Bundessozialgericht, Urteil vom 27.08.2019, Az. B 1 KR 1/19 R

Die zulässige Revision der Klägerin ist begründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 [X.]G). Das [X.] hat die Berufung der Klägerin gegen das die Klage abweisenden Urteil des [X.] zu Unre[X.]ht zurü[X.]kgewiesen. Die Ents[X.]heidung der Vorinstanz verletzt materielles revisibles Re[X.]ht. Die zulässige Klage (dazu 1.) ist begründet. Die Klägerin hat Anspru[X.]h auf Versorgung mit der beantragten Abdominalplastik und Mammaaugmentation. Der Naturalleistungsanspru[X.]h entstand aufgrund fingierter Genehmigung ihres Antrags (dazu 2.). Dieser Anspru[X.]h ist au[X.]h ni[X.]ht später erlos[X.]hen (dazu 3.). Die Ents[X.]heidung der [X.], der Klägerin den Versorgungsanspru[X.]h wegen fehlender Mitwirkung zu entziehen, ist aufzuheben (dazu 4.).

1. Gegenstand des Re[X.]htsstreits sind zwei in einer Klage im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 [X.]G) zusammen verfolgte zulässige Klagebegehren: Die allgemeine [X.]eistungsklage auf Versorgung mit der beantragten [X.]eistung (dazu a) und die (isolierte) Anfe[X.]htungsklage gegen die Ents[X.]heidung der [X.], die [X.]eistung zu "versagen" (dazu b). Es bedarf keiner Vertiefung, inwieweit die Klägerin ihr mit der allgemeinen [X.]eistungsklage verfolgtes Ziel zudem au[X.]h mit der kombinierten Anfe[X.]htungs- und [X.]eistungsklage verfolgt. Bereits ihre allgemeine [X.]eistungsklage hat Erfolg.

a) Die von der Klägerin erhobene allgemeine [X.]eistungsklage ist zulässig. Na[X.]h § 54 Abs 5 [X.]G kann die Verurteilung zu einer [X.]eistung, auf die ein Re[X.]htsanspru[X.]h besteht, au[X.]h begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt ni[X.]ht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der [X.]eistungsträger aber glei[X.]hwohl ni[X.]ht leistet ([X.], vgl zB B[X.]E 124, 251 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 9 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 9, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen). Die Genehmigung kraft Fiktion steht der Bewilligung dur[X.]h einen [X.]eistungsbes[X.]heid glei[X.]h und bewirkt, dass dem Versi[X.]herten - wie hier - unmittelbar ein Anspru[X.]h auf Versorgung mit der hinrei[X.]hend inhaltli[X.]h bestimmt beantragten [X.]eistung zusteht (vgl zum Ganzen B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] mwN).

Die allgemeine [X.]eistungsklage tritt ni[X.]ht hinter die Feststellungklage zurü[X.]k (§ 55 Abs 1 [X.] [X.]G). Mit der allgemeinen [X.]eistungsklage kann ein Kläger effektiven Re[X.]htss[X.]hutz (Art 19 Abs 4 GG) erlangen, wenn si[X.]h eine [X.] - wie hier - weigert, eine dur[X.]h Verwaltungsakt zuerkannte [X.]eistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die [X.]eistungsklage, um einen Vollstre[X.]kungstitel zu erhalten (§ 199 Abs 1 [X.] [X.]G). Eine Vollstre[X.]kung aus Verwaltungsakten gegen die öffentli[X.]he Hand ist ni[X.]ht vorgesehen (vgl B[X.]E 50, 82, 83 = [X.] 1500 § 54 [X.]; B[X.]E 75, 262, 265 = [X.] 3-8560 § 26 [X.]). Die allgemeine [X.]eistungsklage und ni[X.]ht eine kombinierte Anfe[X.]htungs- und [X.]eistungsklage (§ 54 Abs 4 [X.]G) ist statthaft. Denn die Klägerin stützt ihr Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung ihres Antrags (§ 13 Abs 3a Satz 6 [X.]B V), auf einen fingierten [X.]eistungsbes[X.]heid, der in Bestandskraft erwa[X.]hsen ist. § 86 [X.]G findet keine Anwendung.

