Bundessozialgericht, Urteil vom 30.09.2020, Az. B 6 KA 5/19 R

Zwischen der klagenden Ersatzkasse und der beklagten [X.] ([X.]) ist umstritten, ob die Beklagte [X.]sbeträge, die auf [X.] entfallen, die die Fortbildungsnachweise nach § 95d Abs 3 [X.] nicht rechtzeitig vorgelegt haben, an die Klägerin weitergeben muss oder behalten darf.

Nach § 95d Abs 3 Satz 3 [X.] ist die [X.] verpflichtet, das Honorar eines [X.], der die Fortbildungsnachweise nicht rechtzeitig erbringt, für die ersten vier Quartale, die auf den [X.], in dem der Nachweis zu erbringen war, folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauffolgenden Quartal um 25 vom Hundert. Zwischen den Krankenkassen, ihren Verbänden und den [X.]en war streitig, ob und ggf unter welchen näheren Voraussetzungen die [X.]en diese [X.]sbeträge an die Krankenkassen weiterzugeben haben oder einbehalten dürfen. Dazu hat der Senat mit Urteil vom [X.] ([X.] [X.]/17 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.]) entschieden, dass ein Auszahlungsanspruch der Krankenkassen besteht, wenn bei einer gesamtvertraglich vereinbarten Vergütung nach Einzelleistungen die maßgebliche Obergrenze des § 85 Abs 2 Satz 7 [X.] nicht überschritten wurde. In einer solchen Konstellation hat die Krankenkasse im Ergebnis vertragszahnärztliche Leistungen in voller Höhe vergütet, obwohl die [X.] infolge der [X.] wegen fehlender Fortbildungsnachweise dem Zahnarzt nur eine Vergütung in Höhe von 90 Prozent bzw 75 Prozent leisten musste.

Die Obergrenze iS des § 85 Abs 2 Satz 7 [X.] war nach den Feststellungen des [X.] in dem hier streitigen Zeitraum ab dem ersten Quartal 2011 in keinem Jahr überschritten. Deshalb hat nach dem Bekanntwerden der Entscheidung des Senats vom [X.] die Beklagte an ihrer bisherigen Auffassung, der Klägerin grundsätzlich keine Zahlung leisten zu müssen, nicht mehr festgehalten. Sie steht lediglich auf dem Standpunkt, der grundsätzlich bestehende Anspruch der Klägerin sei infolge einer gesamtvertraglichen Vereinbarung zwischen ihr und den Verbänden der Krankenkassen ausgeschlossen.

Nachdem die Beklagte während des als bundesweites Musterverfahren angesehenen Verfahrens aus dem Bezirk der [X.] Westfalen-Lippe (Az beim Senat [X.] [X.]/17 R) nicht auf die Einrede der Verjährung verzichtet hatte, hat die Klägerin im Dezember 2015 vor dem [X.] Klage erhoben und ursprünglich die Verpflichtung der Beklagten begehrt, ihr Auskunft über die von Kürzungen betroffenen Zahnärzte und die Höhe der [X.]en zu erteilen, hilfsweise zumindest Auskunft über die Summe der auf sie - die Klägerin - entfallenden Honorarminderungen nach § 95d Abs 3 [X.], sowie beantragt, die Beklagte zu verpflichten, die entsprechenden Beträge an sie auszuzahlen. Den Antrag auf namentliche Benennung der von [X.]en betroffenen Zahnärzte hat die Klägerin nicht mehr weiter verfolgt, hinsichtlich des [X.] hat das [X.] das Verfahren mit Beschluss vom 29.11.2017 ausgesetzt; dem Auskunftsbegehren hat es durch Teilurteil vom gleichen Tag stattgegeben.

Das [X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt, nach dem Urteil des B[X.] vom [X.] stelle die Beklagte zurecht ihre Verpflichtung nicht mehr in Frage, die [X.]sbeträge an die beteiligten Krankenkassen auszuzahlen. Der Anspruch sei nicht durch § 8 Abs 3 der maßgeblichen Vergütungsvereinbarung ([X.]) ausgeschlossen. [X.] aus Honorarberichtigungen iS des § 8 Abs 3 dieser gesamtvertraglichen Regelungen stellten die [X.]en nach § 95d Abs 3 Satz 3 [X.] nicht dar (Urteil vom 10.10.2018).

