Bundessozialgericht, Beschluss vom 09.04.2019, Az. B 1 KR 46/18 B

I. Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte [X.] (im Folgenden: Versicherte) vollstationär in der [X.] vom 19. bis zum 23.4.2014 wegen einer bimalleolaren Luxationsfraktur des rechten Sprunggelenks mit Absprengung eines kleinen hinteren Volkmanndreiecks ([X.]). Sie kodierte ua die Prozeduren nach dem 2014 geltenden [X.] und Prozedurenschlüssel ([X.]) 5-794.2r (Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens, durch Platte: Fibula distal), 5-793.1n (Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens, durch Schraube: [X.] distal) und - nach Korrektur - 5-793.2n (Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: [X.] distal) und berechnete hierfür ausgehend von der Fallpauschale ([X.]osis Related Group 2014 ) [X.] (Bestimmte Eingriffe an Humerus, [X.], Fibula und Sprunggelenk mit [X.]. [X.]. od. kompl. [X.]. od. [X.]. kompl. Osteotomie bei kompl. Eingriff od. [X.]. [X.], oder [X.]immte Eingriffe bei Endoprothese der oberen Extremität) 6666,25 Euro (Rechnung vom 14.5.2014). Die Beklagte beglich zunächst die Rechnung, forderte aber später aufgrund einer Stellungnahme des [X.] vergeblich 2304,84 Euro zurück und kürzte in dieser Höhe unstreitige Rechnungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter: Es dürften nicht zwei Osteosynthesen kodiert werden, da nur eine offene Reposition erfolgt sei. Diese sei abzubilden durch den [X.] 5-793.1n. Die zusätzliche Osteosynthese mit Einbringung von [X.] sei durch den Zusatzkode [X.] 5-786.1 zu kodieren. Für dieses Osteosyntheseverfahren sei eine erneute offene Reposition nicht erforderlich gewesen. Es ergebe sich die [X.] (Bestimmte Eingriffe an Humerus, [X.], Fibula und Sprunggelenk mit mäßig komplexem Eingriff oder bei Pseudarthrose). Das [X.] hat die Beklagte zur Zahlung des restlichen Rechnungsbetrags von 2304,84 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 20.9.2017). Das L[X.] hat die Berufung zurückgewiesen: Die Klägerin dürfe neben [X.] 5-794.2r auch [X.] 5-793.1n und 5-793.2n kodieren, sodass die DRG [X.] angesteuert werde. Nach den Hinweisen zum [X.]-Kode 5-793-8 (Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens durch Materialkombinationen) seien diese Kodes im Geltungsbereich des [X.] (§ 17b [X.]) nicht zu verwenden, dafür seien bei Kombinationen von [X.] während eines Eingriffs alle Komponenten einzeln zu kodieren (Urteil vom 15.5.2018).

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Be[X.]erde gegen die Nichtzulassung der Revision im L[X.]-Urteil.

II. Die Be[X.]erde der Beklagten ist unbegründet. Die grundsätzliche Bedeutung der gestellten Rechtsfragen (Zulassungsgrund nach § 160 Abs 2 [X.] [X.]G) liegt nicht vor.

1. Die Be[X.]erde, mit der die Beklagte allein die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) ist zulässig. Ihr Vortrag genügt den Anforderungen an die Begründung der Nichtzulassungsbe[X.]erde wegen grundsätzlicher Bedeutung, obwohl der erkennende Senat eine Be[X.]erde der Beklagten mit wortgleichen Rechtsfragen zurückgewiesen hat (vgl B[X.] Beschluss vom [X.] KR 58/17 B - Juris). Die Zustellung dieses Beschlusses ist erst nach Ablauf der Be[X.]erdebegründungsfrist erfolgt. Die Be[X.]erde ist nicht begründet. Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Hieran fehlt es.

