Bundesgerichtshof, Urteil vom 19.08.2020, Az. 5 StR 558/19

Das [X.] hat die Angeklagten wegen gewerbs- und bandenmäßigen [X.]etruges in 13 Fällen, die Angeklagten [X.]    und [X.]ferner wegen [X.]etruges in elf weiteren Fällen zu Gesamtfreiheitsstrafen von drei Jahren und sechs Monaten ([X.]   ), zehn Monaten ([X.]) und sechs Monaten (   F.  ) verurteilt. Die Vollstreckung der gegen die Angeklagten [X.]  und   [X.]verhängten Gesamtfreiheitsstrafen hat es zur [X.]ewährung ausgesetzt. Zudem hat das [X.] die Einziehung des Wertes von [X.]n in Höhe von 1.485.519,17 Euro gegen die [X.] angeordnet.

Die hiergegen gerichteten und jeweils auf die Rüge der Verletzung formellen und materiellen Rechts gestützten Revisionen der Angeklagten haben den aus der Urteilsformel ersichtlichen Erfolg; im Übrigen sind sie unbegründet. Das Rechtsmittel der [X.] hat überwiegend Erfolg. Das vom [X.] vertretene und auf den [X.] betreffend den Angeklagten    [X.]beschränkte Rechtsmittel der Staatsanwaltschaft hat Erfolg.

Der Angeklagte   [X.]baute mehrere medizinische Versorgungszentren (MVZ) im [X.]      auf. Anfang 2012 gründete er als Alleingesellschafter die MVZ [X.] (MVZ [X.]). Diese betrieb ein MVZ in [X.]    . Das MVZ wurde mit [X.]eschluss des [X.]     – am 9. Mai 2012 gemäß § 95 Abs. 1a [X.] zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen. Da die Stellung als Alleingesellschafter mit großem finanziellen Risiko verbunden war, suchte der Angeklagte    [X.]nach Mitgesellschaftern. Diesen fand er zunächst in der [X.] [X.]GmbH [X.]     , die einen Minderheitsanteil an der MVZ [X.] übernahm. Infolge von Meinungsverschiedenheiten verpflichtete sich der Angeklagte   F.  , die Anteile der [X.] [X.]GmbH [X.]     zurückzuerwerben, wozu er einen externen Geldgeber suchte.

Im Zuge dessen lernte er den Angeklagten [X.]    kennen, der unter anderem eine Apotheke in [X.]    betrieb und alleiniger Gesellschafter und Geschäftsführer der [X.] ([X.]) war. Geschäftszweck dieses Unternehmens war die Herstellung [X.], Zytostatika sowie [X.] Ernährung. Zur Erschließung neuer Absatzquellen für die von ihm hergestellten hochpreisigen Medikamente wollte der Angeklagte [X.]    ein medizinisches Versorgungszentrum erwerben, um so unmittelbar Einfluss auf die Verordnung dieser Medikamente ausüben zu können. Dabei war ihm bewusst, dass es aufgrund der Änderung von § 95 Abs. 1a [X.] seit dem 1. Januar 2012 weder ihm noch der [X.] rechtlich möglich war, sich an einem medizinischen Versorgungszentrum zu beteiligen. Gemeinsam mit seinem Rechtsberater entwickelte er daher die Idee, die gesetzlichen Vorgaben dadurch zu umgehen, dass er über einen Arzt als „Strohmann“ Anteile an einem MVZ erwirbt.

In Umsetzung dieses Plans stellte der Angeklagte [X.]    , der wusste, dass sich der Angeklagte   [X.]in einer „schwierigen finanziellen Lage“ befand, diesem 2013 unter anderem mehrere Darlehen über insgesamt 218.000 Euro zur Verfügung. Zur Sicherung der Darlehen bot der Angeklagte   [X.]der durch den Angeklagten [X.]    vertretenen [X.] – befristet auf 20 Jahre und unwiderruflich – die Übertragung der Gesellschaftsanteile an der MVZ [X.] an die [X.] selbst oder einen von dieser zu benennenden [X.] an. Für den Fall der Abtretung wurden dem Angeklagten   [X.]ein jährliches [X.]ruttoeinkommen von 180.000 Euro und das Einstehen der [X.] für weitere [X.] in Höhe von 1 Million Euro garantiert.

Nach baldiger Kündigung der Darlehensverträge nahm der Angeklagte [X.]    die Sicherheit in Anspruch. Als neuen Mehrheitsgesellschafter der MVZ [X.] benannte er den Angeklagten [X.], der als mit einer Praxis für Allgemeinmedizin niedergelassener Vertragsarzt die Gründungsvoraussetzungen des § 95 Abs. 1a [X.] erfüllte. [X.]hatte sich bereit erklärt, Anteile an dem medizinischen Versorgungszentrum und „auf dem Papier“ die Funktion eines Gesellschafters zu übernehmen. Sämtlichen Angeklagten war klar, dass [X.]seine Gesellschafterrechte keineswegs selbst, sondern ausschließlich gemäß den Anweisungen des Angeklagten [X.]    ausüben würde. [X.]    sagte dem Angeklagten [X.]  zu, den Erwerb der Geschäftsanteile zu finanzieren und ihn von sämtlichen mit der [X.]eteiligung verbundenen unternehmerischen Risiken freizustellen. Zudem sollte der Angeklagte [X.]für seine Stellung eine Vergütung in unbekannter Höhe erhalten. Im Folgenden erwarb der Angeklagte [X.]  vom Angeklagten   [X.]51 % der Gesellschaftsanteile an der MVZ [X.]. Er verpflichtete sich, an den Angeklagten [X.]    den Gewinn aus dieser [X.]eteiligung abzuführen. Der Eintritt des Angeklagten [X.]  als Gesellschafter wurde vom Zulassungsausschuss für Ärzte mit Wirkung ab 1. März 2014 genehmigt, wobei die Angeklagten verschwiegen, dass die Anteile „wirtschaftlich dem Angeklagten [X.]     zustanden“.

Nach dem Eintritt des Angeklagten [X.]  als Mehrheitsgesellschafter der MVZ [X.] war der Angeklagte   [X.]weiterhin als Geschäftsführer und ärztlicher Leiter tätig. Der Angeklagte [X.]    wurde zum weiteren Geschäftsführer bestellt. Nach seiner [X.]eteiligung an der MVZ [X.] kam es zu einer deutlichen Umsatzsteigerung in seiner [X.]    er Apotheke, insbesondere auch durch Verordnungen von Ärzten dieses medizinischen Versorgungszentrums.

Obwohl die Angeklagten wussten, dass die Voraussetzungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für die MVZ [X.] nicht vorlagen und erbrachte Leistungen daher nicht abrechnungsfähig waren, wurden [X.] für die Quartale 4/2014 bis 2/2015 (sogenannte Sammelerklärungen), welche der Angeklagte   [X.]zuvor selbst unterzeichnet hatte oder auf dessen Veranlassung von gutgläubigen Ärzten des MVZ [X.] unterzeichnet worden waren, bei der [X.] ([X.]) eingereicht. Deren Mitarbeiter setzten im Vertrauen auf die Richtigkeit und Abrechnungsfähigkeit der Sammelerklärungen einen Gesamtbetrag in Höhe von 929.352,29 Euro fest und zahlten die [X.]eträge an die MVZ [X.] aus (Fälle 1 bis 3 der Urteilsgründe).

Der Angeklagte [X.]     stellte darüber hinaus der [X.] ([X.]) über eine Verrechnungsstelle zweimal monatlich – mithin im Tatzeitraum in zehn Fällen – in seiner Apotheke eingelöste Verordnungen der MVZ [X.] in Rechnung. Vom 26. August 2014 bis zum 9. Juni 2015 zahlten die Mitarbeiter der Krankenkasse im „sachgedanklichen Mitbewusstsein, dass die den Datensätzen und Rechnungen zugrundeliegenden einzelnen Verordnungen rechtmäßig und abrechenbar waren“ an die Verrechnungsstelle der Apotheke des Angeklagten [X.]    einen Gesamtbetrag in Höhe von 156.863,20 Euro aus (Fälle 6 bis 15 der Urteilsgründe).

