgehend vorhanden und der Gesetzgeber habe den Zulassungsgremien damit eine entsprechende Prüfpflicht auferlegt.

Auch daraus, dass der Umfang der Gesellschaftsanteile in § 95 Abs 6 Satz 4 und 5 [X.]B V nicht benannt oder begrenzt sei, sei nicht zu schlussfolgern, dass Selbstständigen eine Anstellungsgenehmigung erteilt werden könne. Einer Festlegung von Gesellschaftsanteilen habe es nicht bedurft, da sich die Abgrenzung zwischen selbstständiger vertragsärztlicher Tätigkeit und abhängiger Anstellung bereits aus dem Gesetz ergebe. Hätte der Gesetzgeber die von ihm selbst vorgenommene Trennung zwischen selbstständiger Vertragsarzttätigkeit und abhängiger Anstellung in § 95 Abs 6 Satz 4 und 5 [X.]B V aufweichen wollen, hätte er eine Regelung dahingehend zu treffen gehabt, dass eine Anstellung auch dann weiterhin vorliege, wenn der Angestellte durch die Übernahme der Mehrheit der Gesellschaftsanteile Selbstständigkeit erlangt. Das habe der Gesetzgeber jedoch gerade nicht festgelegt.

Der Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] Magdeburg vom 18.11.2020 aufzuheben und die [X.]lage abzuweisen.

Die [X.]lägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Aus dem in § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV genannten Merkmal der "freien Praxis" folge nur, dass der als Vertragsarzt zugelassene Gesellschafter diese Anforderung zu erfüllen habe, nicht aber umgekehrt, dass der angestellte Arzt keinesfalls eine Rechtsstellung haben dürfe, die den Anforderungen des § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV genüge. Ein solches [X.] lasse sich insbesondere nicht der Gesetzesentwicklung entnehmen. Nachdem als MVZ zunächst nur Einrichtungen vorgesehen waren, in denen angestellte Ärzte tätig waren, die Gründungsberechtigung von Ärzten jedoch voraussetze, dass diese als Vertragsärzte tätig waren, sei in das Gesetz die Möglichkeit aufgenommen worden, dass auch Vertragsärzte in "ihrem" MVZ tätig werden könnten. Die Frage der Abgrenzung zwischen einem Vertragsarzt und einem angestellten Arzt habe sich aus der Sicht des damaligen Gesetzgebers nicht gestellt, da angestellte Ärzte nicht gründungsberechtigt gewesen seien und sich damit nicht an der [X.] beteiligen durften. Soweit das [X.] (TSVG) die gesetzliche Regelung dahingehend erweitert habe, dass auch angestellte Ärzte, die nicht zuvor Vertragsärzte gewesen seien, Gesellschaftsanteile übernehmen könnten, stelle es einen geradezu typischen Fall dar, wenn diese Ärzte zugleich Rechtspositionen übernähmen, die ihnen Entscheidungsbefugnisse und Freiheiten einräumten, die denen eines beteiligten Vertragsarztes glichen.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Die Sprungrevision des Beklagten hat Erfolg.

A. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des [X.]s nicht entgegen. Insbesondere war es nicht erforderlich, die [X.]er der [X.]lägerin in ihrer Funktion als anzustellende Ärzte beizuladen. Zwar ist es im Regelfall sachgerecht, bei Verfahren über eine Anstellungsgenehmigung die angestellten oder anzustellenden Ärzte beizuladen ([X.] vom 11.10.2017 - [X.] [X.]/16 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]3). Indessen handelt es sich dabei lediglich um eine sog einfache Beiladung. Denn die [X.] ist nicht als Recht des anzustellenden Arztes, sondern als ausschließliches Recht des MVZ bzw des zugelassenen Praxisinhabers ausgestaltet ([X.]e vom 17.10.2012 - [X.] [X.]/11 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.] und - [X.] [X.] 39/11 R - juris Rd[X.]2; [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]6). Eine fehlende einfache Beiladung kann weder vom Revisionsgericht nachgeholt werden, noch begründet dies einen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel ([X.] vom 30.9.2020 - [X.] [X.] 18/19 R - [X.], 73 = [X.] 4-5520 § 24 [X.], Rd[X.]5 mwN).

B. Die zulässige Revision ist auch begründet. Zu Unrecht hat das [X.] der [X.]lage stattgegeben. Die [X.]lägerin hat keinen Anspruch darauf, dass der Beklagte ihr die Genehmigung zur Anstellung ihrer beiden [X.]er in dem von ihr betriebenen MVZ als Ärzte erteilt.

1. Die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage der [X.]lägerin ist zulässig. Insbesondere ist die klägerische GbR - anders als das von ihr betriebene MVZ selbst (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 28/15 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.] Rd[X.]1; B[X.] Beschluss vom 21.9.2016 - [X.] [X.] 77/15 B - juris Rd[X.] 6 f) - beteiligtenfähig (stRspr; vgl [X.] vom 13.5.2015 - [X.] [X.] 27/14 R - [X.] 4-5540 § 25 [X.] Rd[X.]1 - Laborgemeinschaft; [X.] vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 15/17 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]5 Rd[X.]5 - Berufsausübungsgemeinschaft <[X.]>, jeweils mwN; vgl auch [X.] vom [X.] [X.]R 2/15 R - [X.] 4-2500 § 125 [X.] Rd[X.]2).

2. Die [X.]lage ist aber unbegründet. Der Bescheid des Beklagten vom 6.8.2018 aus der Sitzung vom 7.3.2018, der den [X.]iderspruch der [X.]lägerin gegen die ablehnende Entscheidung des [X.] als unbegründet zurückwies (zum Bescheid des [X.] als alleiniger Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens vgl [X.] [X.] vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 1/17 R - [X.], 40 = [X.] 4-2500 § 95 [X.], Rd[X.]0 mwN), ist nicht zu beanstanden. Die [X.]lägerin hat - entgegen der Auffassung des [X.] - keinen Anspruch, dass ihr die Anstellung ihrer beiden [X.]er-Geschäftsführer genehmigt wird. Das Vertragsarztrecht unterscheidet zwischen angestellten Ärzten und Vertragsärzten. Die Einordnung als angestellter Arzt schließt die Zulassung als Vertragsarzt aus und einem zugelassenen Vertragsarzt kann umgekehrt für dieselbe Tätigkeit nicht gleichzeitig eine Anstellungsgenehmigung erteilt werden. Eine Anstellungsgenehmigung kann daher auch unter der Voraussetzung, dass ein Vertragsarzt in einem gesperrten Planungsbereich auf seine Zulassung verzichtet, um in "seinem" MVZ tätig zu werden, nur erteilt werden, wenn der betreffende Arzt ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis in dem MVZ anstrebt (dazu a). Dies ist vorliegend aufgrund der Beteiligung der beiden [X.]er-Geschäftsführer an der [X.] im Umfang von [X.] sowie der konkreten Ausgestaltung des [X.]svertrages sowie der Geschäftsführerverträge ausgeschlossen (dazu b). Ob darüber hinaus der Erteilung der Genehmigungen für [X.] und [X.] bereits entgegensteht, dass die klägerische GbR aus Rechtsgründen nicht Arbeitgeberin ihrer [X.]er sein kann, muss der [X.] nicht entscheiden (dazu c).

a) Gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 [X.]B V, § 32b Abs 2 Satz 1 iVm § 1 Abs 3 [X.] [X.] bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des [X.]. Die Genehmigung ist nach § 95 Abs 2 Satz 9 [X.]B V abzulehnen, wenn - wie hier vom [X.] festgestellt - bei Antragstellung wegen Überversorgung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 [X.]B V angeordnet worden sind. Als Ausnahme davon ist gemäß § 103 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 [X.]B V (aktuell idF des [X.] in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung vom 22.12.2011, [X.]) die Anstellung eines Vertragsarztes, der zugunsten einer Tätigkeit in einem MVZ auf seine Zulassung verzichtet, gleichwohl möglich, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen.

Auch wenn der Gesetzgeber in § 103 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 [X.]B V zunächst formuliert, dass der Vertragsarzt auf seine Zulassung verzichten müsse, um in einem MVZ "tätig" zu werden, schließt dies eine Tätigkeit im MVZ als Vertragsarzt - in "freier Praxis" - nicht ein (anders wohl [X.] in H[X.]-A[X.]M, 3585 "Das [X.]" , Rd[X.] 47 [X.]). Grundsätzlich können Ärzte zwar in einem MVZ als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sein (§ 95 Abs 1 Satz 2 [X.]B V). Als Folge des Zulassungsverzichts regelt § 103 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 [X.]B V jedoch, dass der [X.] "die Anstellung" zu genehmigen hat. Anstellung in diesem Sinne meint die Eingehung eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses, welches hier regelmäßig identisch ist mit einem Arbeitsverhältnis. Denn der Begriff des Arbeitnehmers im Sinne des Arbeitsrechts bestimmt sich nach wesentlich gleichen [X.]riterien wie der Begriff des Beschäftigten iS von § 7 Abs 1 [X.]B IV (vgl [X.] vom 26.9.2017 - [X.] [X.]R 31/16 R - B[X.]E 124, 162 = [X.] 4-7862 § 7 [X.], Rd[X.]7, 24 - Rundfunkmitarbeiter), auch wenn kein vollständiger Gleichklang besteht (vgl [X.]e vom [X.] - [X.] R 11/18 R - B[X.]E 128, 191 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.]6, 19, [X.] R 2/18 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] Rd[X.]5 sowie [X.] R 10/18 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] Rd[X.]3 zum Honorararzt; vgl auch [X.] vom 17.4.1991 - 1/3 R[X.] 26/89 - [X.] 3-2200 § 200 [X.] S 4 = juris Rd[X.]0 zum ruhenden Arbeitsverhältnis sowie [X.]nospe in [X.]/[X.], [X.]B IV, Stand Februar 2016, [X.] § 7 Rd[X.] 35, 37 ff). Die Regelungen der § 95 Abs 1 Satz 2, Abs 2 Satz 7, § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V begründen keinen eigenständigen Begriff des "Angestellten" im MVZ bzw der "Anstellung" im MVZ, sondern setzen diesen - in Abgrenzung zur selbstständigen Tätigkeit des Vertragsarztes - voraus. Soll der Arzt, für den eine Anstellungsgenehmigung beantragt wird, nach der konkreten Ausgestaltung des Vertragsverhältnisses zum MVZ nicht abhängig beschäftigt, sondern selbstständig tätig werden, ist eine Anstellungsgenehmigung daher nicht zu erteilen, auch wenn die Voraussetzungen im Übrigen erfüllt sind. Das folgt zwar nicht eindeutig aus dem [X.]ortlaut (dazu aa), jedoch aus Regelungssystem und Entstehungsgeschichte (dazu [X.]) sowie Regelungszweck (dazu [X.]) der Vorschriften zur Anstellung von Ärzten im MVZ. Die vertragsärztlichen Regelungen zum Erhalt der Gründereigenschaft im MVZ (§ 95 Abs 6 Satz 4 und 5 [X.]B V) führen zu keinem anderen Ergebnis (dazu [X.]). Auch soweit dadurch die Zulassungsgremien gehalten sind, arbeitsrechtliche Sachverhalte zu beurteilen, steht dies einer solchen Auslegung nicht entgegen (dazu ee).

