Bundessozialgericht, Urteil vom 28.06.2017, Az. B 6 KA 12/16 R

Die [X.]eteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für Notfallbehandlungen, die in einer Krankenhausambulanz erbracht worden sind.

Die Klägerin ist Trägerin eines im [X.]ezirk der beklagten [X.] ([X.]) gelegenen Krankenhauses, welches eine Notfallambulanz betreibt. Die Abrechnung für Notfallbehandlungen der Klägerin im Q[X.]rtal 2/2011 berichtigte sie [X.] um die Leistungen nach Gebührenordnungsposition ([X.]) 95606 ([X.]ereitschaftsdienstpauschale Tag-Stunde) und 95607 ([X.]ereitschaftsdienstpauschale Nacht-Stunde). Auf diese [X.]erichtigung für Notfallbehandlungen entfiel ein [X.]etrag in Höhe von insgesamt 9760,28 Euro. Eine entsprechende [X.]erichtigung nahm die [X.]eklagte auch für das Q[X.]rtal 3/2011 vor und reduzierte das Honorar für durchgeführte Notfallbehandlungen um 9686,41 Euro. Die Widersprüche, die die Klägerin gegen beide [X.]erichtigungsbescheide bezogen auf die Absetzung von [X.] einlegte, wies die [X.]eklagte mit zwei Widerspruchsbescheiden zurück.

Die dagegen erhobenen Klagen hat das [X.] nach Verbindung beider Verfahren abgewiesen. Anspruch auf die von den von der beklagten [X.] mit den Landesverbänden der Krankenkassen für den [X.]ezirk der beklagten [X.] vereinbarten [X.] hätten nach dem eindeutigen Wortlaut der Vereinbarung ausschließlich Vertragsärzte, die im Rahmen des von der [X.]eklagten organisierten Notdienstes tätig würden, und damit nicht die Klägerin als Trägerin eines Krankenhauses. Die Vertragspartner seien auch nicht verpflichtet gewesen, Krankenhäuser in den Kreis der von den [X.] [X.]egünstigten aufzunehmen. Der Grundsatz, dass die [X.] der Krankenhäuser so zu vergüten seien, als ob sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären, greife hier nicht durch, weil die Vergütungen für die [X.]ereitschaftsdienstpauschale außerhalb der Gesamtvergütung von den Krankenkassen ([X.]) gezahlt werden. Die Vertragspartner seien grundsätzlich frei, ob und mit welchem Inhalt sie sog [X.]. In dem Ausschluss von Krankenhäusern von der [X.]ereitschaftsdienstpauschale liege kein Verstoß gegen Art 3 GG.

Auf die [X.]erufung der Klägerin hat das L[X.] das Urteil des [X.] sowie die angefochtenen [X.]escheide aufgehoben und die [X.]eklagte verurteilt, über die Honoraransprüche der Klägerin unter [X.]eachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Zwar sei die Klägerin als Krankenhaus nach dem Wortlaut der maßgebenden für den [X.]ezirk der beklagten [X.] vereinbarten Regelung von der Abrechnung der [X.] nach [X.] 95606 und 95607 ausgeschlossen. Darin liege jedoch eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs seien die Vorschriften des [X.] über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. [X.] seien mithin grundsätzlich so zu vergüten, als ob sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären. Der Vergütungsanspruch von Krankenhäusern oder von Nichtvertragsärzten für Notfallbehandlungen dürfe gegenüber dem [X.] der Vertragsärzte nur dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei. Auch eine mittelbare Schlechterstellung von [X.] im Krankenhaus gegenüber vergleichbaren Leistungen von Vertragsärzten durch Regelungen der Honorarverteilung sei nicht zulässig. Die [X.]esonderheit des vorliegenden Falles liege darin, dass die Schlechterstellung der Krankenhäuser im Notdienst im Rahmen von strukturvertraglichen Regelungen stattfinde. [X.]ei den [X.] 95606 und 95607 handele es sich nicht um [X.] des Einheitlichen [X.]ewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen ([X.]) und die Vergütung erfolge insoweit auf rein vertraglicher Grundlage außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. [X.]ei dem Abschluss und der Ausgestaltung von solchen öffentlich-rechtlichen Verträgen komme den Vertragsparteien ein weiter Ermessens- und Gestaltungsspielraum zu. Gleichwohl unterlägen die öffentlich-rechtlichen Vertragsparteien den durch Art 3 Abs 1 GG gezogenen Grenzen. Sachliche Differenzierungsgründe seien nicht erkennbar.