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, das [X.] habe den Begriff der Honorarberichtigung iS des § 8 Abs 3 [X.] und damit mittelbar iS des § 106d [X.] verkannt. [X.] sei geregelt, dass [X.] aus Honorarberichtigungen und Rückflüsse aus [X.] bei ihr - der Beklagten - verblieben und zum Ausgleich die Gesamtvergütung um 0,4 bzw 0,3 Prozent zu vermindern sei. Der Rechtsprechung des B[X.] liege ein weites Verständnis der "Berichtigung" vertragszahnärztlicher Abrechnungen zugrunde. Die [X.] sei danach immer dann berechtigt, Honorarbescheide zu Lasten der [X.] zu korrigieren, wenn sich herausstelle, dass diese mit den maßgebenden gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar seien. Ein solcher Fall liege auch hier vor, weil den [X.]n ursprünglich die von ihnen erbrachten und abgerechneten Einzelleistungen in voller Höhe vergütet worden seien, während nachträglich festgestellt worden sei, dass die Vergütung nur in Höhe von 90 bzw 75 Prozent gerechtfertigt gewesen sei, weil die [X.] nicht nachgewiesen hätten, sich regelmäßig im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben fortzubilden. Ungeachtet des auch disziplinarischen Charakters der [X.]en nach § 95d Abs 3 Satz 3 [X.] lägen hier Honorarberichtigungen vor, die von der Regelung des § 8 Abs 3 [X.] umfasst seien.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] Nordrhein-Westfalen vom 10.10.2018 und des [X.] Düsseldorf vom 29.11.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision als unzulässig zu verwerfen, hilfsweise als unbegründet zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des [X.] für richtig und verweist darauf, dass das [X.] § 8 Abs 3 [X.] ausgelegt habe. Bei dieser Vorschrift handele es sich nicht um revisibles Recht.

Die Revision der [X.] hat keinen Erfolg. Die Entscheidung des [X.], nach der die Ausgleichsklausel des § 8 Abs 3 [X.] [X.]en wegen fehlender Fortbildungsnachweise iS des § 95d Abs 3 Satz 3 [X.]B V nicht erfasst, ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.

1. Die Klägerin hat die Beklagte in zulässiger Weise auf die Erteilung einer Auskunft iS des § 254 ZPO iVm § 202 [X.]G darüber in Anspruch genommen, in welcher Höhe die Beklagte gegenüber [X.] ab dem [X.] die Vergütungsansprüche wegen des Fehlens von [X.] um 75 bzw 90 Prozent vermindert hat. Wenn der Klägerin im Zusammenhang mit diesen [X.]en ein Zahlungsanspruch zusteht, ist diese ohne die entsprechende Auskunft nicht in der Lage, den Anspruch zu quantifizieren und einen bezifferten [X.] iS des § 253 Abs 2 [X.] 2 ZPO zu stellen. Da zwischen den Beteiligten nur die Frage umstritten ist, ob die Beklagte insoweit überhaupt eine Auskehrungspflicht trifft, wird der Rechtsstreit unmittelbar mit Eintritt der Rechtskraft der Entscheidung über die Verpflichtung zur Auskunftserteilung erledigt. Insofern kommt der vom [X.] vorgenommenen Abtrennung des Teils des auf Zahlung gerichteten Klageantrags im Revisionsverfahren keine weitere Bedeutung mehr zu.

