Bundessozialgericht, Urteil vom 03.02.2010, Az. B 6 KA 37/08 R

Streitig ist die Rechtmäßigkeit von [X.] wegen der Verordnung autologer [X.] ([X.] und [X.]/1998, [X.], [X.][X.] und [X.]V/1999).

Der Kläger zu 1. betrieb bis zum Quartal [X.]/1999 zusammen mit dem Kläger zu 2. eine Gemeinschaftspraxis, die danach in eine Praxisgemeinschaft umgewandelt wurde. [X.]eide waren bzw sind als Fachärzte für [X.]nnere Medizin im [X.]ezirk der zu 1. beigeladenen [X.] ([X.]) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Gegen sie bzw gegen die von ihnen geführte Gemeinschaftspraxis ergingen Regressbescheide, weil sie in den Quartalen [X.][X.] und [X.]/1998, [X.], [X.][X.] und [X.]V/1999 autologe [X.] verordnet hatten, ohne dass sie dazu berechtigt gewesen seien. Die jeweiligen Patienten waren bzw sind bei den zu 2., 9. bis 11. beigeladenen Krankenkassen ([X.]) - bzw bei deren Rechtsvorgängern - versichert.

Die Verordnungen betrafen das Therapieverfahren der sogenannten aktiv-spezifischen [X.]mmunisierung (AS[X.]) mit autologen [X.]n ([X.]mpfungen mit eigenem Körperzellmaterial) bei Patienten, die an Darmkrebs, Nierenkrebs oder Osteosarkom litten. Die Gewinnung autologer [X.] wird als sogenanntes Rezepturarzneimittel auf [X.] verordnet und erfolgt für jeden Patienten individuell aus seinen körpereigenen Tumorzellen. Die [X.]earbeitung und die [X.]njektion der Zellen führte für die Kläger der damalige Pharmahersteller [X.] bzw für diese Firma der Arzt [X.] durch. Dabei fielen je Verordnung bzw Verordnungsserie ca 15.000 DM an. Das vorliegende Revisionsverfahren betrifft insgesamt zehn solcher Verordnung(sseri)en.

Die wegen dieser Verordnungen ergangenen Regressbescheide bestätigte - unter Zurückweisung der Widersprüche der Kläger - der beklagte [X.]eschwerdeausschuss. [X.]m Verlauf des sozialgerichtlichen Klageverfahrens ersetzte der [X.]eklagte seine [X.]escheide durch neue [X.]escheide vom 9.11.2002. Hierin führte er unter [X.]ezugnahme auf § 106 [X.] aus, dass er von einer vorgängigen [X.]eratung habe absehen können, weil die Kläger - bereits seit 1992 bzw 1997 vertragsärztlich tätig - über das Wirtschaftlichkeitsgebot ausreichend informiert gewesen seien. Zur AS[X.] mit autologen [X.]n habe es keine Anwendungsempfehlung des [X.] und [X.] ([X.] - heute Gemeinsamer [X.]undesausschuss ) gegeben.

Der [X.] beschloss am [X.] die Zuordnung der AS[X.] zu den nicht anerkannten [X.]ehandlungsmethoden (s Richtlinien über die [X.]ewertung ärztlicher Untersuchungs- und [X.]ehandlungsmethoden gemäß § 135 Abs 1 [X.] mit der Anfügung der [X.] in die Anlage [X.] "nicht anerkannte Untersuchungs- oder [X.]ehandlungsmethoden", [X.]nz [X.] vom [X.], [X.] 1828).

Das von den Klägern angerufene [X.] hat ihre Klagen abgewiesen (Gerichtsbescheide vom 18.8.2003, vom [X.], vom [X.], vom 8.10.2003, vom 29.10.2003, vom 20.11.2003, vom 19.11.2003 und vom 2.12.2003). Mit ihren dagegen gerichteten [X.]erufungen sind die Kläger nur zu einem geringen Teil erfolgreich gewesen. Das L[X.], das die [X.]erufungsverfahren zu gemeinsamer Verhandlung und Entscheidung verbunden hat, hat mit Urteil vom [X.] auf die [X.]erufung des [X.] zu 2. den [X.]escheid des [X.]eklagten vom 9.11.2002 insoweit aufgehoben, als dieser einen Regress wegen der Verordnung im Quartal [X.]V/1999 auch gegen den Kläger zu 2. ausgesprochen hatte (L 3 KA 484/03 - in Juris dokumentiert): Hierzu hat das L[X.] ausgeführt, die Gemeinschaftspraxis habe nur bis zum Quartal [X.]/1999 bestanden und daher habe der Kläger zu 2. diese Verordnung nicht mehr mitzuverantworten, vielmehr habe der Kläger zu 1. sie allein vorgenommen.