Dagegen wendet sich die [X.]eklagte mit ihrer Revision, zu deren [X.]egründung sie geltend macht: Es bestehe keine Verpflichtung, auch die Krankenhäuser in den Kreis der von den [X.] [X.]egünstigten aufzunehmen. Eine Ungleichbehandlung liege bereits mangels vergleichbarer Fallgestaltungen nicht vor. Nach ständiger Rechtsprechung würden die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und von Krankenhäusern erbrachten [X.] im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und aus der Gesamtvergütung honoriert. Hier gehe es jedoch um auf [X.] extrabudgetär vereinbarte [X.] mit dem Zweck, die regionalen Strukturen und die Q[X.]lität der Leistungserbringung im organisierten ärztlichen [X.]ereitschaftsdienst zu fördern. Dieser [X.] finde seinen Widerklang in der strukturellen Ausgestaltung der Fördermaßnahme als Stundenpauschale, welche zusätzlich zu der Vergütung der ärztlichen [X.] nach den Regelungen des [X.] gezahlt werde. Selbst wenn von einer vergleichbaren Fallgestaltung auszugehen wäre, wäre die Ungleichbehandlung im verfassungsrechtlichen Sinne als gerechtfertigt anzusehen. Prüfungsmaßstab sei das Willkürverbot, da die Vertragspartner bezüglich der Ausgestaltung von Fördermaßnahmen einen weiten Gestaltungsspielraum besäßen. Die Förderung der Organisationsstruktur des ärztlichen Notdienstes mittels [X.]ereitschaftsdienstpauschale diene dem legitimen Zweck der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zu den [X.] Zeiten. Die [X.]eklagte erfülle diese Aufgabe durch die bei ihr mitgliedschaftlich organisierten Vertragsärzte, die zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet seien. Dies gelte auch für die Teilnahme am [X.]ereitschaftsdienst. Die zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung geschaffene Organisationsstruktur des vertragsärztlichen Notdienstes mit eigenen Vermittlungszentralen, [X.], [X.], [X.] und einer umfassenden Dienstplanung stelle sicher, dass die Versicherten auch zu [X.] Zeiten eine ausreichende und umfassende ambulante ärztliche Versorgung erhielten, die im [X.]edarfsfall sogar Hausbesuche umfasse. Die Gewährleistung einer attraktiven Vergütung für die aktive Teilnahme von Vertragsärzten am Notdienst sei geeignet, die Funktionsfähigkeit dieser komplexen Struktur dauerhaft zu erhalten, indem eine möglichst große Anzahl an Vertragsärzten diesen Dienst persönlich übernehme. Eine funktionierende Organisationsstruktur des Notdienstes könne dazu beitragen, unnötige Notarzteinsätze und Krankenhauseinweisungen zu vermeiden. Die [X.]eschränkung des [X.] der Anspruchsberechtigten der [X.] auf Vertragsärzte erfolge aus nachvollziehbaren Gründen. Die normative Ausgestaltung der Durchführung des ärztlichen Notdienstes im [X.]ezirk der [X.]eklagten obliege der Vertreterversammlung der [X.]eklagten. Diese könne als Normgeberin ausschließlich Regelungen für ihre Mitglieder treffen. Es sei ihr verwehrt, in entsprechender Weise auch Krankenhäuser verpflichtend zum Notdienst einzuteilen und diese in die Organisationsstrukturen des ärztlichen Notdienstes einzubinden. Die Krankenhäuser seien im Gegensatz zu den Vertragsärzten nicht zur Durchführung des ambulanten Notdienstes verpflichtet. Das Vorhalten einer speziellen Ambulanz (ohne Teilnahme am organisierten ambulanten [X.]ereitschaftsdienst) beruhe allein auf organisatorischen Erwägungen des jeweiligen Krankenhausträgers. Zudem hätten die Vertragspartner der Anlage [X.] zum Gesamtvertrag berücksichtigen dürfen, dass im ärztlichen Notdienst - anders als in den Klinikambulanzen - ausschließlich Ärzte mit erfolgreichem Abschluss einer Weiterbildung tätig würden. Auch stelle die [X.]eklagte sicher, dass die zum Notdienst verpflichteten Vertragsärzte die für die Tätigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung (und somit auch für die Durchführung des ärztlichen Notdienstes) erforderlichen hinreichenden Kenntnisse erworben hätten und regelmäßig auffrischen würden. Diese für Vertragsärzte maßgebliche Fortbildungsverpflichtung gehe über die allgemeinen berufsrechtlichen Pflicht zur Fortbildung hinaus, da bereits kraft Gesetzes an das Erbringen der erforderlichen Nachweise unmittelbare Konsequenzen geknüpft seien, die bis zum Zulassungsentzug führen könnten. Ferner erhielten die an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser bereits eine Entschädigung für die Vorhaltekosten der Notfallversorgung im Rahmen der Diagnosis Related Group ([X.]. Dies folge aus § 4 Abs 6 [X.] ([X.]), der bestimme, dass Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, einen Abschlag von 50 Euro für alle vollstationär behandelten Fälle hinnehmen müssten. Dies bedeute im Umkehrschluss, dass Krankenhäuser, die sich an der Notfallversorgung beteiligen, pro vollstationärem [X.]ehandlungsfall implizit 50 Euro zusätzlich im Rahmen des DRG-Entgelte-Systems erhielten.