b) Die neben der allgemeinen [X.]eistungsklage erhobene isolierte Anfe[X.]htungsklage gegen die Versagungsents[X.]heidung der [X.] (Bes[X.]heid vom 6.10.2015 in der Gestalt des Widerspru[X.]hsbes[X.]heides vom 17.2.2016) ist zulässig. Die Beklagte traf mit ihrer "Versagung" der [X.]eistung keine Ents[X.]heidung in der Sa[X.]he, sondern entzog der Klägerin ledigli[X.]h wegen fehlender Mitwirkung vorläufig - bis zur Na[X.]hholung der Mitwirkung - ihren Anspru[X.]h aufgrund Genehmigungsfiktion (§§ 60, 66 [X.]B I; vgl hierzu im Einzelnen unten Rd[X.] 27 ff). Streitgegenstand eines sol[X.]hen Re[X.]htsstreits ist ni[X.]ht der materielle Anspru[X.]h, sondern die Auseinandersetzung über Re[X.]hte und Pfli[X.]hten der Beteiligten im Verwaltungsverfahren ([X.], vgl zB B[X.] [X.]-1200 § 66 [X.] Rd[X.] = juris Rd[X.]2; B[X.] [X.]-1200 § 66 [X.] Rd[X.]3). Die Beklagte setzte zudem ni[X.]ht das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngli[X.]he Verwaltungsverfahren fort, sondern eröffnete ein eigenständiges Verfahren ([X.], vgl zB B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 9; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.]0 mwN zu Ablehnungsents[X.]heidungen).

2. Für die Klägerin entstand gegen die Beklagte ein Anspru[X.]h auf Versorgung mit der beantragten Abdominalplastik und Mammaaugmentation als Naturalleistung kraft fingierter Genehmigung des Antrags (dazu a). Die Voraussetzungen der Fiktion der Genehmigung sind erfüllt. § 13 Abs 3a [X.]B V (idF dur[X.]h Art 2 [X.] Gesetz zur Verbesserung der Re[X.]hte von Patientinnen und Patienten vom [X.], [X.], mWv [X.]) erfasst die von der Klägerin im Juni 2015 beantragte [X.]eistung ni[X.]ht nur zeitli[X.]h (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 9; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]5 mwN), sondern au[X.]h als eine ihrer Art na[X.]h der Genehmigungsfiktion zugängli[X.]he [X.]eistungsart (dazu b). Die Klägerin war leistungsbere[X.]htigt (dazu [X.]). Sie erfüllte mit ihrem Antrag die Voraussetzungen eines genehmigungsfähigen, den [X.]auf der Frist auslösenden Antrags auf Versorgung mit einer Straffung der Bau[X.]hde[X.]ke und Brust eins[X.]hließli[X.]h Augmentation (dazu d). Sie durfte die beantragte [X.]eistung für erforderli[X.]h halten (dazu e). Ni[X.]ht erforderli[X.]h ist dagegen, dass die Klägerin bei Eintritt der Genehmigungsfiktion darauf vertrauen durfte, dass die Beklagte ihren Antrag ohne weitere Ermittlungen bewilligen würde (dazu f). Die Beklagte hielt die gebotene Frist für eine Verbes[X.]heidung ni[X.]ht ein (dazu g).

a) Gilt eine beantragte [X.]eistung als genehmigt, erwä[X.]hst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspru[X.]h als eigenständig dur[X.]hsetzbarer Anspru[X.]h. Der Anspru[X.]h ist entspre[X.]hend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspfli[X.]ht geri[X.]htet, wenn die fingierte Genehmigung eine [X.]eistung betrifft, die ni[X.]ht als Naturalleistung erbra[X.]ht werden kann ([X.], vgl zB B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 25; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]2 mwN). Ausdrü[X.]kli[X.]h regelt das Gesetz, dass, wenn keine Mitteilung eines hinrei[X.]henden Grundes erfolgt, die [X.]eistung na[X.]h Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs 3a Satz 6 [X.]B V). Es regelt na[X.]h dem klaren Wortlaut des Satz 6 einen Naturalleistungsanspru[X.]h. Ohne den na[X.]hfolgenden Satz 7 bliebe es allein bei diesem Anspru[X.]h. Denn eine [X.] darf anstelle der Sa[X.]h- oder Dienstleistung (vgl § 2 Abs 2 [X.]B V) Kosten nur erstatten, soweit es das [X.]B V oder das [X.]B IX vorsehen (vgl § 13 Abs 1 [X.]B V). Na[X.]h dem Regelungssystem entspri[X.]ht dem Naturalleistungsanspru[X.]h der im Ans[X.]hluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspru[X.]h im Ansatz. § 13 Abs 3a Satz 7 [X.]B V begrenzt den si[X.]h aus der Genehmigungsfiktion ergebenden Anspru[X.]h s[X.]hon na[X.]h seinem Wortlaut ni[X.]ht, sondern erweitert die Handlungsoptionen neben der Inanspru[X.]hnahme der [X.]eistung in Natur um die Selbstbes[X.]haffung mit Kostenerstattung. Dies vermeidet eine sa[X.]hwidrige Unglei[X.]hbehandlung iS von Art 3 Abs 1 GG. Denn nur der Naturalleistungsanspru[X.]h kraft Genehmigungsfiktion ermögli[X.]ht au[X.]h mittellosen Bere[X.]htigten, die ni[X.]ht in der [X.]age sind, si[X.]h die begehrte [X.]eistung selbst zu bes[X.]haffen, ihren Anspru[X.]h zu realisieren (vgl [X.] Nordrhein-Westfalen Bes[X.]hluss vom 23.5.2014 - [X.] 5 KR 222/14 [X.] - juris Rd[X.] 7 mwN). Für diese Auslegung spri[X.]ht au[X.]h der Sanktions[X.]harakter der Norm (vgl zum Ganzen B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 25; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]2 mwN; zum Sanktions[X.]harakter Entwurf der BReg eines PatRVerbG, BT-Dru[X.]ks 17/10488 [X.], zu Art 2 [X.]). Bere[X.]htigte sollen na[X.]h dem Regelungszwe[X.]k des § 13 Abs 3a [X.]B V sehr s[X.]hnell zur Feststellung ihrer Ansprü[X.]he kommen. Dazu erzeugt die Vors[X.]hrift bei den [X.]n einen erhebli[X.]hen Zeit- und Handlungsdru[X.]k. S[X.]hlösse § 13 Abs 3a Satz 7 [X.]B V den Naturalleistungsanspru[X.]h aus, wäre der mittellose Versi[X.]herte zur Dur[X.]hsetzung seiner Ansprü[X.]he im wirts[X.]haftli[X.]hen Ergebnis weiterhin darauf verwiesen, den Abs[X.]hluss des Verwaltungsverfahrens dur[X.]h Bekanntgabe eines bewilligenden Bes[X.]heides abzuwarten und müsste im Falle von grundlosen Verzögerungen Untätigkeitsklage erheben (§ 88 Abs 1 [X.]G). Wäre der Naturalleistungsanspru[X.]h ausges[X.]hlossen, kämen gerade die Bere[X.]htigten ni[X.]ht in den Genuss der neu geregelten Sanktionswirkung, die in besonderem Maße s[X.]hutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt ni[X.]ht mögli[X.]h ist oder sie au[X.]h bei dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]hem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure [X.]eistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit s[X.]hwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohli[X.]hen Krankheiten assoziiert ist (vgl zum Ganzen B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]3 mwN; B[X.]E 124, 251 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]6 mwN).

