Bundessozialgericht, Beschluss vom 28.10.2015, Az. B 6 KA 36/15 B

I. Der seit 1995 als Facharzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen die Entziehung der Zulassung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht.

Mit Schreiben vom [X.], vom [X.] und vom [X.] erinnerte die zu 1. beigeladene [X.] ([X.]) den Kläger an den bevorstehenden Ablauf der Frist zur Vorlage der Fortbildungsnachweise am 30.6.2009 und wies ihn auf die Folgen einer Pflichtverletzung in Gestalt von Honorarkürzungen bis zur Zulassungsentziehung hin. Der Kläger erbrachte keine Fortbildungsnachweise, auch nachdem die Beigeladene zu [X.] in Höhe von zunächst 10 % ab dem Quartal III/2009 und schließlich von 25 % ab dem Quartal III/2010 vornahm. Mit Schreiben vom [X.] wies die Beigeladene zu 1. den Kläger auf die drohende Entziehung der Zulassung hin und bat ihn außerdem mit Schreiben vom [X.] zur möglichen Abwendung eines [X.] um Mitteilung, ob besondere Gründe vorlägen, aus denen er an der Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen gehindert gewesen sei. Darauf reagierte der Kläger - wie bereits auf die vorangegangen Schreiben - nicht.

Auf Antrag der Beigeladenen zu 1. entzog der Zulassungsausschuss dem Kläger die Zulassung. Den dagegen eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Beschluss vom 23.10.2012 (Bescheid vom 21.12.2012) zurück. Klage und Berufung, zu deren Begründung der Kläger auf erlittene Schicksalsschläge und eine dadurch im [X.] ausgelöste [X.] verwies, waren ohne Erfolg.

Das [X.] hat zur Begründung ausgeführt, dass der Kläger gröblich gegen seine vertragsärztlichen Pflichten verstoßen habe, indem er seiner Fortbildungspflicht trotz der ab [X.] einsetzenden Honorarkürzungen nicht nachgekommen sei. Die von dem Kläger geschilderten schwierigen privaten Lebensumstände (Tod des [X.] im Jahre 2008, Suizid des [X.] im [X.]) würden ihn nicht von der Erfüllung seiner vertragsärztlichen Pflichten entbinden. Eine Anrechnung der ab dem [X.] erworbenen Fortbildungspunkte auf den maßgebenden [X.]raum von 2004 bis 2009 sei ausgeschlossen. Die Zulassungsentziehung sei auch nicht unverhältnismäßig. Die vorgetragenen persönlichen Lebensumstände des [X.] erlaubten keine andere Beurteilung, weil diese sich im Wesentlichen auf die [X.] nach Ablauf des Fünf-Jahres-[X.]raums bezögen, innerhalb dessen die Fortbildungen zu absolvieren waren und weil auch mit den geschilderten Lebensumständen nicht zu begründen sei, weshalb der Kläger im [X.]raum von 2005 bis 2012 praktisch keine Fortbildung durchgeführt habe.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.]) geltend.

II. Die Beschwerde des [X.] hat keinen Erfolg. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerde bereits teilweise unzulässig ist, weil ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

Eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl [X.]-1500 § 153 [X.] Rd[X.]3 mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu siehe zB [X.]-1500 § 146 [X.]; [X.]-2500 § 75 [X.]; [X.]-1500 § 160a [X.]; vgl auch [X.]-4100 § 111 [X.] f; siehe auch [X.]-2500 § 240 [X.]3 S 151 f mwN). Die Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde und die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, wenn eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB [X.] Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 [X.]/07 B - [X.], 11).

Wann ein solcher Pflichtenverstoß als gröblich iS des § 95 Abs 6 Satz 1 [X.] anzusehen ist, ist durch die Rechtsprechung des Senats geklärt. Danach ist eine Pflichtverletzung gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des [X.], vgl [X.], 269 = [X.]-2500 § 95 [X.], Rd[X.]0 mwN; [X.], 243 = [X.]-2500 § 95b [X.], Rd[X.]7; [X.]-5520 § 21 [X.] Rd[X.]3; [X.], 90 = [X.]-2500 § 95 [X.]6, Rd[X.]1). Davon ist nach der Rechtsprechung des [X.] wie auch des [X.] auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen [X.] tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des [X.], vgl [X.], 269 = [X.]-2500 § 95 [X.], Rd[X.]0 mwN; [X.]-2500 § 95 [X.]2 Rd[X.]3; [X.], 243 = [X.]-2500 § 95b [X.], Rd[X.]7; [X.]-5520 § 21 [X.] Rd[X.]3; [X.]E 110, 269 = [X.]-2500 § 95 [X.]4, Rd[X.]3; [X.], 90 = [X.]-2500 § 95 [X.]6, Rd[X.]0; vgl auch [X.]E 69, 233, 244 = [X.] 2200 § 368a [X.]2 S 30; vgl zuletzt [X.] Urteil vom [X.] [X.] 25/14 R - zur [X.] vorgesehen für [X.]E und [X.], [X.]). Maßstab dafür, ob den [X.] der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten ist, ist Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen ([X.]E 110, 269 = [X.]-2500 § 95 [X.]4, RdNr 57).