Im weiteren Verlauf nahm der Angeklagte [X.]    über [X.] vermehrt Einfluss auf das Verordnungsverhalten der Ärzte im medizinischen Versorgungszentrum. Da dem Angeklagten   [X.]dies zunehmend missfiel, kam es zur Zerrüttung des Verhältnisses. In deren Folge übertrug der Angeklagte   [X.]seine restlichen Gesellschaftsanteile an der MVZ [X.] an den Angeklagten [X.] und schied auch als deren Geschäftsführer und ärztlicher Leiter aus. Im Folgenden wurden aufgrund des gemeinsamen Tatplans der Angeklagten [X.]     und [X.] für zwei weitere Quartale ärztliche Leistungen gegenüber der [X.] abgerechnet, die hierfür einen Gesamtbetrag in Höhe von 556.166,88 Euro an die [X.] auszahlte (Fälle 4 bis 5 der Urteilsgründe). Aufgrund der weiteren Abrechnungen gegenüber der [X.] nahmen deren Mitarbeiter Auszahlungen in Höhe von insgesamt 171.168,36 Euro an den Angeklagten [X.]     vor (Fälle 16 bis 24 der Urteilsgründe).

Das [X.] hat in der Einsetzung des Angeklagten [X.]  als Gesellschafter der MVZ [X.] eine unzulässige Umgehung der Gründungsvoraussetzungen von § 95 Abs. 1a [X.] gesehen. Durch die Einreichung der Abrechnungen seien die Mitarbeiter der [X.] und der [X.] konkludent über die Einhaltung der maßgeblichen Rechtsvorschriften getäuscht worden, sodass bei ihnen ein hierdurch bedingter Irrtum entstanden sei. Aufgrund der maßgeblichen streng formalen [X.]etrachtungsweise im Sozialrecht seien infolge des Verstoßes gegen die Gründungsvoraussetzungen des medizinischen Versorgungszentrums keine Vergütungsansprüche gegen die [X.] und die [X.] entstanden. Die erfolgten Zahlungen hätten somit zu einem Vermögensschaden geführt. Die einzelnen Tathandlungen hat es sämtlichen Angeklagten als Mittäter zugerechnet.

Der [X.] hat das [X.] die von der [X.] an die [X.] gezahlten Honorare zugrunde gelegt. Von der Einziehung der von der [X.] geleisteten Zahlungen hat es nach § 73e Abs. 1 [X.] abgesehen, da deren Ansprüche durch Aufrechnung erloschen seien.

Die vom [X.] zugunsten der Angeklagten unterstellte sachgemäße Krankenbehandlung der Patienten hat das [X.] in der Strafzumessung berücksichtigt.

Die Revisionen der Angeklagten bleiben weitgehend erfolglos.

Entgegen dem Vorbringen der [X.]eschwerdeführer beruhen die Feststellungen auf einer rechtsfehlerfreien [X.]eweiswürdigung.

1. Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass sich das [X.] vom Vorliegen eines Irrtums überzeugt hat, ohne eine positive Vorstellung der jeweiligen Sachbearbeiter der [X.] und der [X.] zu den Zulassungsvoraussetzungen der MVZ [X.] festzustellen. Denn beim standardisierten, auf Massenerledigung angelegten Abrechnungsverfahren ist der Prüfungsmaßstab aufgrund des dem Vertragsarzt entgegengebrachten Vertrauens herabgesetzt (vgl. [X.], Urteil vom 22. August 2006 – 1 [X.], [X.], 213). Es genügt daher die stillschweigende Annahme, die ihm vorliegende Abrechnung sei insgesamt „in Ordnung“ (vgl. [X.], Urteil vom 12. Februar 2015 – 2 [X.], [X.], 341; vgl. auch [X.]eschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11, [X.]St 57, 95, 100 zur privatärztlichen Abrechnung). Gemessen daran begegnet es keinen rechtlichen [X.]edenken, dass sich das [X.] aufgrund der Angaben des Zeugen K.    über die allgemeinen Abrechnungs- und Prüfvorgänge innerhalb der [X.] von einem sachgedanklichen Mitbewusstsein der Sachbearbeiter überzeugt hat, welches das Vorliegen der [X.] der MVZ [X.] einschloss (vgl. [X.], Urteil vom 5. Dezember 2002 – 3 [X.], [X.]R [X.] § 263 Abs. 1 Irrtum 14; vgl. zum Schluss aus Indizien [X.], Urteil vom 12. Februar 2015 – 2 [X.], aaO [X.]).

2. Die Feststellungen zur Tatbeteiligung des Angeklagten    [X.]im Fall 3 der Urteilsgründe erweisen sich ebenfalls als rechtsfehlerfrei. Zwar wurden die für das 2. Quartal 2015 eingereichten Sammelabrechnungen vom 14., 17. und 22. Juli 2015 wegen des Ausscheidens des Angeklagten aus dem medizinischen Versorgungszentrum zum 30. Juni 2015 von anderen im medizinischen Versorgungszentrum beschäftigten Ärzten unterschrieben. Angesichts des engen zeitlichen Zusammenhangs zwischen seinem Ausscheiden und der nachfolgenden Einreichung der Rechnungen sowie des von ihm sichergestellten „geordneten Übergangs“ ist die Einflussnahme des Angeklagten   [X.]auf die Einreichung der betreffenden Abrechnungen aber noch hinreichend belegt.

3. Entgegen der Revision sind auch die Feststellungen zur inneren Tatseite rechtsfehlerfrei getroffen. Insbesondere ist den Urteilsgründen im Gesamtzusammenhang hinreichend zu entnehmen, dass sich der Angeklagte   [X.]der „[X.] bewusst war.

Die Feststellungen tragen die Verurteilungen wegen [X.]etruges. Das Urteil enthält insoweit lediglich Rechtsfehler hinsichtlich der konkurrenzrechtlichen [X.]ewertung der Taten der Angeklagten [X.]     und [X.]  .

1. Die Revision des Angeklagten   [X.]bleibt insoweit erfolglos. Entgegen der Auffassung des [X.]eschwerdeführers begegnet es insbesondere keinen rechtlichen [X.]edenken, dass das [X.] die jeweilige Einreichung der Sammelabrechnungen als einen [X.]etrug zum Nachteil der [X.] gewertet hat.

a) Das [X.] hat die Täuschung der zuständigen Mitarbeiter der [X.] zu Recht darin gesehen, dass der Angeklagte   [X.]mit der Einreichung der Sammelerklärungen konkludent wahrheitswidrig erklärt hat, die gesetzlichen Voraussetzungen zur Abrechnung für die MVZ [X.] lägen vor.

aa) Die Sammelerklärungen enthalten falsche Tatsachenbehauptungen. In der Rechtsprechung ist anerkannt, dass eine Täuschung im Sinne des § 263 Abs. 1 [X.] auch konkludent durch eine schlüssige Handlung erfolgen kann (vgl. [X.], Urteile vom 26. April 2001 – 4 StR 439/00, [X.]St 47, 1, 3; vom 15. Dezember 2006 – 5 [X.], [X.]St 51, 165, 169 f.). Welcher Inhalt der (ausdrücklichen oder konkludenten) Erklärung zukommt, bestimmt sich ganz wesentlich durch den [X.] und die Erwartungen der [X.]eteiligten. Diese werden regelmäßig durch den normativen Gesamtzusammenhang geprägt, in dem die Erklärung steht ([X.], Urteil vom 9. Juni 2009 – 5 [X.], [X.], 506, 507). Dabei erwartet der Verkehr im Zusammenhang mit der Geltendmachung eines Anspruchs vor allem eine wahrheitsgemäße Darstellung, soweit die Tatsache wesentlich für die [X.]eurteilung des Anspruchs ist und der Adressat sie aus seiner Situation nicht ohne Weiteres überprüfen kann (vgl. [X.], Urteil vom 10. Dezember 2014 – 5 [X.], [X.]R [X.] § 263 Abs. 1 Täuschung 38; [X.]eschluss vom 25. Juli 2017 – 5 StR 46/17, [X.], 313).

[X.]ei der Vergütung von ärztlichen Leistungen nimmt die Rechtsprechung dementsprechend an, der Arzt bringe mit der Abrechnung auch zum Ausdruck, die Voraussetzungen der hierfür zugrundeliegenden Rechtsvorschriften seien eingehalten worden (vgl. [X.], Urteil vom 10. März 1993 – 3 [X.], [X.]R [X.] § 263 Abs. 1 Täuschung 12; [X.]eschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11, [X.]St 57, 95, 101; siehe auch [X.], Urteil vom 6. Juli 1993 – 1 StR 280/93, [X.], 236 zur Erklärung eines „Nicht-Arztes“). Dies gilt insbesondere auch für die Voraussetzungen zur vertragsärztlichen Zulassung (vgl. [X.], [X.] 2001, 124, 129; [X.], [X.], 533, 535; Ellbogen/[X.], [X.] 2007, 10, 12; [X.]/Herffs, [X.], Rn. 231; [X.], [X.], 3. Aufl., § 263 Rn. 128).

bb) Die hiergegen im Schrifttum geltend gemachten Einwände vermögen nicht zu überzeugen.