aa) [X.]ährend der Begriff des "Angestellten" regelmäßig auf eine Stellung als Arbeitnehmer verweist (vgl etwa § 622 Abs 1 [X.]; § 5 Abs 1 [X.] [X.]B V) und damit auf eine weisungsgebundene Arbeit (§ 611a [X.] idF des Gesetzes zur Änderung des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes und anderer Gesetze vom [X.], [X.], m[X.]v 1.4.2017, zum Arbeitsvertrag; vgl auch § 7 Abs 1 [X.]B IV zum Beschäftigungsverhältnis), ist der in § 103 Abs 4a [X.]B V verwendete Begriff der Anstellung weniger eindeutig. So verwendet der [X.] im Rahmen der Abgrenzung zwischen einem freien Dienstvertrag und einem Arbeitsvertrag bei gesetzlichen Vertretern juristischer Personen regelmäßig den Oberbegriff des "Anstellungsvertrages" oder spricht von einem "Anstellungsverhältnis" (vgl beispielhaft [X.] Urteil vom 10.1.2000 - [X.] - NJ[X.] 2000, 1864, [X.] und 2 sowie juris Rd[X.] 6; [X.] Urteil vom 10.5.2010 - II ZR 70/09 - NJ[X.] 2010, 2343 = juris Rd[X.] 7: "Der Anstellungsvertrag des Geschäftsführers einer GmbH ist ein auf die Geschäftsbesorgung durch Ausübung des Geschäftsführeramtes gerichteter freier Dienstvertrag"; [X.] Urteil vom 6.3.2019 - IV ZR 72/18 - NJ[X.] 2019, 1286, [X.] sowie juris Rd[X.]9; vgl in diesem Zusammenhang auch zu MVZ in der Rechtsform einer [X.]apitalgesellschaft: [X.] in H[X.]-A[X.]M, 3585 "Das [X.]" , Rd[X.] 38 sowie Rd[X.], 43 und Rd[X.], [X.]; [X.], [X.] 2004, 667, 671 f). Auch die Verträge der beiden [X.]er-Geschäftsführer der [X.]lägerin wurden in diesem Sinne als "Anstellungsvertrag" bezeichnet.

[X.]) Ist der Begriff der "Anstellung" somit nicht eindeutig, erschließt sich aber aus Regelungssystematik, Entstehungsgeschichte und Zweck der gesetzlichen Regelung (zu letzterem vgl unter [X.]), dass dieser Begriff im Vertragsarztrecht nicht in dem weiten zivilrechtlichen Sinn zu verstehen ist und ein Vertragsarzt vielmehr nur dann Anspruch auf eine Anstellungsgenehmigung hat, wenn er zugunsten einer Tätigkeit als abhängig Beschäftigter in einem MVZ auf seine Zulassung verzichtet.

(1) Dafür spricht bereits, dass es sich bei den hier maßgebenden Bestimmungen zur Anstellungsgenehmigung nicht um gesellschaftsrechtliche oder andere zivilrechtliche Regelungen handelt, sondern um Regelungen aus dem Bereich des [X.]s - hier: der gesetzlichen [X.]rankenversicherung -, sodass es schon aus diesem Grunde naheliegt, dass der Begriff des Angestellten - und dementsprechend auch der Begriff der Anstellung in § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V - im Vertragsarztrecht keine andere Bedeutung hat, als im übrigen [X.]rankenversicherungsrecht (namentlich in § 5 Abs 1 [X.] [X.]B V).

(2) Die historische Entwicklung im Vertragsarztrecht bestätigt diese Auslegung: [X.] der ambulanten vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung war lange [X.] die Erbringung der ärztlichen Leistungen durch selbstständige, in freier Praxis (§ 32 Abs 1 Satz 1 [X.]/[X.]) tätige Vertragsärzte, woran auch im Zuge der [X.] festgehalten wurde (vgl im Einzelnen [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und [X.], 2012, [X.] ff; vgl auch [X.], Das [X.]rankenhaus 2004, 602; [X.], [X.] 2020, 740, 742 f sowie [X.] vom 21.3.2018 - [X.] [X.] 46/16 R - [X.] 4-2500 § 311 [X.] Rd[X.]8 zu § 311 [X.]B V). Lediglich subsidiär konnten daneben Leistungen durch (beschränkt und befristet) ermächtigte Ärzte oder ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen erbracht werden (zum Nachrang der Ermächtigung vgl etwa [X.] vom 12.9.2001 - [X.] [X.] 86/00 R - [X.] 3-2500 § 116 [X.]3; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 51/98 R - [X.] 3-5520 § 31 [X.]0).

Die Möglichkeit zur regulären und dauerhaften Anstellung von (Zahn-)Ärzten unabhängig von Fällen der Vertretung oder der Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch einen Vertrags(zahn)arzt ist erst zum [X.] mit der Einführung der § 95 Abs 9 [X.]B V, § 32b Abs 1 Satz 1 (Zahn)[X.] durch das Gesundheitsstrukturgesetz (G[X.]) vom 21.12.1992 ([X.] 2266) eröffnet worden, allerdings mit der Maßgabe, dass ein Vertragsarzt nur einen ganztags beschäftigten Arzt oder höchstens zwei halbtags beschäftigte Ärzte anstellen konnte. Zudem traten zeitgleich die Regelungen über Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung in [X.] (§§ 101 ff [X.]B V; hierzu sowie zu den Übergangsbestimmungen vgl [X.] vom 2.10.1996 - 6 R[X.]a 82/95 - [X.] 3-5520 § 32b [X.] 3 [X.] f = juris Rd[X.]6). Im Ergebnis war eine Beschäftigung von angestellten Ärzten damit zunächst nur in offenen Planungsbereichen möglich.

Mit [X.]irkung zum 1.7.1997 schuf das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung (2. G[X.]V-NOG) vom [X.] ([X.] 1520) den sog [X.] (§ 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 4 und 5 [X.]B V). In der Angestelltenvariante konnte danach ein Vertragsarzt desselben Fachgebiets einen angestellten Arzt ganztags oder zwei halbtags angestellte Ärzte beschäftigten, sofern er sich gegenüber dem [X.] zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtete, die den bisherigen [X.] nicht wesentlich überschritt. Bei der Ermittlung des [X.] waren und sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.

Bei den bei einem Vertragsarzt angestellten Ärzten iS der § 95 Abs 9, Abs 9a [X.]B V, § 32b [X.] handelt es sich um abhängig beschäftigte Arbeitnehmer. Auch wenn angestellte Ärzte in ihrer medizinischen Entscheidung unabhängig sind (und insofern einen freien Beruf ausüben, vgl etwa [X.], [X.], [X.], Rechtsgutachten - Stand und [X.]eiterentwicklung der gesetzlichen Regelungen zu medizinischen Versorgungszentren - erstattet dem [X.] , Stand November 2020, [X.], [X.]; [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.], 2008, § 32b Rd[X.] 3; [X.], [X.]rV 2019, 193, 198 f; [X.] in [X.]/Zuck/[X.], Medizinrecht, 4. Aufl 2018, § 13 Rd[X.] 9 ff), sind diese in die Praxisorganisation des anstellenden Arztes eingebunden (vgl [X.]/[X.], [X.] 2001, 130, 132) und damit zweifellos Arbeitnehmer in einer abhängigen Beschäftigung (vgl auch beispielhaft [X.] vom 19.6.1996 - 6 R[X.]a 84/95 - B[X.]E 78, 291, 295 = [X.] 3-5520 § 32b [X.] S 6 = juris Rd[X.]7; [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]5 f mwN; [X.] in Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Aufl 2018, § 32b Rd[X.]; [X.], Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im [X.] 2008, 721, 723; [X.], [X.] 2004, 456, 457 und 459; [X.] in jurisP[X.]-[X.]B V, 4. Aufl 2020, § 95 Rd[X.]279; vgl auch [X.], [X.] 1995, 384, 386 zum angestellten Zahnarzt; aA wohl [X.], [X.] 1994, 347, 350, der einen Honorarvertrag für möglich hält). Dem steht nicht entgegen, dass der Gesetzgeber in Bezug auf angestellte Ärzte zum Teil den Oberbegriff des Dienstvertrages (§ 611 [X.]) verwendet (vgl etwa den Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechtes und anderer Gesetze <[X.]änderungsgesetz - VÄndG>, BT-Drucks 16/2474 [X.] zu § 95 Buchst f "dienstvertraglich"). Zudem spricht der Gesetzgeber den angestellten Arzt betreffend an anderer Stelle auch von "Arbeitsverhältnis" oder von "arbeitsvertraglichen Gründen" (vgl Begründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung , BT-Drucks 18/4095 [X.] zu Art 14 [X.] 3 <§ 32b [X.]).

Soweit der [X.] in diesem Zusammenhang ausgeführt hat, dass die Stellung eines angestellten Zahnarztes trotz fehlender Zulassung eher derjenigen eines Partners einer Gemeinschaftspraxis (§ 33 Abs 2 [X.]) als derjenigen eines Assistenten (§ 3 Abs 3, § 32 Abs 2 [X.]) entspricht ([X.] vom 20.9.1995 - 6 R[X.]a 37/94 - [X.] 3-5525 § 32b [X.] Rd[X.]5; ähnlich [X.], [X.] 1994, 347), bezog sich dies ausdrücklich nicht auf die Stellung des angestellten (Zahn)Arztes als abhängig beschäftigter Arbeitnehmer, sondern auf dessen Stellung im Vertragsarztsystem ("Stellung und Befugnisse … im [X.]B V und in der [X.]") und die Ausgestaltung der Tätigkeit als angestellter (Zahn)Arzt in der vertrags(zahn)ärztlichen Praxis - in Abgrenzung zu der eher untergeordneten Tätigkeit als [X.]eiterbildungs- oder Entlastungsassistent - als vollwertige berufliche Beschäftigungsmöglichkeit für (Zahn)Ärzte, die keine Zulassung erhalten. In Bezug auf die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit - Leistungserbringung, Honorarverteilung, Mitgliedschaft in der [X.]ÄV - ist anerkannt, dass es so gut wie keine Unterschiede zwischen Vertragsärzten und Angestellten gibt (vgl etwa § 106d Abs 2 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]B V zur zeitlichen Plausibilität von Abrechnungen und dazu [X.] vom 30.10.2019 - [X.] [X.] 9/18 R - B[X.]E 129, 220 = [X.] 4-2500 § 106a [X.]5; vgl auch zur Honorarverteilung [X.]e vom 15.7.2020 - [X.] [X.] 12/19 R - B[X.]E 130, 290 = [X.] 4-2500 § 87b [X.]6 und - [X.] [X.] 4/20 R - sowie zum Streikverbot [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.]/15 R - B[X.]E 122, 112 = [X.] 4-2500 § 75 [X.]8, Rd[X.] 92; vgl ferner [X.] vom 12.2.2020 - [X.] [X.] 1/19 R - B[X.]E 130, 51 = [X.] 4-5525 § 32 [X.] 3, Rd[X.] 33 zur Eignung, einen Vorbereitungsassistenten anzuleiten und zu beaufsichtigen sowie [X.] vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 15/10 R - [X.] 4-2500 § 121 [X.] 6 Rd[X.]2 f zur Anerkennung von angestellten Ärzten in einem MVZ als Belegarzt; zur Mitgliedschaft vgl § 77 Abs 2 Satz 3 [X.]B V und hierzu [X.], [X.]b 2021, 593, 602).

