Bundessozialgericht, Beschluss vom 11.12.2013, Az. B 6 KA 36/13 B

a) Soweit der Kläger fragt:

"Darf ein [X.] hinsichtlich der Frage, ob ein Vertragsarzt seine Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verletzt hat, andere [X.]vorgaben als solche, welche im Anhang 3 zum EBM enthalten sind, heranziehen?",

ist dies jedenfalls nicht klärungsfähig. Der beklagte [X.] der beklagten KÄV ist hier nicht etwa entgegen § 8 Abs 1 Abrechnungsprüfungs-Richtlinien von [X.]vorgaben des Anhangs 3 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) abgewichen. Er hat vielmehr die im EBM-Ä festgelegten [X.]en berücksichtigt. Nach der Anmerkung zu der Gesprächsleistung [X.] 03120 EBM-Ä (Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Minuten) ist bei einer [X.] der Leistungen nach den [X.] bis 03112 ([X.] nach Lebensalter gestaffelt) und 03120 eine Dauer der [X.] von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der [X.] 03120. Die Kombination einer Gesprächsleistung und des [X.]es, die im Anhang 3 EBM-Ä nicht gesondert aufgeführt ist, kann nur anhand dieser Vorgaben überprüft werden. Die Anmerkung zu einer Position des EBM-Ä hat denselben Rang wie die [X.] (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]0 Rd[X.]6 = Juris Rd[X.] 22; [X.] 4-5531 [X.] 7120 [X.] Rd[X.]3 ff). Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass der [X.]aufwand von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Abrechenbarkeit beider Leistungen nebeneinander und eine vom EBM-Ä abweichende [X.]bewertung ausgeschlossen ist.

b) Die Frage:

"Handelt ein Vertragsarzt hinsichtlich einer nicht peinlich genauen Abrechnung mit Eventualvorsatz, wenn er aufgrund vor Jahren getätigter Aussagen seiner Helferinnen, dass bei den Abrechnungen 'sicherlich vielleicht nicht alles richtig' sei, dass sie aber eher 'zu wenig als zu viel(e) Nummern aufgeschrieben' hätten, keine eigene Prüfung auf Plausibilität seiner Abrechnungen vornimmt?"

ist ebenfalls nicht von grundsätzlicher Bedeutung. Vom Vertragsarzt muss die Kenntnis der Gebührenordnung erwartet werden; er allein ist verantwortlich für die korrekte Abrechnung seiner Leistungen. Soweit er sich bei der Abrechnung personeller und/oder technischer Hilfe bedient, entlastet ihn dies nicht von seiner Verantwortung. Wird die Leistungsabrechnung delegiert, treffen den Vertragsarzt Organisations- und Überwachungspflichten. Dies gilt erst recht, soweit er auf Nachfragen von seinen Mitarbeiterinnen lediglich allgemeine Rückmeldungen erhält, die in ihrer Unbestimmtheit Anlass zu einer konkreten Überprüfung geben.

c) Die Frage:

"Ist es ermessensfehlerhaft, wenn ein [X.] bei seiner Ermessensentscheidung im Rahmen eines Disziplinarverfahrens wegen eines Verstoßes gegen die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung nicht zugunsten des Vertragsarztes berücksichtigt, dass ein Abrechnungsausschluss aus einer Anmerkung zu [X.] EBM 2005 nicht durch sein [X.] dem Vertragsarzt angezeigt wird?"

bezieht sich erkennbar allein auf den konkreten Einzelfall. Im Übrigen hat das [X.] - ihm insoweit folgend das L[X.] - zu Recht ausgeführt, dass die Ausgestaltung der Praxissoftware dem Arzt als Verwender zuzurechnen ist.

d) Die Frage:

"Schließt eine durch die KÄV nicht zeitnah durchgeführte Plausibilitätsprüfung und die damit verbundene Nichtinformation eines Vertragsarztes über eine implausible Abrechnung ein schuldhaft pflichtwidriges Handeln des Vertragsarztes im Hinblick auf die Nichtbeachtung eines Abrechnungsausschlusses aus?"

zielt ebenfalls auf die Beurteilung des konkreten Einzelfalles, die regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung ist. Im Übrigen besteht eine Pflicht der Beklagten zur Durchführung einer Plausibilitätsprüfung innerhalb einer bestimmten [X.] nicht. Eine zeitliche Grenze bildet insoweit nur die Ausschlussfrist von vier Jahren für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung (vgl dazu zuletzt Urteile des Senats vom [X.] - B 6 [X.]/12 und 17/13 R - zur Veröffentlichung vorgesehen). Auch wenn die KÄV nicht in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der [X.] auf Implausibilitäten hinweist, lässt das die unabhängig hiervon bestehende Pflicht des Vertragsarztes zur korrekten Abrechnung unberührt.

e) Für die Frage:

"Übt ein [X.] sein Auswahlermessen im Hinblick auf die Auswahl einer Disziplinarmaßnahme unverhältnismäßig und damit ermessensfehlerhaft aus, wenn er im Fall einer zu Unrecht erfolgten [X.] von [X.] und [X.] EBM 2005 ein Ruhen der Zulassung beschließt, da der Vertragsarzt die Verantwortlichkeit für die Fehlerhaftigkeit seiner Abrechnung vornehmlich bei [X.] und hierzu auf Einlassungen des Vertragsarztes verweist, wonach er seine Abrechnung durch Helferinnen erledigen lasse und im Übrigen auf die Fehlerfreiheit seiner Abrechnungssoftware vertraut habe?"

zeigt der Kläger ebenfalls keine grundsätzliche Bedeutung auf. Das L[X.] hat im Übrigen insofern rechtsfehlerfrei die Einlassungen des Klägers im Sinne der angefochtenen Entscheidung als Hinweis auf eine fehlende Einsicht und ein unzulässiges Verschieben der Verantwortung auf die Mitarbeiterinnen gewürdigt.

f) Die Frage:

"Bedarf eine Ermessensentscheidung, welche als Ergebnis eine im Verhältnis zu anderen Fällen der fehlerhaften [X.] von [X.] und [X.] EBM 2005 wesentlich weitergehende Disziplinarmaßnahme vorsieht, einer besonderen Begründung der Abweichung?"

betrifft ebenso die besonderen Umstände des Einzelfalles. Das L[X.] hat im Übrigen mit vertretbarer Begründung die Ausführungen der Beklagten für ausreichend erachtet und zutreffend als maßgeblich angesehen, dass die individuellen Umstände gewürdigt wurden. Dabei hat es zu Recht darauf hingewiesen, dass der [X.] den gesetzlichen Rahmen für das Ruhen von maximal zwei Jahren (§ 81 Abs 5 Satz 2 [X.]B V) nicht ansatzweise ausgeschöpft hat.