(1) In der Literatur wird teilweise kritisiert, der Erklärungsgehalt von ärztlichen Abrechnungen werde unzulässig weit normativiert, indem die Erwartungshaltung der beteiligten Verkehrskreise faktisch nicht nachgewiesen, sondern unterstellt werde (vgl. [X.], [X.], 281, 284; [X.], [X.] 2018, 548, 552). Zudem wird teilweise vertreten, die Täuschungshandlung erfolge ausschließlich im Zulassungsverfahren und werde bei den Abrechnungen nicht wiederholt (vgl. [X.], [X.] 2006, 176; [X.]/Schuhr, 3. Aufl., § 263 [X.] Rn. 56; [X.]/[X.]-[X.], [X.], 30. Aufl., § 263 Rn. 16c).

Dies lässt jedoch außer [X.]etracht, dass der Vertragsarzt die sachliche Richtigkeit seiner Abrechnung eigens zu bestätigen (§ 45 Abs. 1 [X.]), mithin zu garantieren hat (vgl. [X.]SG, [X.] 1998, 338). Das besondere Vertrauen der beteiligten Verkehrskreise in die Richtigkeit ärztlicher Abrechnungserklärungen führt demgemäß gerade zu einer erhöhten Erwartungshaltung des Empfängers. Der tatsächliche [X.] wird dabei insbesondere durch den Prüfungsumfang der [X.] nach Eingang der Abrechnung festgelegt. Da dieser die Abklärung formaler Voraussetzungen der Leistungserbringung beinhaltet (vgl. [X.], Urteil vom 12. Juli 2017 – 1 [X.], [X.], 429), kann von einer entsprechenden Erwartung seitens des Empfängers ausgegangen werden.

(2) Teilweise wird auch vertreten (vgl. etwa Spoerr/[X.], [X.] 2002, 109, 112; Wessing/Dann, [X.] 2006, 150, 152), die Prüfung der Voraussetzungen zur Kassenzulassung durch die [X.] entfalle durch eine [X.]indungswirkung der vorangegangenen Zulassung. Diese Ansicht übersieht indes, dass die [X.] an formal bestehende, materiell-rechtlich jedoch rechtswidrige Statusentscheidungen im rein dualen Verhältnis zum Vertragsarzt, mithin bei der Abrechnung von Leistungen, gerade nicht gebunden ist (vgl. [X.], 222 Rn. 52 ff. [X.]; [X.]SG, [X.]eschluss vom 13. Mai 2020 – [X.] [X.] 27/19 [X.] Rn. 13).

cc) Die Erklärung des Angeklagten   [X.]war auch objektiv falsch. Denn die Voraussetzungen zur vertragsärztlichen Zulassung der MVZ [X.] lagen für den verfahrensgegenständlichen Abrechnungszeitraum nicht (mehr) vor.

(1) Nach § 95 Abs. 1a Satz 1 [X.] in der seit 1. Januar 2012 geltenden Fassung (insoweit unverändert durch das [X.] vom 16. Juli 2015, [X.]G[X.]l. I 1211) kann ein medizinisches Versorgungszentrum (nur noch) von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von [X.] nichtärztlicher Dialyseleistungen, von anerkannten [X.], von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Der Kreis der potentiellen Gründer ist vom Gesetzgeber abschließend festgelegt worden (vgl. [X.]SGE 126, 40 Rn. 30); das gilt – wie sich aus § 95 Abs. 6 [X.] ergibt – auch für später [X.]. Mit dieser Eingrenzung verfolgt er das Ziel, überwiegend kapitalorientierte Investoren ohne hinreichenden fachlichen [X.]ezug von der vertragsärztlichen Versorgung auszuschließen ([X.]T-Drucks. 17/6906, [X.]). Verfassungsrechtliche [X.]edenken hiergegen bestehen entgegen dem [X.] nicht (vgl. [X.]SG [X.] 2019, 101, 104 m. Anm. Chandna-Hoppe).

(2) Danach waren die Zulassungsvoraussetzungen ab dem Eintritt des Angeklagten [X.]betreffend die MVZ [X.] nicht mehr gegeben.

(a) Zwar war der Angeklagte [X.]zugelassener Vertragsarzt und kam damit als tauglicher Gründer eines medizinischen Versorgungszentrums in [X.]etracht. Für die Rechtmäßigkeit der Gewährung vertragsärztlichen Honorars kommt es jedoch dann nicht auf die formalen Umstände an, wenn ein Fall des [X.] anzunehmen ist. Ein solcher liegt vor, wenn die vorgegebenen formalen Verhältnisse nicht den tatsächlichen Gegebenheiten entsprechen (vgl. [X.], 222 Rn. 54; [X.]SG, [X.]eschluss vom 11. Oktober 2017 – [X.] [X.] 29/17 [X.] Rn. 8). Dies war hier der Fall.

Denn bei dem Angeklagten [X.]handelte es sich lediglich um einen „Strohmann“, während tatsächlich der Angeklagte [X.]    die Funktionen eines Gesellschafters der MVZ [X.] wahrnahm. Die von den Angeklagten gewählte Konstruktion sah zudem eine unzulässige Risikoverlagerung vor. Denn der Angeklagte [X.]    hat den Angeklagten [X.]vom unternehmerischen Risiko entlastet, indem er sich im Innenverhältnis zur Freistellung sämtlicher Verbindlichkeiten verpflichtete. [X.] Vereinbarungen zwischen dem Gründer des medizinischen Versorgungszentrums und einem Investor dürfen aber nicht dazu führen, dass das unternehmerische Risiko auf den Investor übergeht (vgl. [X.]äune/Dahm/[X.], [X.] 2012, 77, 79; [X.]ördner, [X.], 193, 199).

(b) Die verfahrensgegenständliche Gestaltung verstößt außerdem gegen die vertragsärztliche [X.]estimmung des § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, die über den Verweis in § 1 Abs. 3 Nr. 2 Ärzte-ZV auf medizinische Versorgungszentren anwendbar ist. Danach muss der Vertragsarzt auch bei einer Tätigkeit in einem medizinischen Versorgungszentrum über ein gewisses Maß an Selbständigkeit verfügen (vgl. [X.]SGE 76, 59, 64; 124, 266 Rn. 35 f. unter [X.]erufung auf § 23a M[X.]O-Ärzte). Nach den auch insoweit rechtsfehlerfreien Urteilsfeststellungen war dies indes hier nicht der Fall. Zwar hat der Angeklagte [X.]  die Mehrheitsanteile an der MVZ [X.] übernommen. Die Ausübung der sich daraus ergebenden Rechte und Pflichten war damit aber nicht verbunden. Vielmehr war er vertraglich verpflichtet, dem Angeklagten [X.]     die Gewinne aus seiner [X.]eteiligung abzuführen und seine Gesellschafterrechte in dessen Einvernehmen auszuüben.

(c) Dem steht auch nicht entgegen, dass der Angeklagte [X.]    mit der Stellung als Geschäftsführer der MVZ [X.] eine nicht vom Gründungsverbot des § 95 Abs. 1a [X.] erfasste Tätigkeit verrichtete. Denn die Tätigkeit als Geschäftsführer war lediglich Ausfluss seiner faktischen [X.]eteiligung als Gesellschafter. Zum anderen wäre die Interessenlage als reiner Geschäftsführer mit [X.]lick auf den Zweck des § 95 Abs. 1a [X.] gänzlich anders zu bewerten, da dieser nicht am Gesellschaftsvermögen partizipiert.

b) Durch die Auszahlung der Honorare hat die [X.] eine Vermögensverfügung vorgenommen, da dies unmittelbar eine Vermögensminderung im wirtschaftlichen Sinne herbeigeführt hat (vgl. hierzu nur [X.], Urteil vom 11. März 1960 – 4 StR 588/59, [X.]St 14, 170, 171).

c) Der [X.] ist dadurch auch ein Schaden entstanden. Denn deren Vermögen wurde gemindert, ohne dass dem eine unmittelbare Vermögenskompensation gegenüberstand (Prinzip der Gesamtsaldierung; st. Rspr.; vgl. nur [X.]eschluss vom 9. Oktober 2019 – 1 [X.], NStZ-RR 2020, 109).

aa) Durch die täuschungsbedingte Auszahlung von Honoraren wird unmittelbar nur das Vermögen der [X.] geschädigt (vgl. zur Person des Geschädigten in solchen Fällen [X.], Urteile vom 1. September 1993 – 2 [X.], [X.], 22; vom 5. Dezember 2002 – 3 [X.], NJW 2003, 1198, 1120 und vom 14. Dezember 1989 – 4 [X.], [X.]St 36, 320, 321; [X.]eschlüsse vom 28. September 1994 – 4 StR 280/94, [X.], 85, 86, und vom 27. April 2004 – 1 [X.], [X.], 422, 423; siehe zu den unterschiedlichen Auffassungen in der Literatur: [X.], wistra 1998, 329, 331; [X.]/Herffs, [X.], [X.] [X.] Rn. 161; [X.], [X.] und Schadensbestimmung, S. 74 f.; [X.]/ [X.], Handbuch des Medizinstrafrechts, 4. Aufl., [X.]; [X.]/[X.]/[X.], Arztstrafrecht, [X.]. Rn. 166; [X.] in: [X.]/[X.]/Wittig, Wirtschafts- und Steuerstrafrecht, 2. Aufl., § 263 [X.] Rn. 180; [X.] in: Laufs/Kern/[X.], Handbuch des [X.], 5. Aufl., § 161 Rn. 28; [X.], [X.], 533, 536; Ellbogen/[X.], [X.] 2007, 10, 13; [X.], [X.] 2001, 124, 129; [X.] in: [X.] et al., Dogmatik und Praxis des strafrechtlichen Vermögensschadens, 245, 253 f.; [X.]/Schuhr, Medizinrecht, 3. Aufl., § 263 [X.] Rn. 50; MüKo-[X.]/[X.], 3. Aufl., § 263 Rn. 686).