Die aufgeworfenen Rechtsfragen haben keine grundsätzliche Bedeutung; sie bedürfen keiner Klärung in einem Revisionsverfahren. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das B[X.] die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung einerseits nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht (vgl auch B[X.] Beschluss vom 16.4.2012 - [X.] KR 25/11 B - Juris RdNr 7; B[X.] Beschluss vom 19.12.2017 - [X.] KR 17/17 B - Juris RdNr 6) und verbleibende Restzweifel andererseits aufgrund der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rspr im Ergebnis jedenfalls bereits ausgeräumt sind, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (vgl B[X.] Beschluss vom [X.] KR 16/17 B - Juris RdNr 6; B[X.] Beschluss vom 28.3.2017 - [X.] KR 66/16 B - Juris RdNr 7). So liegt der Fall hier. Es steht außer Zweifel, dass bei der Reposition einer Fraktur durch Materialkombinationen, dh die Verwendung mehrerer [X.], seit der Version 2010 des [X.] die den verwendeten Osteosyntheseverfahren zugeordneten Prozeduren aus dem [X.]-Abschnitt 5-79 im Kapitel 5 "Operationen" nebeneinander zu kodieren sind (vgl auch B[X.] Beschluss vom [X.] KR 58/17 B - Juris RdNr 6). Die Klägerin durfte neben [X.] 5-794.2r auch [X.] 5-793.1n und [X.] 5-793.2n kodieren. Die Kodierung eines [X.] aus dem Abschnitt 5-786 kommt bei der Osteosynthese einer Fraktur hingegen nicht in Betracht.

Nach der Rspr des erkennenden Senats (B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]4; B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.]3; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im [X.] vgl B[X.] [X.]-1500 § 160a [X.], Rd[X.]2 ff; stRspr) sind die [X.] ([X.]) und die in der Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) enthaltenen Abrechnungs[X.]immungen (zur normativen Wirkung der [X.] und der [X.] vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]8) einschließlich des [X.] und des [X.] wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstat[X.]ands innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht.

Nach diesen Auslegungsmethoden wirft die Beantwortung der von der Beklagten gestellten Rechtsfragen keine ernsthaften, noch in einem Revisionsverfahren zu klärenden Zweifel auf. Der Wortlaut gibt die mehrfache Kodierung von Prozeduren aus dem [X.]-Abschnitt 5-79 vor. Die Hinweise zu [X.] 5-793.8 sehen vor, dass "bei Kombinationen von [X.] während eines Eingriffs alle Komponenten einzeln zu kodieren" sind. Der Begriff "Komponente" bezieht sich erkennbar nicht auf das Verhältnis zwischen einer Reposition und dem verwendeten Osteosynthesematerial, sondern auf das Verhältnis mehrerer verwendeter [X.]. Er steht einer mehrfachen Kodierung von Prozeduren aus dem [X.]-Abschnitt 5-79 nicht entgegen. Eine andere Kodierung als nach [X.] 5-793 und 5-794 ist hier ausgeschlossen. Der [X.]-Abschnitt 5-79 sieht eine isolierte Kodierung einzelner Komponenten von Osteosynthesematerial für das [X.] nicht vor. Die zwingende Ausschlussregelung bei den [X.]-Kodes 5-786 verbietet nach ihrem klaren Wortlaut strikt, die [X.] bei der "Osteosynthese einer Fraktur (5-79 ff.)" zu kodieren. Wollte man keine mehrfache Kodierung von Prozeduren aus dem [X.]-Abschnitt 5-79 zulassen, liefe die ausdrückliche Zulassung der Kodierung aller Komponenten bei Kombinationen von [X.] leer. Der Grundsatz der monokausalen Kodierung (vgl zB P003d der [X.] 2014) tritt zurück, da die Hinweise zum [X.] 5-79 - wie dargelegt - eine ausdrückliche, in den [X.] nicht abbedungene Regelung zur mehrfachen Kodierung enthalten.

2. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.