Die [X.]eklagte und die [X.]eigeladene zu 1. beantragen,
das Urteil des [X.]ayerischen L[X.] vom 16.12.2015 aufzuheben und die [X.]erufung gegen das Urteil des [X.] München vom 24.10.2014 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Entgegen der Auffassung der [X.]eklagten führten die Unterschiede zwischen der Vergütung ärztlicher Leistungen nach dem [X.] und den hier maßgebenden gesamtvertraglich für den [X.]ezirk einer [X.] vereinbarten [X.] nicht dazu, dass die Sachverhalte nicht miteinander verglichen werden könnten. Für einen in einer Krankenhausambulanz behandelten Patienten zahle die [X.]eklagte bei gleicher Leistung eine geringere Vergütung als für die [X.]ehandlung durch einen Vertragsarzt. Vertragsärzte und Notfallambulanzen würden ohne sachlichen Grund ungleich behandelt. Die [X.] seien nicht geeignet, den Notdienst zu fördern. Vertragsärzte seien zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst ohnehin verpflichtet. Tatsächlich stellten die Krankenhäuser einen Großteil der ambulanten Notfallversorgung sicher. Die [X.] der [X.]eklagten und die daraus folgende Möglichkeit zur Vereinbarung regionaler [X.] führe nicht dazu, dass sie sich in einem rechtsfreien Raum bewegen könne. Auch die Notwendigkeit von Fortbildungen rechtfertige keine unterschiedliche [X.]ehandlung. Die [X.]evorzugung der Vertragsärzte durch die Möglichkeit zur Abrechnung der [X.] 95606 und 95607 werde entgegen der Auffassung der [X.]eklagten nicht durch § 4 Abs 6 [X.] kompensiert. Das folge bereits aus dem Umstand, dass § 4 Abs 6 [X.] keinen Zuschlag, sondern einen Abschlag regele. Darüber hinaus beziehe sich die Regelung nicht auf die ambulante, sondern auf die stationäre Notfallversorgung. Ein Krankenhaus, das allein an der stationären Notfallversorgung teilnehme, aber keine Notfallambulanz betreibe, erhalte keinen Abschlag. Im Übrigen berücksichtige auch die der [X.] zugrunde liegende Kalkulation allein stationäre, nicht jedoch ambulante Leistungen.

Die Revision der [X.]eklagten ist begründet. Das [X.] hat der [X.]erufung der Klägerin zu Unrecht stattgegeben. Das [X.] hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Zwar ist das [X.] zutreffend davon ausgegangen, dass die in [X.] getroffene gesamtvertragliche Vereinbarung, nach der allein Vertragsärzte, nicht jedoch Krankenhäuser für die Erbringung ambulanter [X.] "[X.]" nach den [X.] und 95607 abrechnen können, mit dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG nicht vereinbar ist. Weil die Partner der [X.] aber von vornherein nicht berechtigt sind, zusätzliche [X.] im Krankenhaus zu vereinbaren, und die Klägerin keinen Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht hat, ist die angegriffene sachlich-rechnerische [X.]erichtigung im Ergebnis nicht zu beanstanden.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen [X.]erichtigung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 [X.][X.] V (idF des [X.] vom 14.11.2003 <[X.] 2190>). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] -, erbracht und abgerechnet worden sind.

Die Vertragspartner haben ausdrücklich vereinbart, dass die [X.] [X.] die Richtigkeit der Abrechnung prüft. Die Vergütung erfolgt direkt durch die Krankenkassen und damit nicht aus der Gesamtvergütung.

3. Nach dem Wortlaut dieser Vereinbarung hat die Klägerin - was von ihr auch nicht in Zweifel gezogen wird - keinen Anspruch auf Zahlung der [X.]ereitschaftsdienstpauschale. Das folgt bereits aus dem Umstand, dass die genannten gesamtvertraglichen Vereinbarungen den Anspruch auf Vertragsärzte beschränken. Die Klägerin ist keine Vertragsärztin, sondern Trägerin eines Krankenhauses. Darüber hinaus setzt der Anspruch auf die [X.]ereitschaftsdienstpauschale die Teilnahme am organisierten Not- bzw [X.]ereitschaftsdienst (im Folgenden: Notdienst) voraus. Die Klägerin erfüllt auch diese Voraussetzung nicht und konnte diese Voraussetzung nicht erfüllen, weil die beklagte [X.], die gemäß § 75 Abs 1 Satz 2 [X.][X.] V in der hier noch maßgebenden Fassung des [X.] vom [X.] ([X.] 1520) die Sicherstellung der Versorgung auch in den [X.] [X.]en zu gewährleisten und damit den vertragsärztlichen Notdienst zu organisieren hat, nicht von der Möglichkeit Gebrauch gemacht hat, Krankenhäuser mit deren Einverständnis auf der Grundlage von Vereinbarungen nach § 115 Abs 2 Satz 1 [X.] 3 [X.][X.] V in den organisierten Notdienst einzubeziehen. Dazu war die [X.]eklagte in dem hier maßgebenden [X.]raum (Q[X.]rtale 2 und 3/2011) im Übrigen auch nicht verpflichtet (vgl dagegen die seit den Änderungen durch das Krankenhausstrukturgesetz vom 10.12.2015 <[X.] 2229> geltende Soll-Regelung in § 75 Abs 1b Satz 2 [X.][X.] V).