[X.]m Übrigen hat das L[X.] in seinem Urteil vom [X.] die [X.]erufungen der Kläger zurückgewiesen. Der [X.]escheid vom 9.11.2002, der alleiniger Gegenstand des Verfahrens sei (§ 96 [X.]G), sei hinsichtlich des [X.] zu 2. im Übrigen rechtmäßig und hinsichtlich des [X.] zu 1. insgesamt rechtmäßig. Der auf eine Einzelfallprüfung nach § 106 [X.] gestützte Regress sei sowohl in formeller als auch in inhaltlicher Hinsicht nicht zu beanstanden. Weder hätte zunächst eine [X.]eratung durchgeführt werden müssen, noch stehe dem Regress eine Überschreitung der [X.] entgegen. Die inhaltliche Rechtmäßigkeit der [X.]escheide ergebe sich daraus, dass eine Leistungspflicht der [X.] für die AS[X.] nicht bestanden habe. Für diese habe es keine Empfehlung des [X.] oder des G-[X.] gemäß § 135 Abs 1 Satz 1 [X.] gegeben. Es habe sich auch nicht um Fälle seltener Krankheiten im Sinne der Rechtsprechung des [X.][X.] zu ausnahmsweise zulässigen sogenannten Einzelimporten gehandelt. Zwar seien die betroffenen Patienten im Sinne der Rechtsprechung des [X.]VerfG lebensbedrohlich erkrankt; sie hätten an metastasierenden bzw rezidivierenden Karzinomerkrankungen mit infauster Prognose gelitten. Die AS[X.] sei allerdings nur adjuvant zur Lebensverlängerung eingesetzt worden. Es fehle sowohl an Darlegungen zur Nichteignung der allgemein anerkannten medizinischen Standardmaßnahmen als auch an ernsthaften Hinweisen dafür, dass die umstrittene Therapie Aussicht auf positive Einwirkung geboten habe, was erhebliche ernsthafte Hinweise auf einen Wirkungszusammenhang erfordere. [X.] mit Aussagekraft für die hier zum Einsatz gebrachten [X.] der Firma [X.] ergäben sich indessen aus den von den Klägern angeführten Phase-[X.]-Studien nicht. Die von der Firma [X.] selbst veröffentlichte Studie von [X.] reiche nicht aus, denn sie weise methodische Unzulänglichkeiten auf, wie bereits ein L[X.] und das [X.][X.] ausgeführt hätten. Ferner fehle es an der erforderlichen Dokumentation durch die Kläger. Diese hätten lediglich nachträglich kurze Zusammenfassungen angefertigt, zudem habe die verantwortliche [X.]ehandlung jedenfalls in einigen Fällen nach ihren eigenen [X.]erichten nicht bei ihnen gelegen, sondern bei [X.] [X.]m Übrigen gebe es Zweifel, ob es sich nicht um ein Massenexperiment gehandelt habe, das als Heilversuch den Anforderungen der Deklaration von Helsinki mit vorheriger Anhörung der Ethik-Kommission und ausdrücklicher Einwilligung der Patienten hätte Rechnung tragen müssen. Schließlich könne zur Rechtfertigung der AS[X.] nicht auf ein sogenanntes Systemversagen wegen verspäteter Entscheidung des [X.] zurückgegriffen werden. Dies komme allenfalls in [X.]etracht, wenn die Wirksamkeit der Therapie durch wissenschaftlich einwandfrei geführte Statistiken aufgrund einer ausreichenden Anzahl von [X.]ehandlungsfällen belegt gewesen sei. Solche [X.]elege hätten bis 1998/1999 nicht vorgelegen, wie sich daraus ableiten lasse, dass der [X.] kurze Zeit später ([X.]) festgestellt habe, dass es an ausreichenden [X.] fehle; dies habe auch das [X.][X.] in seiner AS[X.]-Entscheidung vom [X.] so bestätigt. Auch dafür, dass sich die AS[X.] 1998/1999 wenigstens in der medizinischen Praxis durchgesetzt habe, lägen keine ausreichenden [X.]elege vor. Aufgrund der nach alledem zu verneinenden Leistungspflicht der [X.] für die AS[X.] könne der bei den [X.] entstandene Schaden regressiert werden. Wie sich aus der Rechtsprechung des [X.][X.] ergebe, sei weder Raum für den Gesichtspunkt, dass ohne den Einsatz der [X.] - durch andere [X.]ehandlungsmaßnahmen - ebenfalls Kosten entstanden wären (sogenannte Vorteilsausgleichung), noch sei bei [X.], die auf § 106 [X.] gestützt seien, ein etwaiges Fehlen von Verschulden bedeutsam.

Der Kläger zu 1. hat allein Revision eingelegt. Er rügt sinngemäß eine falsche Anwendung des § 106 [X.] in formeller und materieller Hinsicht. Entgegen der Auffassung des L[X.] sei der [X.] nicht fristgerecht mit hinreichender [X.]egründung gestellt worden. Auch in materieller Hinsicht sei der Regress nicht rechtmäßig. Die Auffassung, er und sein Partner, der Kläger zu 2., hätten die AS[X.] nicht verordnen dürfen, treffe nicht zu. Als zulassungsfreie Rezepturarzneimittel hätten die [X.] keiner Zulassung nach dem [X.] ([X.]) bedurft. Das L[X.] habe nicht ausreichend berücksichtigt, dass der [X.] durch sein Schreiben vom [X.] die [X.] vorläufig als verordnungsfähig anerkannt habe. Auch wenn dieses Schreiben nicht die rechtliche Form einer Richtlinie habe, sei es zumindest im Rahmen des Vertrauensschutzes bzw Ermessens bei der Regressentscheidung bis zu der ablehnenden Entscheidung des [X.] vom [X.] maßgebend gewesen. Das L[X.] habe auch die Vorgaben des [X.]VerfG vom 6.12.2005 und des sogenannten Systemversagens fehlerhaft verneint. Die Annahme, die vorliegenden statistischen Wirksamkeitsnachweise seien auf die Vakzine der Firma [X.] nicht übertragbar, leide an Defiziten der Sachverhaltsaufklärung. Soweit das L[X.] der Auffassung sei, die Vakzine der Firma [X.] unterschieden sich wesentlich von denen, zu denen die Wirksamkeitsnachweise vorgelegen hätten, hätte dem zumindest ein Hinweis an die Kläger vorausgehen müssen, damit klägerseits hätte weiter vorgetragen werden können. Die Ansicht des L[X.] stehe im Gegensatz zu den Feststellungen des Gerichtsgutachters in dem früheren Verfahren des L[X.] Niedersachsen und der Studie von Vermorken von 1999. Auch gehe es nicht an, die bei unerklärten Krankheiten geminderten Anforderungen an ein Systemversagen bei Krebserkrankungen mit hohen Erkrankungszahlen außer Anwendung zu lassen. Jedenfalls bei Nieren- und Darmkrebs könne nicht einfach von der Zahl der Erkrankungen auf eine Klärung von Entstehung und Verlauf geschlossen werden. Zu beanstanden sei ferner das Erfordernis, die AS[X.] könne nur dann als verordnungsfähig anerkannt werden, wenn auch eine substantiierte Dokumentation erfolgt sei. Derartige Dokumentationen seien vor 10 Jahren noch nicht üblich gewesen und könnten nicht jetzt nachträglich gefordert werden. [X.]n Fällen der vorliegenden Art dürfe nur eine Schlüssigkeit gefordert werden. Dem genügten seine - des [X.] zu 1. - Darlegungen, dass es sich bei den Krebserkrankungen in jedem Einzelfall um unheilbare Erkrankungen gehandelt habe, bei denen die AS[X.] eine nicht fern liegende Aussicht auf Heilung bzw jedenfalls Linderung versprochen habe. Die Anforderung einer Dokumentation passe auch nicht zur Durchführung einer Einzelfallprüfung. Diese gebiete nötigenfalls die Heranziehung der Patienten. [X.]nsofern liege ein Mangel der Sachaufklärung vor. Schließlich sei zu beanstanden, dass das L[X.] das Erfordernis eines Verschuldens und einen Ermessensspielraum der Prüfgremien verneint habe. Dies sei weder mit § 106 Abs 5 [X.] noch mit dem verfassungsrechtlichen Willkür- und Übermaßverbot vereinbar. Die Prüfgremien müssten im Rahmen der von ihnen geforderten wertenden Entscheidung eine Verschuldensprüfung vornehmen oder jedenfalls eine Ermessensentscheidung mit einer Abwägung zwischen den Gemeinwohlbelangen und den Auswirkungen auf den betroffenen Arzt treffen. Eine Haftung könne im Falle bösgläubiger Ärzte berechtigt sein, aber nicht bei schuldlos handelnden wie den Klägern, die in nachvollziehbarem Vertrauen subjektiv rechtstreu gehandelt hätten. Ein Regress stelle sich als "maßlose" Haftung des Vertragsarztes dar, die einer Garantiehaftung für ein Verhalten von vor 10 Jahren gleichkomme und zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit weder erforderlich noch verhältnismäßig sei.