(1) Für die Frage, wessen Vermögen durch die irrtumsbedingte Verfügung verringert wird, kommt es beim [X.]etrug – wie auch bei der Untreue (§ 266 [X.]) – auf die zivilrechtlichen Rechtsverhältnisse an [X.], [X.], 67. Aufl., § 266 Rn. 11; [X.]/[X.], Wirtschafts- und Steuerstrafrecht, § 266 Rn. 43).

Die [X.]en sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts in der Lage, Vermögen zu bilden. Die von den Krankenkassen übergeleiteten Gesamtvergütungen sind ihnen als eigene zugewiesen. Insoweit ist ihnen ein eigenes Guthaben entstanden. Die Gesamtvergütungen stellen keinen bloßen Durchlaufposten vor der Honorarverteilung an die Ärzte dar ([X.]/[X.], 107. EL Dezember 2019, § 85 [X.] Rn. 3). Zwar ist es zutreffend, dass die [X.]en durch die bestehenden Honorarverteilungsmaßstäbe nicht frei darin sind, wie die eingenommenen Gesamtvergütungen wirtschaftlich einzusetzen sind (vgl. [X.]/Herffs, aaO). Auf wirtschaftliche Gesichtspunkte oder eine Zwecksetzungsbefugnis kommt es für die Vermögenszuordnung aber grundsätzlich nicht an (vgl. [X.], Urteil vom 8. Mai 1951 – 1 [X.], [X.]St 1, 186, 187; [X.] NJW 1959, 496; [X.], aaO; [X.] in: [X.]/[X.], 30. Aufl., § 266 Rn. 6).

(2) Das Vermögen der Krankenkasse ist durch die Auszahlung der Honorare hingegen nicht unmittelbar betroffen.

(a) Im System der kollektivvertraglichen Versorgung bestehen grundsätzlich keine unmittelbaren Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und den Vertragsärzten. Die Krankenkassen stellen mit der sogenannten Gesamtvergütung das Ausgabenvolumen für das jeweilige Kalendervierteljahr zur Verfügung, aus der die Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen finanziert wird (§ 85 Abs. 2 Satz 2, 1. Halbsatz [X.]). Die Gesamtvergütung wird an die jeweilige [X.] mit befreiender Wirkung geleistet (§ 87a Abs. 3 Satz 1 [X.]). Dies hat zur Folge, dass Nachforderungen der [X.]en, etwa im Hinblick auf einen Anstieg der [X.] oder der zugelassenen Ärzte, regelmäßig ausgeschlossen sind, weil die Krankenkassen ihrerseits nachträglich keine höheren [X.]eiträge von ihren Versicherten verlangen dürfen (vgl. [X.]SGE 111, 114 Rn. 62 [X.]). Daher haben die Abrechnungen der Vertragsärzte grundsätzlich keine Auswirkungen auf das Vermögen der Krankenkassen.

(b) Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass (falsche) ärztliche Abrechnungen über die [X.] der Versichertengemeinschaft Einfluss auf die zu entrichtende Gesamtvergütung nehmen können. Zwar bildet die [X.] die Grundlage für die zwischen den [X.]en und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu vereinbarende Anpassung des [X.]ehandlungsbedarfs für das Folgejahr (§ 87a Abs. 4 [X.]). Sofern im Einzelfall tatsächlich eine Auswirkung in Form einer höheren Gesamtvergütung für den Folgezeitraum feststellbar sein sollte, würde es aber an der erforderlichen Unmittelbarkeit fehlen. Denn die jährliche Veränderung der [X.] ist nicht bloßes Ergebnis statistischer [X.]erechnungen, sondern setzt eine wertende Feststellung voraus, die die Vertragspartner unter [X.]erücksichtigung der im Gesetz vorgegebenen [X.]emessungskriterien erst noch zu treffen haben (vgl. [X.]T-Drucks. 17/6906, [X.]; [X.]/[X.], [X.], 105. EL 2020, § 87a Rn. 35).

(3) Die an der Honorarverteilung beteiligten Ärzte sind ebenfalls nicht als Geschädigte anzusehen. Die einzelnen Vertragsärzte haben zwar – wenn auch zunächst kein subjektives Recht auf ein Honorar in bestimmter Höhe oder einen bestimmten Punktwert – einen Anspruch auf eine angemessene [X.]eteiligung an der Verteilung, der sich nach Prüfung aller von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Errechnung der Verteilungspunktwerte zu einem bestimmten Honoraranspruch konkretisiert (vgl. [X.]SG [X.] 2004, 553 [X.]). Da der Verlust oder die Minderung eines bereits bestehenden Anspruchs dem Schutz des § 263 [X.] unterfällt (vgl. [X.], 12. Aufl., § 263 Rn. 134 f.), liegt mithin kein Fall des – grundsätzlich nicht von § 263 [X.] geschützten – bloßen Ausbleibens einer Vermögensmehrung vor (vgl. hierzu [X.], [X.]eschlüsse vom 18. Juli 1961 – 1 [X.], [X.]St 16, 220, 223; vom 16. August 1961 – 4 StR 166/61, [X.]St 16, 321, 325). Eine unmittelbare Vermögensminderung tritt gleichwohl nur bei der [X.] ein. Denn die Minderung der einzelnen Ansprüche auf das Honorar erweist sich lediglich als Reflex der Auszahlung aus dem Vermögen der [X.]en. Insoweit ist die Situation vergleichbar mit dem Verhältnis zwischen dem Vermögen einer juristischen Person und deren Gesellschaftern (vgl. [X.], aaO, S. 253 f.).

bb) Die Auszahlung der abgerechneten Honorare ist vorliegend auch nicht durch andere Vermögenswerte ausgeglichen worden.

(1) Ein Vermögensschaden im Sinne des § 263 Abs. 1 [X.] tritt ein, wenn die Vermögensverfügung des [X.] bei wirtschaftlicher [X.]etrachtungsweise unmittelbar zu einer nicht durch Zuwachs ausgeglichenen Minderung des wirtschaftlichen [X.] seines Vermögens führt (Prinzip der Gesamtsaldierung). Maßgebend ist dabei der Zeitpunkt der Vermögensverfügung, also der Vergleich des Vermögenswertes unmittelbar vor und nach der Verfügung (st. Rspr., vgl. nur [X.], Urteil vom 7. Mai 2020 – 4 StR 586/19, [X.] 2020, 322 [X.]). In den für die Schadensbetrachtung anzustellenden Vermögensvergleich muss eine Vermögensmehrung beim [X.] einbezogen werden, wenn der Vermögenszuwachs unmittelbar durch die Verfügung erfolgt ist. Unmittelbar bedeutet, dass die Vermögensverfügung selbst Vorteil und Nachteil zugleich hervorbringt (vgl. [X.], Urteil vom 4. März 1999 – 5 StR 355/98, [X.], 353 [X.]).

(2) Nach diesen Maßstäben ist der [X.] bei wirtschaftlicher [X.]etrachtungsweise ein Schaden entstanden. Im Zusammenhang mit der Zahlung der zu Unrecht verlangten Honorare ist der [X.] kein Vermögenswert zugeflossen, der in die Gesamtsaldierung einzustellen wäre. Die Mitarbeiter der [X.] haben vielmehr – irrtumsbedingt – auf eine angeblich bestehende, tatsächlich aber lediglich vorgetäuschte Verbindlichkeit in der Fehlvorstellung gezahlt, dadurch von einer tatsächlichen Verbindlichkeit frei zu werden. Eine solche Verbindlichkeit gab es indes nicht. Denn nach den hier maßgeblichen sozialrechtlichen Vorschriften hatte die MVZ [X.] wegen Verstößen gegen die genannten sozialrechtlichen [X.]estimmungen keinen Zahlungsanspruch gegen die [X.] erworben (vgl. [X.], 222 Rn. 52 ff. [X.]; [X.]SG, [X.]eschluss vom 13. Mai 2020 – [X.] [X.] 27/19 [X.] Rn. 13).