4. Die für den [X.]ezirk der beklagten [X.] gesamtvertraglich vereinbarte Regelung zur [X.]ereitschaftsdienstpauschale ist indes unwirksam, weil sie mit höherrangigem Recht unvereinbar ist. Mit der [X.]eschränkung auf am organisierten Notdienst teilnehmende Vertragsärzte verstößt sie gegen den allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG (nachfolgend a). Darüber hinaus waren die Vertragspartner von vornherein nicht berechtigt, Zuschläge zu der im [X.] geregelten Vergütung für die im organisierten Notdienst bzw in Notfällen erbrachten Leistungen zu regeln (nachfolgend b).

a) Der allgemeine Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG schreibt vor, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches dementsprechend unterschiedlich zu behandeln (vgl [X.] [X.]eschluss vom 15.7.1998 - 1 [X.]vR 1554/89, [X.] - [X.]E 98, 365, 385; stRspr). Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz ergeben sich je nach Regelungsgegenstand und [X.] unterschiedliche Grenzen für den Gesetzgeber, die von gelockerten auf das Willkürverbot beschränkten [X.]indungen bis hin zu strengen Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichen können (vgl [X.] [X.]eschluss vom 7.11.2006 - 1 [X.]vL 10/02 - [X.]E 117, 1, 30; [X.] [X.]eschluss vom 14.10.2008 - 1 [X.] - [X.]E 122, 1, 23; [X.] [X.]eschluss vom [X.] - 1 [X.]vR 611/07, [X.] - [X.]E 126, 400, 416). Differenzierungen bedürfen stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Differenzierungsziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Art 3 Abs 1 GG gebietet nicht nur, dass die Ungleichbehandlung an ein der Art nach sachlich gerechtfertigtes Unterscheidungskriterium anknüpft, sondern verlangt auch für das Maß der Differenzierung einen inneren Zusammenhang zwischen den vorgefundenen Verschiedenheiten und der differenzierenden Regelung, der sich als sachlich vertretbarer Unterscheidungsgesichtspunkt von hinreichendem Gewicht erweist (vgl [X.] [X.]eschluss vom 7.7.2009 - 1 [X.]vR 1164/07 - [X.]E 124, 199, 220). Der Gleichheitssatz ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche [X.]ehandlung rechtfertigen können (stRspr des [X.], vgl hierzu z[X.] [X.] Urteil vom 28.1.2003 - 1 [X.]vR 487/01 - [X.]E 107, 133, 141; [X.] [X.]eschluss vom 21.6.2011 - 1 [X.]vR 2035/07 - [X.]E 129, 49, 68 f, jeweils mwN).

(1) Nach den dargestellten Maßstäben stehen die in der Anlage [X.] zum Gesamtvertrag [X.] (2) für den [X.]ezirk der [X.] [X.] vereinbarten Regelung zur [X.]ereitschaftsdienstpauschale nach den [X.] und 95607 nicht mit Art 3 Abs 1 GG im Einklang, weil kein sachlicher Grund dafür vorliegt, Vertragsärzten die Möglichkeit zur Abrechnung einer [X.]ereitschaftsdienstpauschale zu eröffnen, die Notfallambulanzen der Krankenhäuser von der Abrechenbarkeit jedoch generell auszuschließen.

Aus der Zuordnung der [X.] zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s ([X.][X.] Urteil vom 20.12.1995 - 6 [X.] 25/95 - [X.]-2500 § 120 [X.]; [X.][X.] Urteil vom 24.9.2003 - [X.] 6 [X.]/02 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 5 f; [X.][X.] Urteil vom 17.9.2008 - [X.] 6 [X.] 46/07 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]8; [X.][X.] Urteil vom 10.12.2008 - [X.] 6 [X.] 37/07 R - [X.][X.]E 102, 134 = [X.] 4-2500 § 295 [X.], Rd[X.]4), dass sich die Honorierung dieser [X.]ehandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten. Die Notfallbehandlungen in den Ambulanzen der Krankenhäuser dürfen also grundsätzlich nicht schlechter honoriert werden als entsprechende Leistungen der Vertragsärzte im organisierten Notdienst (vgl z[X.] [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 30/13 R - [X.] 4-2500 § 76 [X.] Rd[X.]0 f; [X.][X.] [X.]eschluss vom [X.] - [X.] 6 [X.] 8/13 [X.] - Juris Rd[X.]0; [X.][X.] Urteil vom 12.12.2012 - [X.] 6 [X.] 3/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]3, jeweils mwN). Daran hält der [X.] fest.

Der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen darf danach gegenüber dem [X.] der Vertragsärzte nur dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist ([X.][X.] Urteil vom 20.12.1995 - 6 [X.] 25/95 - [X.]-2500 § 120 [X.] f; [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 31/05 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]5; [X.][X.] Urteil vom 17.9.2008 - [X.] 6 [X.] 46/07 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]8, 21). Auch eine mittelbare Schlechterstellung von [X.] im Krankenhaus gegenüber vergleichbaren Leistungen von Vertragsärzten durch Regelungen der Honorarverteilung hat der [X.] in diesem Zusammenhang nicht gebilligt (vgl [X.][X.] Urteil vom 12.12.2012 - [X.] 6 [X.] 3/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]8; [X.][X.] Urteil vom 31.1.2001 - [X.] 6 [X.] 33/00 R - [X.]-2500 § 115 [X.] S 4 f; s auch [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 31/05 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]5 und [X.][X.] Urteil vom 17.9.2008 - [X.] 6 [X.] 46/07 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]8).

(2) Der Umstand, dass die [X.]egünstigung von Vertragsärzten gegenüber Krankenhäusern bei der Vergütung von [X.] nicht im [X.], sondern zwischen der [X.] und den für ihren [X.]ezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen gesondert vereinbart worden ist und dass die vereinbarte besondere Vergütung für Vertragsärzte im Notdienst außerhalb der nach § 87a [X.][X.] V zu vereinbarenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gezahlt wird, ist nicht geeignet, die Ungleichbehandlung zu rechtfertigen. Dem kann die [X.]eklagte nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass den Vertragspartnern bei Abschluss und Ausgestaltung von [X.] ein besonders weiter Gestaltungsspielraum zukomme.