Der Kläger zu 1. beantragt,

Der [X.]eklagte beantragt,

Die [X.]eigeladene zu 2. beantragt ebenfalls, wie sie schriftsätzlich ausgeführt hat,

Der [X.]eklagte und die [X.]eigeladenen zu 1., 2., 6., 9. und 10. verteidigen das Urteil des L[X.].

Die übrigen [X.]eigeladenen äußern sich im Revisionsverfahren nicht.

Die Revision des [X.] zu 1. ist sowohl im Haupt- als auch im Hilfsantrag unbegründet. Das angefochtene Urteil des [X.] lässt keine Verletzung von Bundesrecht erkennen. Der angefochtene Arzneikostenregress ist nicht zu beanstanden.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die neuen Widerspruchsbescheide des Beklagten vom 9.11.2002, mit denen dieser - seine früheren Bescheide gemäß § [X.] ersetzend - die Widersprüche gegen die Regressbescheide des Prüfungsausschusses wegen Verordnung autologer [X.] im Rahmen von [X.] zurückgewiesen, dh die Regressforderungen des Prüfungsausschusses bestätigt hat (zur Anfechtung nur des Widerspruchsbescheids vgl stRspr de[X.], [X.] [X.], 214, 219 f = [X.] 3-1300 § 35 [X.] f; [X.], 59, 60 = [X.] 3-2500 § 106 [X.] f). Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die Bescheide allerdings nur insoweit, als sie sich gegen den Kläger zu 1. gerichtet haben. Der Kläger zu 2. hat das Urteil des [X.] nicht angefochten; deshalb sind die Bescheide, soweit sie gegen ihn gerichtet worden sind, bestandskräftig.

Da nur noch der Kläger zu 1. das Verfahren im Revisionsverfahren weiter betreibt, stellt sich hier nicht die Frage, ob die Mitglieder der Gemeinschaftspraxis im Rubrum als Gemeinschaftspraxis zu führen sind. Die Befugnis des [X.] zu 1., sowohl die Revision als auch die zugrunde liegende Anfechtungsklage allein zu führen, ist nicht zweifelhaft. Er ist persönlich haftender Schuldner für Forderungen gegen die Gemeinschaftspraxis, die sich [X.] im Falle rechtswidrigen Behandlungs- oder Verordnungsverhaltens von Praxispartnern ergeben (vgl hierzu [X.] [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] f; [X.] [X.] 4-5555 § 15 [X.] Rd[X.]5; [X.] [X.] 4-1500 § 141 [X.] Rd[X.]7 mwN; - zum fiktiven Fortbestehen der Gemeinschaftspraxis für schwebende Auseinandersetzungen um Forderungen und Verbindlichkeiten s § 730 Abs 2 Satz 1 [X.] und [X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.]5 Rd[X.]4; [X.], 89 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; [X.] [X.] 4-1500 § 141 [X.] Rd[X.]7). Als Gesellschafter muss er für solche Forderungen gegen die Gemeinschaftspraxis auch in eigener Person einstehen (s [X.] Sprau in [X.], [X.], 69. Aufl 2010, § 714 Rd[X.]0 ff mwN; vgl auch [X.] [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2). Er kann Forderungen, die gegenüber der Gemeinschaftspraxis geltend gemacht werden, wahlweise zusammen mit seinen Praxispartnern gemeinschaftlich abwehren, oder er kann sie - sowohl wenn sie nur gegenüber der Gemeinschaftspraxis als auch wenn sie auch ihm selbst gegenüber geltend gemacht werden - allein abwehren ([X.], 90, 92 f = [X.] 3-2500 § 82 [X.]; vgl auch [X.], [X.], 172). Aus der Befugnis, eigenständig zu handeln, folgt zugleich, dass der [X.] weder als sogenannter notwendiger Streitgenosse einbezogen noch notwendig beigeladen werden muss (so auch [X.] aaO mwN). Die eigenständige Anfechtungsbefugnis und Aktivlegitimation steht dem Kläger zu 1. nicht nur gegenüber denjenigen Regressforderungen zu, die die Verordnungen in den [X.] und [X.]/1998 sowie [X.] und [X.][X.]/1999 betreffen, sondern ohnehin auch gegenüber der Regressforderung für die Verordnung(sserie) im Quartal [X.]V/1999, als die Gemeinschaftspraxis bereits aufgelöst war.

2. Rechtsgrundlage des [X.] ist § 106 Abs 2 [X.] (hier zugrunde zu legen in der Fassung des [X.] vom 21.12.1992, [X.]l [X.] 2266, die in den Jahren 1998 und 1999 galt; zur Maßgeblichkeit des § 106 Abs 2 [X.] vgl [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.], 276, jeweils Rd[X.]4 mwN). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen, entweder nach Durchschnittswerten oder anhand von [X.] (aaO [X.]) und/oder auf der Grundlage von Stichproben (aaO [X.]), geprüft. Über diese [X.] hinaus können die Landesverbände der [X.] mit den [X.] gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 [X.] andere arztbezogene [X.] vereinbaren (vgl [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]7 Rd[X.]2 f mwN; [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4). Diese Prüfvereinbarungen ([X.]) ermächtigen regelmäßig auch zu [X.]. Diese waren auch in § 9 Abs 3, § 12 Abs 6 ff der hier einschlägigen [X.] vorgesehen (vgl zur [X.] der Feststellung und Auslegung von Landesrecht § 162 SGG, dazu [X.] [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4 mwN). [X.] sind insbesondere dann sachgerecht - und die Wahl dieser Prüfmethode daher rechtmäßig -, wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in bestimmten einzelnen Behandlungsfällen hinsichtlich des Behandlungs- oder Verordnungsumfangs am Maßstab des [X.] überprüft werden soll ([X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4).

3. Die durchgeführten [X.] lassen Rechtsfehler nicht erkennen. Weder die vom Kläger erhobenen formellen [X.] (nachfolgend a) noch seine materiellen Beanstandungen (unten b) greifen durch.

a) Der Senat folgt nicht der Ansicht des [X.] zu 1., das [X.] hätte hinsichtlich derjenigen Quartale, für welche die [X.] erst nach Ablauf der in der [X.] normierten Frist gestellt worden seien, nicht durchgeführt werden dürfen. Zwar galt nach § 12 Abs 6 [X.] (hier zugrunde zu legen in der Fassung vom [X.]) eine Frist von zwölf Monaten nach Quartalsende; innerhalb dieser Frist konnten die [X.] die Prüfung der [X.] nach Einzelfällen beantragen. Aus einer Versäumung dieser Frist kann aber nicht abgeleitet werden, das [X.] dürfe nicht durchgeführt werden.

