Bundessozialgericht, Beschluss vom 28.06.2017, Az. B 6 KA 79/16 B

I. Die Klägerin wendet sich gegen die Anwendung des (bis zum 31.12.2015 geltenden) [X.] auf Erstattungen für [X.] und die Kosten für Sprechstundenbedarf.

Die klagende GmbH ist Trägerin der Universitätsklinik M., deren Medizinische Klinik V - Nephrologische Klinik - zur ambulanten Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten ermächtigt ist. Die beklagte [X.] ([X.]) setzte das der Klägerin zustehende Honorar für die [X.]/2009 und [X.]/2009 ohne Kürzung fest, während sie das Honorar für die [X.] und [X.]/2009 um einen [X.] kürzte. Gegen die Honorarbescheide vom [X.] (Quartal I/2009) und vom [X.] (Quartal [X.]/2009) erhob die Klägerin wegen des [X.] Widerspruch. Mit Bescheid vom [X.] hob die Beklagte die Honorarbescheide vom 14.12.2009 ([X.]) und vom [X.] (Quartal [X.]/2009) [teilweise] auf und setzte das Honorar [teilweise] - unter Kürzung der Kostenerstattung für Sprechstundenbedarf und [X.] um den [X.] - neu fest. Auch hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch.

Mit Widerspruchsbescheid vom 5.4.2011 wies die Beklagte die Widersprüche zurück; die Honorarbescheide für die [X.]/2009 und [X.]/2009 hätten nach § 45 [X.]B X aufgehoben werden müssen, da sie gegen § 120 [X.] [X.]B V aF verstoßen hätten. Das [X.] hat der hiergegen erhobenen Klage mit der Begründung stattgegeben, die Aufhebung der Honorarbescheide für die [X.]/2009 und [X.]/2009 sei rechtswidrig, weil die Klägerin insoweit Vertrauensschutz genieße; die Bescheide für die [X.] und [X.]/2009 seien rechtswidrig, weil die zwischen der Klägerin und den [X.] geschlossene Vereinbarung einen [X.] nicht vorsehe.

Auf die Berufung der Beklagten hat das L[X.] das Urteil des [X.] aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.10.2016). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte habe den [X.] zu Recht auch auf die [X.] für Sprechstundenbedarf und für [X.] angewandt. Die von der Klägerin aufgrund der Ermächtigung erbrachten Leistungen würden nach Maßgabe des vertragsärztlichen Vergütungsrechts in ihrer Gesamtheit vergütet. Wie der Senat bereits in Bezug auf die [X.] entschieden habe, sei der Abzug auch nach Sinn und Zweck der Regelung - zur Vermeidung einer Doppelfinanzierung - gerechtfertigt, da auch die [X.] Investitionskostenanteile enthielten. Der in § 120 [X.] [X.]B V aF (institutionell) festgelegte [X.] gehe dem untergesetzlichen vertragsärztlichen Vergütungsrecht vor; das gelte auch für Vergütungsregelungen in Verträgen. Für die Erstattung der Kosten des [X.] gelte nichts Anderes. Auch die teilweise Aufhebung der Honorarbescheide für die [X.]/2009 und [X.]/2009 sowie die nachträgliche Kürzung der Vergütungen um einen [X.] sei nicht zu beanstanden. Die Klägerin genieße keinen Vertrauensschutz. § 45 [X.]B X sei neben § 106a [X.]B V grundsätzlich nicht anwendbar; eine Fallgestaltung, bei der dem Vertragsarzt ausnahmsweise Vertrauensschutz nach dieser Vorschrift zukommen könne, liege nicht vor.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.] [X.]G) sowie Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.]) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin bleibt ohne Erfolg.

1. Soweit die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Sache geltend macht, ist ihre Beschwerde zulässig, aber unbegründet.