Die durch Art 3 Abs 1 GG gesetzten Grenzen gelten auch für die Ausformung von [X.] (vgl [X.][X.] [X.]eschluss vom [X.] - [X.] 6 [X.] 20/05 [X.] - Juris Rd[X.]1), denn der allgemeine Gleichheitssatz gilt nicht nur für ungleiche [X.]elastungen, sondern ebenso für ungleiche [X.]egünstigungen (vgl [X.] [X.]eschluss vom 11.10.1988 - 1 [X.]vR 777/85, [X.] - [X.]E 79, 1, 17; [X.] vom [X.] - 1 [X.]vR 611/07 - [X.]E 126, 400, 416, mwN). Richtig ist, dass [X.], die im Rahmen von [X.] vereinbart werden, gerade durch die mit dem [X.] angestrebten Ziele gerechtfertigt sein können. Dementsprechend hat der [X.] bereits in seinem [X.]eschluss vom [X.] ([X.] 6 [X.] 20/05 [X.] - Juris Rd[X.]0) ausgeführt, dass der Ermessens- und Gestaltungsspielraum im Rahmen des § 73a [X.][X.] V aF größer sei, als bei der Schaffung und Ausgestaltung des [X.]. Aber auch innerhalb des [X.] darf bei der Ausgestaltung der Vergütungstatbestände steuernd auf das Leistungsverhalten von Ärzten eingewirkt werden, soweit dabei legitime Regelungszwecke wie die Sicherstellung der Versorgung verfolgt werden (zu einer Strukturpauschale für allein konservativ behandelnde, nicht operierende Augenärzte vgl [X.][X.] Urteil vom 28.10.2015 - [X.] 6 [X.] 42/14 R - [X.] 4-5531 [X.] 06225 [X.] Rd[X.]5; vgl auch [X.][X.] Urteil vom 25.1.2017 - [X.] 6 [X.] 2/16 R - Juris Rd[X.]0).

Auf die gerade bei der Ausgestaltung von [X.] bestehenden Gestaltungsspielräume kann sich die [X.]eklagte zur Rechtfertigung der Ungleichbehandlung zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern bei der Vergütung von [X.] hier jedoch bereits deshalb nicht mit Erfolg berufen, weil die [X.]ereitschaftsdienstpauschale nicht im Rahmen eines [X.]es vereinbart worden ist. Rechtliche Grundlage für den Abschluss von [X.] war in dem hier noch maßgebenden [X.]raum § 73a Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V (vor dessen Aufhebung durch das KH[X.], im Folgenden: aF). Nach dieser Vorschrift konnten Regelungen in [X.] getroffen werden, mit denen Versorgungs- und Vergütungsstrukturen vereinbart werden, die dem vom Versicherten gewählten Hausarzt oder einem von ihm gewählten Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte (vernetzte Praxen) Verantwortung für die Gewährleistung der Q[X.]lität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung sowie der ärztlich verordneten oder veranlassten Leistungen insgesamt oder für inhaltlich definierte Teilbereiche dieser Leistungen übertragen. Zentrales Element dieser Strukturverträge ist danach die Möglichkeit zur Vereinbarung neuer Versorgungs- und Vergütungsstrukturen insbesondere in Form einer Vernetzung von Haus- und Fachärzten oder von Verfahren der Arztwahlsteuerung z[X.] über Hausarztmodelle (vgl Schirmer, [X.] 1998, 279; [X.], [X.]KK 1997, 240, 241; zu [X.] nach § 140a [X.][X.] V aF vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 27/07 R - [X.][X.]E 100, 52 = [X.] 4-2500 § 140d [X.] mwN).

Die den [X.] danach kennzeichnenden Elemente fehlen in der Vereinbarung zur [X.]ereitschaftsdienstpauschale (Anlage [X.] zum Gesamtvertrag [X.] <2>) vollständig. Die Vereinbarung beschränkt sich auf die Regelung einer zusätzlichen zeitbezogenen Vergütung, die allein Vertragsärzten im Notdienst vorbehalten bleibt und die damit insbesondere Krankenhäuser, die [X.] erbringen, ausschließt. Eine Verknüpfung des Vergütungsanspruchs mit Vorgaben zu Inhalt, Struktur oder Q[X.]lität der erbrachten Leistung enthält die Vereinbarung nicht.

(3) Die [X.]eklagte kann auch nicht mit Erfolg geltend machen, dass der Ausschluss der Krankenhäuser, die nicht am organisierten Notdienst teilnehmen, durch das legitime Ziel der Förderung der Organisationsstruktur des ärztlichen Notdienstes gerechtfertigt werde. Zwar obliegt der Sicherstellungsauftrag der [X.]. Notfallbehandlungen in Krankenhäusern zu den [X.] [X.]en sind deshalb aber ordnungspolitisch nicht unerwünscht ([X.][X.] Urteil vom 17.9.2008 - [X.] 6 [X.] 46/07 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]1). Vielmehr leisten Notfallambulanzen der Krankenhäuser einen wichtigen [X.]eitrag zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung; in diesen [X.]en ist ihr Versorgungsangebot nicht in dem Sinne subsidiär, dass die Versicherten in Notfällen die [X.] nur aufsuchen dürften, wenn sie Einrichtungen des organisierten vertragsärztlichen Notdienstes nicht in zumutbarer [X.] erreichen können ([X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 30/13 R - [X.] 4-2500 § 76 [X.] Rd[X.]0).