(3) Die praktische Bedeutung des Einsatzes von angestellten Ärzten in [X.] blieb zunächst aufgrund der gesetzlichen Anforderungen (fehlende Überversorgung bzw Leistungsbeschränkung im Rahmen des Jobsharings) gering (vgl auch [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.], 2008, § 32b Rd[X.]; [X.] spricht insofern von einem "Schattendasein" des angestellten Arztes, [X.]GR 2009, 190). Ein Paradigmenwechsel erfolgte erst, als das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen [X.]rankenversicherung (G[X.]V-Modernisierungsgesetz - [X.]) vom 14.11.2003 ([X.] 2190) mit [X.]irkung vom 1.1.2004 den [X.]reis der Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung um den institutionellen Leistungserbringer MVZ erweiterte (vgl [X.], [X.], [X.], 2017, § 95 [X.]B V Rd[X.]5). Vorbild waren die früheren Polikliniken der [X.], in denen Ärzte verschiedener Fachrichtungen als Angestellte tätig waren (vgl [X.], Das [X.]rankenhaus 2004, 602, die von "[X.]" spricht; [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und [X.], 2012, [X.]; [X.], [X.], [X.], 2017, § 95 [X.]B V Rd[X.]5; [X.], Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 15 Rd[X.]0). Dementsprechend hatte der erste Entwurf der damaligen Regierungskoalition (Fraktionen der [X.] und [X.]/[X.]) eines [X.] des Gesundheitssystems (Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz) vom 16.6.2003 allein die Tätigkeit von angestellten Ärzten in den noch als "Gesundheitszentren" bezeichneten Einrichtungen vorgesehen (vgl BT-Drucks 15/1170 [X.], Art 1 [X.] 47 Buchst a, der § 95 Abs 1 Satz 2 [X.]B V wie folgt fasste: "Gesundheitszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das [X.] nach Absatz 2 Satz 3 [X.]. 1 eingetragen sind, als Angestellte tätig sind, mit Ausnahme der Einrichtungen nach § 107"). Die Gesundheitszentren sollten "mit den Vertragsärzten gleichberechtigt als zugelassene Leistungserbringer an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen" (BT-Drucks 15/1170 [X.]).

An die Stelle dieses Gesetzentwurfs ist dann - als Ergebnis von [X.]onsensverhandlungen der Regierungskoalition mit der Fraktion der [X.] - der Entwurf eines [X.] vom [X.] getreten, der wesentliche Regelungen aus dem Entwurf eines Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes übernahm, jedoch zusätzlich die Möglichkeit einer Tätigkeit von Vertragsärzten in MVZ vorsah (BT-Drucks 15/1525 [X.]6, Art 1 [X.] 74 Buchst a). Insofern war ua aus der Ärzteschaft [X.]ritik an der Beschränkung auf angestellte Ärzte geübt worden. Dies wurde als "deutliche Schwächung der freiberuflich tätigen Ärzte" - wobei "freiberuflich" hier als Synonym für selbstständig benutzt wurde - wahrgenommen (vgl [X.] zu den Eckpunkten der [X.]onsensverhandlungen zur [X.] [X.], [X.] und [X.], zitiert nach [X.], Das [X.]rankenhaus 2004, 602, 604; vgl auch [X.]/[X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 4. Aufl 2021, [X.]ap 10 Rd[X.] 59 und [X.] in [X.]/[X.]/[X.], Rechtshandbuch Medizinische Versorgungszentren, 2005, [X.]ap III Rd[X.] 60: Fehlender Zugang zu MVZ von Seiten der niedergelassenen Ärzteschaft als "[X.]ampfansage" betrachtet). Mit der Ergänzung sollte diesen Bedenken begegnet und politischen Überzeugungen zur Bedeutung der Freiberuflichkeit der ärztlichen Tätigkeit Ausdruck gegeben werden (vgl [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]6 mwN, auch zur Frage, wie das Verhältnis der Zulassung des Vertragsarztes, der im MVZ tätig ist, zur Zulassung des MVZ zu bewerten ist; vgl insofern auch [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, Rd[X.] 961 ff, insbesondere 963: "[X.] besteht als Rumpfstatus fort").

Nachdem ein Arbeitsentwurf als Formulierungshilfe für einen Gesetzentwurf der Fraktionen [X.], [X.] und [X.][X.] vom [X.] noch als "fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte … als Angestellte oder freiberuflich tätig sind" definierte (sog 1. Arbeitsentwurf, abrufbar unter [X.]), übernahm der in den [X.] eingebrachte Gesetzentwurf vom [X.] diese Formulierung nicht, sondern regelte - ersichtlich ohne dass damit eine inhaltliche Änderung verbunden sein sollte -, dass im MVZ "Angestellte oder Vertragsärzte" tätig sein dürfen (BT-Drucks 15/1525 [X.]6, Art 1 [X.] 74 Buchst a; vgl zu dem Ganzen auch [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und [X.], 2012, [X.] f). Damit knüpft der Gesetzgeber an die Terminologie des [X.] im [X.]B V und den "[X.]" von Vertragsarzt und angestelltem Arzt an, wie er bereits zuvor - wenn auch im Hinblick auf den angestellten Arzt mit geringer praktischer Bedeutung - im Vertragsarztrecht existierte. Diese Einteilung entspricht der Abgrenzung von selbstständiger Tätigkeit einerseits und abhängiger Beschäftigung andererseits im [X.]. Denn das Vertragsarztrecht kennt den Typus des "freien Mitarbeiters" - also einer selbstständigen Arbeitskraft, die aufgrund eines freien Dienst- oder [X.]erkvertrages Aufträge selbstständig ausführt, ohne dabei Arbeitnehmer des Auftraggebers zu sein - nicht (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 7/09 R - B[X.]E 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.]; vgl auch [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.], 2008, Anhang zu § 18 Rd[X.] 60 [X.]; [X.], Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im [X.] 2008, 721, 723; [X.]/[X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 4. Aufl 2021, [X.]ap 10 Rd[X.] 302; [X.], [X.], [X.], 2017, § 95 [X.]B V Rd[X.]02; [X.] in [X.]atzenmeier/[X.] , Festschrift für Franz-Josef [X.], 2017, 307, 319; aA [X.] in [X.]/[X.]/[X.], Rechtshandbuch Medizinische Versorgungszentren, 2005, [X.]ap III Rd[X.] 75 sowie [X.], [X.]GR 2004, 211, 217, die die Tätigkeit eines Vertragsarztes im MVZ als freier Mitarbeiter für möglich halten; zum Einsatz von freien Mitarbeitern im [X.] vgl dagegen [X.] vom 29.11.1995 - 3 R[X.] 33/94 - B[X.] [X.] 3-2500 § 124 [X.]; zum Honorararzt im [X.]rankenhaus aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht vgl [X.]e vom [X.] - [X.] R 11/18 R - B[X.]E 128, 191 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], [X.] R 2/18 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] sowie [X.] R 10/18 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.]; vgl demgegenüber [X.] Urteil vom 16.10.2014 - [X.]/14 - [X.]Z 202, 365 = NJ[X.] 2015, 1375 = juris Rd[X.]; [X.] Urteil vom 10.1.2019 - [X.]/17 - NJ[X.] 2019, 1519 = juris Rd[X.]3; [X.] Nichtannahmebeschluss vom 3.3.2015 - 1 BvR 3226/14 - juris Rd[X.] zur Tätigkeit eines niedergelassenen Vertragsarztes als Honorararzt in einem [X.]rankenhaus). Soweit der [X.] in seinem Urteil vom [X.] formuliert hat, der damals beigeladene Arzt sei "tatsächlich als 'freier Mitarbeiter' tätig" gewesen und "vertragsarztrechtlich als 'angestellter Arzt' bzw als 'Assistent' zu qualifizieren" ([X.] [X.] 7/09 R - B[X.]E 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.]; vgl auch L[X.] Baden-[X.]ürttemberg Urteil vom 23.11.2016 - L 5 R 1176/15 - [X.]GR 2017, 133 = juris Rd[X.] 71, wonach die [X.]ertungen des Vertragsarztrechts nicht strikt für die sozialversicherungsrechtliche Statusbeurteilung übernommen werden könnten, sondern nur Indizwirkung haben; kritisch zu Letzterem: [X.], [X.] 2018, 645, 649 f), stellt der [X.] klar, dass damit nicht etwa eine eigenständige, von dem sozialversicherungsrechtlichen Begriff des abhängig beschäftigten Arbeitnehmers abweichende vertragsarztrechtliche Definition des "angestellten Arztes" beabsichtigt war. Vielmehr sollte herausgestellt werden, dass die Zulassung als Vertragsarzt dessen Selbstständigkeit voraussetzt bzw dass ein Arzt, der in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis steht, die in diesem Rahmen geleistete Tätigkeit nicht gleichzeitig als Vertragsarzt erbringen kann.

Auch die Regelung zum ärztlichen Leiter, der als angestellter Arzt oder Vertragsarzt im MVZ tätig sein muss, greift die Zweiteilung - Vertragsarzt einerseits / angestellter Arzt andererseits - auf (vgl § 95 Abs 1 Satz 3 [X.]B V idF des G[X.]V-VStG). Die Position des ärztlichen Leiters steht einer abhängigen Beschäftigung nicht entgegen. Der ärztliche Leiter stellt sicher, dass die im MVZ tätigen ärztlichen Leistungserbringer in ihrer Tätigkeit keinen [X.]eisungen von [X.] unterworfen sind und hat die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung gegenüber der [X.]ÄV ([X.] vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 33/10 R - [X.] 2012, 695 = juris Rd[X.]8). Ihm obliegt dagegen nicht die kaufmännische Leitung des MVZ. Er muss daher nicht mit Geschäftsführungsbefugnissen ausgestattet sein (vgl B[X.], aaO Rd[X.]9; [X.] in [X.]/Zuck/[X.], Medizinrecht, 4. Aufl 2018, § 17 Rd[X.]07, 108; [X.] in jurisP[X.]-[X.]B V, 4. Aufl 2020, § 95 Rd[X.]0). Unabhängig hiervon ist selbst der Geschäftsführer einer GmbH, der - anders als die [X.]er der [X.]lägerin - am Stammkapital nicht beteiligt ist (sog Fremdgeschäftsführer), ausnahmslos abhängig Beschäftigter der GmbH und versicherungspflichtig (vgl etwa [X.] vom 14.3.2018 - [X.] [X.]R 13/17 R - B[X.]E 125, 183 = [X.] 4-2400 § 7 [X.] 35, Rd[X.]8, 20 mwN; vgl zuletzt [X.] vom 8.7.2020 - [X.] R 26/18 R - B[X.]E 130, 282 = [X.] 4-2400 § 7 [X.] 51, Rd[X.]3).