Das [X.] ist der Auffassung, die [X.]en nach § 95d Abs 3 Satz 3 [X.]B V seien keine "Kürzungsbeträge aus [X.]"; der Komplex der [X.] spiele insoweit von vornherein keine Rolle. Diese Rechtsauffassung hat der Senat seiner Entscheidung zugrunde zu legen, weil die Regelung des § 8 Abs 3 [X.] kein Bundesrecht iS des § 162 [X.]G ist.

a. Die Vergütungsvereinbarung ist nur für den Bezirk der beklagten [X.] geschlossen und erstreckt sich nicht iS des § 162 [X.]G über den Bezirk des [X.] hinaus, der das [X.] umfasst. Satzungsrecht einer [X.] und Vereinbarungen der [X.] sind nur dann revisibel, wenn in verschiedenen [X.]-Bezirken inhaltlich gleiche Vorschriften gelten und diese Übereinstimmung nicht nur zufällig, sondern im Interesse einer Rechtsvereinheitlichung bewusst und gewollt ist (Senatsurteil vom 12.12.2018 - [X.] [X.] 41/17 R - [X.] 4-2500 § 117 [X.] 7 Rd[X.] 14 und zuletzt Senatsurteil vom 15.7.2020 - [X.] [X.] 19/19 R -, zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen). Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor, und die Beklagte macht das auch nicht geltend.

Danach könnte der Senat die Richtigkeit der Auslegung des § 8 Abs 3 [X.] durch das [X.] nur dann nachprüfen, wenn die Auslegung des [X.] in dem Sinne objektiv willkürlich erschiene, dass sie mit Systematik und Zweck des § 95d schlechthin unvereinbar wäre (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 13. Aufl 2020, § 162 Rd[X.] 7a). Das hat die Beklagte mit ihrer Revisionsbegründung sinngemäß geltend gemacht, indem sie anführt, das [X.] habe den bundesrechtlich geprägten Begriff der [X.], auf den in § 8 Abs 3 [X.] Bezug genommen wird, grundsätzlich verkannt. Diese Auffassung trifft indessen nicht zu.

b. Allein dadurch, dass eine landesrechtliche Regelung auf einen bundesrechtlich geprägten Rechtsbegriff Bezug nimmt, wird die landesrechtliche Regelung nicht selbst revisibel. Wenn für die Auslegung irrevisibler landesrechtlicher Vorschriften Bundesrecht heranzuziehen ist, so wird dadurch nicht Revisibilität des betreffenden Landesrechts begründet (B[X.] Urteil vom [X.] - B 3 KR 21/04 R - mwN). Würde dies anders gesehen, wären nahezu alle Verträge auf [X.] der [X.] revisibel, weil diese notwendigerweise nach ihrer Zielsetzung auf bundesrechtlichen Vorschriften und Tatbestandsmerkmalen des [X.] iS des [X.]B V und der Vorschriften der [X.] und des einheitlichen Bewertungsmaßstabs beruhen und deren Anwendung auf [X.] der [X.] steuern. Die Regelungsgegenstände der Gesamtverträge sind vielfach bundesrechtlich vorgegeben (Honorarverteilung, [X.] uä), und allein dadurch werden die konkreten gesamtvertraglichen Vereinbarungen nicht revisibel.