Der Senat hat bereits früher dargelegt, dass solche Fristen nicht zum Schutz des Arztes im Sinne eines Ausschlusses der Verfahrensdurchführung normiert sind, sondern dass sie - auch im [X.]nteresse des Arztes - der Verfahrensbeschleunigung dienen, also dem [X.]nteresse an effektiver Verfahrensdurchführung (s insbesondere [X.] 9596 S 526; vgl auch [X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]8 S 159 f zur Zulässigkeit späterer Antragsnachholung). Wird der Antrag zu spät gestellt, so ist damit dem [X.]nteresse an einer Verfahrensbeschleunigung nicht Rechnung getragen. Daraus aber ein Hindernis für die Verfahrensdurchführung überhaupt abzuleiten, liefe der Zielrichtung der Regelungen und im Übrigen auch dem hohen Rang des [X.] mit dem daraus folgenden Ziel möglichst effektiver Verhinderung unwirtschaftlicher Behandlungs- oder [X.] zuwider.

Dem [X.]nteresse des Vertragsarztes, nicht damit rechnen zu müssen, dass noch nach Jahr und Tag ein [X.] gegen ihn eingeleitet wird, dient eine andere Frist, nämlich die generell für vertragsärztliche [X.] bestehende [X.] (zu dieser Frist allgemein [X.] [X.] 96, 1 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]4; [X.] 97, 84 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]5, Rd[X.]2 ff; [X.], 100, 101 f Rd[X.]6 ff; vgl jetzt § 106 Abs 2 Satz 7 Halbs 2 [X.] zur Frist von zwei Jahren für [X.] wegen Überschreitung von [X.]). Von dieser Ausschlussfrist und ihrer Funktion unterscheidet sich die [X.] für die Stellung des [X.] mit ihrer Ausrichtung auf Beschleunigung. Würde aus deren Versäumung ein Verfahrenshindernis abgeleitet werden, so würde ihr die Funktion beigemessen, die allein der [X.] zukommt.

Hat mithin die Nichteinhaltung der [X.] nicht die Wirkung eines Verfahrenshindernisses, so kommt es vorliegend nicht darauf an, ob diese Frist in einem der [X.] überschritten wurde. [X.]m Übrigen beginnt sie gemäß § 12 Abs 6 [X.] jeweils erst ab Quartalsende. Daher wurde sie vorliegend auch ohnehin nur in wenigen Fällen - und jeweils auch nur um wenige Tage - überschritten (Eingang der [X.] für das Quartal [X.][X.]/1998 erst am 12.7.1999 - Fall 2 - und am [X.] - Fall 1 - und für das Quartal [X.][X.]/1999 erst am [X.] - Fall 6 -; zu diesen Feststellungen s [X.] Niedersachsen-Bremen vom [X.] KA 484/03 - Juris Rd[X.] 4 bis 9 iVm 37).

Soweit der Kläger zu 1. der Ansicht ist, entsprechend dem Grundsatz "Beratung vor Regress" hätte kein Regress, sondern nur eine Beratung erfolgen dürfen, trifft das nicht zu. Für Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und [X.] ist eine vorgängige Beratung gemäß § 106 Abs 5 Satz 2 [X.] dann nicht erforderlich, wenn dem Arzt ein Mehraufwand im Ausmaß eines sogenannten offensichtlichen Missverhältnisses anzulasten ist (vgl [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.]7 mit Hinweis auf [X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]; [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]9; [X.] [X.], 577, 578 f). Noch weniger ist eine vorgängige Beratung dann geboten, wenn nicht Unwirtschaftlichkeiten durch einen zu hohen Aufwand, sondern einzelne Fälle gänzlich unzulässiger Verordnungen in Frage stehen, wenn also dem Arzt das Fehlen der Arzneimittelzulassung des verordneten Medikaments, ein unzulässiger Off-Label-Use, eine Verordnung entgegen einem Verordnungsausschluss durch die [X.] ([X.]) oder die Unvereinbarkeit einer Verordnung mit den Vorgaben des § 135 Abs 1 [X.] angelastet wird, also in Fällen, in denen ein sogenannter Basismangel vorliegt (vgl hierzu [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.]7 am Ende; - zu solchen Verordnungsregressfällen vgl [X.] in [X.]/Voelzke/Engelmann, , [X.], 2008, § 106 Rd[X.] 53 ff, 56 ff, 71 ff). Dementsprechend ist in der hier einschlägigen [X.] ausdrücklich geregelt, dass im Falle von Verordnungen unter Verstoß gegen die Arznei-, Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien Regressfestsetzungen keine vorherige Beratung voraussetzen (§ 12 Abs 10 iVm Abs 12 [X.]). Die dem gleichwertige Konstellation des Vorwurfs der Unvereinbarkeit von Verordnungen mit den Vorgaben des § 135 Abs 1 [X.] ist hier gegeben.

b) Die vom Kläger zu 1. angefochtenen [X.] sind inhaltlich nicht zu beanstanden. Hinsichtlich der AS[X.] bestand weder eine Leistungspflicht der [X.] noch ein Versorgungsanspruch der Versicherten.

Der Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln besteht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) nur nach Maßgabe des § 27 Abs 1 Satz 2 [X.] iVm § 31 Abs 1 [X.]. Aus den dabei mit heranzuziehenden § 2 Abs 1 Satz 3 und § 12 Abs 1 [X.] folgt, dass im Rahmen der [X.] nur solche Verordnungen zulässig sind, die die [X.], Wirksamkeit und Unbedenklichkeit, jeweils nach Maßgabe des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse, bieten (vgl [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.]7 mwN).

aa) Für die Überprüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit hält die Rechtsordnung zwei Verfahren bereit, zum einen für Arzneimittel die Überprüfung im Rahmen der [X.]en Zulassung - durch das [X.] nach §§ 21 ff [X.] oder durch die [X.] nach [X.] -, und zum anderen für Behandlungs- und Untersuchungsmethoden die Überprüfung durch den [X.] - bzw heute G-[X.] - gemäß § 135 Abs 1 [X.]. Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit müssen grundsätzlich anhand zuverlässiger wissenschaftlich nachprüfbarer Aussagen aufgrund der Beurteilung einer ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen belegt sein; dafür ist in beiden vorgenannten Verfahren die Überprüfung durch Auswertung sogenannter randomisierter, doppelblind durchgeführter und placebokontrollierter Studien vorgesehen.

Soweit diese Überprüfung der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit, wie es bei Arzneimitteln die Regel ist, bereits im Rahmen der [X.]en Zulassung erfolgt, wird eine etwaige zusätzliche Prüfung nach § 135 Abs 1 [X.] als entbehrlich angesehen (vgl zusammenfassend [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.]9 mwN zur Rspr und zum Streitstand). Bei Arzneimitteln folgt somit im Regelfall aus der Verkehrsfähigkeit zugleich die Verordnungsfähigkeit im Rahmen der [X.] (vgl zu diesem Zusammenhang [X.] [X.] aaO und [X.] aaO, jeweils Rd[X.]9)

bb) Von diesen Grundsätzen sind bei [X.] allerdings Ausnahmen anerkannt. [X.]n den Fällen, in denen die [X.]e Verkehrsfähigkeit nach dem [X.] ohne fundierte Überprüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit erlangt werden kann, fehlt die Grundlage dafür, um von der Verkehrsfähigkeit gemäß dem [X.] auf die Verordnungsfähigkeit im Rahmen der [X.] schließen zu können.

[X.]n diesem Sinne hat da[X.] zu Fällen aus der [X.] nach der Neuordnung des [X.] [X.] Ende der 70er Jahre ausgesprochen, dass die damalige sogenannte fiktive Zulassung, die übergangsrechtlich bis zur fundierten Überprüfung der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit gewährt wurde, nicht für die Annahme der Verordnungsfähigkeit ausreicht ([X.] - 1. Senat - [X.] 95, 132 Rd[X.]8 ff = [X.] 4-2500 § 31 [X.] Rd[X.]5 ff; [X.] - 1. Senat - [X.] 82, 233, 235 ff = [X.] 3-2500 § 31 [X.] ff; [X.] - 6. Senat - [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.] ff).

Dem ist vergleichbar, wenn - wie vorliegend - ein Arzneimittel ohne fundierte Überprüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit deshalb nach dem [X.] verkehrsfähig ist, weil es sich um ein sogenanntes [X.] handelt. Bei [X.], dh solchen, die nicht wie Fertigarzneimittel im Voraus hergestellt und in einer zur Abgabe an den Verbraucher bestimmten Packung in den Verkehr gebracht werden (§ 4 Abs 1 [X.]), reicht für die [X.]e Verkehrsfähigkeit eine Herstellungserlaubnis aus (vgl §§ 13 bis 15 iVm § 43 Abs 2 Halbs 2 iVm § 47 [X.]); ein Zulassungsverfahren mit Überprüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit anhand randomisierter, doppelblind durchgeführter und placebokontrollierter Studien ist [X.] nicht vorgesehen (vgl dazu [X.] 86, 54, 60 = [X.] 3-2500 § 135 [X.]4 S 65 f). Bei solchen Arzneimitteln fehlt es mithin an der fundierten Überprüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit, sodass sie zwar verkehrsfähig gemäß dem [X.] sind, aber ohne dass daraus abgeleitet werden könnte, dass sie auch verordnungsfähig sind.

cc) Anders wiederum liegt der Fall, wenn das Arzneimittel, das [X.] keiner Zulassung bedarf, so eingesetzt wird, dass darin zugleich eine auf einem bestimmten theoretisch-wissenschaftlichen Konzept fußende Vorgehensweise der Krankenbehandlung liegt (sogenannte Pharmakotherapie - zur Definition s [X.] [X.] 86, 54, 58 f = [X.] 3-2500 § 135 [X.]4 S 63 f; zum Methodenbegriff vgl ferner [X.] [X.] - 6. Senat - [X.] [X.] 84, 247, 249 f = [X.] 3-2500 § 135 [X.]1 [X.] f; [X.] [X.] 3-5533 [X.]449 [X.] S 9 f; ebenso [X.] - 1. Senat - [X.] [X.] 94, 221 Rd[X.]4 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] Rd[X.]5; [X.] [X.] 4-2500 § 27 [X.]0 Rd[X.]6; [X.] [X.] 4-2500 § 13 [X.]9 Rd[X.]4 mwN). Dann liegt eine Behandlungsmethode vor, deren Einsatz im Rahmen der [X.] gemäß § 135 Abs 1 [X.] eine positive Empfehlung durch den [X.] bzw G-[X.] erfordert. [X.]n solchen Fällen ist zwar [X.] keine fundierte Überprüfung der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vorgesehen; da aber eine Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs 1 [X.] vorliegt, ist das Arzneimittel bzw die dieses einschließende Behandlungsmethode im Verfahren gemäß § 135 Abs 1 [X.] zu überprüfen ([X.] 86, 54, 58, 59 f = [X.] 3-2500 § 135 [X.]4 S 63, 65; vgl auch [X.] [X.] [X.] 3-2500 § 135 [X.]2 S 55 f). Falls die in diesem Verfahren stattfindende Überprüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit anhand randomisierter, doppelblind durchgeführter und placebokontrollierter Studien zu einer positiven Empfehlung des [X.] bzw G-[X.] führt, ist das Arzneimittel dann auch verordnungsfähig. Kommt es demgegenüber zur Zuordnung zu den nicht anerkannten Behandlungsmethoden, so darf eine Therapie mit diesem Arzneimittel nicht erfolgen; dieses ist nicht verordnungsfähig.

Differenziert sind die Fälle zu beurteilen, in denen das Arzneimittel im Rahmen einer Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs 1 [X.] eingesetzt werden soll, aber - wie im vorliegenden Fall - im Behandlungszeitpunkt die nach dieser Bestimmung notwendige Überprüfung durch den [X.] bzw G-[X.] noch nicht zu einem Ergebnis geführt hat (zur Maßgeblichkeit des Behandlungszeitpunkts s [X.] [X.] 86, 54, 64 = [X.] 3-2500 § 135 [X.]4 S 69 f; [X.] [X.] 4-2500 § 27 [X.]0 Rd[X.]2 ff; [X.] 97, 190 = [X.] 4-2500 § 27 [X.]2, Rd[X.]5 f). Dann ist zu prüfen, ob die Vorenthaltung des Einsatzes in der [X.] noch gerechtfertigt ist, ob nämlich die Dauer des Verfahrens noch rechtens ist oder ob die Durchführung des Verfahrens aus sachfremden Gründen verzögert wurde; in letzterem Fall ist weiter zu prüfen, ob die Behandlungsmethode als dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend bewertet werden kann und deshalb ungeachtet des [X.] einer positiven Empfehlung für die [X.] freigegeben werden kann ([X.] 86, 54, 60 ff, 64 ff = [X.] 3-2500 § 135 [X.]4 S 66 ff, 69 ff; [X.] 94, 221 Rd[X.]3 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] Rd[X.]4). Bei der ersatzweise gerichtlicherseits vorzunehmenden Bewertung sind die Belege zu würdigen, die im Behandlungszeitpunkt für eine Wirksamkeit sprechen konnten. Dabei sind für eine [X.] grundsätzlich wissenschaftlich einwandfrei geführte Statistiken zu fordern. [X.]m Falle von Krankheiten allerdings, bei denen Entstehung und Verlauf ungeklärt sind, sodass Therapien nur bei Symptomen ansetzen können, und daher die Forderung von [X.] den Anspruch auf umfassende Krankenbehandlung gemäß § 27 Abs 1 [X.] und die damit korrespondierende Behandlungspflicht des Vertragsarztes unmöglich machen würde (vgl zu diesem Ansatz [X.] 86, 54, 60 f = [X.] 3-2500 § 135 [X.]4 S 66), reicht es ersatzweise aus, wenn sich die in Anspruch genommene Therapie in der medizinischen Praxis und/oder in der medizinischen Fachdiskussion durchgesetzt hat ([X.] aaO [X.] bzw [X.] f; [X.] [X.] 4-2500 § 27 [X.] 8 Rd[X.]7; vgl auch [X.] [X.] 4-2500 § 18 [X.] 5 Rd[X.]5 ff, 29) bzw - in Fällen lebensbedrohlicher oder im Regelfall tödlich verlaufender Erkrankungen - eine auf [X.]ndizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung bzw auf eine positive Einwirkung auf den weiteren Krankheitsverlauf gegeben ist ([X.] 115, 25, 49 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] 5 Rd[X.]3).

Auch in Fällen lebensbedrohlicher oder im Regelfall tödlich verlaufender Erkrankungen sind aber weitere einschränkende Voraussetzungen zu beachten. Zwar ergeben sich aus der Entscheidung des [X.] ([X.] 115, 25, 49 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] 5 Rd[X.]3 f) und dem von diesem herangezogenen Sozialstaatsprinzip sowie aus der verfassungsrechtlichen Schutzpflicht des Staates einerseits Abschwächungen zugunsten der Versicherten (vgl hierzu [X.] aaO [X.] ff, 44 ff = [X.] 4-2500 § 27 [X.] 5 Rd[X.]7 ff, 24 ff; [X.] 96, 170 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 4, Rd[X.]4 ff). Andererseits besteht aber auch eine Schutzpflicht in der Weise, dass der Staat den Versicherten davor zu bewahren hat, mit zweifelhaften Therapien behandelt zu werden. Dem dient das Erfordernis fundierter Überprüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit. Dies darf nicht durch eine vermeintlich großzügige Gestattung der Versorgung mit Arzneimitteln unterlaufen und umgangen werden (vgl [X.] aaO Rd[X.]5 iVm 35). Dementsprechend darf eine Pharmakotherapie, bei der eine fundierte Überprüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Arzneimittel nicht stattgefunden hat, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nur eingesetzt werden, wenn der [X.], der dieser Arzneimitteltherapie zugeschrieben wird, wenigstens in gewissem Umfang belegt werden kann. Fehlen höherwertige Studien, so können als Beleg auch Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Berichte von [X.], Konsensuskonferenzen und Einzelfallberichte in Betracht kommen (vgl [X.] 8.2 unter [X.] der [X.]; vgl ebenso [X.] 96, 170 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 4, Rd[X.] 40 am Ende). [X.]nsgesamt müssen - auch bei lebensbedrohlichen oder im Regelfall tödlich verlaufenden Erkrankungen - erhebliche ernsthafte Hinweise auf einen jedenfalls individuellen Wirkungszusammenhang vorliegen ([X.] aaO Rd[X.] 47). Dabei kommt auch der fachlichen Einschätzung durch den behandelnden Arzt Bedeutung zu (vgl [X.] aaO [X.] = [X.] 4-2500 § 27 [X.] 5, Rd[X.]5 am Ende und [X.] 96, 170 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 4, Rd[X.] 47 am Ende).

dd) Bei Anwendung dieser Maßstäbe auf die vorliegend zu beurteilenden Verordnungen ergibt sich, dass die vom Kläger zu 1. durchgeführten AS[X.]-Verfahren in der [X.] nicht zulässig waren. Die autologen [X.] wurden im Rahmen einer gemäß § 135 Abs 1 [X.] anerkennungsbedürftigen Behandlungsmethode verordnet, wie da[X.] bereits in seiner früheren Entscheidung vom [X.] ausgeführt hat ([X.] 86, 54, 57 = [X.] 3-2500 § 135 [X.]4 [X.]). [X.]n dem Zeitpunkt, als der Kläger zu 1. bzw die Gemeinschaftspraxis die Verordnungen vornahm (1998/1999), war das Verfahren der AS[X.] gemäß § 135 Abs 1 [X.] noch beim [X.] anhängig (dieser gab erst am [X.] eine - negative - Empfehlung ab, s [X.]nz [X.]37 vom [X.], [X.] 1828), sodass also der Fall fehlender Entscheidung des [X.] bzw G-[X.] gemäß § 135 Abs 1 [X.] vorlag.

Zu der Frage, ob das Verfahren beim [X.] im Sinne der in Rd[X.]2 angesprochenen ersten Voraussetzung zu lange dauerte, braucht vorliegend nicht Stellung genommen zu werden. Denn es fehlen jedenfalls die weiteren Voraussetzungen für eine Akzeptanz der Anwendung dieser Therapiemethode: Ausgehend davon, dass die betroffenen Patienten hier an lebensbedrohlichen oder im Regelfall tödlich verlaufenden Erkrankungen litten (vgl [X.] 96, 170 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 4, Rd[X.]7 betreffend Darmkrebs), bedürfte es wenigstens ausreichender Belege im Sinne erheblicher ernsthafter Hinweise auf einen individuellen Wirkungszusammenhang (s oben Rd[X.]3 am Ende). Daran fehlt es.

Nach den Feststellungen im Berufungsurteil (L 3 KA 484/03 - Juris Rd[X.] 45) gab es zwar Phase-[X.]-Studien, diesen konnte aber keine Aussagekraft für die vom Kläger zu 1. verordneten [X.] der Firma [X.] entnommen werden. Denn die [X.] unterschieden sich nach den vorinstanzlichen Feststellungen schon in der Herstellungsweise der verschiedenen Herstellerfirmen. Diese hatten unterschiedliche Anwendungs- und Verarbeitungsmethoden. Zudem erfolgte die Herstellung jeweils speziell für den jeweiligen Versicherten, sodass sie auch untereinander verschieden waren und individueller Beurteilung bedurften (vgl [X.] aaO Rd[X.] 44). [X.] könnte insoweit lediglich die von der Firma [X.] veröffentlichte Studie von [X.] sein; diese wies aber nach den Feststellungen im Berufungsurteil (aaO Rd[X.] 45) und auch nach der Wertung de[X.] in seinem früheren Urteil ([X.] 86, 54, 64 = [X.] 3-2500 § 135 [X.]4 S 70) methodische Unzulänglichkeiten auf.

Auch hatte sich die AS[X.] mit autologen [X.]n nicht etwa schon in der medizinischen Praxis durchgesetzt. Diese Behauptung hat das Berufungsgericht als nicht ausreichend belegt bezeichnet ([X.] aaO Rd[X.] 48 bis 51). Die dazu vom Kläger zu 1. erhobene Verfahrensrüge, das [X.] habe insoweit den Sachverhalt nicht ausreichend aufgeklärt, greift nicht durch. Die Rüge unzureichender Aufklärung des [X.] erfordert im Falle eines [X.], der bereits dort anwaltlich vertreten gewesen ist, die Darlegung, dass sich dem [X.] auf der Grundlage des Vorbringens des [X.] weitere Ermittlungen hätten aufdrängen müssen (vgl [X.] BVerwGE 131, 186, 189 Rd[X.]3; s auch [X.] [X.] 102, 181 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]5, Rd[X.]4 bis 26). [X.]n der Revisionsbegründung wird indessen nicht aufgezeigt, aufgrund welcher konkreten Darlegungen des [X.] zu 1. im [X.]-Verfahren sich dem [X.] weitere Ermittlungen hätten aufdrängen müssen. Mit seinen Ausführungen, entgegen der Auffassung des [X.] hätten die vorliegenden Phase-[X.]-Studien durchaus Aussagekraft für die von ihm zum Einsatz gebrachten [X.] der Firma [X.], setzt der Kläger zu 1. dem [X.] lediglich seine gegenteilige Ansicht entgegen. Er müsste aber konkrete Ansatzpunkte für Möglichkeiten des [X.] zu weitergehender Aufklärung benennen und darlegen, dass er auf diese schon im [X.]-Verfahren hingewiesen habe. Dies ist der Revisionsbegründung so nicht zu entnehmen.

Zu diesem Fragenkomplex hat es keines Hinweises des [X.] bedurft - wie der Kläger zu 1. geltend macht -. Denn dieser Streitpunkt lag schon während des gesamten Verfahrens zu Tage (s dazu auch schon [X.] 86, 54, 64 ff = [X.] 3-2500 § 135 [X.]4 S 70 ff). Zudem hat bei ihm, da er bereits im Berufungsverfahren anwaltlich vertreten gewesen ist, vorausgesetzt werden können, dass er die Anforderungen kennt, die erfüllt sein müssen, damit das Gericht Anlass zu weiterer Aufklärung hat.

Bei den hier betroffenen Behandlungsfällen fehlt zudem eine weitere Voraussetzung, die für die Anerkennung ärztlich sachgerechten Vorgehens erforderlich wäre: Für die ausnahmsweise Zulässigkeit von Verordnungen zweifelhafter Art muss eine ausreichend substantiierte fachliche Einschätzung durch den verordnenden Arzt selbst erkennbar sein (vgl hierzu [X.] 96, 170 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 4, Rd[X.] 47 am Ende und 50); dafür ist auch eine entsprechende therapiebegleitende Kontrolle und Dokumentation durch den behandelnden Arzt erforderlich (vgl dazu [X.] aaO Rd[X.] 50 f; s auch [X.] [X.] 3-5550 § 17 [X.] S 8). [X.]ndessen lag nach den Feststellungen im Urteil des [X.] die Behandlung vor allem in den Händen des Dr. N., der im Auftrag der Firma [X.] die autologen [X.] herstellte und bearbeitete sowie die AS[X.] bei den Patienten im Wesentlichen durchführte ([X.] aaO Rd[X.] 46). Wie im Urteil des [X.] festgestellt ist, fertigten der Kläger zu 1. bzw der Partner der damaligen Gemeinschaftspraxis lediglich nachträglich kurze Zusammenfassungen an ([X.] aaO Rd[X.] 46).

Diese Feststellungen des [X.] sind nach alledem tragfähig. Dem [X.] fallen keine Verfahrensmängel zur Last. Abgesehen davon, dass die erhobenen Aufklärungsrügen nicht durchgreifen, sind auch keine Verstöße gegen den Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs ersichtlich. [X.]nsbesondere liegen keine ausreichenden Umstände für die Annahme einer unzulässigen Überraschungsentscheidung vor. Dass das [X.], ohne dass dies voraussehbar gewesen wäre, strengere Anforderungen gestellt hätte als die bisherige [X.]-Rechtsprechung, kann bei einem anwaltlich vertretenen Kläger nicht anerkannt werden (vgl [X.] zu vorgenannten Dokumentationsanforderungen: [X.] 96, 170 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 4, Rd[X.] 50 f). Der Kläger zu 1. hat das auch nicht in ausreichend substantiierter Weise geltend gemacht.

ee) Waren mithin die autologen [X.] nicht verordnungsfähig, so war Unwirtschaftlichkeit gegeben (zu dieser Gleichsetzung [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.]5 mwN). Bei unwirtschaftlicher [X.] ist die Festsetzung eines [X.] grundsätzlich berechtigt. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz kommt vorliegend nicht in Betracht.

(1) Ohne Erfolg ist der Einwand des [X.], ihm könne kein Verschulden oder höchstens vermindertes Verschulden angelastet werden und deshalb sei entweder ein Regress ganz ausgeschlossen oder dieser müsse jedenfalls erheblich herabgesetzt werden. Nach der Rechtsprechung de[X.] setzen Honorarkürzungen oder [X.] gemäß § 106 [X.] kein Verschulden des Vertragsarztes voraus (zuletzt [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.]8 mwN, im [X.] an [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]8; [X.] [X.], 577, 578) .

Bei [X.]n der hier vorliegenden Art ist auch kein Raum für eine Ermessensausübung. Bei Regressen, denen unzulässige Verordnungen zugrunde liegen, wie dies beim Fehlen der Arzneimittelzulassung des verordneten Medikaments, bei einem unzulässigen Off-Label-Use, bei Verordnung entgegen einem [X.]-Verordnungsausschluss oder bei Unvereinbarkeit einer Verordnung mit den Vorgaben des § 135 Abs 1 [X.] der Fall ist, kann eine Unwirtschaftlichkeit nur bejaht oder verneint werden (sogenannter Basismangel, vgl oben Rd[X.]3, vgl dazu [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.]9). Mit dem Regress lediglich einen Teil der Unwirtschaftlichkeit abzuschöpfen, kann nur in anders gelagerten Fällen in Betracht kommen, [X.] im Rahmen eines [X.] aufgrund einer sogenannten Durchschnittsprüfung bei insgesamt deutlich höherem Verordnungsvolumen als im Durchschnitt der [X.] und/oder bei einer Anfängerpraxis, evtl auch bei der Belassung von [X.] (vgl hierzu [X.] [X.] 4-1500 § 141 [X.] Rd[X.]0 am Ende; vgl weiterhin [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.]9 mit Hinweis auf die Fallgruppe "Anfängerpraxis", hierzu s [X.] [X.] in [X.]/Voelzke/Engelmann , [X.], 2008, § 106 Rd[X.]45-147 mwN). Bei [X.], die nicht von Apotheken bezogen werden, ist im Übrigen nicht einmal Raum für einen Abzug von Apothekenrabatt und/oder Patienteneigenanteilen (vgl hierzu [X.] [X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.] 50 S 269 mwN; [X.] [X.] 4-1500 § 141 [X.] Rd[X.]2; [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.]3). Dementsprechend ist in solchen Fällen die Höhe des [X.] dahingehend vorgezeichnet, dass vom Arzt Ersatz der vollen Kosten zu fordern ist. Raum für eine Regressermäßigung aufgrund einer Ermessensentscheidung besteht nicht.