(4) Die dargestellte Entwicklung spricht dafür, dass von dem Begriff der "Anstellung" eben gerade nicht (auch) das (zivilrechtlich verstandene) Anstellungsverhältnis des Geschäftsführers und/oder [X.]ers einer ([X.]apital)[X.] - unabhängig von der sozialversicherungsrechtlichen Einordnung des Anstellungsvertrages - umfasst sein sollte (so aber [X.] in H[X.]-A[X.]M, 3585 "Das [X.]" , Rd[X.] 36 ff; vgl auch [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, Rd[X.] 964, die eine "abhängige Beschäftigung" des Vertragsarztes, [X.] in einer MVZ-GmbH, für möglich halten), sondern nur die Anstellung eines Arztes im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses, wie sie zuvor nur bei einem Vertragsarzt oder einer [X.]ooperation von Vertragsärzten möglich war (§ 95 Abs 9 [X.]B V, § 32b [X.]). Dass der Gesetzgeber mit dem Begriff des Angestellten auch den [X.]er der [X.] - unabhängig von seinem arbeitsrechtlichen oder sozialversicherungsrechtlichen Status - gemeint haben könnte und an eine als GbR organisierte [X.] "schlichtweg nicht gedacht" hätte (vgl [X.], aaO Rd[X.]; ähnlich [X.] in [X.]/Zuck/[X.], Medizinrecht, 4. Aufl 2018, § 17 Rd[X.] 62), ist dagegen wenig wahrscheinlich, da der Gesetzgeber selbst betont hat, dass MVZ "als juristische Personen, z. B. als GmbH oder als Gesamthandgemeinschaft ([X.]) betrieben werden" können (BT-Drucks 15/1525 [X.]7 zu [X.] 74 Buchst a; ebenso bereits in dem ersten Entwurf eines Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes vom 16.6.2003, BT-Drucks 15/1170 [X.]).

Vielmehr hat der Gesetzgeber, der zunächst - ausgehend von dem Vorbild der Poliklinik - nur den Einsatz von angestellten - im Sinne von abhängig beschäftigten - Ärzten in der Einrichtung vorgesehen hatte, mit der Ergänzung des Gesetzestextes ersichtlich die Möglichkeit für Vertragsärzte eröffnen wollen, in einem MVZ tätig zu werden, ohne auf ihre Zulassung verzichten zu müssen (vgl hierzu § 103 Abs 4a Satz 1 [X.]B V). Da das MVZ in überversorgten, für die Zulassung gesperrten Gebieten vor allem auf diesem [X.]ege überhaupt eine Zulassung erlangen konnte (als Alternative bliebe eine Bewerbung in einem Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs 4c [X.]B V), stellte sich die Frage, ob solche MVZ für niedergelassene Vertragsärzte überhaupt attraktiv sein würden, wenn sie dort nur unter der Bedingung des Zulassungsverzichts tätig sein könnten, wobei ein späterer [X.]iedererwerb nach damaligem Recht - außerhalb der [X.] des § 103 Abs 4a Satz 2 [X.]B V idF des [X.] (jetzt Satz 4) - praktisch ausgeschlossen war ([X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, Rd[X.] 960; vgl aber jetzt § 95 Abs 9b [X.]B V, eingefügt durch das G[X.]V-VStG m[X.]v 1.1.2012, aktuell idF des MD[X.]-Reformgesetzes vom [X.], [X.] 2789, m[X.]v 1.1.2020, der für MVZ gemäß § 95 Abs 2 Satz 8 Halbsatz 2 [X.]B V entsprechend gilt). Denn die Beschränkung allein auf Angestellte hätte zur [X.]onsequenz gehabt, dass Vertragsärzte zwar ein MVZ gründen, dort aber als solche nicht hätten tätig werden und insbesondere ihre Zulassung nur mittels Verzicht mit anschließender Tätigkeit als angestellter Arzt in "ihr" MVZ hätten einbringen können.

Soweit dem in Bezug auf den ersten Regierungsentwurf vom 16.6.2003 (BT-Drucks 15/1170) entgegengehalten wird, es könne nicht angenommen werden, dass Ärzten mit dem Begriff der "Anstellung" jegliche Trägerschaft an einem MVZ oder gesellschaftsrechtliche Beteiligung an einem MVZ versagt werden sollte (so explizit [X.] in H[X.]-A[X.]M, 3585 "Das [X.]" , Rd[X.], vgl auch Rd[X.]), wird zum einen übersehen, dass ein Arzt durchaus [X.]er und zugleich abhängig Beschäftigter einer [X.] sein kann (vgl hierzu unten Rd[X.]). Zum anderen hat der Gesetzgeber gerade mit der Ergänzung "oder Vertragsärzte" in § 95 Abs 1 Satz 2 [X.]B V in dem - so Gesetz gewordenen - Gesetzentwurf vom [X.] deutlich gemacht, dass er den Begriff des Angestellten nicht so verstanden sehen wollte, dass er auch den in freier Praxis als Vertragsarzt tätigen [X.]er umfasste. Die Ergänzung diente gerade dazu, Ärzten die Tätigkeit in einem MVZ auch ohne eine abhängige Beschäftigung zu ermöglichen.

Aus der Gesetzesgeschichte ergeben sich somit keine Anhaltspunkte, dass der Gesetzgeber mit der Einführung des MVZ einen eigenständigen Typus eines selbstständigen "Angestellten im MVZ" begründen und Ärzten, die selbstständig tätig sind, die Möglichkeit geben wollte, gleichzeitig als angestellte Ärzte im MVZ tätig zu werden. Vielmehr knüpften die Regelungen zur Tätigkeit von angestellten Ärzten und von Vertragsärzten in MVZ an die bereits bestehenden Strukturen an und schufen mit dem MVZ lediglich einen neuen, institutionellen Leistungserbringer. In Übereinstimmung hiermit geht auch die Rechtsprechung (vgl [X.]e vom 17.10.2012 - [X.] [X.]/11 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.] sowie - [X.] [X.] 39/11 R - juris Rd[X.]2; [X.] vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]6; [X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 31/16 R - B[X.]E 124, 266 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 33, Rd[X.] 38) sowie die überwiegende Meinung in der Literatur davon aus, dass der angestellte Arzt im MVZ - wie der Angestellte eines Vertragsarztes - in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis steht (vgl [X.] [X.]/[X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 4. Aufl 2021, [X.]ap 10 Rd[X.] 302; [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, Rd[X.]664; [X.], [X.], [X.], 2017, § 95 [X.]B V Rd[X.], 102; [X.], [X.] 2004, 456, 459; [X.] in [X.]atzenmeier/[X.] , Festschrift für Franz-Josef [X.], 2017, 307, 325 zum Arbeitnehmerstatus des angestellten Arztes im MVZ; [X.] in Laufs/[X.]/[X.], Handbuch des [X.], 5. Aufl 2019, § 30 Rd[X.] 56; vgl auch die Gesetzesbegründung zum TSVG, BT-Drucks 19/6337 [X.], die in Bezug auf die "bei Vertragsärztinnen und Vertragsärzten oder medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärztinnen und Ärzte" von der "arbeitsvertraglich vereinbarten Arbeitszeit" spricht).

Dem entspricht, dass in § 58 Abs 1 [X.] 3 [X.] für den Nachweis des zeitlichen Umfangs sowie des Einsatzortes des angestellten Arztes die Vorlage des schriftlichen "Arbeitsvertrages" verlangt wird (zur entsprechenden Anwendung auf Anstellungen im MVZ vgl L[X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom 28.8.2019 - L 3 [X.] 12/18 - [X.] 2020, 711 = juris Rd[X.] 35; [X.], [X.], [X.], 2017, § 95 [X.]B V Rd[X.]02; vgl auch die Begründung zum Entwurf eines GV[X.]-VStG, die in Bezug auf den gemäß § 95 Abs 6 Satz 5 [X.]B V idF des G[X.]V-VStG zu erbringenden Nachweis, dass der ärztliche Leiter in dem MVZ als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig ist, davon spricht, dies umfasse, dass "die erforderlichen Unterlagen ) dem Zulassungsausschuss übermittelt" würden, vgl BT-Drucks 17/6906 [X.] zu VII. Bürokratiekosten). Damit übereinstimmend definiert § 1a [X.] [X.] den angestellten Arzt als "Arzt mit genehmigter Beschäftigung in einer Arztpraxis oder einem Medizinischen Versorgungszentrum gemäß § 95 Abs. 9 [X.]B V bzw. § 95 Abs. 1 [X.]B V".

[X.]) Dieses Ergebnis wird bestätigt durch den Regelungszweck. Nach der Gesetzesbegründung sollte mit der Neuregelung nicht nur eine Versorgung "aus einer Hand" angeboten werden (was vor allem auf den Aspekt der - damals noch erforderlichen - Fachübergreiflichkeit von MVZ zielte), sondern insbesondere jungen Ärzten eine weitere Möglichkeit eröffnet werden, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, ohne die mit einer Praxisgründung verbundenen wirtschaftlichen Risiken eingehen zu müssen (BT-Drucks 15/1525 [X.]8; inhaltsgleich insofern der erste Regierungsentwurf in BT-Drucks 15/1170 [X.]; vgl auch Entwurf eines TSVG, BT-Drucks 19/6337 [X.] f II.2.4. zu MVZ, wo das Anstellungsverhältnis in einem MVZ ganz explizit im Gegensatz zur selbstständigen Tätigkeit erwähnt wird). Damit wird gerade die Möglichkeit für junge Ärzte angesprochen, auch im ambulanten Bereich - ähnlich wie im stationären Sektor - zunächst in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis Berufserfahrung zu sammeln (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.] zu § 103 Buchst c; vgl auch [X.], Das [X.]rankenhaus 2004, 602, 604 f zum MVZ als "Startrampe" bzw "Trainingsetappe" für die spätere Existenzgründung sowie dies, Das [X.]rankenhaus 2004, 698, 700 zur Fünf-Jahres-Regelung in § 103 Abs 4a Satz 2 [X.]B V). An den die Geschicke der Betreibergesellschaft bestimmenden selbstständigen (Mehrheits-)[X.]er hatte der Gesetzgeber damit ersichtlich nicht gedacht.

Richtig ist, dass der Aspekt der Erweiterung der Beschäftigungsmöglichkeiten für junge Ärzte bei der Regelung des § 103 Abs 4a [X.]B V, auf die sich die [X.]lägerin hier stützt, nicht im Vordergrund gestanden haben wird. Soweit Vertragsärzte auf ihre Zulassung verzichten, um zukünftig als angestellte Ärzte in einem MVZ tätig zu sein, haben diese bereits eine Praxis gegründet und die wirtschaftliche Verantwortung hierfür getragen. Der [X.]unsch nach einer [X.]onzentration auf die rein medizinische Tätigkeit, ohne die mit dem Praxisbetrieb notwendigerweise verbundenen wirtschaftlichen Risiken und administrativen Aufgaben (vgl zu diesem letzten Aspekt [X.] vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 22/11 R - B[X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.]B V [X.]4, Rd[X.]8 sowie [X.], [X.], [X.], Rechtsgutachten, [X.] 4 a) [X.]), [X.]9; [X.], [X.], [X.], 2017, § 95 [X.]B V Rd[X.]4), kann jedoch nicht nur am Anfang, sondern auch in einem anderen Abschnitt des Berufslebens bestehen, etwa in der Familienphase oder zum Ende der Berufstätigkeit, wenn eine Praxisübergabe vorbereitet werden soll. Allgemein sollte durch die Möglichkeit, als angestellter Arzt in einem MVZ tätig zu werden, eine weitere Flexibilisierung der vertragsärztlichen Betätigungsmöglichkeiten erreicht werden (vgl [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, Rd[X.] 960; vgl auch Entwurf eines TSVG, BT-Drucks 19/6337 [X.] II.2.4. zu MVZ, wo die häufig flexibleren Arbeitszeiten in einem MVZ als Grund für die Attraktivität dieser Form der Berufsausübung hervorgehoben werden). Dafür dass hierbei, ausgehend von der Rechtsform der Betreibergesellschaft des MVZ oder der Frage, wer Gründer des MVZ ist, ein unterschiedlicher Begriff des "angestellten" Arztes den gesetzlichen Regelungen zugrunde liegen würde, der Gesetzgeber womöglich sogar eine Sonderregelung für angestellte Ärzte im MVZ nach einem Zulassungsverzicht treffen wollte, ist nichts ersichtlich. Vielmehr spricht der Gesetzgeber auch in der gerade zitierten Gesetzesbegründung zum TSVG in Bezug auf die MVZ von der Sorge "für eine ausgewogene Balance zwischen Anstellung und selbstständiger Tätigkeit" und stellt der Anstellung im MVZ damit die selbstständige Tätigkeit als Vertragsarzt (in eigener Praxis oder im MVZ) gegenüber (vgl BT-Drucks 19/6337 [X.] und auch [X.]).