(3) Der Senat sieht auch eingedenk der gebotenen Schadensbestimmung nach objektiven wirtschaftlichen Gesichtspunkten (vgl. [X.]VerfG, [X.], 496, 504; [X.], Urteil vom 16. Juni 2016 – 1 StR 20/16, [X.], 3543, jeweils [X.]) entgegen einigen Stimmen in der Literatur keinen Anlass, die irrtümliche Zahlung auf eine lediglich vorgetäuschte Schuld in Fällen wie dem vorliegenden (ärztlicher Abrechnungsbetrug) von der [X.]etrugsstrafbarkeit auszunehmen.

Soweit in der Literatur vertreten wird, ein Schaden sei zu verneinen, weil der Wert der zuvor erbrachten ärztlichen Leistung gegengerechnet werden müsse (vgl. [X.], wistra 1998, 329, 331 ff.; [X.]/Herffs, aaO, [X.] V. Rn. 261; Volk, NJW 2000, 3385, 3387; [X.]/[X.] in: [X.]/[X.], aaO, [X.]; [X.]/[X.]urgert, [X.] 2012, 213, 218; [X.]/[X.], [X.] 2013, 284, 286; [X.], [X.], 33, 37; [X.]/[X.]/[X.], aaO, Rn. 112a), wird dies der Struktur des [X.]etrugstatbestandes nicht gerecht. Denn im Zeitpunkt der – allein betrugsrelevanten (vgl. [X.], [X.], 417, 419) – Abrechnung hat der Arzt seine Leistung bereits erbracht. Strafrechtlich bemakelt ist nicht die Art und Weise seiner Leistungserbringung, sondern lediglich deren Abrechnung unter Täuschung darüber, dass die sozialrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Denn die [X.]en zahlen dann irrtumsbedingt ein nicht geschuldetes Honorar, ohne dadurch einen Gegenwert zu erhalten, was ihr Vermögen schädigt (vgl. [X.], [X.]eschluss vom 28. September 1994 – 4 StR 280/94, [X.], 85; Urteil vom 5. Dezember 2002 – 3 [X.], NJW 2003, 1198, 1200; [X.]eschluss vom 16. Juni 2014 – 4 StR 21/14, [X.]R [X.] § 263 Abs. 1 Vermögensschaden 83; vgl. auch [X.], [X.]eschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11, [X.]St 57, 95, 115 zum privatärztlichen Abrechnungsbetrug).

Ein Vertragsarzt, der Leistungen erbringt, ohne die sozialrechtlichen Voraussetzungen der kassenärztlichen Abrechnung zu erfüllen, handelt letztlich außerhalb des vertragsärztlichen Abrechnungssystems auf eigenes wirtschaftliches Risiko. Dass durch seine Leistung in den gesetzlichen Krankenkassen versicherte Patienten ärztlich behandelt und die [X.]en möglicherweise dadurch im Zeitpunkt der [X.]ehandlung von einer Leistungspflicht befreit werden, kommt ihm nicht in der Weise zugute, dass er diese [X.]ehandlung unabhängig von den sozialrechtlichen Vorgaben abrechnen könnte. Das sozialrechtliche Abrechnungssystem ist vielmehr darauf angelegt, dass Vertragsärzte und ihnen gleichgestellte medizinische Versorgungszentren einen Zahlungsanspruch nur erwerben, wenn sie bei ihrer Tätigkeit die entscheidenden sozialrechtlichen Regeln einhalten, nicht allein dadurch, dass sie eine medizinische Leistung erbringen (vgl. [X.], [X.]eschluss vom 28. September 1994 – 4 StR 280/94, [X.], 85, 86; [X.]SGE 39, 288, 290; [X.], 222 Rn. 52 ff. [X.]; aA [X.], [X.], 533, 536). Entsteht aber nach dieser streng formalen [X.]etrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts kein Vergütungsanspruch, ist – verfassungsrechtlich unbedenklich (vgl. [X.]VerfG NJW 1998, 810) – derjenige betrügerisch geschädigt, dem ein solcher vorgespiegelt wird und der irrtumsbedingt darauf zahlt. Eine Abkopplung der üblichen strafrechtlichen Schadensberechnung von den sozialrechtlichen [X.] im Sinne einer lediglich für den ärztlichen Abrechnungsbetrug geltenden Sonderdogmatik ist abzulehnen (vgl. [X.], [X.], 417, 422).

Ob die [X.]en durch die ärztliche [X.]ehandlung gesetzlich versicherter Patienten die Kosten der [X.]ehandlung durch einen anderen Arzt (oder eventuell später anfallende [X.]ehandlungskosten) erspart haben, muss als bloß hypothetischer Verlauf bei der Schadensberechnung außer [X.]etracht bleiben ([X.], [X.]eschluss vom 28. September 1994 – 4 StR 280/94, [X.], 85; Urteil vom 5. Dezember 2002 – 3 [X.], NJW 2003, 1198; [X.], aaO, 419). Zudem wären solche Vorteile kein unmittelbar aus der Vermögensverfügung resultierendes Äquivalent (vgl. [X.], wistra 1998, 329, 331).

2. Die Revisionen der Angeklagten [X.]  und [X.]    haben nur insoweit Erfolg, als das [X.] jede Einreichung der Sammelabrechnungen bei der [X.] als einen gesonderten [X.]etrug der Angeklagten [X.]  und [X.]    gewertet hat.

[X.]ei einer durch mehrere Personen begangenen Deliktsserie ist die Frage, ob Handlungseinheit besteht oder Tatmehrheit gegeben ist, für jeden der Tatbeteiligten gesondert zu prüfen und zu entscheiden. Erbringt der Mittäter einer solchen Serie lediglich in deren Vorfeld oder in deren weiteren Verlauf einen einheitlichen, mehrere der [X.] fördernden [X.]eitrag, ohne sich im Weiteren an der Ausführung dieser [X.] zu beteiligen, so sind ihm die so gleichzeitig geförderten [X.] nicht als jeweils rechtlich selbständig, sondern als in gleichartiger Tateinheit begangen zuzurechnen. Denn sie werden in seiner Person durch den einheitlichen Tatbeitrag zu einer Handlung im Sinne des § 52 Abs. 1 [X.] verknüpft. Als rechtlich selbständige Taten können dem Mittäter – soweit keine natürliche Handlungseinheit vorliegt – nur solche [X.] der Serie zugerechnet werden, für die er einen individuellen, nur je diese fördernden Tatbeitrag leistet. Ob andere Mittäter die einzelnen Delikte tatmehrheitlich begangen haben, bleibt ohne [X.]elang (vgl. [X.], [X.]eschlüsse vom 17. September 2013 – 3 [X.], [X.], 372; vom 5. Februar 2013 – 3 StR 499/12, [X.], 307; vom 24. März 2020 – 6 StR 36/20, NStZ-RR 2020, 206 [Gründe nicht abgedruckt]).

a) Gemessen daran belegen die Feststellungen lediglich eine tateinheitliche [X.]egehungsweise des Angeklagten [X.]  . Denn er erbrachte seinen Tatbeitrag – die [X.]eteiligung am medizinischen Versorgungszentrum – einheitlich für sämtliche Taten, ohne dass den Feststellungen gesonderte Förderungen für einzelne [X.] zu entnehmen wären.

Die Annahme realkonkurrierender [X.]etrugstaten kann auch nicht damit begründet werden, dass der Angeklagte [X.]  als Geschäftsherr verpflichtet gewesen wäre, die jeweiligen [X.] Taten der Mitangeklagten zu verhindern (§§ 263, 13 [X.]). Denn angesichts des gewichtigen aktiven Tatbeitrags des Angeklagten [X.] durch die – strafrechtswidrige – [X.]eteiligung am medizinischen Versorgungszentrum verbleibt kein Raum für eine Strafbarkeit durch Unterlassen (vgl. [X.], Urteil vom 12. Dezember 1995 – 1 [X.]; [X.]eschluss vom 8. März 2017 – 1 [X.], [X.]St 62, 72, 83).

b) [X.]etreffend den Angeklagten [X.]    hat das [X.] übersehen, dass dieser in keinem Fall [X.] bei der [X.] selbst eingereicht hat, sodass insoweit ein sogenanntes uneigentliches Organisationsdelikt und mithin nur eine [X.]etrugstat vorliegt (vgl. [X.], Urteil vom 17. Juni 2004 – 3 [X.], [X.]St 49, 177, 184).

c) Der Senat schließt aus, dass weitergehende Feststellungen getroffen werden können, welche die Annahme einer realkonkurrierenden Tatbegehung tragen würden. Insoweit hat der Senat den Schuldspruch in entsprechender Anwendung des § 354 Abs. 1 StPO geändert, wobei zur Klarstellung nach § 260 Abs. 4 Satz 5 StPO ausnahmsweise die gleichartige Idealkonkurrenz in der Urteilsformel zum Ausdruck gebracht worden ist. § 265 StPO steht nicht entgegen, da sich die Angeklagten [X.]und [X.]    nicht wirksamer als geschehen hätten verteidigen können.

