Bundessozialgericht, Beschluss vom 21.06.2021, Az. B 1 KR 25/20 B

I. Der bei der klagenden Krankenkasse ([X.]) versicherte [X.] (im Folgenden: der Versicherte) wurde aufgrund einer Krebserkrankung (malignes Non-Hodgkin-Lymphom) während dreier stationärer Aufenthalte im nach § 108 [X.] zugelassenen Klinikum der beklagten [X.] jeweils ua mit dem Medikament [X.] (Wirkstoff [X.]) behandelt, für das jeweils ein Zusatzentgelt ([X.]) berechnet wurde (28.8. bis 7.9.2008: 13 555,80 [X.] ; 19. bis 27.9.2008: 7688,57 [X.] ; 13. bis 19.11.2008: 7688,57 [X.] ). Die [X.] beglich zunächst die Rechnungen und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) mit einer Auffälligkeitsprüfung der ersten und der dritten stationären Behandlung. Der [X.] verneinte für alle drei stationären Aufenthalte die Abrechenbarkeit der [X.]. [X.] sei [X.] nur zugelassen bei hämatologischen Erkrankungen, die (auch) mit einer Stammzelltransplantation behandelt würden. Das Medikament wirke der Entzündung der Schleimhaut (Mukositis) entgegen, die bei der therapeutisch notwendigen Zerstörung des auszutauschenden Knochenmarks (myeloablative Behandlung) auftrete. Das Klinikum führte beim Versicherten bis Dezember 2008 keine Stammzelltransplantation durch. Es bestätigte dies dem [X.] auf dessen telefonische Nachfrage. Das [X.] hat die beklagte [X.] zur Zahlung von 22 848 [X.] verurteilt. Das L[X.] hat deren Berufung zurückgewiesen: Der klagenden [X.] stehe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in dieser Höhe zu. Die beklagte [X.] hätte die [X.] aus den vom [X.] genannten Gründen nicht abrechnen dürfen. Zeige der [X.] dem Krankenhaus die Prüfung nicht oder nicht rechtzeitig an, bewirke dies grundsätzlich ein sich auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot (Hinweis auf B[X.] vom 14.10.2014 - [X.] KR 34/13 R - [X.] 4-2500 § 301 [X.] Rd[X.]). Hier bestünden aber Besonderheiten. Bei den streitbefangenen Zeiträumen handele es sich um eine einheitliche, in drei stationären Abschnitten durchzuführende Blockchemotherapie, die hier jeweils um die Applikation von [X.] ergänzt worden sei. Deshalb habe das Krankenhaus auch davon ausgehen müssen, dass eine Überprüfung des mittleren Behandlungsabschnitts erfolgen werde (Urteil vom 18.2.2020).

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im L[X.]-Urteil.

II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 [X.]G zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB B[X.] vom 17.4.2012 - [X.]3 R 347/11 B - [X.] 4-2600 § 72 [X.] Rd[X.]7 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs [X.] vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - [X.] 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.] ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Die beklagte [X.] formuliert folgende Rechtsfrage:

"Ist eine Prüfanzeige nach § 275 Abs. 1c S. 2 (a.[X.]) verzichtbar, wenn bei drei inhaltlich vergleichbaren und aufeinander zeitlich folgenden stationären Krankenhausbehandlungen jeweils eine Prüfanzeige für den zeitlich vorhergehenden und den zeitlich nachfolgenden Krankenhausaufenthalt vorliegt, mit der Folge, dass ein grundsätzlich bestehender Einwendungsausschluss nicht besteht oder ist für jeden Krankenhausaufenthalt eine eigenständige Prüfanzeige erforderlich?"

Mit der Rechtsfrage will die beklagte [X.] letztlich wissen, ob ein Einwendungsausschluss bei einem Behandlungsfall immer dann eingreift, wenn dem Krankenhaus eine auf diesen Behandlungsfall bezogene Prüfanzeige nicht oder nicht fristgerecht übermittelt wurde. Sie legt jedoch die Klärungsbedürftigkeit dieser Frage nicht ausreichend dar. Sie setzt sich nicht mit der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats zur - hier maßgeblichen - Rechtslage vor Geltung der [X.] auseinander. Der ungenutzte Ablauf der [X.] des § 275 Abs 1c Satz 2 [X.] bewirkt schon vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss (vgl B[X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 27/11 R - B[X.]E 112, 156 = [X.] 4-2500 § 114 [X.], RdNr 39 mwN; B[X.] vom 19.4.2016 - [X.] KR 33/15 R - B[X.]E 121, 101 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]7, RdNr 21). [X.] und [X.] sind bei einzelfallbezogenen Auffälligkeitsprüfungen nach Ablauf der Frist auf die Daten beschränkt, die das Krankenhaus der [X.] im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat. Dies hindert das Krankenhaus nach Fristablauf nicht daran, - wie hier telefonisch - angeforderte Sozialdaten dem [X.] aus freien Stücken zur Verfügung zu stellen. Es ist bloß berechtigt, entsprechende Anforderungen zu verweigern und ggf abzuwehren. Ebenso bleibt das Recht der [X.] unberührt, für eine Prüfung andere zulässige Informationsquellen zu nutzen (vgl zum Ganzen B[X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 27/11 R - B[X.]E 112, 156 = [X.] 4-2500 § 114 [X.], RdNr 39 mwN; B[X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 14/12 R - [X.] 4-2500 § 301 [X.] RdNr 28 mwN; B[X.] vom 19.4.2016 - [X.] KR 33/15 R - B[X.]E 121, 101 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]7, RdNr 21).

2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]G).

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Beim Streitwert hat der Senat berücksichtigt, dass die Höhe des Streitwerts des Beschwerdeverfahrens gegen die Nichtzulassung der Revision gemäß § 47 Abs 3 GKG dem Streitwert des Rechtsmittelverfahrens entspricht. Nach § 47 Abs 1 GKG bestimmt sich der Streitwert des Rechtsmittelverfahrens nach den Anträgen des Rechtsmittelführers; endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht worden sind, so ist die Beschwer maßgebend. Die Festsetzung des Streitwerts für die gerichtlichen Gebühren nach den [X.] gemäß § 47 Abs 1 Satz 1 GKG findet in Fällen nachträglicher Beschränkung eines Rechtsmittels ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass der Rechtsmittelführer keine Gebührennachteile dadurch erleiden soll, dass er die ihm durch die Begründungsfristen eingeräumte Überlegungsfrist ausnutzt (vgl [X.] vom 14.12.2017 - [X.] - NJW-RR 2018, 700, RdNr 23 mwN). Für die Beschränkung des Rechtsmittelantrags im [X.] bedarf es nicht der Ankündigung eines ausdrücklich beschränkten [X.]. Es genügt, wenn der Beschwerdeführer erkennbar macht, dass er im künftigen Revisionsverfahren sein Klagebegehren nur noch eingeschränkt weiterverfolgen will (vgl [X.] vom [X.] - [X.]/93 - juris Rd[X.]2; [X.] vom 9.9.2005 - [X.]/05 - juris RdNr 9). So liegt der Fall hier. Denn die beklagte [X.] hat in ihren Ausführungen zur Entscheidungserheblichkeit zu erkennen gegeben, dass es ihr nur noch um den Anspruch auf das [X.] im zweiten Behandlungsfall in Höhe von 5712 [X.] geht.