[X.]) Auch die vertragsärztlichen Regelungen zum Erhalt der Gründereigenschaft im MVZ (§ 95 Abs 6 Satz 4 und 5 [X.]B V) führen zu keinem anderen Ergebnis.

Die Aufrechterhaltung der Gründereigenschaft ist Voraussetzung für den Fortbestand des MVZ. Einem MVZ ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des § 95 Abs 1a Satz 1 bis 3 [X.]B V länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen (§ 95 Abs 6 Satz 3 [X.]B V). Hierdurch soll verhindert werden, dass nach der Gründung des MVZ ein [X.]erwechsel auf Personen erfolgt, welche nicht zum zugelassenen Gründerkreis gehören. Die Führung des MVZ soll sich dauerhaft primär an medizinischen Vorgaben orientieren (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.]8; vgl auch [X.]/[X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 4. Aufl 2021, [X.]ap 10 Rd[X.]61; vgl hierzu auch den Vorschlag des Rechtsgutachtens zum MVZ, vom derzeitigen Modell der "Gründungsberechtigung" auf ein vereinfachtes System der "Betriebsberechtigung" zu wechseln, [X.], [X.], [X.], Rechtsgutachten, [X.]II 2, [X.] ff).

(1) Vor der gesetzlichen [X.]larstellung (Einfügung des § 95 Abs 6 Satz 4 [X.]B V durch das G[X.]V-V[X.] vom 16.7.2015, [X.] 1211, 1224, m[X.]v 23.7.2015) war zum Teil die Auffassung vertreten worden, dass ein Vertragsarzt mit dem Verzicht auf die Zulassung nach § 103 Abs 4a [X.]B V die Berechtigung zur Gründung eines MVZ verlieren würde, in dem er als angestellter Arzt tätig werden könnte (vgl [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und [X.], 2012, [X.] ff). Diese Auffassung hatte der [X.] zwar nicht geteilt ([X.] vom 11.10.2017 - [X.] [X.]/16 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]6; ebenso [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.], 2008, Anhang zu § 18 Rd[X.]5; [X.], [X.]GR 2009, 190, 194; kritisch hierzu [X.]/[X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 4. Aufl 2021, [X.]ap 10 Rd[X.]9). Mit der Ergänzung des § 95 Abs 6 [X.]B V um einen Satz 4, wonach die Gründereigenschaft nach Abs 1a Satz 1 auch für die angestellten Ärzte bestehen bleibt, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem MVZ verzichtet haben, solange sie in dem MVZ tätig sind und [X.]er des MVZ sind, war dies nunmehr eindeutig geklärt.

Nach der Gesetzesbegründung soll die Regelung sowohl den mitgründenden Vertragsarzt erfassen als auch den Vertragsarzt, der später unter Verzicht auf seine Zulassung das bereits bestehende MVZ erweitert. Die Gründereigenschaft werde jedoch weiterhin nur dann gewahrt, wenn der ehemalige Vertragsarzt in dem MVZ als Angestellter tätig sei und [X.]santeile an der Trägergesellschaft halte (Beschlussempfehlung und Bericht des [X.], BT-Drucks 18/5123 [X.]). Eine weitere Erläuterung, insbesondere in Bezug auf die Notwendigkeit, Anteile an der [X.] zu halten, enthält die Gesetzesbegründung nicht. Da Sinn und Zweck des Erhalts der Gründereigenschaft aber - wie ausgeführt - von vorneherein war, sicherzustellen, dass eine primär an medizinischen Vorgaben orientierte Führung des MVZ erhalten bleibt, kann angenommen werden, dass durch diese Anforderung nicht nur eine hinreichende Anbindung des angestellten Arztes an die [X.] gewährleistet, sondern insbesondere verhindert werden sollte, dass die Anteile in nichtärztliche Hände weitergereicht werden. [X.]onkrete Anforderungen den Umfang der [X.]sbeteiligung oder die Rechtsform der [X.] betreffend formuliert das Gesetz nicht. Erfasst wird jegliche Form der Beteiligung.

In Bezug auf die hier streitige Rechtsfrage, ob auch ein als [X.]er-Geschäftsführer weiterhin selbstständig tätiger Vertragsarzt "angestellter Arzt" in "seinem" MVZ sein kann, hilft dies jedoch nicht weiter. Dem Gesetzestext lässt sich allenfalls entnehmen, dass der Gesetzgeber davon ausging, dass es möglich ist, gleichzeitig als Angestellter des MVZ tätig zu sein und Anteile an der Betreibergesellschaft zu halten. Dies ist jedoch selbstverständlich. Dass ein [X.]er zugleich abhängig Beschäftigter der [X.] sein kann, ist in der Rechtsprechung des B[X.] seit langem geklärt. So ist selbst ein [X.]er-Geschäftsführer nicht per se kraft seiner [X.]apitalbeteiligung selbstständig tätig, sondern muss, um nicht als abhängig beschäftigt angesehen zu werden, über seine [X.]erstellung hinaus die Rechtsmacht besitzen, durch Einflussnahme auf die [X.]erversammlung die Geschicke der [X.] bestimmen zu können. Eine solche Rechtsmacht ist bei einem [X.]er gegeben, der mindestens [X.] der Anteile am Stammkapital hält oder bei einer geringeren [X.]apitalbeteiligung nach dem [X.]svertrag über eine umfassende ("echte" oder "qualifizierte"), die gesamte Unternehmenstätigkeit erfassende Sperrminorität verfügt (stRspr; vgl etwa [X.] vom 7.7.2020 - [X.] R 17/18 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] 49 Rd[X.]7; [X.]e vom 8.7.2020 - [X.] R 26/18 R - B[X.]E 130, 282 = [X.] 4-2400 § 7 [X.] 51, Rd[X.]3 und - [X.] R 4/19 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] 53 Rd[X.], jeweils mwN). Dagegen ist ein GmbH-[X.]er, der in der [X.] angestellt und nicht zum Geschäftsführer bestellt ist, regelmäßig abhängig beschäftigt. Er besitzt allein aufgrund seiner gesetzlichen [X.]errechte nicht die Rechtsmacht, seine [X.]eisungsgebundenheit als Angestellter der [X.] aufzuheben. Das [X.]eisungsrecht gegenüber den Angestellten der GmbH obliegt - sofern im [X.]svertrag nichts anderes vereinbart ist - nicht der [X.]erversammlung, sondern ist Teil der laufenden gewöhnlichen Geschäftsführung. Erst wenn [X.]er kraft ihrer gesellschaftsrechtlichen Position letztlich auch die Leitungsmacht gegenüber der Geschäftsführung haben, unterliegen sie nicht mehr deren [X.]eisungsrecht (stRspr; [X.] vom 12.5.2020 - [X.] [X.]R 30/19 R - B[X.]E 130, 123 = [X.] 4-2400 § 7 [X.] 47, Rd[X.] 32 mwN; vgl zuletzt [X.] vom 29.6.2021 - [X.] R 8/19 R - juris Rd[X.]2; vgl hierzu auch unten Rd[X.] 46, 53).

Der von der [X.]lägerin gezogene Schluss, dass der Gesetzgeber einem Vertragsarzt, der [X.]santeile hält, in jedem Fall - also unabhängig von dem konkreten Umfang der Beteiligungsrechte und der konkreten Ausgestaltung seines Rechtsverhältnisses zur [X.] - die Möglichkeit einräumen wollte, als angestellter Arzt im MVZ tätig zu werden, findet in der gesetzlichen Regelung dagegen keine Stütze. Diese definiert nicht etwa den Begriff der "Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum" iS des § 95 Abs 6 Satz 4 [X.]B V, sondern setzt diesen voraus und knüpft hieran an (vgl auch [X.], [X.] 2019, 519, 525: Die vom Gesetz geforderte Anstellung im MVZ muss arbeitsrechtlichen [X.]riterien genügen ). Alles andere liefe auf ein [X.]ahlrecht des [X.]er-Vertragsarztes hinaus, ob er - unabhängig von den konkreten Umständen - als angestellter Arzt oder selbstständiger Vertragsarzt in dem MVZ, dessen Beteiligung er hält, tätig werden möchte. Für das Bestehen eines solchen [X.]ahlrechts gibt es im Gesetz keine Anknüpfungspunkte. Dementsprechend hat der [X.] in seiner Rechtsprechung betont, dass es der Abgrenzung der Tätigkeit eines Vertragsarztes im MVZ einerseits und eines Angestellten im MVZ andererseits bedürfe ([X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 31/16 R - B[X.]E 124, 266 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 33, Rd[X.] 36). Dies gilt - anders als das [X.] angenommen hat - nicht nur im Falle einer "verdeckten Anstellung", wie sie der zitierten [X.]sentscheidung zugrunde lag, wenn eine erforderliche Anstellungsgenehmigung nicht erteilt wurde (vgl auch [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 7/09 R - B[X.]E 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.] 4). Auch im Fall der sog [X.] muss etwa geklärt sein, ob die von einem Vertragsarzt in das MVZ eingebrachte Zulassung nach seinem Ausscheiden "wieder auflebt" (vgl [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und [X.], 2012, [X.]), da er als Vertragsarzt im MVZ tätig war, oder ob diese im MVZ verbleibt, da er wirksam hierauf verzichtet hat, um als Angestellter im MVZ tätig zu sein (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 21/15 R - B[X.]E 121, 141 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]0, Rd[X.]9; vgl auch [X.]/[X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 4. Aufl 2021, [X.]ap 10 Rd[X.]22 zur Frage des [X.]egfalls der Gründereigenschaft, wenn durch die Abtretung von [X.]santeilen innerhalb des [X.]reises der [X.] tatsächlich ein verkapptes Anstellungsverhältnis angestrebt wird).