b) Die Regelung des § 13 Abs 3a Satz 6 [X.]B V ist auf den Antrag der Klägerin sa[X.]hli[X.]h und unproblematis[X.]h zeitli[X.]h anwendbar. Die Regelung erfasst [X.] Ansprü[X.]he auf Krankenbehandlung, ni[X.]ht dagegen Ansprü[X.]he gegen [X.]n, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf [X.]eistungen zur medizinis[X.]hen Rehabilitation geri[X.]htet sind (vgl zum Ganzen B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]1 ff; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]4 mwN); auf letztere finden die §§ 14 f [X.]B IX (idF des Art 1 Sozialgesetzbu[X.]h - Neuntes Bu[X.]h <[X.]B IX> Rehabilitation und Teilhabe behinderter Mens[X.]hen <[X.]B IX aF>; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Mens[X.]hen mit Behinderungen vom 23.12.2016, [X.] 3234) Anwendung (§ 13 Abs 3a Satz 9 [X.]B V). Die Klägerin begehrt demgegenüber die Gewährung von ärztli[X.]her Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 [X.] oder [X.] 5 [X.]B V).

[X.]) Die Klägerin ist als bei der [X.] Versi[X.]herte leistungsbere[X.]htigt im Sinne der Regelung. "[X.]eistungsbere[X.]htigter" ist derjenige, der bere[X.]htigt ist, [X.]eistungen na[X.]h dem [X.]B V zu beanspru[X.]hen. Hierzu zählen [X.] in der gesetzli[X.]hen Krankenversi[X.]herung ([X.]) Versi[X.]herte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen [X.] ([X.], vgl zB B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 22; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]6 mwN).

d) Die Klägerin beantragte als [X.]eistung hinrei[X.]hend bestimmt na[X.]h Gewi[X.]htsabnahme eine "Bau[X.]hde[X.]kenstraffung" und "Brustvergrößerung". Damit eine [X.]eistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung (vgl dazu oben, unter [X.] 1.) und als materiell-re[X.]htli[X.]he Voraussetzung ([X.], vgl zur Doppelfunktion zB B[X.]E 96, 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]4; B[X.]E 124, 251 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 20; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.]7, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen; anders beim Antrag auf Kostenerstattung bei Ansprü[X.]hen aufgrund gewillkürter oder als Zusatzleistung konzipierter Kostenerstattung, vgl B[X.] Urteil vom 28.5.2019 - [X.] A 1/18 R - juris Rd[X.]8, zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E und [X.] vorgesehen). Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs 1 [X.]B X hinrei[X.]hend bestimmt ist ([X.], vgl zB B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 23; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]7 mwN). Ein Verwaltungsakt ist - zusammengefasst - inhaltli[X.]h hinrei[X.]hend bestimmt (§ 33 Abs 1 [X.]B X), wenn sein Adressat objektiv in der [X.]age ist, den Regelungsgehalt des [X.] zu erkennen und der [X.] ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Dur[X.]hsetzung bildet. So liegt es, wenn der [X.] in si[X.]h widerspru[X.]hsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismögli[X.]hkeiten eines verständigen Empfängers in die [X.]age versetzt, sein Verhalten daran auszuri[X.]hten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit ri[X.]hten si[X.]h im Einzelnen na[X.]h den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Re[X.]hts ([X.], vgl zB B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]7 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.]7, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen).