(4) Eine geringere Vergütung für [X.] von Krankenhäusern gegenüber Vertragsärzten kann auch nicht damit gerechtfertigt werden, dass die [X.] verursache, die in Krankenhäusern nicht anfielen. Zur Erfüllung ihrer kontinuierlich anfallenden Aufgaben bei der Versorgung ambulanter Notfallpatienten entstehen auch den Krankenhäusern Kosten. Insofern unterscheidet sich deren Sit[X.]tion nicht von derjenigen des organisierten vertragsärztlichen Notdienstes ([X.][X.] Urteil vom 12.12.2012 - [X.] 6 [X.] 3/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]0; [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 31/05 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]9; vgl auch [X.][X.] Urteil vom 25.1.2017 - [X.] 6 [X.] 2/16 R - Juris Rd[X.] 36 - zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen). Der Gesichtspunkt, dass nur die Vertragsärzte die Kosten für Organisation und Durchführung des vertragsärztlichen Notfalldienstes zu tragen haben, vermag eine privilegierte Vergütung von deren [X.] nicht zu rechtfertigen (stRspr, [X.][X.] Urteil vom 12.12.2012 - [X.] 6 [X.] 3/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]0; [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 31/05 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]8; bekräftigt durch [X.][X.] Urteil vom 17.9.2008 - [X.] 6 [X.] 46/07 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]0; anders noch [X.][X.] Urteil vom 18.10.1995 - 6 [X.] 59/94 - [X.] 95125, mwN).

(5) Etwas Anderes folgt entgegen der Auffassung der [X.]eklagten auch nicht aus dem Umstand, dass die Vertragsparteien auf [X.]undesebene nach § 9 KHEntgG (Spitzenverband [X.]und der Krankenkassen und der [X.] gemeinsam mit der [X.]) nach § 4 Abs 6 KHEntgG für die Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung einen Abschlag von der Vergütung für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbaren, der - solange nichts anderes vereinbart oder durch Rechtsverordnung festgelegt worden ist - 50 Euro je vollstationärem Fall beträgt.

Es ist zutreffend, dass der [X.] im Hinblick auf § 120 Abs 3 Satz 2 [X.][X.] V (vor dessen Streichung durch das KH[X.], im Folgenden: aF) in einem Abschlag von 10 % für die Vergütung in Notfallambulanzen von Krankenhäusern keinen Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG gesehen hat. § 120 Abs 3 Satz 2 [X.][X.] V aF bestimmte, dass die Vergütung für die nach § 120 Abs 1 [X.][X.] V (im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen) bei öffentlich geförderten Krankenhäusern um einen [X.] von 10 % zu kürzen ist. Daraus hat der [X.] den allgemeinen Rechtsgedanken abgeleitet, dass es im Hinblick auf die unterschiedliche Kostensit[X.]tion in öffentlich-geförderten Krankenhäusern einerseits und in Praxen niedergelassener Vertragsärzte andererseits generell gerechtfertigt sei, die Vergütungen für die im Krankenhaus als Institutsleistung - nicht als Leistung von persönlich ermächtigten Ärzten - erbrachten Notfallbehandlungen um 10 % gegenüber den Sätzen der vertragsärztlichen Vergütung zu reduzieren ([X.][X.] Urteil vom 19.8.1992 - 6 [X.] 6/91 - [X.][X.]E 71, 117 = [X.]-2500 § 120 [X.]; [X.][X.] Urteil vom 12.10.1994 - 6 [X.] 31/93 - [X.][X.]E 75, 184, 186 = [X.]-2500 § 120 [X.] S 24; [X.][X.] Urteil vom 20.12.1995 - 6 [X.] 25/95 - [X.]-2500 § 120 [X.]; [X.][X.] Urteil vom 13.5.1998 - [X.] 6 [X.] 41/97 R - [X.]-2500 § 120 [X.] S 42; [X.][X.] Urteil vom 31.1.2001 - [X.] 6 [X.] 33/00 R - [X.]-2500 § 115 [X.] S 4; [X.][X.] Urteil vom 13.3.2002 - [X.] 6 [X.] 4/01 R - [X.]-2500 § 120 [X.]2 S 54; vgl zuletzt [X.][X.] Urteil vom 25.1.2017 - [X.] 6 [X.] 2/16 R - Juris Rd[X.] 38 zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen).