(2) Nichts anderes gilt, soweit das Gesetz es nunmehr unter Erhalt der Gründungsvoraussetzungen zulässt, dass die [X.]eranteile auf - nicht gründungsberechtigte - angestellte Ärzte übertragen werden. Der durch das TSVG vom [X.] ([X.] 646) m[X.]v [X.] eingefügte § 95 Abs 6 Satz 5 [X.]B V sieht vor, dass die Gründungsvoraussetzungen nach § 95 Abs 1a Satz 1 [X.]B V weiterhin vorliegen, sofern angestellte Ärzte die [X.]eranteile der Ärzte nach § 95 Abs 1a Satz 1 [X.]B V (Gründerärzte, die ihren [X.] beibehalten haben, vgl BT-Drucks 19/8351 [X.] f zu [X.] 52 <§ 95 [X.]B V> Buchst f Doppelbuchst ee) oder der Ärzte nach § 95 Abs 6 Satz 4 [X.]B V (Gründerärzte, die auf ihre Zulassung zugunsten einer Anstellung verzichtet haben) übernehmen und solange sie in dem MVZ tätig sind. Mit der Regelung soll verhindert werden, dass einem MVZ nach dem Ausscheiden ([X.] aus Altersgründen) aller originären Gründer die Zulassung zu entziehen ist, weil damit die Gründungsvoraussetzung für das MVZ entfallen ist (BT-Drucks 19/6337 [X.] zu [X.] 52 <§ 95 [X.]B V> Buchst e Doppelbuchst [X.]). Nach § 95 Abs 6 Satz 5 Halbsatz 2 [X.]B V ist die Übernahme von [X.]santeilen durch angestellte Ärzte jederzeit möglich. Hierdurch soll klargestellt werden, dass mit der Übernahme von [X.]santeilen durch die in einem MVZ angestellten Ärzte nicht gewartet werden muss, bis der letzte gründungsberechtigte Arzt aus dem MVZ ausscheidet und damit der [X.]egfall der Gründungsvoraussetzungen droht. So können beispielsweise bei einem von drei Vertragsärzten gegründeten MVZ bereits beim Ausscheiden des ersten (Mit-)Gründers dessen [X.]santeile von einer in dem MVZ angestellten Ärztin bzw einem in dem MVZ angestellten Arzt übernommen werden (vgl BT-Drucks 19/8351 [X.] f zu [X.] 52 <§ 95 [X.]B V> Buchst f Doppelbuchst ee). Ob eine weitere Übertragung des Anteils, den ein angestellter Arzt von einem "[X.]" erhalten hat, ausgeschlossen ist, kann hier offenbleiben (vgl [X.], [X.], [X.], Rechtsgutachten, [X.]II 2, [X.]; [X.] in jurisP[X.]-[X.]B V, 4. Aufl 2020, § 95 Rd[X.]90; vgl auch [X.], [X.]rV 2019, 193, 198, der eine analoge Anwendung auf den Erwerb von [X.]santeilen von einem nichtärztlichen [X.]er für möglich hält). [X.]eiterhin enthält auch diese gesetzliche Regelung keine Vorgaben hinsichtlich des Umfangs der [X.]santeile oder der Rechtsform der [X.]; auch den Materialien lässt sich hierzu nichts entnehmen, sodass die Ausführungen zur Vereinbarkeit einer Anstellung im MVZ mit dem Halten von [X.]santeilen unverändert gelten.

(3) Soweit das [X.] in diesem Zusammenhang in den Entscheidungsgründen (aaO, juris Rd[X.] 33) darauf verweist, der [X.] habe es ohne [X.]eiteres als zulässig angesehen, dass zwei Vertragsärzte unter Verzicht auf ihre Zulassungen bei hälftiger Aufteilung der [X.]santeile ein MVZ gründen und dort angestellt werden ([X.] vom 11.10.2017 - [X.] [X.]/16 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]5 ff) bzw dass ein zugelassener Vertragsarzt, der Anteile einer MVZ GmbH iHv [X.] hält, auf seine Zulassung zugunsten einer Anstellung im MVZ verzichtet ([X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 31/16 R - B[X.]E 124, 266 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 33, Rd[X.] 39), ist dies kein [X.]iderspruch. Denn nach der oben zitierten ständigen Rechtsprechung des B[X.] schließt der Umstand, dass ein [X.]er mindestens [X.] der Anteile am Stammkapital hält, nur dann eine abhängige Beschäftigung zwingend aus, wenn der [X.]er zugleich über [X.] verfügt (vgl erneut [X.] vom 7.7.2020 - [X.] R 17/18 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] 49 Rd[X.]7; [X.]e vom 8.7.2020 - [X.] R 26/18 R - B[X.]E 130, 282 = [X.] 4-2400 § 7 [X.] 51, Rd[X.]3 und - [X.] R 4/19 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] 53 Rd[X.], jeweils mwN, zum [X.]er-Geschäftsführer sowie [X.] vom 12.5.2020 - [X.] [X.]R 30/19 R - B[X.]E 130, 123 = [X.] 4-2400 § 7 [X.] 47, Rd[X.] 32 mwN; [X.] vom 29.6.2021 - [X.] R 8/19 R - juris Rd[X.]2 zum [X.]er ohne Geschäftsführungsbefugnis).

In dem der [X.]sentscheidung vom 29.11.2017 ([X.] [X.] 31/16 R - B[X.]E 124, 266 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 33) zugrunde liegenden Revisionsverfahren waren die beiden [X.]er der klagenden [X.] zwar je zur Hälfte am Stammkapital der [X.]lägerin beteiligt. Einer der beiden [X.]er war Vertragszahnarzt und der andere ein - nach der dort noch maßgebenden bis zum 31.12.2011 geltenden Rechtslage - gründungsberechtigter Hilfsmittelerbringer. Alleiniger Geschäftsführer war der Hilfsmittelerbringer, der nicht selbst im MVZ tätig werden sollte. Bezogen auf den an der Gründung beteiligten Vertragszahnarzt hat der [X.] in dieser [X.]onstellation entschieden, dass dieser - da er weder über die Mitwirkung an der Geschäftsführung noch in der Rolle eines [X.]ers Einfluss auf den Betrieb der Praxis nehmen konnte - nicht als freiberuflicher Vertrags(zahn)arzt im MVZ tätig wurde, sondern tatsächlich als Angestellter ([X.] [X.] 31/16 R - B[X.]E 124, 266 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 33, Rd[X.] 36 und [X.]; vgl auch Rd[X.] 37 [X.]: "Aber auch [X.] hat als an der Geschäftsführung nicht beteiligter [X.]er mit einem hälftigen Anteil am Stammkapital und einer entsprechenden Stimmberechtigung in der [X.]erversammlung … keine Möglichkeit, auf die Geschäfte der [X.] bestimmend einzuwirken."). Damit hat der [X.] zugleich deutlich gemacht, dass dem Arzt kein freies [X.]ahlrecht bezogen auf die Frage zukommt, ob er in einem MVZ als Vertragsarzt oder als angestellter Arzt tätig werden möchte, sondern dass die vertragsarztrechtliche Einordnung unmittelbar mit der sozialversicherungs- und arbeitsrechtlichen Einordnung verknüpft ist.

Etwas Anderes folgt auch nicht aus dem Urteil vom 11.10.2017 ([X.] [X.]/16 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.]5 ff), in dem der [X.] es ganz allgemein für möglich gehalten hat, dass dann, wenn zwei Vertragsärzte mit der Absicht auf ihre Zulassung verzichten, in einem erst zu gründenden MVZ tätig zu werden, sowohl die Zulassung als auch die Erteilung der Anstellungsgenehmigungen für die früheren Vertragsärzte in einem Akt - wenn auch mit mehreren vordergründig selbstständigen Entscheidungen - getroffen werden kann. Zu der Frage, wann eine Anstellung vorliegt, hat der [X.] sich hier nicht verhalten. Eine solche wäre etwa denkbar, wenn neben den beiden Vertragsärzten ein weiterer [X.]er, der nicht Vertragsarzt ist, vorhanden ist oder wenn die beiden Vertragsärzte nicht zugleich Geschäftsführer sind (vgl aber zum Grundsatz der [X.] bei Personengesellschaften [X.], Rechtsfragen medizinischer Versorgungszentren auf Gründungs- und [X.], 2012, S 196).

ee) Dem Verständnis der Anstellung im MVZ als einem abhängigen, sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis steht auch nicht entgegen, dass die Zulassungsgremien hierdurch vor der Erteilung einer Anstellungsgenehmigung gezwungen sind, die ihnen vorgelegten [X.] sowie den [X.]svertrag darauf zu überprüfen, ob die dem Vertragsarzt gesellschaftsvertraglich eingeräumten Mitwirkungsmöglichkeiten einer abhängigen Beschäftigung entgegenstehen. Diese wichtige Grundsatzentscheidung haben die Zulassungsgremien selbst zu treffen, während andere arbeitsrechtliche Fragen, etwa zur Zulässigkeit bestimmter Vertragsbestimmungen, nicht in ihre Prüfkompetenz fallen (vgl [X.] in [X.]atzenmeier/[X.] , Festschrift für Franz-Josef [X.], 2017, 307, 324 f; vgl aber auch [X.]/[X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 4. Aufl 2021, [X.]ap 10 Rd[X.]3: [X.] muss sich aufdrängende rechtswidrige Gestaltungen nicht genehmigen; vgl zur Aufgabe der Zulassungsgremien, aber ggf auch der Sozialgerichte und der [X.]ÄVen, die zivilrechtlichen Verhältnisse in die Überprüfung einzubeziehen: [X.] vom 16.7.2003 - [X.] [X.] 34/02 R - [X.] 4-5520 § 33 [X.] Rd[X.] - [X.]ooperationsvertrag einer [X.]; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 7/09 R - B[X.]E 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.] mwN - zivilrechtliche Vereinbarungen die Arztpraxis betreffend).

Soweit teilweise vertreten wird, dass keine Prüfung der Ausgestaltung des Arbeitsvertrages in berufs- oder arbeitsrechtlicher Sicht zu erfolgen habe und dass die Zulassungsgremien lediglich prüfen könnten, ob durch die konkrete Ausgestaltung des Anstellungsverhältnisses gegen vertragsarztrechtliche Vorgaben verstoßen werde (so [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.], 2008, § 32b Rd[X.]; ähnlich [X.], [X.]GR 2009, 190, 197), ergibt sich hieraus nichts anderes. Denn das Vertragsarztrecht gibt gerade vor, dass es sich bei der Tätigkeit als angestellter Arzt im MVZ um eine abhängige Beschäftigung handeln muss.

Dabei müssen MVZ nicht befürchten, dass eine Fehleinschätzung der Zulassungsgremien hinsichtlich des arbeitsrechtlichen Status des im MVZ tätigen Arztes und eine in dessen Folge unzutreffend erteilte Anstellungsgenehmigung zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen und entsprechenden Honorarrückforderungen der zuständigen [X.]ÄV führen könnte. Denn grundsätzlich entfaltet eine solche Statusentscheidung "[X.]" bzw Drittbindungswirkung (zur Terminologie siehe [X.] vom 13.12.2000 - [X.] [X.] 26/00 R - [X.] 3-2500 § 95a [X.] S 6; siehe auch [X.] in [X.]/Bonk/[X.], Verwaltungsverfahrensgesetz, 9. Aufl 2018, § 43 Rd[X.]05) in dem Sinne, dass Behörden und Gerichte die dort getroffenen Regelungen, solange sie Bestand haben, als verbindlich hinzunehmen und ohne Prüfung der Rechtmäßigkeit ihren Entscheidungen zugrunde zu legen haben (ua [X.] vom 17.6.2009 - [X.] [X.] 16/08 R - B[X.]E 103, 243 = [X.] 4-2500 § 95b [X.], Rd[X.] f mwN; [X.] vom 13.12.2016 - [X.] [X.]R 25/16 R - juris Rd[X.]1; [X.] vom 12.2.2020 - [X.] [X.] 20/18 R - juris Rd[X.]3 mwN zur [X.]; [X.] vom 14.7.2021 - [X.] [X.] 12/20 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.]2 Rd[X.]; speziell zur Drittbindungswirkung der Anstellungsgenehmigung: B[X.] Beschluss vom 13.5.2020 - [X.] [X.] 27/19 B - juris Rd[X.]0 ff).