Die Feststellungen tragen die Verurteilungen wegen [X.]etruges. Das Urteil enthält insoweit aber Rechtsfehler hinsichtlich der [X.]eteiligungsform und der konkurrenzrechtlichen [X.]ewertung der Taten der Angeklagten   [X.]und [X.]  .

1. Die Revision des Angeklagten [X.]    hat keinen Erfolg. Das [X.] hat die Abrechnung der ausgegebenen Medikamente in den Fällen 6 bis 24 der Urteilsgründe zu Recht jeweils als einen [X.]etrug des [X.]eschwerdeführers zum Nachteil der [X.] bewertet.

a) Die Annahme des [X.]s, der Angeklagte [X.]     habe durch Einreichung der Sammelabrechnungen die zuständigen Sachbearbeiter der [X.] getäuscht, ist jedenfalls im Ergebnis nicht zu beanstanden.

aa) Ein Apotheker, der am Abrechnungssystem der Krankenkassen teilnimmt, erklärt bei den Abrechnungen stillschweigend, dass er bestehende sozial-rechtliche Erstattungsansprüche unter Einhaltung der abrechnungsrechtlichen Maßgaben geltend macht (vgl. [X.], Urteile vom 4. September 2012 – 1 [X.], [X.]St 57, 312, 324; vom 10. Dezember 2014 – 5 [X.], [X.]R [X.] § 263 Abs. 1 Täuschung 38; vom 12. Februar 2015 – 2 [X.], [X.], 341). Voraussetzung der Entstehung des gesetzlichen Vergütungsanspruchs des Apothekers ist, dass der Empfänger des Arzneimittels gesetzlich versichert ist, eine ordnungsgemäße vertragsärztliche Verordnung vorlegt und die [X.] inhaltlicher Art eingehalten wurden (vgl. [X.]/[X.], aaO, § 129 [X.] Rn. 6 ff.).

bb) Die Annahme von [X.] wird nach diesem Maßstab von den Feststellungen getragen. Die abgegebenen Erklärungen erweisen sich unter zwei Gesichtspunkten als unwahr.

(1) Es liegen bereits keine ordnungsgemäßen ärztlichen Verordnungen vor. Zwar ist es für deren Wirksamkeit grundsätzlich ohne [X.]elang, ob dem verordnenden Arzt die Kassenzulassung hätte erteilt werden dürfen. Denn der Status des zugelassenen Vertragsarztes sichert die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu [X.] ab, weshalb die von einem solchen Arzt ausgestellten Verordnungen nach außen wirksam sind (vgl. [X.], 222 Rn. 57) und grundsätzlich die Abgabe von Medikamenten durch den Apotheker rechtfertigen. Eine Ausnahme gilt aber dann, wenn Arzt und Apotheker bei der Ausgabe von Verordnungen kollusiv zusammenwirken (vgl. [X.]SG aaO). Nichts anderes kann für das kollusive Zusammenwirken zwischen einem Apotheker und einem ärztlichen Leiter eines medizinischen Versorgungszentrums gelten. Dies war hier der Fall.

(2) Darüber hinaus hat der Angeklagte [X.]    gegenüber der [X.] die Einhaltung arzneimittelrechtlicher [X.] vorgespiegelt. Die Entstehung des Vergütungsanspruchs des Apothekers steht unter der [X.]edingung der Abgabe in Gemäßheit mit den kollektivvertraglichen [X.]estimmungen (vgl. [X.]SGE 94, 213 Rn. 18; [X.]SG, Urteil vom 3. August 2006 – [X.] 3 KR 6/06 R Rn. 21). Zu diesem Zweck regelt der aufgrund von § 129 Abs. 2 [X.] zwischen dem Spitzenverband [X.]und der Krankenkassen und dem Spitzenverband der Apotheker geschlossene Rahmenvertrag, in welchen Fällen der Vergütungsanspruch des Apothekers infolge von [X.] entfällt (sogenannte Retaxation) oder ausnahmsweise [X.]estand hat (§ 129 Abs. 4 [X.]). Zur näheren Eingrenzung dieser Fälle lässt § 6 Abs. 1a des Rahmenvertrags i.V.m. § 129 Abs. 5 [X.] ergänzende Regelungen auf Landesebene zu. Ein solches Regelwerk findet sich wiederum in den zwischen den Ersatzkassen und den Apothekenverbänden der Länder mit Wirkung zum 1. August 2013 und zum 1. April 2016 geschlossenen Arzneiversorgungsverträgen ([X.]). In § 7 Abs. 1 [X.] ist es Apothekern untersagt, Vertragsärzte zulasten der Ersatzkassen zugunsten von bestimmten Apotheken zu beeinflussen. Dies gilt unabhängig davon, ob der Apotheker selbst als Geschäftsführer der [X.] tätig ist. Hiergegen hat der Angeklagte [X.]    verstoßen, indem er durch seine [X.]n den im medizinischen Versorgungszentrum tätigen Ärzten ausdrückliche Weisung gab, Patienten dazu zu bewegen, Zytostatika über die von ihm betriebene Apotheke zu beziehen. Ein Apotheker hat aber bei einer unter Verstoß gegen die bundeseinheitlich vereinbarten [X.] zustande gekommenen Abgabe vertragsärztlich verordneter Arzneimittel selbst dann keinen Anspruch auf Vergütung, wenn sich die [X.] später als sachgerecht erweist (vgl. [X.], 303 Rn. 32 [X.]). Der Angeklagte [X.]    hat mit der Einreichung der Abrechnung mithin bewusst wahrheitswidrig erklärt, einen tatsächlich bestehenden Vergütungsanspruch geltend zu machen.

b) Zu Recht hat das [X.] angenommen, dass durch die Täuschung ein entsprechender Irrtum bei den zuständigen Sachbearbeitern der [X.] hervorgerufen wurde. Zwar hat es den [X.]ezugspunkt für den Irrtum nicht präzise bestimmt. Die getroffene Feststellung, die [X.] seien davon ausgegangen, dass die einzelnen Verordnungen rechtmäßig und abrechenbar seien, belegt den Irrtum jedoch hinreichend.

c) Durch die Auszahlung der abgerechneten Leistungen hat die [X.] eine ihr Vermögen betreffende Vermögensverfügung vorgenommen. Insofern besteht kein rechtlicher Unterschied zu den Honorarzahlungen der [X.] (s. o.).

d) Auch die [X.]ejahung eines Vermögensschadens in Höhe der gezahlten [X.]eträge begegnet keinen rechtlichen [X.]edenken. Denn der wirtschaftliche Gesamtwert des Vermögens der [X.] wurde nicht durch einen unmittelbar herbeigeführten Zuwachs ausgeglichen (Prinzip der Gesamtsaldierung; st. Rspr.; vgl. nur [X.], [X.]eschluss vom 9. Oktober 2019 – 1 [X.], NStZ-RR 2020, 109). Maßgebend ist – wie oben dargelegt – der Zeitpunkt der Vermögensverfügung, also der Vergleich des Vermögenswertes unmittelbar vor und nach der Verfügung (st. Rspr., vgl. nur [X.], Urteil vom 7. Mai 2020 – 4 StR 586/19, [X.] 2020, 322 [X.]).

