Bundessozialgericht, Beschluss vom 09.05.2012, Az. B 6 KA 83/11 B

I. Im Streit stehen sachlich-rechnerische Richtigstellungen für das Quartal II/2005.

Die Klägerin ist eine zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) dreier Fachärzte für Innere Medizin mit der Berechtigung, die Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Onkologie zu führen. Mit Bescheid vom 21.10.2005 stellte die beklagte [X.] die Abrechnung der Klägerin für das Quartal II/2005 sachlich-rechnerisch richtig, indem sie ua Leistungen nach den Gebührennummern 19310 und 19312 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ([X.]) absetzte. Zur Begründung gab sie an, von einer Arztgruppe könnten nur Leistungen abgerechnet werden, die in der [X.] zu dem entsprechenden arztgruppenspezifischen Kapitel aufgeführt seien; dies sei bei Leistungen nach [X.] und 19312 [X.] nicht der Fall. Widerspruch, Klage und Berufung, mit denen die Klägerin geltend gemacht hat, fachärztlich tätige Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie müssten die zytologischen Laborleistungen nach den [X.] und 19312 [X.] abrechnen dürfen, sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom [X.], Urteil des [X.], Urteil des [X.] vom 29.6.2011).

Das [X.] hat ausgeführt, die Klägerin habe die strittigen Leistungen nach Maßgabe des ab dem 1.4.2005 geltenden [X.] nicht abrechnen dürfen; hierzu seien nur noch die Fachärzte für Pathologie und Neuropathologie sowie die Vertragsärzte berechtigt, die gemäß der [X.] zu ihren Kapiteln als zur Abrechnung von Leistungen dieses Kapitels berechtigt genannt seien. In der [X.] zu den Leistungen der fachärztlichen Internisten seien die [X.] und 19312 [X.] nicht aufgeführt; etwas anderes ergebe sich auch nicht aus Abschnitt 13.3.4 [X.], welches die schwerpunktorientierte internistische Versorgung - hier hämatologische/onko-logische Leistungen - betreffe. Diese Regelungen seien bereits vom Wortlaut eindeutig; die Frage einer Auslegung oder Interpretation stelle sich damit nicht. Es bestehe auch kein Anhaltspunkt dafür, dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt habe. Es stelle eine sachbezogene Erwägung der Qualitätssicherung dar, die Erbringung und Abrechnung pathologischer Leistungen davon abhängig zu machen, dass der Vertragsarzt über besondere Fähigkeiten in diesem Leistungsbereich verfüge, und als Beleg dafür die Qualifikation vorrangig in Form einer entsprechenden Facharztausbildung zu fordern. Histologische oder zytologische Untersuchungen des Materials gehörten nicht zum Kernbereich des Fachgebiets der Fachärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Onkologie. Bereits der Gesichtspunkt der Qualitätssicherung spreche dafür, die strittigen Leistungen den nach dem Ausbildungsinhalt [X.] vorzubehalten. Auch gehörten gerade pathologische Leistungen nach allgemeinem Verständnis zu den Leistungen, die typischerweise nahezu ausschließlich auf Überweisung von Fachärzten für Pathologie erbracht würden. Schließlich rechne im Bereich der Beklagten aus der Fachgruppe der Klägerin allein diese die strittigen Leistungen ab. Der Ausschluss sei auch mit Art 12 Abs 1 GG vereinbar.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.] SGG) geltend.

II. [X.] hat keinen Erfolg.

Es kann dahingestellt bleiben, ob die Beschwerde überhaupt den [X.] genügt, denn sie ist jedenfalls unbegründet, weil nicht alle Erfordernisse für die Revisionszulassung erfüllt sind. Diese setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl [X.] , [X.] 3-1500 § 160a [X.]; s auch BSG [X.] 3-1500 § 160a [X.]9 S 34 f; BSG [X.] 3-1500 § 160a [X.] f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG [X.] 3-1500 § 146 [X.]; BSG [X.] 3-2500 § 75 [X.]; BSG [X.] 3-1500 § 160a [X.]; vgl auch BSG [X.] 3-4100 § 111 [X.] S 2 f). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (vgl zB [X.] Beschluss vom 29.5.2001 - 1 BvR 791/01 - und früher schon [X.] [X.] 3-1500 § 160a [X.] f; [X.]; s auch [X.] DVBl 1995, 35).

Wie der Senat bereits wiederholt entschieden hat, ist die Normierung von Qualitätsanforderungen für bestimmte spezialisierte Leistungen im [X.] und der daraus resultierende Ausschluss der Abrechenbarkeit bei deren Nichtvorliegen rechtlich grundsätzlich nicht zu beanstanden (vgl BSG [X.] 4-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]2; BSG [X.] 4-2500 § 121 [X.] RdNr 30 mwN). Danach dürfen im [X.] auch Anforderungen an die Qualifikation von Ärzten für die Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen normiert werden, die über berufsrechtliche Anforderungen hinausgehen (vgl BSG [X.] 4-2500 § 87 [X.]9). Für die Rechtmäßigkeit derartiger Regelungen ist allein maßgeblich, ob von dem [X.] Leistungen betroffen sind, die zum Kern eines Fachgebiets in dem Sinne gehören, dass eine Tätigkeit in diesem Fachgebiet ohne das Angebot der in Rede stehenden Leistungen nicht sinnvoll ausgeübt werden kann (vgl BSG [X.] 4-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]3; BSG [X.] 4-2500 § 121 [X.] RdNr 31; zuletzt [X.] vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 31/10 R - Rd[X.]7, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Ist dies nicht der Fall, steht höherrangiges Recht dem Ausschluss der Abrechenbarkeit auch dann nicht entgegen, wenn hiervon Leistungen betroffen sind, die nach ärztlichem Berufsrecht Gegenstand der Weiterbildung für das betroffene Gebiet sind. Nach den - von der Klägerin nicht mit Revisionsrügen angegriffenen - Feststellungen des Berufungsgerichts gehören zytologische Laborleistungen nach den [X.] und 19312 [X.] jedoch nicht zum Kerngebiet von Fachärzten für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Onkologie. Dem steht schon die Feststellung des [X.] entgegen, dass im Zuständigkeitsbereich der Beklagten die Klägerin als einzige Praxis ihrer Fachgruppe die streitgegenständlichen Leistungen abrechnet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Als unterlegene Beteiligte hat die Klägerin auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom 29.6.2011, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).