Dem steht nicht entgegen, dass der [X.] in seinem Urteil vom [X.] entschieden hat, dass die [X.] der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Rechtsverhältnis zwischen der [X.]ÄV und ihrem Mitglied keine Rolle spiele, wenn bekannt sei, dass der Arzt von seiner Zulassung keinen gesetzeskonformen Gebrauch gemacht hat. Für den Rückgriff der [X.]ÄV auf die tatsächlichen Verhältnisse bedürfe es nicht der rückwirkenden Beseitigung des Status. Im Innenverhältnis zur [X.]ÄV schütze der verliehene, aber rechtswidrig erlangte bzw genutzte Status den betroffenen Arzt zumindest in vergütungsrechtlicher Hinsicht nicht ([X.] [X.] 7/09 R - B[X.]E 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.] 58; vgl auch [X.] vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 13/11 R - B[X.]E 110, 43 = [X.] 4-2500 § 103 [X.] 9, Rd[X.]7; B[X.] Beschluss vom 13.5.2020 - [X.] [X.] 27/19 B - juris Rd[X.]3 sowie [X.] Urteil vom 19.8.2020 - 5 StR 558/19 - [X.]St 65, 110 Rd[X.] zum Abrechnungsbetrug). Insofern stellt der [X.] klar, dass damit keinesfalls gemeint war, dass im dualen Verhältnis zwischen Arzt und [X.]ÄV eine [X.] generell nicht eintreten könne. Dem Urteil vom [X.] lag der Sachverhalt zugrunde, dass ein Arzt den Status der Zulassung rechtswidrig erlangt und genutzt hat. Hintergrund waren Vereinbarungen der Partner einer "Gemeinschaftspraxis", nach denen ein "ggf. dem Zulassungsausschuss vorzulegender Vertrag" zwischen den Vertragsparteien keine eigene Rechtswirkung entfalten sollte. Insofern hat der [X.] eine Parallele zu der durch Täuschung herbeigeführten Beamtenernennung hergestellt, die den Beamten ebenfalls nicht vor [X.] bezogen auf seine Besoldung schützt. Der Sachverhalt, dass einem Arzt auf der Grundlage wahrheitsgemäßer Angaben ein Status verliehen wird, dessen Rechtswidrigkeit ihm nicht bekannt ist oder bekannt sein muss, ist damit ersichtlich nicht vergleichbar. [X.] binden in einer solchen [X.]onstellation auch die [X.]ÄV bezogen auf Honoraransprüche des Arztes.

b) Nach dem [X.]svertrag der [X.]lägerin sowie den mit [X.] und [X.] geschlossenen "[X.]n" sollten die beiden Internisten als Vertragsärzte im MVZ tätig sein. Eine Tätigkeit als angestellter Arzt in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis zur [X.] war dagegen nicht beabsichtigt.

aa) Beschäftigung ist gemäß § 7 Abs 1 Satz 1 [X.]B IV (idF der Bekanntmachung vom 12.11.2009, [X.] 3710) die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis (Satz 1). Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach [X.]eisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des [X.]eisungsgebers (Satz 2). Nach der ständigen Rechtsprechung des B[X.] setzt eine Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Die abhängige Beschäftigung steht als rechtlicher Typus der selbstständigen Tätigkeit gegenüber, die vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im [X.]esentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet ist. Diese für die Statusbeurteilung vom 12. [X.] des B[X.] entwickelten [X.] (vgl [X.] vom [X.] - [X.] R 11/18 R - B[X.]E 128, 191 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.] f zum Honorararzt) gelten grundsätzlich auch für Geschäftsführer einer GmbH. Ob ein Beschäftigungsverhältnis vorliegt, richtet sich bei dem Geschäftsführer einer GmbH in erster Linie danach, ob er nach der ihm zukommenden, sich aus dem [X.]svertrag ergebenden Rechtsmacht ihm nicht genehme [X.]eisungen verhindern oder Beschlüsse beeinflussen kann, die sein Anstellungsverhältnis betreffen (vgl [X.] vom 7.7.2020 - [X.] R 17/18 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] 49 Rd[X.]6; [X.]e vom 8.7.2020 - [X.] R 26/18 R - B[X.]E 130, 282 = [X.] 4-2400 § 7 [X.] 51, Rd[X.]2 und [X.] R 4/19 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] 53 Rd[X.]3, jeweils mwN). Der Geschäftsführer einer GmbH, der am [X.]skapital beteiligt ist (sog [X.]er-Geschäftsführer), ist - wie oben bereits ausgeführt - [X.] seiner [X.]apitalbeteiligung selbstständig tätig, sondern muss, um nicht als abhängig beschäftigt angesehen zu werden, über seine [X.]erstellung hinaus die Rechtsmacht besitzen, durch Einflussnahme auf die [X.]erversammlung die Geschicke der [X.] bestimmen zu können. Eine solche Rechtsmacht ist in jedem Fall bei einem [X.]er-Geschäftsführer gegeben, der mindestens [X.] der Anteile am Stammkapital hält (vgl erneut [X.] vom 7.7.2020 - [X.] R 17/18 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] 49 Rd[X.]7; [X.]e vom 8.7.2020 - [X.] R 26/18 R - B[X.]E 130, 282 = [X.] 4-2400 § 7 [X.] 51, Rd[X.]3 und - [X.] R 4/19 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] 53 Rd[X.], jeweils mwN; zu eng dagegen [X.] in Schnapp/[X.], Handbuch des [X.], 3. Aufl 2017, § 6 Rd[X.]0: Erst bei [X.]santeilen des angestellten Arztes von mehr als [X.] könne nicht mehr von einer Anstellung ausgegangen werden). Diese für den GmbH-Geschäftsführer entwickelten Grundsätze gelten auch (erst recht) für den [X.]er-Geschäftsführer einer Außengesellschaft bürgerlichen Rechts wie hier der [X.]lägerin (vgl etwa Sächsisches L[X.] Urteil vom 18.12.2018 - L 9 [X.]R 34/13 - Die Beiträge Beilage 2019, 123 = juris Rd[X.] 49; L[X.] Nordrhein-[X.]estfalen Urteil vom 20.1.2016 - L 8 R 42/11 - juris Rd[X.]15 ff; zur OHG: Hessisches L[X.] Urteil vom 15.5.2014 - L 1 [X.]R 400/12 - juris Rd[X.] 36; zur persönlichen Abhängigkeit des [X.]ers einer GbR unter Hinweis auf die - damalige - Rspr zur versicherungspflichtigen Beschäftigung des [X.]er-Geschäftsführers einer GmbH vgl [X.] vom [X.] - 12 R[X.] 23/87 - [X.] 7610 § 705 [X.] 3 = juris Rd[X.] f; vgl auch B[X.] Beschluss vom 20.12.2016 - [X.] R 28/16 B - juris Rd[X.]1; zur stillen [X.] als [X.] vgl [X.] vom 24.1.2007 - [X.] [X.]R 31/06 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] 7 Rd[X.]2 ff, insbesondere Rd[X.]6; vgl aber auch [X.]/[X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 4. Aufl 2021, [X.]ap 10 Rd[X.] 76).

Nach den soeben dargestellten [X.]riterien sind [X.] und [X.] für die [X.]lägerin nicht als angestellte Ärzte tätig. Laut dem [X.]svertrag erfolgen Geschäftsführung und rechtsgeschäftliche Vertretung der [X.]lägerin nach außen gemeinsam durch die beiden [X.]er, die lediglich zur Erledigung laufender Geschäfte allein geschäftsführungs- und vertretungsbefugt sind. Der [X.]svertrag sieht ferner vor, dass Beschlüsse der [X.] für ihre [X.]irksamkeit der Einstimmigkeit bedürfen. Damit hat jeder der beiden [X.]er die Rechtsmacht, unliebsame Beschlüsse der [X.] ihm gegenüber zu verhindern. Dass lediglich [X.] zum ärztlichen Leiter bestellt worden ist, ändert hieran nichts (vgl bereits oben Rd[X.] 30 zur Funktion der ärztlichen Leitung). Eine [X.]eisungsgebundenheit der beiden Nephrologen, jedenfalls außerhalb rein medizinisch-fachlicher Fragen, wie sie für eine Anstellung erforderlich ist ([X.], [X.], [X.], 2017, § 95 [X.]B V Rd[X.]02), besteht nicht.

Dagegen kommt den "arbeitsvertraglichen" Elementen, wie der vereinbarten monatlichen Vergütung von 12 000 Euro bei einer Tätigkeit im Umfang von 40 [X.]ochenstunden und einer regelmäßigen Arbeitszeit von Montag bis Samstag, der Entgeltfortzahlung für die Dauer von 12 [X.]ochen pro Jahr sowie dem Jahresurlaub von sechs [X.]ochen pro Jahr, gegenüber der Rechtsmacht der [X.]er-Geschäftsführer in der klägerischen [X.] keine besondere Bedeutung zu. Da beide [X.]er zu gleichen Teilen an Gewinn und Verlust der [X.]lägerin beteiligt sind und die monatlichen "Gehaltszahlungen" zunächst erwirtschaftet werden müssen, stellen sich die vereinbarten Vergütungen im Ergebnis als feste "Vorabentnahme" im Hinblick auf den zu erwartenden Gewinn dar (vgl hierzu § 10 Abs 2 des [X.]svertrages). Darüber hinaus haben sich die [X.]er verpflichtet, durch Abschluss von "[X.]n im Umfang ihrer jeweiligen [X.]" sicherzustellen, dass sie dienstverpflichtet gegenüber der [X.] sind, sowie einmal abgeschlossene Dienstverträge nur nach vorheriger Zustimmung des anderen [X.]ers zu kündigen. Jeder [X.]er kann - zur Einarbeitung eines eventuellen Nachfolgers oder zur Entlastung - verlangen, dass seine Arbeitszeit reduziert und - im Innenverhältnis auf seine [X.]osten - ein Facharzt im entsprechenden Umfang angestellt wird. Die Sprechstundenzeiten werden im gegenseitigen Einvernehmen festgelegt und geändert (§ 5 Abs 1 und 2 Satz 1 des [X.]svertrages). Vor diesem Hintergrund stellt sich auch der vereinbarte Tätigkeitsumfang von 40 [X.]ochenstunden in der [X.] von Montag bis Samstag als Ausfluss der gesellschaftsvertraglichen Verpflichtung, dem [X.]szweck - Betrieb eines MVZ - zu dienen, dar und nicht als eine eigenständige arbeitsvertraglich vereinbarte Verpflichtung.