Der Verstoß gegen § 95d [X.] betrifft grundlegende vertragsärztliche Pflichten. Mit der Einführung einer sanktionsbewährten Fortbildungspflicht im Vertragsarztrecht hat der Gesetzgeber auf bis dahin bestehende Defizite im Bereich der ärztlichen Fortbildung (vgl die Ergebnisse des Gutachtens 2000/2001 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 31 ff, 49 f) und die daraus resultierenden Gefahren für die qualifizierte gesundheitliche Versorgung der Versicherten reagiert ([X.] Urteil vom 11.2.2015 - B 6 [X.] 19/14 R - zur [X.] vorgesehen für [X.], Rd[X.]8 f). Die Fortbildungspflicht ist eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandeln (Gesetzesbegründung zum [X.] <[X.]>, BT-Drucks 15/1525 [X.] zu § 95d [X.]). In diesem Zusammenhang geht auch der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt, wenn er fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkommt, sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt und sich damit hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigert (BT-Drucks 15/1525 [X.] zu § 95d Abs 3 [X.]). Nichts anderes gilt für das Verhalten des [X.], der insgesamt etwa sieben Jahre (nahezu) ungenutzt hat verstreichen lassen, um seiner Fortbildungspflicht nachzukommen, und der in dieser [X.] alle Hinweise und Anfragen der Beigeladenen zu 1 ignoriert hat. Dieses Verhalten lässt nur den Schluss auf eine Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten zu (vgl dazu [X.]E 110, 269 = [X.]-2500 § 95 [X.]4, RdNr 47).

Ebenfalls durch die Rechtsprechung geklärt ist, dass auch unverschuldete Pflichtverletzungen zur Zulassungsentziehung führen können (stRspr, vgl [X.], 269 = [X.]-2500 § 95 [X.], Rd[X.]0 mwN; [X.]E 110, 269 = [X.]-2500 § 95 [X.]4, Rd[X.]3, 50 ff; [X.], 90 = [X.]-2500 § 95 [X.]6, Rd[X.]1). Der Senat hat in diesem Zusammenhang bereits darauf hingewiesen, dass ein Verschuldenserfordernis nicht mit dem Ziel der auf eine funktionsfähige vertragsärztliche Versorgung ausgerichteten Regelungen des [X.] kompatibel wäre ([X.]E 110, 269 = [X.]-2500 § 95 [X.]4, [X.]). Für eine auf die Verletzung der in § 95d [X.] normierten Pflichten gestützte Zulassungsentziehung gilt nichts anderes.

Im Übrigen ist die Frage nach der Erforderlichkeit einer Verhältnismäßigkeitsprüfung unter Berücksichtigung auch der persönlichen Lebensumstände nicht entscheidungserheblich, weil das [X.] eine entsprechende Prüfung vorgenommen hat. Dabei hat das [X.] in jeder Hinsicht nachvollziehbar dem Umstand besonderes Gewicht beigemessen, dass der Kläger innerhalb des [X.] praktisch keine Fortbildungen absolviert hat, obwohl die vorgetragenen Lebensumstände erst die Jahre ab 2008 (Tod des [X.]) und vor allem 2009 (Suizid des [X.]) und damit das Ende des [X.], innerhalb dessen die Fortbildungen durchzuführen waren, betrafen.

Soweit sich der Kläger mit der Nichtzulassungsbeschwerde gegen die im Urteil des [X.] vorgenommene Bewertung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung wendet, kann er damit eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht begründen, weil diese Bewertung einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig ist. Die Bewertung, nach der die Entziehung der Zulassung im vorliegenden Fall nicht unverhältnismäßig war, ist im Übrigen auch nach Auffassung des Senats nicht zu beanstanden, nachdem der Kläger weder die wiederholten Hinweise und Warnungen der zu 1. beigeladenen [X.] noch Honorarkürzungen nach § 95d Abs 3 Satz 3 [X.] und schließlich auch nicht die Vertagung der Sitzung des [X.] - mit der dem Kläger Gelegenheit zur Wiederherstellung des Vertrauens gegenüber den Beigeladenen ([X.] und Krankenkassen) gegeben werden sollte - zu einer durchgreifenden Verhaltensänderung genutzt hat. [X.] könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird (vgl Gesetzesbegründung zum [X.], BT-Drucks 15/1525 [X.] zu § 95d Abs 3 [X.]). Davon unterscheidet sich die vorliegende Fallgestaltung grundlegend.