Der [X.], einen Naturalleistungsanspru[X.]h auf eine bestimmte Krankenbehandlung (hier § 27 Abs 1 Satz 2 [X.] oder [X.] 5 [X.]B V) zu gewähren, vers[X.]hafft dem Adressaten - wie dargelegt - eine Re[X.]htsgrundlage dafür, mittels [X.]eistungsklage einen Vollstre[X.]kungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten. Die Vollstre[X.]kung erfolgt na[X.]h den Regelungen über vertretbare Handlungen (vgl § 199 Abs 1 [X.], § 198 Abs 1 [X.]G, § 887 ZPO). Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist. Dass hinsi[X.]htli[X.]h der Mittel zur Erfüllung der [X.]eistungspfli[X.]ht vers[X.]hiedene Mögli[X.]hkeiten zur Verfügung stehen, beeinträ[X.]htigt den Charakter einer [X.]eistung als vertretbare Handlung ni[X.]ht (vgl [X.] in [X.], ZPO, 32. Aufl 2018, § 887 ZPO Rd[X.] 2 mwN). Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind ([X.], vgl zB B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]8 mwN; B[X.]E 124, 251 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 21).

Das Antragss[X.]hreiben der Klägerin vom 24.6.2015 genügte diesen Anforderungen, wie das [X.] zu Re[X.]ht ents[X.]hieden hat. Die Klägerin beantragte die Versorgung mit einer Bau[X.]hde[X.]kenstraffung (Abdominalplastik) und einer Brustvergrößerung (Mammaaugmentation), ohne dies weiter einzus[X.]hränken, etwa hinsi[X.]htli[X.]h der Methode, der [X.]eistungsart stationär oder ambulant oder der Art des ggf behandelnden Krankenhauses bzw der ggf behandelnden Praxis (vgl entspre[X.]hend B[X.] Urteil vom 7.11.2017 - [X.] KR 7/17 R - juris Rd[X.]9 mwN). Die Klägerin wollte na[X.]h ihrem klaren Antrag ledigli[X.]h das medizinis[X.]h Erforderli[X.]he und war im Übrigen ni[X.]ht festgelegt (vgl B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 20).

e) Der Antrag der Klägerin betraf au[X.]h eine [X.]eistung, die sie für erforderli[X.]h halten durfte und die ni[X.]ht offensi[X.]htli[X.]h außerhalb des [X.]eistungskatalogs der [X.] lag. Die Gesetzesregelung ordnet diese Eins[X.]hränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar ni[X.]ht ausdrü[X.]kli[X.]h an, aber sinngemäß na[X.]h dem [X.] und -zwe[X.]k. Die Begrenzung auf erforderli[X.]he [X.]eistungen bewirkt eine Bes[X.]hränkung auf subjektiv für den Bere[X.]htigten erforderli[X.]he [X.]eistungen, die ni[X.]ht offensi[X.]htli[X.]h außerhalb des [X.]eistungskatalogs der [X.] liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Bere[X.]htigten erlei[X.]htern, si[X.]h die ihm zustehende [X.]eistung zeitnah zu bes[X.]haffen. Andererseits soll sie ihn ni[X.]ht zu Re[X.]htsmissbrau[X.]h einladen, indem sie [X.]eistungsgrenzen des [X.]-[X.]eistungskatalogs überwindet, die jedem Versi[X.]herten klar sein müssen ([X.], vgl zB B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 26; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 21 mwN).