Auf den Abschlag nach § 4 Abs 6 KHEntgG iVm § 17b Abs 1a [X.] Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]) kann die zu § 120 Abs 1 [X.][X.] V ergangene Rechtsprechung indes nicht übertragen werden. Dieser Abschlag für die Notfallversorgung nach § 17b Abs 1a [X.] [X.] weist im Gegensatz zu § 120 Abs 3 Satz 2 [X.][X.] V aF keinen [X.]ezug zur ambulanten [X.]ehandlung durch das Krankenhaus auf, sondern wird je vollstationärem Fall berechnet. Die Klägerin weist zutreffend darauf hin, dass es für den Abschlag in Höhe von 50 Euro nach § 2 Abs 1 der von den Selbstverwaltungspartnern auf [X.]undesebene geschlossenen Vereinbarung über Regelungen für Zu- und Abschläge gemäß § 17b Abs 1 Satz 4 [X.] vom 15.12.2000 allein auf die Teilnahme des Krankenhauses an der stationären Notfallversorgung und nicht auf die Teilnahme an der ambulanten Notfallversorgung ankommt. Es kann davon ausgegangen werden, dass ein Krankenhaus, welches nicht an der stationären Notfallversorgung teilnimmt, im Durchschnitt geringere Kosten zur Erbringung seiner Fallpauschalenleistungen hat, weil die stationäre [X.]ehandlung von Notfallpatienten zu höheren Kosten führt. Dieser Umstand ist geeignet den Abschlag nach § 4 Abs 6 KHEntgG zu rechtfertigen (vgl [X.] in [X.]/[X.]ofinger, [X.], [X.]PflV und [X.], Stand 8/2016, § 4 KHEntgG [X.] ). Ein [X.]ezug zur [X.]ehandlung von Patienten, die sich in die Notfallambulanz eines Krankenhauses begeben und für die eine Vergütung in Form einer Fallpauschale nicht erfolgt, kann dagegen nicht hergestellt werden. Für die Annahme der [X.]eklagten, dass der abschlagslose Erhalt der Fallpauschale, die für die stationäre [X.]ehandlung gezahlt wird, eine Subventionierung der Krankenhäuser beinhalten würde, die sich auf ambulante Notfallbehandlungen bezöge, gibt es unter diesen Umständen keine Grundlage.

Im Übrigen hat der Gesetzgeber den [X.] in Höhe von 10 % nach § 120 Abs 3 Satz 2 [X.][X.] V aF mit dem Ziel gestrichen, dass auch für Notfallbehandlungen im Krankenhaus kein [X.] mehr vorzunehmen ist. Dies sollte zu einer "sofort finanzwirksamen Stärkung der [X.]" führen (vgl die [X.]egründung zur [X.]eschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses zum Entwurf eines KH[X.], [X.]T-Drucks 18/6586 [X.], zu Art 6 [X.]3 [X.]uchst b). Diese Zielsetzung würde jedenfalls für die [X.] ab dem Inkrafttreten dieser Änderung zum 1.1.2016 unterlaufen, wenn eine Reduzierung der Notdienstvergütung nun erstmals unter Hinweis auf die bereits mit dem [X.] vom 15.12.2004 ([X.] 3429) als § 4 Abs 5 Satz 2 KHEntgG eingeführte Regelung zum [X.] begründet werden könnte (zur Frage der Umgehung der mit der Streichung von § 120 Abs 3 Satz 2 [X.][X.] V durch das KH[X.] verfolgten Ziele vgl auch [X.][X.] Urteil vom 25.1.2017 - [X.] 6 [X.] 2/16 R - Juris Rd[X.] 39 - zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen).

(6) Auch zu dem von der [X.]eklagten vorgebrachten Argument, dass mit der höheren Vergütung von Notfallbehandlungen im organisierten Notdienst ein Anreiz für die Teilnahme niedergelassener Ärzte am organisierten Notdienst gesetzt werden solle, hat der [X.] bereits in einer Reihe von Entscheidungen Stellung genommen und im Einzelnen dargelegt, dass es sich dabei nicht um einen sachlichen Grund für eine Privilegierung handelt ([X.][X.] Urteil vom 12.12.2012 - [X.] 6 [X.] 3/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]1; [X.][X.] Urteil vom 12.12.2012 - [X.] 6 [X.] 4/12 R - Juris Rd[X.]1; [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 31/05 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]0; [X.][X.] Urteil vom 17.9.2008 - [X.] 6 [X.] 46/07 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]0; vgl auch [X.][X.] Urteil vom 25.1.2017 - [X.] 6 [X.] 2/16 R - Juris Rd[X.]0 - zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen). Da die niedergelassenen Vertragsärzte sowohl nach [X.]erufsrecht als auch vertragsarztrechtlich verpflichtet sind, Notdienst zu leisten, ist bereits nicht ersichtlich, aus welchen Gründen ein Vergütungsanreiz erforderlich sein soll, zumal auch die Krankenhäuser im Rahmen ihres [X.] zur Durchführung von Notfallbehandlungen verpflichtet sein können (vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 31/05 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]9). Außerdem umfasst das Recht der Versicherten zur freien Arztwahl nach § 76 Abs 1 Satz 2 [X.][X.] V ausdrücklich die Möglichkeit zur Inanspruchnahme von Krankenhäusern in Notfällen.