Für eine willkürliche Auslegung des § 8 Abs 3 [X.] durch das Berufungsgericht bestehen hier keine Anhaltspunkte. Das [X.] hat in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Senats den rechtlichen Doppelcharakter der [X.]en nach § 95d Abs 3 Satz 3 [X.]B V berücksichtigt. Nach der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 19/14 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] 1 Rd[X.] 24) haben die [X.]en iS des § 95d Abs 3 Satz 3 [X.]B V einerseits den Charakter einer Disziplinarmaßnahme, weil sie außerhalb des förmlich geregelten Disziplinarverfahrens nach § 81 Abs 5 [X.]B V eine "Sanktion" für den Vertragszahnarzt bewirken, der den Nachweis der Fortbildung nicht regelmäßig führt. Im Übrigen trägt die [X.] dem Gedanken Rechnung, dass bei typisierender Betrachtungsweise Leistungen von [X.], die keine Fortbildungsnachweise vorlegen und von denen deshalb nicht gesichert angenommen werden kann, dass sie qualitativ hochwertige Behandlungsleistungen erbringen, nur vermindert zu vergüten sind. Dieser zuletzt genannte Aspekt weist Parallelen zu einer [X.] iS des § 106d Abs 2 Satz 1 [X.]B V auf, weil etwa auch Leistungen, die Vertragsärzte außerhalb ihres Fachgebietes oder ohne Nachweis einer von § 135 Abs 2 [X.]B V geforderten speziellen Befähigung erbringen, nach § 106d Abs 2 Satz 1 [X.]B V zu berichtigen, also nicht zu vergüten sind (vgl Senatsurteile vom 8.8.2018 - [X.] [X.] 47/17 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] 27 Rd[X.] 16 und vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 45/17 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.] 28 Rd[X.] 14). Im Hinblick auf den auch disziplinarischen Charakter der Honorarminderung nach § 95d Abs 3 Satz 3 [X.]B V ist es gleichwohl nicht zu beanstanden, dass das [X.] die Auffassung vertreten hat, die entsprechenden Kürzungsbeträge seien nicht von dem Begriff der [X.] iS der gesamtvertraglichen Regelung erfasst. Für diese Auffassung durfte sich das [X.] auch darauf stützen, dass die hier maßgebliche gesamtvertragliche Regelung schon 1999 vereinbart worden war, während die Regelungen über die Fortbildungspflicht und die Sanktionierung einer Missachtung der Fortbildungspflicht nach § 95d [X.]B V erst seit dem 1.1.2004 gelten; die entsprechende Vorschrift ist durch das [X.] vom 14.11.2003 eingeführt worden.

c. Der Entscheidung des [X.] liegt schließlich die Auffassung zu Grunde, dass die [X.] eine explizite Regelung über die Zuordnung der Kürzungsbeträge nach § 95d Abs 3 Satz 3 [X.]B V treffen müssen, wenn von der gesetzlich vorgegebenen Weitergabe der Beträge an die Krankenkassen (Senatsurteil vom 27.6.2018 - [X.] [X.] 60/17 R - [X.] 4-2500 § 95d [X.] 2) abgewichen werden soll. Auch in den strukturell dem § 95d Abs 3 Satz 3 [X.]B V zumindest vergleichbaren Regelungen zur Degression (§ 85 Abs 4b-f [X.]B V in der bis zum 10.5.2019 geltenden Fassung; die Vorschriften sind mit dem TSVG vom [X.] aufgehoben worden) war ausdrücklich bestimmt, dass die Einsparungen aus den Honorarminderungen an die Krankenkassen weiterzugeben sind (§ 85 Abs 4e Satz 1 [X.]B V). Eine entsprechende Regelung enthält § 95d Abs 3 Satz 3 [X.]B V nicht, sodass insoweit Gestaltungspielräume der [X.] eröffnet werden. Es begegnet deshalb keinen bundesrechtlichen Bedenken, dass die Vertragspartner im [X.] in [X.] nach Mitteilung der [X.] in der mündlichen Verhandlung des Senats für die Zeit ab dem 1.1.2020 eine Regelung getroffen haben, wonach die Kürzungsbeträge des § 95d Abs 3 Satz 3 [X.]B V auch pauschal abgegolten und wie Rückflüsse aus [X.] und [X.] behandelt werden. Ohne eine solche ausdrückliche, in Kenntnis des spezifischen Charakters der [X.] nach § 95d Abs 3 Satz 3 [X.]B V getroffenen Vereinbarung kann jedenfalls mit guten Gründen angenommen werden, dass diese Beträge von einer in anderen Zusammenhängen lange vor Inkrafttreten des § 95d [X.]B V geschlossenen Vereinbarung nicht erfasst sind. So hat das [X.] die Regelung des § 8 Abs 3 [X.] aus dem [X.] verstanden, und der Senat hält das für naheliegend, jedenfalls aber ersichtlich nicht für willkürlich. Deshalb scheidet eine abweichende Auslegung dieser gesamtvertraglichen Vereinbarung durch den Senat nach § 162 [X.]G aus.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G. Die Beklagte hat die Kosten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Teilung der Kostenentscheidung ist nicht veranlasst, weil der Senat über den ihm allein angefallenen Auskunftsanspruch in vollem Umfang entschieden hat.