[X.] setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl B[X.] [X.]-1500 § 153 [X.] Rd[X.]3 mwN; B[X.] [X.]-1500 § 160 [X.] Rd[X.]). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB B[X.] [X.]-1500 § 146 [X.] S 6; B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.]; B[X.] [X.]-1500 § 160a [X.]1 S 38; vgl auch B[X.] [X.]-4100 § 111 [X.] S 2 f sowie B[X.] [X.]-2500 § 240 [X.]3 S 151 f mwN). Nichts anderes gilt, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom L[X.] dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.]/02 B - Juris Rd[X.] 4). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB B[X.] Beschluss vom 5.11.2008 - [X.] [X.]/07 B - Rd[X.] 6 iVm 11). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die [X.] in B[X.] [X.]-1500 § 153 [X.] Rd[X.]3 sowie [X.] [X.]-1500 § 160a [X.]6 Rd[X.] 4 f).

Der Senat hat mit Beschluss vom 30.11.2016 ([X.] [X.]/16 B - Juris) entschieden, dass der in § 120 [X.] [X.]B V aF normierte Abschlag für Investitionskosten allein an die Leistungserbringung im Krankenhaus anknüpft und daher auch die Vergütungen von [X.] diesem Abschlag unterliegen (aaO Rd[X.] 6 f).

Keiner weiteren Klärung bedarf es, dass der gesetzlich vorgegebene Abschlag unabhängig davon vorzunehmen ist, ob die Vertragspartner dies ggf abweichend geregelt haben. Zwar ermächtigt § 120 Abs 3 Satz 1 [X.]B V die Vertragspartner dazu, die Vergütung zu pauschalieren. Das bedeutet aber nicht, dass in diesem Fall die Pauschalen ohne weiteren Abzug auszuzahlen sind. Auch wenn § 120 [X.] [X.]B V aF davon spricht, dass die "Vergütung nach Absatz 1" um einen [X.] zu kürzen ist, besagt dies nicht, dass [X.] nach Abs 3 ausgenommen sind.

Der Senat hat bereits in einem von der Klägerin selbst angeführten Urteil klargestellt: "Schließlich steht … die von den Beteiligten für einen Teil der Vergütung vereinbarte Pauschalierung der Kürzung um einen [X.] nicht entgegen. Die nach § 120 Abs 3 S 1 [X.]B V vereinbarte pauschalierte Vergütung ist qualitativ keine andere als die nach [X.] aaO … . Aus dem Umstand, dass eine pauschalierte Vergütung vereinbart worden ist, kann mithin nicht gefolgert werden, dass bei dieser Form der Vergütung die in [X.] aaO vorgeschriebene Rechtsfolge des [X.] entfiele" (B[X.] [X.]-2500 § 120 [X.]). Im Übrigen dürfen Pauschalierungen die für Vertragsärzte geltenden Grundsätze nicht völlig außer Acht lassen (B[X.] [X.]-2500 § 120 [X.]; B[X.] [X.]-2500 § 311 [X.]). Zu diesen "Grundsätzen" gehört der Abschlag.

Keiner Klärung in einem Revisionsverfahren bedarf, ob der Abschlag entfällt, weil die Klägerin ihre Leistungen auf der Grundlage von Verträgen zwischen ihr und der [X.] aus dem [X.] abrechnet, die ihrerseits auf § 126 Abs 3 (früher Abs 5) [X.]B V beruhen. Es unterliegt keinem Zweifel, dass die Klägerin im Jahr 2009 als ärztlich geleitete Einrichtung auf der Grundlage des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm Anlage 9.1 [X.] zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt war und in diesem Status ihre Leistungen erbracht und gegenüber der Beklagten abgerechnet hat. Das hat - wie das L[X.] richtig gesehen hat - grundsätzlich zur Folge, dass ihre Leistungen zu den von § 120 Abs 1 [X.]B V erfassten Leistungen zählen, die nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der Gesamtvergütung vergütet werden. Welche Auswirkungen in diesem Zusammenhang Verträge haben, die auf die Grundlage des § 126 Abs 3 (früher Abs 5) [X.]B V über nichtärztliche Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung geschlossen worden sind, entzieht sich einer verallgemeinerbaren und generellen Entscheidung. Dem genauen Inhalt dieser Verträge, zu denen das L[X.] keine näheren Feststellungen getroffen hat, kommt dabei ebenso Bedeutung zu, wie den näheren Umständen der Ermächtigung der Klägerin ab 2003, die möglicherweise zu einer statusvermittelten partiellen Verdrängung zumindest einzelner vertraglicher Vereinbarungen geführt hat. Soweit diese Aspekte überhaupt einer Klärung nach Maßgabe des Bundesrechts zugänglich sind, bedarf es einer solchen nicht (mehr). Die für den Abschlag maßgebliche Vorschrift des § 120 [X.] [X.]B V ist Ende 2015 außer [X.] getreten, und es ist weder geltend gemacht noch sonst ersichtlich, dass über den Fall der Klägerin hinaus Klärungsbedarf hinsichtlich des Verhältnisses von Altverträgen mit den Krankenkassen zur Vorschrift des § 120 Abs 1 [X.]B V für eine ärztlich geleitete Einrichtung besteht.