aa) Der [X.] ist bei der gebotenen wirtschaftlichen [X.]etrachtungsweise ein Schaden entstanden. Im unmittelbarem Zusammenhang mit der Zahlung der zu Unrecht verlangten [X.]eträge ist der [X.] kein Vermögenswert zugeflossen, der in die Gesamtsaldierung einzustellen wäre. Die Mitarbeiter der [X.] haben vielmehr – irrtumsbedingt – auf eine angeblich bestehende, tatsächlich aber lediglich vorgetäuschte Verbindlichkeit in der Fehlvorstellung gezahlt, dadurch von einer tatsächlichen Verbindlichkeit frei zu werden. Eine solche Verbindlichkeit gab es indes nicht. Denn nach den hier maßgeblichen sozialrechtlichen Vorschriften und kollektivvertraglichen [X.]estimmungen (s. o.) hatte der Angeklagte [X.]    wegen des vom [X.] in den Vordergrund gestellten kollusiven Zusammenwirkens mit dem nicht zur kassenärztlichen Abrechnung berechtigten MVZ (s. o.) und – ohne dass es daneben noch entscheidend darauf ankäme – auch aufgrund seiner unzulässigen Einflussnahme auf das Verordnungsverhalten (Verstoß gegen die vermögensschützende Abgabebestimmung des § 7 Abs. 1 [X.]) keinen Zahlungsanspruch gegen die [X.] erworben (vgl. [X.]SGE 94, 213 Rn. 18; [X.]SG, Urteil vom 3. August 2006 – [X.] 3 KR 6/06 R Rn. 21).

bb) Die Ausgabe der verordneten Medikamente hat keine Auswirkung auf den Eintritt des Vermögensschadens. Zwar wurde die [X.] dadurch möglicherweise von ihrer eigenen Pflicht zur Erbringung der geschuldeten Sachleistung an die Versicherten (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, § 31 [X.]) befreit. Für die Schadensbetrachtung ist das Erlöschen einer Verbindlichkeit allerdings nur dann relevant, wenn es unmittelbar durch die Tat eintritt (vgl. [X.], [X.]eschluss vom 5. Juli 2011 – 3 [X.], NStZ-RR 2011, 312, 313). Die [X.] wurde aber schon mit der Abgabe der Arzneimittel von ihrer Verpflichtung gegenüber den Versicherten frei. Die Taten in Form der Einreichung der Abrechnungen durch den Angeklagten [X.]     waren für das Erlöschen der Verbindlichkeit mithin ohne [X.]elang.

Hier gilt nichts anderes als beim ärztlichen Abrechnungsbetrug: Macht der Apotheker unter Vortäuschen falscher Tatsachen einen tatsächlich nicht bestehenden Zahlungsanspruch geltend, ist die Krankenkasse geschädigt, wenn sie irrtumsbedingt zahlt und ihr nicht damit zugleich ein Vermögenswert zuwächst. Ob die Krankenkasse durch Abgabe ärztlich verordneter Medikamente die Kosten für die Ausgabe von Medikamenten durch eine andere Apotheke erspart, muss als bloß hypothetischer Verlauf bei der Schadensberechnung außer [X.]etracht bleiben (vgl. [X.], Urteil vom 5. Dezember 2002 – 3 [X.], NJW 2003, 1198).

2. Die Revisionen der Angeklagten   [X.]und [X.]erzielen in diesem [X.] einen Teilerfolg. Zum einen erweist sich die Annahme einer mittäterschaftlichen [X.]eteiligung der Angeklagten (§ 25 Abs. 2 [X.]) an den [X.]etrugstaten des Angeklagten [X.]    zum Nachteil der [X.] als rechtsfehlerhaft, zum anderen begegnet die konkurrenzrechtliche [X.]ewertung durchgreifenden rechtlichen [X.]edenken.

a) [X.]ei [X.]eteiligung mehrerer Personen, von denen nicht jede sämtliche Tatbestandsmerkmale verwirklicht, handelt mittäterschaftlich, wer seinen eigenen Tatbeitrag so in die Tat einfügt, dass er als Teil der Handlung eines anderen [X.]eteiligten und umgekehrt dessen Handeln als Ergänzung des eigenen [X.] erscheint. Ob danach Mittäterschaft anzunehmen ist, hat der Tatrichter aufgrund einer wertenden Gesamtbetrachtung aller festgestellten Umstände zu prüfen; maßgebliche Kriterien sind der Grad des eigenen Interesses an der Tat, der Umfang der Tatbeteiligung und die Tatherrschaft oder wenigstens der Wille dazu, so dass die Durchführung und der Ausgang der Tat maßgeblich auch vom Willen des [X.]etreffenden abhängen (st. Rspr.; vgl. [X.], [X.]eschluss vom 28. April 2020 – 3 [X.]/20 [X.]).

[X.]ei der [X.]ewertung der [X.]eteiligungsform der Angeklagten   [X.]und [X.]hat das [X.] nicht erkennbar bedacht, dass die jeweilige Apothekenabrechnung durch den Angeklagten [X.]     eingereicht wurde, ohne dass den Urteilsgründen ein konkreter [X.]eitrag der anderen Angeklagten hierzu zu entnehmen wäre. Einfluss auf das eigentliche Tatgeschehen hatten sie mithin nicht. Auch fehlte ihnen das Interesse am Erfolg dieser Taten. Die Taten wurden einzig zur Steigerung der Umsätze des Angeklagten [X.]     in dessen Apotheke verübt. Danach entsprach die Stellung der Angeklagten   [X.]und [X.]bei sämtlichen Taten zulasten der [X.] derjenigen eines Gehilfen (§ 27 Abs. 1 [X.]).

b) Da sich die Unterstützungshandlungen auf die Aufrechterhaltung des Geschäftsbetriebes der MVZ [X.] beschränkten, ist die Annahme von tatmehrheitlicher Tatbegehung unzutreffend.

c) Der Senat schließt auch betreffend die Angeklagten   [X.]und [X.]aus, dass weitere Feststellungen getroffen werden können, die deren [X.]eteiligung in den genannten Fällen als täterschaftlich und tatmehrheitlich erscheinen lassen. Der Senat ändert insoweit die Schuldsprüche entsprechend § 354 Abs. 1 StPO ab, wobei zur Klarstellung nach § 260 Abs. 4 Satz 5 StPO ausnahmsweise die gleichartige Idealkonkurrenz in der Urteilsformel zum Ausdruck gebracht wird. § 265 StPO steht nicht entgegen, da sich die Angeklagten   [X.]und [X.]nicht wirksamer als geschehen hätten verteidigen können.

Auf die banden- und gewerbsmäßige [X.]egehung (§ 263 Abs. 5 [X.]) hat die Herabstufung zur [X.]eihilfe keine Auswirkung (vgl. zur [X.]andenzugehörigkeit eines Gehilfen [X.], [X.]eschluss vom 14. November 2012 – 3 [X.], [X.] 2013, 122).

Die Strafzumessung hinsichtlich des Angeklagten   [X.]in den Fällen 1 bis 3 der Urteilsgründe ist rechtsfehlerfrei. Im Übrigen hat die Änderung der Schuldsprüche die Aufhebung der Strafaussprüche betreffend die Angeklagten [X.]und   [X.]zur Folge.

Hinsichtlich des Angeklagten [X.]    ist die Strafzumessung rechtsfehlerhaft. Das [X.] hat die Möglichkeit berufsrechtlicher Maßnahmen (vgl. hierzu [X.]VerwG NJW 2003, 913) gegen diesen Angeklagten nicht erkennbar bedacht. Dies wäre bei der Strafzumessung zu berücksichtigen gewesen (vgl. [X.], [X.]eschlüsse vom 28. Mai 2014 – 3 [X.], [X.]St 59, 244 [insoweit dort nicht abgedruckt]; vom 27. Juli 2016 – 1 StR 256/16, [X.]R AO § 370 Abs. 1 Strafzumessung 27).

Die rechtsfehlerfrei getroffenen Feststellungen haben [X.]estand (§ 353 Abs. 2 StPO). Sie können jedoch um solche Feststellungen ergänzt werden, die den bisherigen nicht widersprechen.