a. Nach § 95d Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] hat der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der [X.] einen Fortbildungsnachweis zu erbringen. § 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 [X.] sieht eine mit einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbare einmalige Nachfrist von [X.]n vor, innerhalb derer dem Vertragsarzt ermöglicht wird, die für den [X.] festgelegte Fortbildung nachzuholen. Die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht kann danach bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, keine Berücksichtigung finden ([X.] Beschluss vom 11.2.2015 - B 6 [X.] 37/14 B - [X.] 2015, 215, Rd[X.]3). Eine nachträgliche Berücksichtigung widerspräche auch dem Willen des Gesetzgebers, der betont hat, dass ein Vertragsarzt dann, wenn auch die [X.] (der Nachfrist) vergangen seien, die fehlende oder lückenhafte Fortbildung für den abgelaufenen [X.] nicht mehr nachholen könne; eine (spätere) Fortbildung würde nicht mehr als Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung des vergangenen [X.] angerechnet werden (Gesetzesbegründung zum [X.] BT-Drucks 15/1525 [X.] zu § 95d Abs 3 [X.]).

b. Soweit der Kläger mit seiner Fragestellung auf die Rechtsprechung des Senats zum sogenannten "Wohlverhalten" Bezug nimmt, ergibt sich hieraus nichts anderes. Nach der älteren Rechtsprechung des Senats war - jedenfalls bei einer noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung - zu prüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Arztes in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen [X.] wieder aufgebaut worden ist und damit eine Entziehung nicht mehr als angemessen erscheint (vgl [X.], 269 = [X.]-2500 § 95 [X.], Rd[X.]5; [X.]-2500 § 95 [X.]2 Rd[X.]6 ff; [X.]-5520 § 21 [X.] Rd[X.]9; [X.]E 110, 269 = [X.]-2500 § 95 [X.]4, RdNr 54; [X.], 90 = [X.]-2500 § 95 [X.]6, Rd[X.]5).

Hierauf kann sich der Kläger jedoch schon deswegen nicht berufen, weil der Senat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 ([X.], 90 = [X.]-2500 § 95 [X.]6) aufgegeben hat. Die Rechtsprechung zur Berücksichtigung von "Wohlverhalten" ist deshalb auf Entscheidungen der [X.], die nach [X.] dieses Urteils ergehen, nicht mehr anzuwenden ([X.], aaO, [X.]). Zwar war das Urteil des Senats vom 17.10.2012 zum [X.]punkt der Entscheidung des [X.] (Beschluss vom 23.10.2012/Bescheid vom 21.12.2012) noch nicht veröffentlicht. Es fehlt aber an der weiteren Voraussetzung für den Vertrauensschutz, nämlich daran, dass die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des [X.] bereits verstrichen sein muss (siehe hierzu [X.], 90 = [X.]-2500 § 95 [X.]6, [X.]).

c. Auch die Frage, ob eine Berücksichtigung geänderter Verhältnisse bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz - abweichend vom Wortlaut der gesetzlichen Regelung in § 95d Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 [X.] - unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten im Rahmen der Verhältnismäßigkeit geboten ist, ist nicht klärungsbedürftig. Mit Urteil vom 11.2.2015 (B 6 [X.] 19/14 R - zur [X.] für [X.] vorgesehen, Rd[X.]5 ff; vgl auch [X.] Beschluss vom [X.] [X.]/14 B - Rd[X.]; [X.] Beschluss vom 12.8.2015 - B 6 [X.] 37/15 B - [X.]) hat der Senat dargelegt, dass die Fortbildungspflicht der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung dient und dass die für den Fall der Verletzung dieser Verpflichtung vorgesehenen Sanktionen bis hin zur Zulassungsentziehung mit der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG im Einklang stehen. Bereits in der og Entscheidung zur Aufgabe der sog Wohlverhaltensrechtsprechung hat der Senat ferner im Einzelnen aufgezeigt, dass den schwerwiegenden Folgen einer Zulassungsentziehung bereits bei der Entscheidung darüber Rechnung zu tragen ist, ob die Pflichtverletzungen eine Zulassungsentziehung unabdingbar erforderlich macht ([X.], 90 = [X.]-2500 § 95 [X.]6, [X.]). Angesichts der hohen Anforderungen, die gerade im Hinblick auf den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit an eine Entziehung der Zulassung gestellt werden, und unter Berücksichtigung des Umstands, dass ein Wiedereinstieg in die vertragsärztliche Tätigkeit nach Absolvieren einer Bewährungszeit nicht (mehr) faktisch unmöglich erscheint und dass die Möglichkeit der Arztanstellungen in Arztpraxen und MVZ in den letzten Jahren deutlich erweitert worden sind, hat der Senat die Privilegierung durch die "Wohlverhaltensrechtsprechung" nicht mehr als durch Art 12 Abs 1 GG geboten angesehen ([X.] aaO Rd[X.]6 ff, 51). Dementsprechend ist auch die gesetzliche Regelung des § 95 Abs 3 Satz 4 Halbsatz 1 [X.], nach der die Möglichkeit zur Nachholung der Fortbildungsnachweise auf einen [X.]raum von [X.]n nach Ablauf des [X.] begrenzt wird, nicht unverhältnismäßig. Den schwerwiegenden Folgen wird bei der Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht sogar in besonderer Weise durch das abgestufte System von Sanktionen mit sich steigernden Honorarkürzungen Rechnung getragen, die der Zulassungsentziehung vorausgehen.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl [X.]E 96, 257 = [X.]-1300 § 63 [X.], Rd[X.]6).

4. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanzen, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist.