Bundessozialgericht, Beschluss vom 24.08.2022, Az. B 1 KR 80/21 B

I. Die Klägerin ist Trägerin eines zur Versorgung zugelassenen Krankenhauses (im Folgenden: Krankenhaus). In diesem behandelte sie einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: [X.]) vom 4. bis 12.8.2015 stationär wegen einer Valleculazyste und berechnete hierfür 11 830,72 [X.] nach [X.] (Diagnosis Related Group) [X.] (Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des [X.] und des [X.]es; Rechnung vom 18.8.2015). Sie kodierte hierbei die Hauptdiagnose [X.] (Gutartige Neubildung: Sonstige Teile des [X.]), den [X.] (Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Pharynx: Exzision, lokal) - für eine am 4.8.2015 durchgeführte Kehlkopf- und Rachenspiegelung mit Abtragung der Valleculazyste - sowie [X.] 5-292.30 (Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Pharynx: Destruktion: [X.]) - für eine am 6.8.2015 erneut durchgeführte Kehlkopfspiegelung mit Entfernung eines dort entstandenen Blutgerinnsels. Die [X.] beglich die Forderung zunächst vollständig, beauftragte in der Folge jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) mit einer Vollprüfung. Der [X.] kam ua zu dem Ergebnis, dass die Krankenhausbehandlung dem Grunde und der Dauer nach medizinisch notwendig gewesen sei, für die [X.] jedoch [X.] 5-389.a0 (Anderer operativer Verschluss an Blutgefäßen: Oberflächliche Venen: Kopf, extrakraniell und [X.]) zu kodieren sei, woraus die mit nur 2690,45 [X.] bewertete [X.] D12B resultiere. Die beklagte [X.] verrechnete den sich daraus ergebenden Differenzbetrag von 9140,27 [X.] mit anderweitigen, für sich genommen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses. In einem neuerlichen Gutachten ging der [X.] sodann von dem [X.]-[X.] 5-279.0 (Andere [X.]en am Mund: Operative Blutstillung) für den Eingriff vom 6.8.2015 aus, woraus weiterhin die [X.] D12B resultierte.

Das Krankenhaus hat gegen die [X.] Zahlungsklage erhoben. Im Klageverfahren hat die [X.] "vor dem Hintergrund der aktuellen möglichen Gesetzesänderungen zur Verjährung" ein Anerkenntnis der Klageforderung abgegeben und Widerklage in Höhe von 9134,40 [X.] erhoben, der das [X.] nach Einholung eines Sachverständigengutachtens, dem es nicht gefolgt ist, stattgegeben hat (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin habe den Eingriff am 6.8.2015 nicht mit [X.] 5-292.30 kodieren dürfen. Das L[X.] hat erstmals die Auffassung vertreten, die Reoperation sei nur mit [X.] 5-983 (Reoperation) zu kodieren. Nach dem eindeutigen Wortlaut der [X.] P013k sei lediglich für die erste [X.] ein [X.] und für den zweiten Eingriff ein Reoperations-[X.] und nicht ein weiterer [X.] mit zusätzlichem [X.] für die Reoperation anzugeben. Am 6.8.2015 sei eine Wiedereröffnung des [X.] zur Behandlung einer Komplikation erfolgt, die nach [X.] P013k als Reoperation zu kodieren sei. Einen nach [X.] P013k vorrangigen spezifischen [X.] für den Fall einer Reoperation enthalte [X.] 5-299 (Andere [X.]en am Pharynx) in Bezug auf das betroffene Organ Pharynx (Rachen) nicht (Urteil vom 24.6.2021).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im L[X.]-Urteil.

II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 [X.]G zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G; dazu 1.) und der Divergenz (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G; dazu 2.).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB B[X.] vom 17.4.2012 - [X.] R 347/11 B - [X.] 4-2600 § 72 [X.] Rd[X.]7 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs [X.] vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - [X.] 4-1500 § 160a [X.]4 Rd[X.] f mwN). Hieran fehlt es.

Es ist zweifelhaft, ob die Klägerin damit eine hinreichend klare, über die im vorliegenden Fall vorliegende Sachverhaltskonstellation hinausgehende Rechtsfrage formuliert, denn die Fragen zielen primär auf die Lösung des vorliegenden Falls ab. Der Wortlaut des [X.]-[X.]s 5-983 lautet: "[X.].: Dieser [X.] ist anzuwenden bei …". Damit unterliegt es keinem Zweifel, dass es sich hierbei um einen [X.] handelt, was auch der Auffassung der Klägerin entspricht. Weiter unterliegt es keinem Zweifel, dass dieser [X.] zusammen mit einem [X.] zu kodieren ist. Fraglich kann nur sein, worauf sich der [X.] zu beziehen hat: auf den [X.] für die ursprüngliche [X.] - hier: vom 4.8.2015 - oder die Wiedereröffnung des [X.] selbst und damit auf einen zweiten [X.] für die Reoperation.

Jedenfalls erfüllt die Beklagte nicht die für das [X.]-basierte Vergütungssystem der Krankenhausfinanzierung geltenden besonderen Darlegungsanforderungen (vgl hierzu ausführlich B[X.] vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - [X.] 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.]0 ff mwN). Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage erwächst daraus, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist. Bei auslaufendem Recht setzt dies grundsätzlich voraus, dass entweder noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage des ausgelaufenen Rechts zu entscheiden sind, oder sich die fortwirkende allgemeine Bedeutung aus anderen besonderen Umständen ergibt, etwa, dass an die Stelle der bisherigen Regelung eine inhaltsgleiche getreten ist (vgl etwa B[X.] vom [X.] - B 6 [X.] 23/09 B - juris Rd[X.]; B[X.] vom 11.5.1993 - 12 BK 1/93 - juris Rd[X.]).

Im Fall des [X.]-basierten Vergütungssystems kommt hinzu, dass es vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 [X.]) und damit als ein "lernendes" System angelegt ist und deswegen bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl B[X.] vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - [X.] 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.]1 mwN). Tatbestandsmerkmale einer Einzelvergütungsvorschrift mit einer normativ vorgegebenen kurzen Geltungsdauer und einer rechtstatsächlich stattfindenden fortlaufenden Überprüfung und eventuellen Anpassung haben daher nur bei Hinzutreten besonderer Umstände grundsätzliche Bedeutung. Im Streit über die Anwendbarkeit einer bestimmten [X.] muss der Beschwerdeführer daher darlegen, dass 1. die betroffene Einzelvorschrift (bzw das dort betroffene Tatbestandsmerkmal) im konkreten Fall auf die zur Ermittlung der [X.] durchzuführende Groupierung Einfluss hat, 2. die in der kalenderjahresbezogen anzuwendenden Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) mitgeregelte betroffene Einzelvorschrift in späteren [X.] im Wortlaut unverändert [X.] für die Groupierung fortgilt und 3. ein sich daraus in einer Vielzahl von Behandlungsfällen bereits ergebender und zukünftig zu erwartender Streit von den am Abschluss der [X.] mitwirkenden Vertragsparteien bislang nicht einvernehmlich gelöst werden konnte. Alternativ kann sich eine grundsätzliche Bedeutung auch daraus ergeben, dass 4. der [X.] über eine Einzelvorschrift eine strukturelle Frage des Vergütungssystems betrifft, deren Beantwortung - ungeachtet der Fortgeltung der konkret betroffenen Vorschrift - über die inhaltliche Bestimmung der Einzelvorschrift hinaus für das Vergütungssystem als Ganzes oder für einzelne Teile zukünftig von struktureller Bedeutung ist.

An entsprechenden Darlegungen fehlt es hier. Die Beschwerde macht keine Ausführungen dazu, dass ein sich in einer Vielzahl von Behandlungsfällen bereits ergebender und zukünftig zu erwartender Streit von den am Abschluss der [X.] mitwirkenden Vertragsparteien bislang nicht einvernehmlich gelöst werden konnte, oder die zweite Rechtsfrage eine strukturelle Bedeutung hat.

Sofern die Klägerin mit der zweiten Rechtsfrage sinngemäß auch allgemein geklärt wissen will, ob nach der zweiten Alternative der [X.] P013k der [X.] für die Reoperation zusammen mit einem [X.] für die Reoperation kodiert werden muss, kann offenbleiben, ob es sich um eine strukturelle Frage handelt. Insoweit ergibt sich aus der Beschwerdebegründung jedenfalls keine hinreichende Darlegung der Klärungsbedürftigkeit. Die Klägerin zeigt nicht auf, dass jenseits des vorliegenden Rechtsstreits Meinungsunterschiede in den Fachkreisen darüber bestehen, ob nach [X.] P013k der [X.] für die Reoperation allein neben dem [X.]skode für die erste [X.] kodiert werden kann oder - wie die Klägerin ausführt - auch die Reoperation durch einen [X.] abgebildet werden muss, an den sich der [X.] anschließt, wenn kein spezifischer [X.] für die Reoperation im betreffenden [X.] vorhanden ist. Die Klägerin stellt nicht dar, dass noch klärungsbedürftige Zweifel verbleiben, dass mit "durchgeführter [X.]" etwas anderes als die Folgeoperation gemeint sein kann, die dann eigenständig durch einen [X.], aber "zusammen" mit einem zusätzlichen Reoperationskode zu kodieren ist, wenn nach der ersten Alternative der [X.] P013k kein spezifischer [X.] vorhanden ist. Angesichts der zwingenden Binnensystematik der [X.] P013k ist für einen ernsthaften Zweifel auch nichts ersichtlich.

Schließlich zeigt die Klägerin auch nicht die Klärungsfähigkeit auf. Sie setzt sich nicht näher mit der Frage auseinander, ob auch bei einem notwendig zu kodierenden [X.] für die Reoperation ein solcher [X.] zu kodieren ist, der die von der Klägerin für zutreffend erachtete [X.] ansteuert. Hierzu hätte im Hinblick auf die erstinstanzliche Entscheidung und die unterschiedlichen und teilweise wechselnden Auffassungen des gerichtlichen Sachverständigen und des [X.] besonderer Anlass bestanden.

Der Vortrag der Klägerin zielt allein darauf, dass "die vom [X.] [X.] vorgenommene Auslegung der [X.] (…) fehlerhaft" sei ([X.] der Beschwerdebegründung) und legt hierzu nur ihre eigene abweichende Rechtsansicht dar. Im [X.] rügt die Klägerin damit eine fehlerhafte Rechtsanwendung der [X.] P013k durch das L[X.]. Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde ist jedoch nicht, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat (stRspr; vgl B[X.] vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - [X.] 1500 § 160a [X.]; B[X.] vom 31.10.2012 - [X.] R 107/12 B - [X.] 4-2600 § 43 [X.]9 Rd[X.]1).

2. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des B[X.], des [X.] oder des [X.] andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB B[X.] vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - juris RdNr 6; B[X.] vom 9.5.2018 - B 1 KR 55/17 B - juris RdNr 8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl [X.] vom 8.9.1982 - 2 BvR 676/81 - juris RdNr 8). Erforderlich ist, dass das L[X.] bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat. Dies hat der Beschwerdeführer schlüssig darzulegen (vgl zB B[X.] vom 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B - juris RdNr 8). Daran fehlt es.

Die Klägerin benennt keinen abstrakten Rechtssatz des L[X.]. Sie referiert lediglich die Rechtsprechung des B[X.] zur Auslegung von [X.] (hier: [X.]) und behauptet, das L[X.] habe diese Grundsätze bei seiner Auslegung nicht beachtet. Sie rügt damit der Sache nach keine Divergenz, sondern die inhaltliche Richtigkeit der L[X.]-Entscheidung. Darauf kann die Zulassung der Revision aber nicht gestützt werden (vgl hierzu oben zu 1.).

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]G).

4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.

Schlegel                [X.]