(2) Zu Unrecht beruft sich der Kläger weiterhin darauf, dass er jedenfalls vor dem Hintergrund des Schreibens des [X.] vom [X.] auf die Zulässigkeit der AS[X.] habe vertrauen dürfen. Ein Vertrauen könnte insoweit ohnehin allenfalls für diejenigen Verordnungen in Betracht gezogen werden, die der Kläger zu 1. nach Bekanntwerden des [X.]-Schreibens tätigte (also für seine Verordnungen im Quartal [X.]V/1999). [X.]ndessen begründet das Schreiben bereits von seinem [X.]nhalt her keinen Vertrauensschutz. Denn der [X.] hat ausdrücklich mitgeteilt, dass der Behandlungsansatz (die Verordnung autologer [X.]) "bisher ohne abschließendes Ergebnis" von dem dem [X.] zuarbeitenden Arbeitsausschuss bearbeitet worden sei und dass daher "eine verbindliche Auskunft … zum jetzigen Zeitpunkt nicht gemacht" werden könne. Da das Schreiben somit schon aufgrund seines "offenen [X.]nhalts" für eine Vertrauensbegründung nicht ausreichen kann, bedarf es keiner Erörterung, ob der vom Kläger zu 1. geltend gemachten rechtlichen Bedeutung auch entgegensteht, dass das Schreiben des [X.] nicht an ihn selbst gerichtet war und dass es nicht die dem [X.] durch § 135 Abs 1 [X.] vorgegebene Handlungsform "Richtlinie" aufwies. [X.]st das Schreiben des [X.] vom [X.] mithin für den vorliegenden Fall rechtlich irrelevant, so fehlt der vom Kläger zu 1. erhobenen Verfahrensrüge, das [X.] hätte es nicht ausreichend berücksichtigt, die Grundlage.

Ein Vertrauenstatbestand kann auch nicht darauf gestützt werden, dass in der Regel aus der arzneirechtlichen Verkehrsfähigkeit des Arzneimittels dessen Verordnungsfähigkeit folgt. Denn dies betrifft nur den Regelfall von Fertigarzneimitteln, für deren Verkehrsfähigkeit das Zulassungsverfahren mit fundierter Überprüfung der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit durchlaufen werden muss, während hier der besondere Fall eines [X.]s zu beurteilen ist. Dass insoweit keine Überprüfung nach dem [X.] und typischerweise auch keine dem nahekommende Überprüfung stattgefunden hat, kann bei Ärzten als bekannt vorausgesetzt werden (zur ärztlichen Sachkunde vgl [X.] 103, 1 = [X.] 4-2500 § 106a [X.] 7, Rd[X.]4 mit Hinweis auf [X.] [X.] 96, 1= [X.] 4-2500 § 85 [X.]2 Rd[X.]4). Von daher bedürfte es besonderer Umstände, um annehmen zu können, der Arzt habe auf die Verordnungsfähigkeit vertrauen dürfen. Hierfür fehlt es an den ausreichenden Anhaltspunkten. Den vom Kläger zu 1. angeführten Gerichtsentscheidungen stehen gegenläufige Entscheidungen gegenüber, in denen die Verordnungsfähigkeit autologer [X.] verneint wurde (s die Angaben im Bescheid des Beklagten vom 9.11.2002 [X.]; vgl dazu [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] und [X.] [X.], 276, jeweils Rd[X.]0).

(3) Ohne Erfolg wendet der Kläger zu 1. ferner ein, er habe sich in schwierigen Konfliktsituationen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen dafür entschieden, eine Behandlung durchzuführen, die immerhin von manchen Medizinern und Gerichten gebilligt worden sei, und deshalb sei unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit (Übermaßverbot) ein Regress ausgeschlossen. Dabei ist schon zweifelhaft, inwieweit nach der vom Beklagten und von den Vorinstanzen vorgenommenen umfänglichen Prüfung überhaupt noch Raum für eine Heranziehung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes sein kann. Selbst wenn hierfür Raum wäre, könnte dies nicht zu einem Erfolg für den Kläger zu 1. führen. Denn mit den autologen [X.]n sind Arzneimittel betroffen, bei denen sich Zweifel an der Verordnungsfähigkeit aufdrängen mussten: Eine fundierte Überprüfung der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit in einem Zulassungsverfahren hatte - da [X.] - erkennbar nicht stattgefunden, eine Empfehlung des [X.] gab es nicht, und die Studienlage konnte nicht ohne Weiteres als tragfähig angesehen werden (vgl oben Rd[X.]4 ff). Nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits - und daher offenzulassen - ist die Frage, ob bzw unter welchen Voraussetzungen ein Arzt, der von einem pharmazeutischen Hersteller zur Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel veranlasst bzw verleitet wird und Regress an die vertragsärztlichen [X.]nstitutionen leisten muss, Rückgriff gegen den Hersteller nehmen kann.

[X.]m Rahmen von Regressen in der [X.] ist auch kein Raum für die Berücksichtigung des Gesichtspunktes, dass bei [X.] dieser Arzneimitteltherapie Kosten für andere Behandlungsarten angefallen wären - sogenannte Vorteilsausgleichung - (vgl [X.] [X.] 4-2500 § 39 [X.] Rd[X.]4 mwN; [X.] 96, 99 = [X.] 4-5520 § 33 [X.], Rd[X.]1 mwN; [X.] [X.] 4-2500 § 115b [X.] Rd[X.]).

c) Dem Regress stehen schließlich auch keine Grundrechtspositionen des [X.] zu 1. entgegen. [X.]nsbesondere ist das Grundrecht der Berufsfreiheit gemäß Art 12 Abs 1 GG nicht verletzt. Dieses Grundrecht unterliegt - ebenso wie Art 14 Abs 1 GG - einem Gesetzesvorbehalt, darf also durch Gesetz eingeschränkt werden. Das ist durch die vorliegend einschlägigen Bestimmungen der §§ 106, 135 Abs 1 [X.] geschehen. Die Anwendung dieser Regelungen belastet den Kläger zu 1. nicht unverhältnismäßig (vgl oben Rd[X.] 46).

4. Nach alledem ist nicht nur der Hauptantrag des [X.] zu 1. auf [X.] zurückzuweisen, sondern ebenso der Hilfsantrag: Für die hilfsweise begehrte Zurückverweisung der Sache an das [X.] ist kein Raum, denn der gegenüber dem Kläger zu 1. ausgesprochene Regress hat sich im Revisionsverfahren gemäß vorstehenden Ausführungen abschließend als rechtmäßig erwiesen.

5. [X.] beruht auf § 193 Abs 1 und Abs 4 SGG in der bis zum 1.1.2002 geltenden - im Hinblick auf die Klageerhebung vor diesem Stichtag hier noch anwendbaren - Fassung (vgl [X.] [X.] 3-2500 § 116 [X.]4 S 115 ff).