Dieser Auslegung steht weder das Q[X.]litätsgebot (§ 2 Abs 1 Satz 3 [X.]B V) no[X.]h das Wirts[X.]haftli[X.]hkeitsgebot (§ 12 Abs 1 [X.]B V) entgegen. Die in der Dur[X.]hbre[X.]hung dieser Grundsätze liegende Unglei[X.]hbehandlung Versi[X.]herter ist als gezielte, dur[X.]h re[X.]htmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen no[X.]h vor dem allgemeinen Glei[X.]hheitssatz (vgl Art 3 Abs 1 GG) gere[X.]htfertigt ([X.], vgl zB B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 22; B[X.]E 125, 262 = [X.]-2500 § 137e [X.], Rd[X.] 22). § 13 Abs 3a [X.]B V wei[X.]ht gerade als Sanktionsnorm von deren Anforderungen ab, indem er in seinem Satz 6 selbst in den Fällen, in denen eine [X.] einen im oben dargestellten Sinn fiktionsfähigen Antrag völlig übergeht, die Fiktion der Genehmigung anordnet und damit bewusst in Kauf nimmt, dass die Re[X.]htsauffassung des Antragstellers nur "zufällig" re[X.]htmäßig ist, mithin die [X.]eistung au[X.]h dann als genehmigt gilt, wenn der Antragsteller auf diese ohne die Genehmigungsfiktion keinen materiell-re[X.]htli[X.]hen Anspru[X.]h hat. Wären nur die auf sonstige materiell-re[X.]htli[X.]h bestehende [X.]eistungsansprü[X.]he geri[X.]hteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs 3a Satz 6 [X.]B V obsolet ([X.], vgl B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 22 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 21, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen; dies verkennend zB [X.] Nordrhein-Westfalen Bes[X.]hluss vom 26.5.2014 - [X.] 154/14 [X.], [X.] 155/14 B - juris Rd[X.] 26 ff = [X.] 2014, 663; [X.], [X.] 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprüngli[X.]h geplante Regelung in Art 2 [X.] [X.] der BReg <BT-Dru[X.]ks 17/10488 [X.]> abstellend; ebenso [X.], [X.] 2016, 601, 603 f und [X.], [X.]b 2014, 374 ff sowie [X.] 2017, 749, 752 f; zur Unmaßgebli[X.]hkeit des [X.] in Art 2 [X.] PatRVerbG vgl B[X.]E 124, 251 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]7). Eine Bes[X.]hränkung der Genehmigungsfiktion auf sonstige materiell-re[X.]htli[X.]h bestehende [X.]eistungsansprü[X.]he außerhalb von § 13 Abs 3a [X.]B V lässt si[X.]h - entgegen der Ansi[X.]ht der [X.] - au[X.]h ni[X.]ht dem "gesetzgeberis[X.]hen Willen" entnehmen (vgl Bes[X.]hlussempfehlung und Beri[X.]ht des Auss[X.]husses für Gesundheit <14. Auss[X.]huss> zum Entwurf eines PatRVerbG, BT-Dru[X.]ks 17/11710 S 29 ff). Die Begründung enthält keine Hinweise darauf, die Regelung solle si[X.]h auf sonstige materiell-re[X.]htli[X.]h bestehende [X.]eistungsansprü[X.]he bes[X.]hränken. Im Gegenteil knüpft die Begründung des späteren Gesetzentwurfs eines [X.] zur verglei[X.]hbaren Neuregelung in § 18 Abs 3 [X.]B IX an die Rspr des erkennenden Senats zu § 13 Abs 3a Satz 6 [X.]B V an und stellt klar, dass nur "Evidenzfälle (,Urlaub auf Mallor[X.]a')" ausgenommen sein sollen (vgl Entwurf der BReg eines [X.], BR-Dru[X.]ks 428/16 S 236 zu § 18 [X.]B IX).

Die von der Klägerin begehrte [X.]eistung liegt ni[X.]ht offensi[X.]htli[X.]h außerhalb des [X.]eistungskatalogs der [X.] (vgl zB entspre[X.]hend B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 22, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen; B[X.] Urteil vom 6.11.2018 - [X.] KR 13/17 R - [X.] 2019, 496 = juris Rd[X.] 22 zur Brust- und Bau[X.]hstraffung; B[X.] [X.]-1500 § 171 [X.] 2 Rd[X.] 29 mwN zur [X.]). Die Klägerin durfte die beantragte [X.]eistung na[X.]h dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] au[X.]h für erforderli[X.]h halten. Die Klägerin su[X.]hte vor Antragstellung die Fa[X.]härztin für Plastis[X.]he und Ästhetis[X.]he Chirurgie [X.] auf und ließ si[X.]h über die Mögli[X.]hkeit einer Bau[X.]hde[X.]kenstraffung und Brustkorrektur bei hängenden Hautpartien na[X.]h einem Gewi[X.]htsverlust von [X.]a 30 kg beraten. Ohne Belang ist, dass [X.] als auss[X.]hließli[X.]h privat abre[X.]hnende Ärztin der Klägerin ni[X.]ht die Auskunft erteilte, dass die beantragte Behandlung in die [X.]eistungspfli[X.]ht der [X.] falle. Subjektive Erforderli[X.]hkeit stellt in einem ersten S[X.]hritt allein auf den tatsä[X.]hli[X.]hen Kenntnisstand des Versi[X.]herten ab. Sie setzt weder voraus, dass si[X.]h der Versi[X.]herte vorab über die konkreten [X.]eistungsvoraussetzungen - hier etwa über die re[X.]htli[X.]hen Anforderungen an die Abgrenzung zwis[X.]hen rein kosmetis[X.]hen und krankheitsbedingten Eingriffen (vgl B[X.] [X.]-2500 § 27 [X.] 28 Rd[X.]0 ff) - Gedanken ma[X.]ht, no[X.]h dass er si[X.]h hierüber aktiv informiert (zu diesem Aspekt vgl au[X.]h soglei[X.]h [X.] 2. f). Es ist ausrei[X.]hend, dass die Klägerin aufgrund der konkreten Umstände (herunterhängende Hautlappen) sowie der Beratung dur[X.]h [X.] die Eingriffe ohne Re[X.]htsmissbrau[X.]h für medizinis[X.]h indiziert halten durfte. Dass [X.] die Klägerin darauf hingewiesen hat, dass es si[X.]h um eine rein kosmetis[X.]he Operation handele, hat das [X.] ni[X.]ht festgestellt.

f) Die fingierte Genehmigung setzt - anders als das [X.] meint - ni[X.]ht zusätzli[X.]h voraus, dass die Klägerin bei Eintritt der Genehmigungsfiktion darauf vertrauen durfte, dass die Beklagte ihren Antrag "so wie er gestellt wurde", dh ohne weitere Ermittlungen bewilligen würde. Eine sol[X.]he zusätzli[X.]he [X.]eistungsvoraussetzung stünde ni[X.]ht im Einklang mit Wortlaut, Systematik und Zwe[X.]k des Gesetzes sowie dessen Entstehungsges[X.]hi[X.]hte. S[X.]hon na[X.]h dem Wortlaut des Gesetzes gilt die [X.]eistung allein dur[X.]h Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs 3a Satz 6 [X.]B V). Wel[X.]he Vorstellungen si[X.]h der Antragsteller über den Ablauf des Verwaltungsverfahrens ma[X.]ht, insbesondere darüber, ob die Ermittlungen der [X.] bereits abges[X.]hlossen sind, ist ohne Belang. Dies entspri[X.]ht au[X.]h der Regelungssystematik. Dana[X.]h trägt allein die [X.] die Verantwortung dafür, den Versi[X.]herten ni[X.]ht nur über die Eins[X.]haltung des Medizinis[X.]hen Dienstes der Krankenversi[X.]herung ([X.]), sondern au[X.]h über eine eventuelle Verlängerung der gesetzli[X.]hen Fristen und deren Grund zu informieren. Ohne diese gebotene Information über die Einholung einer guta[X.]htli[X.]hen Stellungnahme des [X.] können [X.]eistungsbere[X.]htigte na[X.]h drei Wo[X.]hen annehmen, dass ihr Antrag ni[X.]ht fristgere[X.]ht bes[X.]hieden wurde und daher als genehmigt gilt (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 28; B[X.] Urteil vom 6.11.2018 - [X.] KR 20/17 R - juris Rd[X.] 20, zur Veröffentli[X.]hung in [X.] vorgesehen). Entspre[X.]hendes gilt für eine Fristübers[X.]hreitung jenseits der Drei- oder Fünf-Wo[X.]hen-Frist: Na[X.]h [X.] des B[X.] bewirkt nur die Mitteilung seitens der [X.] mindestens eines hinrei[X.]henden Grundes für die von der [X.] prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines sol[X.]hen Grundes, dass die [X.]eistung trotz Ablaufs der Frist no[X.]h ni[X.]ht als genehmigt gilt (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 20; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 31 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 29 mwN, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen). Ohne eine taggenaue Verlängerung der Frist könnte der Antragsteller ni[X.]ht erkennen, wann die Fiktion der Genehmigung eingetreten ist. Dies widersprä[X.]he dem dargelegten Regelungsgehalt und Bes[X.]hleunigungszwe[X.]k der Norm (vgl B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 32 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 30, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen). Das Gesetz zielt - neben einer Bes[X.]hleunigung des Verfahrens (vgl Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Dru[X.]ks 17/10488 [X.] zu Art 2 [X.]) - wesentli[X.]h darauf ab, dem Versi[X.]herten einfa[X.]he Kriterien an die Hand zu geben, um erkennen zu können, ob die Genehmigung fingiert ist und er si[X.]h die beantragte [X.]eistung selbst bes[X.]haffen kann. Die Beurteilung, ob die [X.] na[X.]h dem aktuellen Verfahrensstand eine Ents[X.]heidung treffen kann, wird dem Antragsteller vom Gesetz ni[X.]ht abverlangt. Allein der Ablauf der Frist führt zum Eintritt der Genehmigungsfiktion. Der Gesetzgeber hat insbesondere entgegen dem ursprüngli[X.]hen Gesetzesentwurf (vgl BT-Dru[X.]ks 17/10488 [X.], 32) von der zusätzli[X.]hen Setzung einer "angemessene Frist für die Ents[X.]heidung über den Antrag" dur[X.]h den Versi[X.]herten als Voraussetzung für eine Selbstbes[X.]haffung der [X.]eistung abgesehen, um es dem Versi[X.]herten zu erlei[X.]htern, si[X.]h die ihm zustehende [X.]eistung zeitnah zu bes[X.]haffen (vgl Bes[X.]hlussempfehlung und Beri[X.]ht des Auss[X.]husses für Gesundheit <14. Auss[X.]huss> zum [X.], BT-Dru[X.]ks 17/11710 [X.] zu § 13 Abs 3a Satz 6 [X.]B V).