Zudem kann laut "Anstellungsvertrag" eine [X.]ündigung der Anstellung nur unter den Voraussetzungen erklärt werden, die auch einen Ausschluss als [X.]er rechtfertigen, wobei das Recht zur [X.]ündigung aus wichtigem Grund unberührt bleibt. Das Anstellungsverhältnis endet, wenn der Arzt als [X.]er aus dem MVZ ausscheidet (§ 8 Abs 2 und 3 der [X.]). Diese Regelungen sind für Arbeitsverträge unüblich und spiegeln letztlich die gesellschaftsvertragliche Position der beiden [X.]er wider.

[X.]) Nichts anderes folgt aus der Sicht des [X.]. Der Umstand, dass ein Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht nur selbstständig, sondern "in freier Praxis" iS des § 32 Abs 1 Satz 1 [X.] - im Gegensatz zu einem Angestelltenverhältnis iS des § 32b [X.] - ausübt, führt im vorliegenden Fall zu keinem anderen Ergebnis (zu den Anforderungen des § 7 Abs 1 [X.]B IV und dem im Vertragsarztrecht zusätzlich geltenden Tatbestandsmerkmal "in freier Praxis" vgl B[X.] Beschluss vom 30.10.2019 - [X.] [X.]/18 B - juris Rd[X.]).

Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s erfordert das Merkmal "in freier Praxis" mehr, als nach den §§ 705 ff [X.] für die Stellung als [X.]er erforderlich ist. Die vertragsärztliche Tätigkeit muss in beruflicher und persönlicher Selbstständigkeit gesichert sein; erhebliche Einflussnahmen Dritter müssen ausgeschlossen sein; insbesondere darf nicht in [X.]ahrheit ein verstecktes Angestelltenverhältnis vorliegen. Zur erforderlichen eigenverantwortlichen Gestaltung ärztlicher Tätigkeit gehört es, dass der Arzt ein wirtschaftliches Risiko trägt, insoweit es maßgebend von seiner Arbeitskraft abhängen muss, in welchem Umfang seine freiberufliche Tätigkeit Einkünfte erbringt. Zudem muss der Arzt die Befugnis haben, den medizinischen Auftrag nach eigenem Ermessen zu gestalten sowie über die räumlichen und sächlichen Mittel, ggf auch über den Einsatz von Hilfspersonal zu disponieren oder jedenfalls an der Disposition mitzuwirken (vgl zu dem Ganzen [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 7/09 R - B[X.]E 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.] 38).

In Bezug auf die Tätigkeit eines Vertragsarztes in einem MVZ hat der [X.] diese Rechtsprechung fortentwickelt. Demnach fehlt es einem Vertragsarzt in einem MVZ an der erforderlichen Selbstständigkeit, wenn er weder über die Mitwirkung an der Geschäftsführung noch als [X.]er Einfluss auf den Betrieb der Praxis nehmen kann. In diesem Zusammenhang hat der [X.] betont, dass in Anbetracht des Umstandes, dass auch bei der Tätigkeit eines Vertragsarztes im MVZ das zugelassene MVZ selbst und nicht der Vertragsarzt der [X.]ÄV als Rechtssubjekt entgegentritt, in diesen Fällen nicht das Maß an Selbstständigkeit gefordert werden kann wie bei einer Tätigkeit aufgrund persönlicher Zulassung. Um innerhalb der [X.] ein Mindestmaß an Selbstständigkeit der Vertrags(zahn)ärzte zu gewährleisten, sind besondere Anforderungen an die innere Struktur der [X.] zu stellen, wobei sich Anhaltspunkte für deren Ausgestaltung aus § 23a (Muster-)Berufsordnung für die in [X.] tätigen Ärztinnen und Ärzte - MBO-Ärzte (Ärztegesellschaften) und den dortigen Anforderungen ergeben. Der [X.] hat offengelassen, ob es für die Annahme einer selbstständigen Tätigkeit eines Vertragsarztes in einem MVZ aller dieser Merkmale bedarf. Zu fordern ist jedenfalls, dass die Struktur der [X.] einen bestimmenden Einfluss der in ihr tätigen Vertrags(zahn)ärzte sicherstellt. Ein Arzt bzw Zahnarzt, der weder über die Mitwirkung an der Geschäftsführung noch in der Rolle eines [X.]ers Einfluss auf den Betrieb der Praxis nehmen kann, wird nicht als freiberuflicher Vertrags(zahn)arzt im MVZ tätig, sondern tatsächlich als Angestellter. Es liegt in der Regel kein Fall einer ausreichenden beruflichen und persönlichen Selbstständigkeit vor, wenn ein Vertrags(zahn)arzt gesellschaftsrechtlich keinen Einfluss auf den Betrieb der [X.] nehmen kann ([X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 31/16 R - B[X.]E 124, 266 = [X.] 4-2500 § 95 [X.] 33, Rd[X.] 36 sowie Ls 2).

Angesichts der Ausführungen unter Rd[X.] 53 bestehen keine Zweifel, dass die beiden Gesell-schafter-Geschäftsführer [X.] und [X.] - sowohl über ihre Bestellung als Geschäftsführer als auch aufgrund ihrer Stellung als [X.]er der [X.]lägerin - hier einen bestimmenden Einfluss auf den Betrieb des MVZ haben und damit "in freier Praxis" tätig sind, zumal die [X.]lägerin - anders als in dem vom [X.] entschiedenen Fall - nicht als GmbH organisiert, sondern eine GbR ist.

c) Da es vorliegend bereits an einer Anstellung der beiden [X.]er-Geschäftsführer im MVZ im Sinne eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses fehlt, muss der [X.] nicht entscheiden, ob eine Außengesellschaft bürgerlichen Rechts überhaupt einen Arbeitsvertrag mit einem ihrer [X.]er schließen kann.

Dass die GbR grundsätzlich eine Arbeitgeberstellung einnehmen kann, ist - obwohl sie nicht zu den juristischen Personen gehört - spätestens seit der Anerkennung ihrer Rechtsfähigkeit (vgl [X.] Urteil vom [X.] - NJ[X.] 1988, 1585; [X.] Urteil vom 20.6.1996 - [X.] - NJ[X.] 1996, 2859; zur Rechtsfähigkeit der GbR vgl jetzt auch § 705 Abs 2 [X.] idF des [X.] des Personengesellschaftsrechts vom [X.], [X.] 3436 m[X.]v [X.] und hierzu [X.]/[X.], [X.]GR 2022, 10 ff; allgemein zur rechtsfähigen Personengesellschaft vgl § 14 Abs 2 [X.]), nicht streitig und wird auch vom [X.] regelmäßig unproblematisch angenommen, wenn es [X.] um die Anstellung Dritter - eines Arztes oder von nichtärztlichem Personal - bei einer [X.] geht (vgl etwa [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 24/15 R - B[X.]E 121, 154 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]9, Rd[X.]5; vgl auch [X.] vom 16.2.1983 - 12 R[X.] 30/82 - B[X.]E 55, 3 = [X.] 5486 Art 4 § 2 [X.] 3 sowie [X.] vom 19.10.2021 - [X.] R 1/21 R - juris Rd[X.]5, zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] vorgesehen; ebenso [X.] Urteil vom 30.10.2008 - 8 [X.] - AP [X.] 358 zu § 613a [X.] = juris Rd[X.] ff; anders noch [X.] Urteil vom 6.7.1989 - 6 AZR 771/87 - [X.]E 62, 246).

Für die Anstellung eines [X.]ers einer (Außen-)GbR ist dies dagegen teilweise umstritten (bejahend [X.] vom [X.] - B[X.]E 25, 51 = [X.] [X.] 43 zu § 537 [X.]; [X.] vom [X.] - 12 R[X.] 23/87 - [X.] 7610 § 705 [X.] 3 = juris Rd[X.] 30; L[X.] [X.]en-Anhalt Urteil vom 23.1.2020 - L 3 BA 6/18 - juris Rd[X.] 36; [X.] in [X.]atzenmeier/[X.] , Festschrift für Franz-Josef [X.], 2017, 307, 323; verneinend: [X.] Urteil vom [X.] - 2 Sa 106/01 - N[X.]-RR 2002, 263 = juris Rd[X.] 36, da Forderung und Schuld in einer Person zusammenfielen; [X.] Urteil vom 19.10.2007 - 6 Sa 332/07 - juris Rd[X.] 38; Preis in [X.] [X.]ommentar zum Arbeitsrecht, 22. Aufl 2022, 230, § 611a [X.] Rd[X.]84 mwN; [X.] in Schnapp/[X.], Handbuch des [X.], 3. Aufl 2017, § 6 Rd[X.]0; dies offenlassend [X.] vom 29.8.2012 - [X.] R 7/10 R - [X.] 4-2600 § 2 [X.]6 Rd[X.]). [X.]enn die (Außen-)GbR nach aktuellem Recht rechtsfähig ist und als Teilnehmer am Rechtsverkehr jede Rechtsposition einnehmen kann, soweit nicht spezielle rechtliche Gesichtspunkte entgegenstehen (Sprau in [X.], [X.], 81. Aufl 2022, § 705 Rd[X.]4; [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.]eth/[X.]ürdinger, jurisP[X.]-[X.], 9. Aufl, Stand 1.2.2020, § 705 Rd[X.] 43), spricht viel dafür, dass sie - auch wenn sie keine eigene Rechtspersönlichkeit hat - einem einzelnen ihrer [X.]er als Vertragspartnerin (konkret: als Arbeitgeberin) gegenübertreten kann (vgl [X.], aaO; vgl auch [X.] Urteil vom 3.4.2006 - [X.]/05 - NJ[X.]-RR 2006, 1268, 1270 = juris Rd[X.]8 und [X.] Urteil vom 27.10.2020 - [X.]/19 - [X.]Z 227, 242 Rd[X.]7 zum Drittgläubigeranspruch des GbR-[X.]ers und dazu Sprau in [X.], [X.], 81. Aufl 2022, § 705 Rd[X.]8; zur Ausrichtung der §§ 705 ff [X.] auf das Leitbild einer auf Dauer angelegten [X.] bürgerlichen Rechts, die als solche am Rechtsverkehr teilnimmt, selbst Rechte erwerben und Verbindlichkeiten eingehen kann, vgl jetzt die Gesetzesbegründung zu der ab [X.] in [X.] tretenden Neuregelung der §§ 705 ff [X.] durch das [X.], BT-Drucks 19/27635 [X.], 105 f, 114, 125). Entgegenstehende rechtliche Gesichtspunkte insbesondere des [X.] sind nicht ersichtlich. Letztlich kann dies jedoch offenbleiben, da sich die vertragliche Vereinbarung ("Anstellungsvertrag") zwischen der [X.]lägerin und ihren [X.]ern - deren [X.]irksamkeit unterstellt - bereits nicht als Arbeitsvertrag darstellt (zur [X.]ertung der ärztlichen Tätigkeit des [X.]ers einer Personengesellschaft als [X.]erbeitrag vgl auch [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.], 2008, Anhang zu § 18 Rd[X.] 59).

C. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach hat die [X.]lägerin die [X.]osten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen zu tragen. Eine Erstattung der außergerichtlichen [X.]osten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen eigenen Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 62/04 R - B[X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.] 3, Rd[X.]6).

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