Dabei ist vor allem maßgeblich, dass sich der [X.] im Sinne der hier maßgeblichen [X.] [X.] bzw 99401 [X.] grundlegend von dem [X.] unterscheidet, den [X.] üblicherweise verordnen. Die Klägerin verordnet hier nichts, sondern ihr wurden pauschal die Kosten für bestimmte Materialien und Verbandsmittel pro Patient mit einem bestimmten Betrag vergütet. Deshalb handelt es sich bei dem [X.] im Sinne der [X.] [X.] um eine spezielle Gruppe von Sachkosten, die Bestandteil der Vergütung der Klägerin nach § 120 Abs 1 [X.]B V sind. Darauf den Abschlag nach § 120 [X.] [X.]B V aF anzuwenden, begegnet keinen durchgreifenden Bedenken.

2. Auch die [X.] hat keinen Erfolg.

Für den Erfolg der Rüge einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem L[X.]-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung miteinander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Dabei ist der jeweils aktuelle Stand der bundesgerichtlichen Rechtsprechung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde maßgebend (vgl dazu zB B[X.] SozR 1500 § 160 [X.]). Zudem darf nicht lediglich isoliert auf einzelne Sätze der bundesgerichtlichen Entscheidungen abgestellt werden, sondern zu berücksichtigen ist der Kontext, in dem die vom Beschwerdeführer für seine [X.]n herangezogenen bundesgerichtlichen Rechtssätze jeweils stehen.

a. Soweit die Klägerin geltend macht, das Berufungsgericht sei von der Rechtsprechung des B[X.] zur Gewährung von Vertrauensschutz im Rahmen sachlich-rechnerischer Richtigstellungen abgewichen, fehlt es bereits an divergierenden Rechtssätzen. Wenn sich die Klägerin darauf bezieht, dass nach der Senatsrechtsprechung Vertrauensschutzgesichtspunkte zu berücksichtigen sind, wenn es sich um "alltägliche Fehler" (Wendung bei [X.] in jurisPK-[X.]B V, § 106a Rd[X.]30) - wie Rechenfehler oder vergleichbares Versehen - handelt, steht dem die Aussage des L[X.] nicht entgegen, eine Fallgestaltung, bei der dem Vertragsarzt bzw der Einrichtung Vertrauensschutz zukommen könne, liege nicht vor. Das Unterbleiben eines [X.] ist nicht mit einem "Rechenfehler" gleichzusetzen:

Nach der Rechtsprechung des Senats ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung unter anderem dann an die Berücksichtigung von [X.] gebunden, wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und -verteilung liegen (B[X.]E 96, 1 = [X.]-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]6). Dies ist in Konstellationen der Fall, in denen die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, welche die Verdrängung der Regelung des § 45 [X.]B X und ein Absehen von [X.] erfordern, nicht konkret tangiert sind (B[X.]E 96, 1 = [X.]-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]9; B[X.] [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2500 § 106a [X.]2 Rd[X.]7; B[X.]E 114, 170 = [X.]-2500 § 106a [X.]1, Rd[X.]8).