g) Die Beklagte bes[X.]hied den Antrag ni[X.]ht innerhalb der hier maßgebli[X.]hen Drei-Wo[X.]hen-Frist, sondern erst na[X.]h Fristablauf. Die Frist begann spätestens am [X.] zu laufen. Maßgebli[X.]h für den Fristbeginn ist der Tag na[X.]h Eingang des Antrags bei der [X.] (vgl § 26 Abs 1 [X.]B X iVm § 187 Abs 1 BGB). Hierbei ist es unerhebli[X.]h, ob die betroffene [X.] meint, der maßgebli[X.]he Sa[X.]hverhalt sei no[X.]h aufzuklären ([X.], vgl zB B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 25; B[X.]E 124, 251 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 29 ff mwN; B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 24, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen). Das [X.] hat ni[X.]ht festgestellt, wann der maßgebli[X.]he Antrag der Klägerin vom 24.6.2015 der [X.] zuging. Dies war jedo[X.]h spätestens am Dienstag, dem 7.7.2015 der Fall, als die Beklagte na[X.]h den Feststellungen des [X.] ihr Antworts[X.]hreiben an die Klägerin fertigte.

Die Frist endete spätestens am Dienstag, dem 2[X.] (§ 26 Abs 1 [X.]B X iVm § 188 Abs 2 BGB). Es galt die gesetzli[X.]he Drei-Wo[X.]hen-Frist (vgl § 13 Abs 3a Satz 1 Fall 1 [X.]B V). Die Beklagte informierte die Klägerin ni[X.]ht innerhalb dieser Frist von drei Wo[X.]hen über die Einholung einer guta[X.]htli[X.]hen Stellungnahme des [X.] (§ 13 Abs 3a Satz 2 [X.]B V). Das [X.] hat ni[X.]ht festgestellt, dass das am 7.7.2015 gefertigte S[X.]hreiben der [X.] der Klägerin zugegangen ist. Die Beklagte bes[X.]hied den Antrag erst später mit Erlass des Bes[X.]heides vom 6.10.2015. Eine [X.] "ents[X.]heidet" au[X.]h dann iS des § 13 Abs 3a Satz 1 [X.]B V über einen Antrag, wenn sie keine Ents[X.]heidung in der Sa[X.]he trifft, sondern die beantragte [X.]eistung wegen fehlender Mitwirkung versagt oder entzieht (§§ 60, 66 [X.]B I).

3. Der entstandene Anspru[X.]h aufgrund fingierter Genehmigung ist au[X.]h ni[X.]ht später erlos[X.]hen. Au[X.]h eine fingierte Genehmigung - wie jene der Klägerin - bleibt wirksam, solange und soweit sie ni[X.]ht zurü[X.]kgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder dur[X.]h Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (§ 39 Abs 2 [X.]B X; [X.], vgl zB B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 31 mwN; B[X.]E 124, 251 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 35; vgl hierzu bei ni[X.]ht fingierter Genehmigung zB B[X.] [X.]-2500 § 55 [X.] 2 Rd[X.] 24). Sind Bestand oder Re[X.]htswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Sit[X.]tion gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Sit[X.]tion ni[X.]ht mehr besteht ([X.], vgl B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 31; B[X.] [X.] 3-1300 § 39 [X.] 7 S 13 f; B[X.] [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] 5 Rd[X.]8 mwN; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] KR 9/19 R - Rd[X.], zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E und [X.] vorgesehen - vertragszahnärztli[X.]her Heil- und Kostenplan; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] KR 8/19 R - Rd[X.] 20, zur Veröffentli[X.]hung in [X.] vorgesehen - Altersgrenze künstli[X.]he Befru[X.]htung). In diesem Sinne ist eine [X.] na[X.]h Fristablauf ni[X.]ht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausges[X.]hlossen. Die fingierte Genehmigung s[X.]hützt den Adressaten dadur[X.]h, dass sie ihre Wirksamkeit auss[X.]hließli[X.]h na[X.]h den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Aufhebung, Widerruf und Rü[X.]knahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert.

Die Voraussetzungen eines Erlös[X.]henstatbestands sind ni[X.]ht erfüllt. Die Beklagte regelte mit der Entziehung der [X.]eistung weder ausdrü[X.]kli[X.]h no[X.]h sinngemäß, weder förmli[X.]h no[X.]h inhaltli[X.]h eine Rü[X.]knahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 [X.]B X) der fingierten Genehmigung ([X.], vgl entspre[X.]hend zur Ablehnungsents[X.]heidung zB B[X.]E 121, 40 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 32; B[X.]E 123, 293 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] mwN; B[X.]E 124, 251 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 35 mwN). Geänderte Umstände, die die Genehmigung dur[X.]h Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das [X.] festgestellt no[X.]h sind sie sonst ersi[X.]htli[X.]h.

4. Die Entziehungsents[X.]heidung der [X.] (Bes[X.]heid vom 6.10.2015, Widerspru[X.]hsbes[X.]heid vom 17.2.2016) ist re[X.]htswidrig. Die Beklagte war allerdings grundsätzli[X.]h bere[X.]htigt, die Klägerin zur Mitwirkung aufzufordern und die fiktiv genehmigte [X.]eistung bei fehlender Mitwirkung zu entziehen.

Na[X.]h § 66 Abs 1 Satz 1 [X.]B I kann der [X.]eistungsträger ohne weitere Ermittlungen bis zur Na[X.]hholung der Mitwirkung die [X.]eistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der [X.]eistung ni[X.]ht na[X.]hgewiesen sind, wenn derjenige, der Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspfli[X.]hten na[X.]h den §§ 60 bis 62, 65 [X.]B I (etwa Angabe von Tatsa[X.]hen, § 60 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.]B I; persönli[X.]hes Ers[X.]heinen, § 61 [X.]B I, oder Teilnahme an ärztli[X.]hen und psy[X.]hologis[X.]hen Untersu[X.]hungsmaßnahmen, § 62 [X.]B I; zu den Grenzen vgl § 65 [X.]B I) ni[X.]ht na[X.]hkommt und hierdur[X.]h die Aufklärung des Sa[X.]hverhalts erhebli[X.]h ers[X.]hwert wird. S[X.]hon na[X.]h dem Wortlaut der §§ 60, 66 [X.]B I ("erhält") enden die Mitwirkungsobliegenheiten der Klägerin ni[X.]ht mit der Bewilligung der beantragten [X.]eistung, dh hier mit dem Eintritt der fingierten Genehmigung (zum zeitli[X.]hen Umfang der Mitwirkungspfli[X.]hten vgl au[X.]h Voelzke in [X.]/Voelzke, jurisPK-[X.]B I, 3. Aufl 2018, § 60 [X.]B I Rd[X.] 48 ff). Erkennt die [X.] zB an, dass der Klägerin kraft Genehmigungsfiktion ein Naturalleistungsanspru[X.]h auf die beantragte Abdominalplastik und Mammaaugmentation zusteht, und will sie die dur[X.]h die Wahl eines privatärztli[X.]hen [X.]eistungserbringers entstehenden Mehrkosten vermeiden, kann sie die Klägerin von si[X.]h aus auf konkrete günstige Mögli[X.]hkeiten angemessener Selbstbes[X.]haffung hinweisen (vgl hierzu B[X.]E 111, 289 = [X.]-2500 § 27 [X.] 23, Rd[X.] 34; zur Selbstbes[X.]haffung na[X.]h re[X.]htswidriger [X.]eistungsablehnung dur[X.]h die [X.] vgl B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 29 mwN, au[X.]h zur Veröffentli[X.]hung in B[X.]E vorgesehen). Dies setzt jedo[X.]h voraus, wenn - wie hier - die Angaben im [X.]eistungsantrag eine konkrete Planung der Operationen ni[X.]ht erlauben, dass die [X.] zunä[X.]hst den Sa[X.]hverhalt ergänzend ermittelt und hierzu au[X.]h die Klägerin zur Mitwirkung heranzieht.

Jedo[X.]h ist die Entziehungsents[X.]heidung s[X.]hon deswegen re[X.]htswidrig, weil die Beklagte die Klägerin zuvor ni[X.]ht iS des § 66 Abs 3 [X.]B I auf die mögli[X.]he Re[X.]htsfolge bei einer Mitwirkungsverweigerung s[X.]hriftli[X.]h hingewiesen hat (zu den Anforderungen an die Belehrung vgl B[X.] [X.]-1200 § 66 [X.] Rd[X.] 27 mwN). Das [X.] hat ni[X.]ht festgestellt, dass das S[X.]hreiben vom [X.] der Klägerin zugegangen ist. Zudem fehlt es in dem angegriffenen Bes[X.]heid an der erforderli[X.]hen Ermessensausübung (vgl Si[X.]hert in Hau[X.]k/[X.], [X.]B I, Stand 11/11, § 66 Rd[X.] 32; Voelzke in [X.]/Voelzke, jurisPK-[X.]B I, 3. Aufl 2018, § 66 Rd[X.] 66; vgl au[X.]h B[X.] [X.]-1200 § 66 [X.] Rd[X.] 23).

5. Die Kostenents[X.]heidung beruht auf § 193 [X.]G.