Den von den Angeklagten erhobenen Verfahrensrügen bleibt aus den in der Antragsschrift des [X.]s genannten Gründen der Erfolg versagt. Der Erörterung bedarf nur Folgendes:

a) Die Aufklärungsrüge (§ 244 Abs. 2 StPO) des Angeklagten [X.]    betreffend die unterbliebene Verlesung einer Gesellschafterliste ist schon deshalb unzulässig (§ 344 Abs. 2 Satz 2 StPO), weil der [X.]eschwerdeführer in seinem Vortrag [X.]ezug auf einen [X.]eweisantrag vom 7. Januar 2019 und ein in der Hauptverhandlung verlesenes Protokoll des [X.] vom 27. Juli 2016 nimmt, welche er jeweils nur auszugsweise vorlegt.

b) Die Inbegriffsrüge (§ 261 StPO) des Angeklagten [X.]  betreffend die unzutreffende Wiedergabe von verlesenen [X.] ist jedenfalls unbegründet. Der behauptete Rechtsverstoß liegt nicht vor, weil eine unvollständige oder unrichtige Würdigung der [X.] ausweislich der Urteilsgründe nicht ersichtlich ist. Das [X.] hat in dem beanstandeten [X.] zwar die Erteilung von Vollmachten des Angeklagten [X.]    für Gesellschafterversammlungen erwähnt und sie als weiteren [X.]eleg für dessen faktische [X.]eherrschung des MVZ gewertet. Entgegen dem [X.] lässt sich dieser Feststellung jedoch keine Aussage dahin entnehmen, dass das [X.] von Vollmachten für alle künftigen Gesellschaftsangelegenheiten ausgegangen ist. Entsprechende [X.]egriffe finden sich im Urteil nicht. Das [X.] war aber nicht gehindert, seine Würdigung auch auf eine inhaltlich beschränkte Vollmacht zu stützen.

c) [X.]ei der Rüge des Angeklagten [X.]  betreffend die unvollständige Darstellung der Aussage des [X.]    handelt es sich nicht um eine Verfahrensrüge nach § 267 StPO, weil Mängel in den schriftlichen Urteilsgründen nur mit der Sachrüge angreifbar sind (vgl. [X.]/[X.]artel, [X.], 8. Aufl., § 267 Rn. 47). Der Sache nach erhebt der [X.] allerdings eine Inbegriffsrüge in Form der Ausschöpfungsrüge (§ 261 StPO), soweit er die nicht vollständige Wiedergabe der Angaben des [X.]eweismittels beanstandet. Dem steht jedoch das Verbot der Rekonstruktion der Hauptverhandlung entgegen.

Das Rechtsmittel der [X.] hat überwiegend Erfolg. Das [X.] ist zwar rechtlich zutreffend davon ausgegangen, dass die der [X.] durch die [X.]etrugstaten zulasten der [X.] zugeflossenen Honorare als [X.] der Einziehung nach § 73b Abs. 1 Nr. 1, § 73c [X.] unterliegen. Es hat aber übersehen, dass gemäß § 73d Abs. 1 [X.] bei der [X.]estimmung des Wertes des [X.] Aufwendungen der [X.] zu berücksichtigen sein können.

1. Gemäß § 73d Abs. 1 Satz 1 [X.] sind bei der [X.]estimmung des Wertes des [X.] Aufwendungen des [X.], Teilnehmers oder des anderen abzuziehen. Das Abzugsgebot gilt indes nicht ausnahmslos für alle denkbaren Vermögensopfer des durch die Tat bereicherten Tatbeteiligten oder Drittbegünstigten. Der [X.]egriff der Aufwendungen ist vielmehr im Kontext des Regelungszusammenhangs zu bestimmen (vgl. [X.] in [X.] Kommentar, [X.], 13. Aufl., § 73d Rn. 7). Abzugsfähig sind daher nur solche Aufwendungen, die im zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dem strafrechtswidrigen [X.] des Vermögenswertes stehen (vgl. [X.]T-Drucks. 18/11640 [X.]). Erforderlich ist mithin ein innerer Zusammenhang mit Tat und Erwerb (vgl. [X.]/[X.] in [X.]/[X.], [X.], 2. Aufl., § 73d Rn. 3; [X.] in [X.] Kommentar, aaO, Rn. 6; siehe auch [X.], aaO, § 73d Rn. 4).

Daran gemessen unterfällt der den betrügerisch erlangten Honoraren zugrundeliegende (anteilige) Personal- und Materialaufwand der [X.] für die Erbringung der medizinischen [X.]ehandlung durch die bei ihr angestellten Ärzte dem Aufwendungsbegriff des § 73d Abs. 1 Satz 1 [X.]. Allgemeine, „sowieso“ angefallene Geschäftskosten (z. [X.] Miete oder Versicherungsentgelte) müssen hingegen außer [X.]etracht bleiben, da es insoweit an dem erforderlichen inneren Zusammenhang mit dem strafrechtswidrigen Erwerbsgeschehen fehlt (vgl. SSW/[X.], [X.], 4. Aufl., § 73d Rn. 7; [X.]/[X.]/Eser/[X.], 30. Aufl., [X.], § 73d Rn. 4; [X.]/[X.] in [X.]/[X.], aaO; [X.] in [X.] Kommentar, aaO, Rn. 7).

2. Die Aufwendungen der [X.] im Sinne des § 73d Abs. 1 Satz 1 [X.] unterliegen auch nicht dem Abzugsverbot des § 73d Abs. 1 Satz 2 [X.]. Zwar handelte es sich bei dem (anteiligen) Personal- und Materialaufwand um Aufwendungen zur Vorbereitung einer Straftat zum Nachteil der [X.] und damit um bewusste Investitionen „in Verbotenes“ (vgl. [X.]T-Drucks. aaO S. 79; 18/9525 [X.]; vgl. zur Zurechnung des Wissens des Geschäftsführers [X.], [X.]eschluss vom 7. Juni 2018 – 4 [X.]; [X.]/[X.], aaO; Rn. 4; [X.], [X.], 497, 509). Sie unterfallen aber der in § 73d Abs. 1 Satz 2, 2. Halbsatz [X.] geregelten Ausnahme vom Abzugsverbot, da die [X.] die medizinischen Leistungen – durch die bei ihr angestellten Ärzte – auch zur Erfüllung einer Verbindlichkeit gegenüber der durch die inmitten stehenden [X.]etrugstaten verletzten [X.] erbracht hat.

Im Rahmen des kassenärztlichen Versorgungssystems erbringt der Vertragsarzt die medizinischen Leistungen nicht nur zur Erfüllung seiner Verbindlichkeit aus dem privatrechtlichen [X.]ehandlungsvertrag im Sinne des § 630a Abs. 1 [X.]G[X.] mit dem Patienten (vgl. zur Anwendbarkeit von § 630a [X.]G[X.] im Verhältnis zwischen Vertragsarzt und Patient: [X.] in: Laufs/Kern/[X.], aaO, § 31 Rn. 10). Vielmehr erfüllt er damit auch seine gegenüber der jeweiligen [X.] bestehende [X.]ehandlungspflicht. Der vertragsärztliche Leistungserbringer ist zwar nicht Erfüllungsgehilfe der [X.] bei der Umsetzung von deren Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 [X.] ([X.]meyer in[X.]/Pauge/[X.]meyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl., § 75 [X.] Rn. 17). Aufgrund ihrer Zulassung nach § 95 Abs. 3 [X.] und der daraus resultierenden Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs. 1 [X.]) war die [X.] aber nach Maßgabe der [X.]edingungen der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet, Kassenpatienten durch ihre angestellten Ärzte zu behandeln (vgl. [X.]SG, Urteil vom 14. März 2001 – [X.] [X.] 54/00 R, [X.] 2002, 217, 221; Rademacker in [X.] Kommentar, Sozialversicherungsrecht, 109. EL Mai 2020, [X.], § 95 Rn. 179; [X.] in Schnapp/[X.], Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Aufl., § 2 Rn. 52). § 20 der Satzung der [X.] sieht auch eine Pflicht der Mitglieder zur Teilnahme an der ärztlichen Versorgung vor. Somit war die [X.] gegenüber der [X.] zur Erbringung der ärztlichen [X.]ehandlung verpflichtet. Da die medizinischen Leistungen nach den Feststellungen des [X.]s sachgerecht waren und sich den Urteilsgründen keine Anhaltspunkte für ein Fehlen der erforderlichen Qualifikation der behandelnden Ärzte entnehmen lassen, sind die Aufwendungen auch nicht wertlos (vgl. hierzu [X.], [X.]eschluss vom 18. Dezember 2018 – 3 [X.], [X.], 462, 463; [X.] medstra 2020, 121, 122 f.).

Die Feststellungen sind rechtsfehlerfrei und können bestehen bleiben. Ergänzende Feststellungen können getroffen werden, soweit sie den bisherigen nicht widersprechen. Umfang und Wert der abzuziehenden Aufwendungen können im Wege der Schätzung bestimmt werden (§ 73d Abs. 2 [X.]). Zur Ermittlung der Schätzgrundlage kann es unter Umständen genügen, sachkundige Mitarbeiter der [X.] zu den regelmäßigen Profitquoten der gegenständlichen [X.]ehandlungen zu vernehmen, da der Tatertrag mindestens dem erzielten Gewinn entspricht.

Die Staatsanwaltschaft hat mit ihrer auf den [X.] zulasten des Angeklagten   [X.]beschränkten Revision Erfolg.

Das [X.] hat bei der [X.]ildung der Gesamtfreiheitsstrafe gegen § 54 Abs. 1 Satz 2 [X.] verstoßen, indem es die Einsatzstrafe von sechs Monaten nicht um mindestens eine Strafeinheit erhöht hat [X.], aaO, § 54 Rn. 5). Dies führt zur Aufhebung des den Angeklagten   [X.]betreffenden Gesamtstrafausspruchs.