Speziell erfasst diese Fallgruppe die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall, etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors (so B[X.] [X.]-2500 § 106a [X.]2 Rd[X.]7; B[X.]E 114, 170 = [X.]-2500 § 106a [X.]1, Rd[X.]8). Damit gilt sie nicht für jeden Fehler, der der [X.] im Rahmen der Abrechnung unterläuft. So hat der Senat in den vorgenannten Urteilen entschieden, dass sich keine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt, wenn die [X.] eine Berücksichtigung von Leistungsbegrenzungen durch Gesamtpunktzahlvolumina bei [X.] unterlassen hat. Er hat dies (aaO) damit begründet, dass die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen in den Honorarbescheiden spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen betreffe. Die ursprünglichen Honorarbescheide der [X.] hätten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite enthalten. Im Übrigen bestehen Zweifel, ob das L[X.]-Urteil auf einer Abweichung zur Rechtsprechung des Senats beruhen würde. Selbst wenn nämlich § 45 [X.]B X hier anwendbar wäre, spricht alles dafür, dass die Beklagte die ursprünglichen Bescheide korrigieren durfte, weil die Klägerin auf die Rechtmäßigkeit unter dem Aspekt des Abschlags nach § 120 [X.] [X.]B V nicht vertrauen durfte (§ 45 Abs 2 Satz 3 [X.] [X.]B X). In den Bescheiden für die [X.] und [X.]/2009 wurde der Abschlag durchgeführt, in den Bescheiden für die [X.] und [X.]/2009 nicht. Der insoweit fachkundigen Klägerin musste sich aufdrängen, dass nur das eine oder das andere richtig sein konnte.

b. Soweit die Klägerin eine Abweichung vom Urteil des B[X.] vom [X.] (6/14a [X.] 2/93 - [X.]-2500 § 120 [X.] 6) rügt, ist die Beschwerde gleichfalls unbegründet. Zwar hat der Senat dort (aaO [X.]) ausgeführt, dass die vertraglichen Vereinbarungen die Anwendung des § 120 [X.] [X.]B V nicht ausschlössen, und daran den Halbsatz angeschlossen: "denn die Beteiligten konnten sich über die Frage, ob die Vorschrift auch für die Vergütung der von der Klägerin erbrachten Leistungen gilt, nicht einigen". Dies könnte auf den ersten Blick die Annahme stützen, der Senat habe den Rechtssatz aufstellen wollen, dass der [X.] zur Disposition der Vertragsparteien stehe. Schon aus dem Gesamtzusammenhang der Entscheidungsbegründung lässt sich jedoch ohne Weiteres entnehmen, dass die zitierte Wendung vielleicht missverständlich gefasst, aber nicht in dem von der Klägerin angeführten Sinne zu verstehen ist.

Nicht nur in den - der zitierten Wendung nachfolgenden - Ausführungen des Senats im angesprochenen Urteil, sondern in seiner gesamten Rechtsprechung zur Geltung des [X.] hat der Senat dargelegt, dass der [X.] nach dem Wortlaut sowie dem Sinn und Zweck der Norm ohne "Wenn und Aber" - etwa auch auf Polikliniken - Anwendung findet. Insbesondere wird in der angeführten Entscheidung - wie oben dargestellt - ausdrücklich betont, dass die (teilweise) vereinbarte Pauschalierung der Vergütung der Kürzung um einen [X.] nicht entgegenstehe (aaO [X.]). Aussagen dazu, dass diese gesetzlichen Vorgaben, deren Geltung der Senat auf mehreren Seiten begründet hat, dennoch zur Disposition der Vertragsparteien stünden, finden sich dort nicht. Wenn das Urteil des Senats in dem von der Klägerin angeführten Sinne zu verstehen sein sollte, hätte es dessen jedoch bedurft, weil der Senat damit von allgemeinen Grundsätzen abgewichen wäre.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom 26.10.2016, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).