Bundessozialgericht, Urteil vom 30.07.2019, Az. B 1 KR 15/18 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung eines Gesamtvergütungsanteils für zahnärztliche Behandlung.

Der bei der Rechtsvorgängerin der beklagten Krankenkasse ([X.]) versichert gewesene M (Versicherter) kündigte seine Mitgliedschaft mit dem Ziel, zur klagenden [X.] zu wechseln, in deren Bezirk er seinen Wohnsitz hatte (Schreiben vom 10.12.2009). Die Klägerin stellte dem Versicherten eine Krankenversichertenkarte zur Verfügung ([X.]). Gegen deren Vorlage erbrachte ihm Vertragszahnarzt [X.] konservierend-chirurgische Leistungen (ua am 16.4.2010). Der Mitgliedschaftswechsel des Versicherten zur Klägerin erfolgte am 1.5.2010. Klägerin und Beklagte zahlten an die beigeladene [X.] jeweils die vereinbarte Gesamtvergütung für das Quartal II/2010. Die Beigeladene zahlte [X.] 117,64 Euro Honorar aus der Gesamtvergütung für die Behandlung des Versicherten am 16.4.2010. Die Klägerin forderte - erfolglos - die Erstattung dieses Betrags von der Beklagten, weil der Versicherte am Behandlungstag noch nicht ihr Mitglied gewesen sei. Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 9.4.2014). Das L[X.] hat auf die Berufung der Klägerin das Urteil des [X.] aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin 117,64 Euro zu erstatten. Der Anspruch ergebe sich aus § 105 Abs 1 [X.]B X. Die Ausgabe der Krankenversichertenkarte begründe keine Zuständigkeit der Klägerin (Urteil vom 27.2.2018).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 105 Abs 1 S 1 [X.]B X, § 85 [X.]B V und § 242 BGB. § 105 [X.]B X sei mangels Erbringung einer Sozialleistung nicht anwendbar. Die gezahlte Vergütung sei keine Leistung an den Versicherten.

Sie hält das L[X.]-Urteil für zutreffend.

Sie hält das Urteil des L[X.] für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist begründet (§ 170 [X.] [X.]). Das L[X.] ist aufzuheben und die Berufung der klagenden [X.] gegen das [X.] zurückzuweisen. Zu Unrecht hat das [X.] die Beklagte zur Erstattung verurteilt. Der [X.]lägerin steht der zulässig mittels der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 [X.]) verfolgte Anspruch auf Rückzahlung von 117,64 Euro gegen die Beklagte nicht zu (dazu 1.). Der erkennende Senat kann die beigeladene [X.] nicht nach § 75 Abs 5 [X.] zur Zahlung verurteilen (dazu 2.).

1. Die [X.]lägerin hat gegen die Beklagte keinen Erstattungsanspruch. Als Anspruchsgrundlage kommt allein der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch in Betracht. Der Erstattungsanspruch gemäß § 105 [X.] findet keine Anwendung (dazu a). Die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs liegen nicht vor (dazu b).

a) Allein der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch findet auf das Erstattungsbegehren der [X.]lägerin gegen die Beklagte Anwendung, nicht hingegen § 105 [X.]. Alle Erstattungsansprüche iS der §§ 102 ff [X.] setzen voraus, dass anstelle des letztlich verpflichteten Leistungsträgers ein anderer Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat (vgl [X.], 10 = [X.]-1300 § 107 [X.], Rd[X.]6 mwN). § 105 [X.] erfordert hierbei, dass ein unzuständiger Sozialleistungsträger Sozialleistungen zugunsten des Sozialleistungsberechtigten anstelle des zuständigen oder zuständig gewesenen Sozialleistungsträgers erbracht hat. Daran fehlt es. Weder handelt es sich bei der von der [X.]lägerin an die Beigeladene gezahlten Gesamtvergütung um eine Sozialleistung noch ist die Beigeladene ein Sozialleistungsberechtigter.

Sozialleistungsberechtigte sind Träger der [X.] Rechte, die Sozialleistungen zum Gegenstand haben. Die Regelung des § 11 [X.] definiert den Begriff der Sozialleistung für alle Sozialleistungsbereiche verbindlich (vgl § 37 [X.]). Gegenstand der [X.] Rechte sind danach die im [X.] vorgesehenen Dienst-, Sach- und Geldleistungen (Sozialleistungen). Sozialleistungen sind solche Leistungen, die der Verwirklichung eines der in §§ 3 bis 10 [X.] I genannten [X.] Rechte dienen, im [X.] geregelt sind und die dem Träger der [X.] Rechte dadurch zugutekommen, dass bei ihm eine vorteilhafte Rechtsposition begründet wird (vgl [X.], 10 = [X.]-1300 § 107 [X.], Rd[X.]7).

Die [X.]en sind keine Sozialleistungsberechtigten im dargelegten Rechtssinne. Sie haben den gesetzlichen Auftrag, die vertragszahnärztliche Versorgung sicherzustellen (§ 75 Abs 1 iVm § 72 Abs 1 [X.] [X.] V). Die [X.] erbringt auch Versicherten keine Sozialleistung iS der §§ 102 ff [X.], indem sie die Gesamtvergütung zahlt (stRspr vgl [X.] 61, 19, 21 = [X.] 2200 § 368f [X.]; [X.], 1, 2 = [X.] 2200 § 368f [X.]; [X.], 158, 162 = [X.] 3-1300 § 113 [X.]). Sie leistet damit ungeachtet der näheren Ausgestaltung der Gesamtvergütung der [X.], damit diese über die nötigen finanziellen Mittel verfügt, um ihren gesetzlichen Auftrag wahrnehmen zu können, die Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung der [X.]-Versicherten.

b) Die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der [X.]lägerin gegen die Beklagte auf Zahlung von 117,64 Euro sind nicht erfüllt. Er setzt voraus, dass der Gläubiger - hier die [X.]lägerin - im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbrachte oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen erfolgten. Die Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen [X.]. Es scheidet aber ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl zum Ganzen [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]1 mwN).

Die Voraussetzungen einer Leistungskondiktion sind nicht erfüllt. Die [X.]lägerin erbrachte mit der Zahlung der Gesamtvergütung an die Beigeladene keine Leistung gegenüber der Beklagten, sondern erfüllte ihre eigene, sich aus § 85 [X.] V iVm dem Gesamtvertrag (vgl § 83 [X.] V) ergebende Verpflichtung.

Ein Durch- oder Rückgriff auf die Beklagte iS einer bereicherungsrechtlichen Nichtleistungskondiktion (Aufwendungs- oder Rückgriffskondiktion) ist ausgeschlossen. Der Anwendbarkeit zivilrechtlich entwickelter Nichtleistungskondiktionen stehen die Wertungszusammenhänge der [X.] entgegen. Die [X.]n stellen als die für die [X.] zuständigen Sozialleistungsträger (§ 21 Abs 2 [X.] I) ihren Versicherten die medizinisch notwendigen Leistungen des [X.]-Leistungskatalogs als Sach- und Dienstleistungen grundsätzlich durch Leistungserbringer zur Verfügung (vgl § 2 Abs 2, §§ 69 ff [X.] V). Hierzu zählt auch die ambulante zahnärztliche Behandlung, die die [X.]n ihren Versicherten schulden (§ 27 Abs 1 [X.] [X.] iVm § 28 [X.] V). Die [X.]n stellen dazu - wie im Fall des Versicherten am 16.4.2010 - den Versicherten die benötigte Behandlung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 [X.] V) grundsätzlich als Naturalleistung in der Weise zur Verfügung (§ 2 Abs 1 S 1, § 13 Abs 1 [X.] V), dass sich die Versicherten frei einen zugelassenen Leistungserbringer, etwa einen Vertragszahnarzt auswählen können, der sie behandelt (§ 76 Abs 1 S 1 [X.] V). Um das Angebot an zugelassenen Leistungserbringern zu garantieren, die den Anspruch der Versicherten auf vertragszahnärztliche Behandlung erfüllen, schließen die [X.]n über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen Verträge mit den [X.](Z)[X.] (§ 2 Abs 2 S 3 [X.] V). Sie stellen die vertragszahnärztliche Versorgung sicher (§ 75 Abs 1 iVm § 72 Abs 1 [X.] [X.] V). Die [X.]n entrichten im Gegenzug eine Gesamtvergütung (§ 85 [X.] V), die die [X.]en an die Vertragszahnärzte verteilen (§ 85 Abs 4 S 1 [X.] V idF des [X.]-Gesundheitsreformgesetz <[X.]RefG2000> vom 22.12.1999, [X.] 2626, mWv 1.1.2000; zur näheren Ausgestaltung der Gesamtvergütung der [X.]en vgl § 85 Abs 4 ff [X.] V). Der Anspruch des [X.] auf angemessene Teilhabe an der Gesamtvergütung, also auf Honorarverteilung, besteht unabhängig vom Leistungsanspruch des Versicherten gegen seine [X.] allein im Verhältnis zur [X.] (vgl [X.] [X.] 3-2500 § 75 [X.]; [X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2; [X.], 224 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]3; [X.] Beschluss vom [X.] [X.]A 65/11 B - Juris Rd[X.]1 = [X.], 435 f; [X.]/[X.], [X.] V, § 85 Rd[X.]5 ff mwN, Stand Einzelkommentierung Oktober 2016). Die den Rechtsverhältnissen zwischen [X.] und [X.] einerseits und [X.] und Vertragszahnarzt andererseits zugrunde liegenden Vorschriften des [X.] mit ihren spezifischen Interessenbewertungen regeln abschließend die jeweiligen Leistungsbeziehungen (zum vorrangigen bzw erschöpfenden Charakter der Regelungen über die Leistungsbeziehungen in der [X.] vgl auch [X.], 11 = [X.]-2500 § 69 [X.], Rd[X.]1; [X.] [X.]-7610 § 812 [X.] Rd[X.]6, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). [X.] dazu sind die in diesen Rechtsverhältnissen rechtsgrundlos erbrachten Zahlungen nur in den jeweiligen Leistungsbeziehungen unter Beachtung der Wertungen des [X.] rückabzuwickeln. Diese Leistungsbeziehungen werden nicht durch Leistungsbeziehungen im Rechtsverhältnis zwischen [X.] und Versicherten verdrängt oder überlagert.

2. Der erkennende Senat darf auch die Beigeladene nicht zur Zahlung von 117,64 Euro verurteilen. Auf sie findet die Regelung des § 75 Abs 5 [X.] (idF des Gesetzes zur Änderung des [X.]es und des Sozialgerichtsgesetzes vom 10.12.2014, [X.] 2187, mWv 19.12.2014) weder unmittelbar (dazu a) noch analog (dazu b) Anwendung.

a) Nach § 75 Abs 5 [X.] kann ein Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe, ein Träger der Leistungen nach dem [X.] oder in Angelegenheiten des [X.] Entschädigungsrechts ein Land nach Beiladung verurteilt werden. Die Beigeladene unterfällt keiner der genannten [X.]. Sie ist insbesondere kein "Versicherungsträger". Der Trägerbegriff ist nach Maßgabe des materiellen Rechts auszulegen. Denn § 75 Abs 5 [X.] gibt nach seinem Sinn und Zweck den Gerichten aus prozessökonomischen Gründen die Befugnis, anstelle des nicht passiv legitimierten (nicht zuständigen) beklagten Trägers den in Wahrheit leistungspflichtigen Träger nach Beiladung zu verurteilen, um einen neuen Rechtsstreit und die Gefahr sich widersprechender Entscheidungen zu vermeiden (vgl [X.] 106, 268 = [X.]-4200 § 16 [X.], Rd[X.]2 mwN; [X.] in Zeihe/[X.], [X.], Stand Oktober 2018, § 75 [X.] 56a; [X.] in [X.], [X.], Stand März 2019, § 75 [X.] Rd[X.] 44). § 29 Abs 1 [X.] IV definiert "Versicherungsträger" als "Träger der Sozialversicherung", unter die er "rechtsfähige [X.]örperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung" fasst. Träger der Sozialversicherung sind die für die genannten Versicherungszweige zuständigen Leistungsträger (§§ 12 S 1 iVm 18 ff [X.] I), dh diejenigen [X.] Versicherungsträger, die dem Versicherten gegenüber zuständig für die Erbringung der Leistung sind (vgl [X.]öster in [X.]reikebohm, [X.] IV, 3. Aufl 2018, § 29 Rd[X.]; [X.]-Danwitz in jurisP[X.]-[X.] IV, 3. Aufl 2016, § 29 Rd[X.]2 ff). Für die [X.] sind dies die [X.]n (§ 4 Abs 2 [X.] V, § 21 Abs 2 [X.] I), nicht die Beigeladene.

b) § 75 Abs 5 [X.] ist auf [X.][X.] und [X.]en nicht analog anwendbar. Eine Analogie setzt das Bestehen einer unbewussten planwidrigen Regelungslücke voraus (vgl zB [X.] [X.]-2500 § 17 [X.] Rd[X.]2; [X.] [X.]-7610 § 204 [X.] Rd[X.]2). Hieran fehlt es. Der Gesetzgeber hat bewusst die [X.][X.] und [X.]en nicht in die Vorschrift aufgenommen (vgl [X.] in Zeihe/[X.], [X.], Stand Oktober 2018, § 75 [X.] 17a Doppelbuchst aa); aA [X.] [X.] Beschluss vom 24.10.1996 - L 5 [X.]a 51/96 eR - [X.] 1997, 381, 383 f).

Der Gesetzgeber hat den Wortlaut des § 75 Abs 2 und 5 [X.] seit Bestehen der Regelung ([X.] vom 3.9.1953, [X.] 1239) nur um Sozialleistungsträger zur Berücksichtigung von Änderungen des materiellen Rechts erweitert (vgl Art 1 [X.]0 Buchst b und [X.] zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes <6. [X.]ÄndG> vom 17.8.2001, [X.] 2144, mWv [X.]; Art 9 Gesetz zur Fortentwicklung der Grundsicherung für Arbeitsuchende vom [X.], [X.] 1706, [X.]; Art 2 Gesetz zur Änderung des [X.]es und des Sozialgerichtsgesetzes vom 10.12.2014, [X.] 2187, mWv 19.12.2014; Art 20 Abs 2 [X.] zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016, [X.] 3234, mWv 1.1.2020). Hingegen hat er keine Änderung im Recht der [X.] zum Anlass genommen, die [X.][X.] und die [X.]en mit in die Vorschrift aufzunehmen. Nach Inkrafttreten des [X.] hat der Gesetzgeber bereits mit dem "Gesetz über Änderungen von Vorschriften des [X.] der Reichsversicherungsordnung und zur Ergänzung des Sozialgerichtsgesetzes" (Gesetz über [X.]assenarztrecht vom [X.], [X.] 513, mWv [X.]) mit Art 2 G[X.]AR das [X.] ergänzt, ohne § 75 Abs 5 [X.] im Lichte der mit dem G[X.]AR bestimmten Regelungen der §§ 368 ff [X.] - insbesondere zur Errichtung der [X.]ÄV und [X.]BÄV, zur Gesamtvergütung, zum kassenärztlichen Sicherstellungsauftrag und zur kollektivvertraglichen Ausgestaltung mittels Gesamtverträgen - zu ändern. Dies hat er auch nicht mit Überführung der Regelungen der [X.] in die §§ 75 ff [X.] V (Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen" vom 20.12.1989, [X.] 2477, 2501, mWv 1.1.1989) und anlässlich der Folgeänderungen des [X.] V unternommen. Dementsprechend hat die Rspr des [X.] eine Regelungslücke lediglich hinsichtlich unbewusst nicht einbezogener Träger im Wege der Analogie gefüllt (vgl [X.] 24, 103 = [X.] [X.]0 zu § 75 [X.] und [X.] in Zeihe/[X.], [X.], Stand Oktober 2018, § 75 [X.] 17a Doppelbuchst [X.]; dagegen nicht bei rechtswegübergreifenden Sachen, vgl [X.] [X.]-2500 § 60 [X.] Rd[X.]5; s ferner [X.] [X.] Urteil vom 12.12.2011 - [X.] 4/11 - Juris Rd[X.]1).

Auch das Gebot, effektiven Rechtsschutz zu gewähren (vgl Art 19 Abs 4 GG), zwingt nicht dazu, die Regelung des § 75 Abs 5 [X.] teleologisch zu erweitern (vgl zu einem solchen Fall zB [X.] 114, 36 = [X.]-2500 § 130a [X.], Rd[X.]6, 18 ff - [X.]). Die Nichtberücksichtigung von [X.][X.] und [X.]en verletzt den Justizgewährleistungsanspruch weder der [X.]-Versicherten noch sonstiger Beteiligter (§ 69 [X.]), auch nicht denjenigen der [X.]n.

4. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3, [X.] [X.] iVm § 154 Abs 1, Abs 3 Teils 1, § 159 [X.], § 161 Abs 1 VwGO. Die [X.]lägerin und die Beigeladene, die einen Antrag gestellt hat, tragen danach als Unterliegende die [X.]osten. Die Pflicht trifft sie als Gesamtschuldner.

Besteht der kostenpflichtige Teil - wie hier - aus mehreren Personen, so gilt § 100 ZPO entsprechend (vgl § 159 S 1 VwGO). [X.]ann das streitige Rechtsverhältnis dem kostenpflichtigen Teil gegenüber nur einheitlich entschieden werden, so können die [X.]osten den mehreren Personen als Gesamtschuldnern auferlegt werden (vgl § 159 [X.] VwGO). Ob das streitige Rechtsverhältnis dem kostenpflichtigen Teil gegenüber nur einheitlich entschieden werden kann, richtet sich nach der konkreten Prozesslage (vgl entsprechend zum Normenkontrollantrag mehrerer Miteigentümer gegen einen Bebauungsplan im selben Verfahren BVerwG Beschluss vom [X.] - 4 BN 48/00 - [X.] 310 § 159 VwGO [X.]). Hierfür genügt es in Verfahren nach dem [X.], dass gegenüber [X.]läger und [X.] einheitlich über eine Verurteilung nach § 75 Abs 5 [X.] zu entscheiden ist. [X.]läger und Beigeladener, der einen [X.] gestellt hat, können nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck ein "kostenpflichtiger Teil" sein. Die Gesetzesmaterialien lassen ein solches Verständnis zu, auch wenn der Gesetzgeber einen ausdrücklichen [X.] nicht übernommen hat (vgl Entwurf der BReg einer VwGO, [X.]/55 [X.]0 zu § 151 Abs 3 [X.] und [X.] f zu § 155; Bericht des Rechtsausschusses [X.]/1094 [X.] zu § 151; zum Ganzen [X.] in Zeihe/[X.], [X.], Stand Oktober 2018, Nach § 197a, § 159 VwGO [X.] 8 mwN; im Ergebnis ebenso [X.]oehler, VwGO, 1960, § 159 [X.] III S 1176; [X.]/[X.] in [X.]/[X.], VwGO, 5. Aufl 2018, § 159 Rd[X.] 4, 21; [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 12. Aufl 2017, § 197a Rd[X.]2b abweichend von der Voraufl; [X.]/De Clerk, VwGO, 3. Aufl 1977, § 159 Rd[X.] 6; [X.][X.] in [X.]/[X.], VwGO, 25. Aufl 2019, § 159 Rd[X.], auch eine Analogie ablehnend; [X.] in [X.]/[X.]/Bier, VwGO, Stand September 2018, § 159 Rd[X.]7; [X.]/von [X.], VwGO, 16. Aufl 2014, § 159 Rd[X.] 6; [X.] in Eyermann, VwGO, 15. Aufl 2019, § 159 Rd[X.] 6, aber den Bericht des Rechtsausschusses nicht einbeziehend). Der erkennende Senat berücksichtigt bei seiner Ermessensentscheidung insbesondere die Mitwirkung der Beigeladenen im Revisionsverfahren, die sich mit ihrem Sachantrag dem [X.]lagebegehren angeschlossen hat.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 [X.] iVm § 63 [X.], § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 G[X.]G.