(7) Der [X.] übersieht bei Allem nicht, dass es sinnvoll ist, den steigenden Patientenzahlen in den Notfallambulanzen von Krankenhäusern entgegenzuwirken, gerade soweit diese Steigerung auf die Inanspruchnahme durch Patienten zurückzuführen ist, die keiner Notfallbehandlung bedürfen oder die - innerhalb der Sprechstundenzeiten - auch einen Vertragsarzt aufsuchen könnten (vgl dazu: [X.] für angewandte Q[X.]litätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Ambulante Notfallversorgung, Analyse und Handlungsempfehlungen, September 2016). Damit übereinstimmend hat der [X.] Regelungen im [X.] nicht beanstandet, die die Krankenhäuser von der Vergütung für Leistungen ausschließen, die von Vertragsärzten nur außerhalb des organisierten Notdienstes abgerechnet werden können (zu den sog [X.] für besondere Leistungen eines Vertragsarztes, der seine Patienten außerhalb einer Inanspruchnahme im organisierten Notfalldienst, aber gleichwohl außerhalb seiner regulären Sprechstundenzeiten behandelt, vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 30/13 R - [X.] 4-2500 § 76 [X.] Rd[X.]2). Ferner hat der [X.] gebilligt, dass für Notfallbehandlungen in Krankenhäusern, die innerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten durchgeführt werden, ein geringerer Punktwert zugrunde gelegt wird, als bei der [X.]ehandlung durch Vertragsärzte ([X.][X.] [X.]eschluss vom [X.] - [X.] 6 [X.] 8/13 [X.] - Juris Rd[X.]0).

Die von der [X.]eklagten gezahlte [X.]ereitschaftsdienstpauschale ist indes strukturell nicht geeignet, einen [X.]eitrag dazu zu leisten, dass in [X.] möglichst ausschließlich Notfälle außerhalb der üblichen Sprechstunden behandelt werden, weil sie Krankenhäuser generell und damit auch dann von dieser [X.]egünstigung ausschließt, wenn die [X.]ehandlung eines Notfalles dort außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten durchgeführt wird. Als Gründe für die häufige Inanspruchnahme von [X.] anstelle des von der [X.] organisierten Notdienstes werden [X.] eine nicht ausreichende Information der Patienten und ein aus Sicht der Patienten teilweise unbefriedigendes Angebot im vertragsärztlichen Notdienst mit wechselnden Öffnungszeiten von [X.] diskutiert, die die gesamte Spanne der [X.] [X.] in einer Region oftmals nicht abbilden, und eine fehlende Koordination der Angebote von vertragsärztlichem Notdienst einerseits und den Notfallambulanzen der Krankenhäuser auf der anderen Seite (vgl [X.] für angewandte Q[X.]litätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Ambulante Notfallversorgung, Analyse und Handlungsempfehlungen, September 2016, [X.]). Die Klägerin hat diese Problematik mit Hinweis auf die Öffnungszeiten der von der [X.]eklagten am Standort des klagenden Krankenhauses eingerichteten ärztlichen [X.]ereitschaftspraxis nachvollziehbar angesprochen. Nach den auch im [X.] (https://www.hof.de/hof/hof_deu/leben/sprechzeiten.html) abrufbaren Angaben ist die in den organisierten Notdienst eingebundene [X.]ereitschaftspraxis im [X.] montags, dienstags und donnerstags geschlossen, mittwochs, freitags und am [X.] von 19 bis 21 Uhr und an Samstagen, Sonntagen und an Feiertagen von 9 bis 13 Uhr und von 16 bis 21 Uhr geöffnet. Damit werden die [X.] [X.]en jedenfalls an diesem Standort durch den von der [X.]eklagten organisierten Notdienst bei weitem nicht abgedeckt. Zudem liegt nahe, dass Versicherte sporadische Öffnungszeiten von [X.] in Notfällen nicht im [X.]lick haben werden, um ggf z[X.] nach 21 Uhr eine andere [X.]ereitschaftsdienstpraxis mit möglicherweise abweichenden Öffnungszeiten aufzusuchen, sondern dass sie stattdessen die Notfallambulanz des [X.]s in Anspruch nehmen werden. Mit dem [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - GKV-V[X.]) vom 16.7.2015 ([X.] 1211) und dem KH[X.] vom 10.12.2015 ([X.] 2229) hat der Gesetzgeber auf diese Problematik reagiert und in § 75 Abs 1b [X.][X.] V geregelt, dass die [X.]en den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen sollen. Hierzu sollen sie entweder [X.] in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden.

Der [X.] stellt vor diesem Hintergrund klar, dass es grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, wenn über die Vergütung Anreize für Krankenhäuser mit dem Ziel der Einbeziehung in die Strukturen des organisierten Notdienstes gesetzt werden. Krankenhäuser, die von den ihnen damit eröffneten Möglichkeiten keinen Gebrauch machen, werden deshalb einen Anspruch auf gleiche Vergütung wie die am organisierten Notdienst teilnehmenden Ärzte und in den Notdienst eingebundenen Krankenhäuser im Regelfall nicht mit Erfolg aus dem Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG ableiten können. Indes sind jedenfalls in dem hier noch maßgebenden [X.]raum im [X.]ezirk der beklagten [X.] Krankenhäuser nicht in die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der Sprechstunden einbezogen worden. Ob die Angabe der [X.]eklagten, nach der eine Einbeziehung der Klägerin in den organisierten Notdienst auf der Grundlage der hier noch maßgebenden Rechtslage vor der Änderung des § 75 [X.][X.] V durch das GKV-V[X.] noch nicht möglich gewesen sei, im Hinblick auf § 115 Abs 2 Satz 1 [X.] 3 [X.][X.] V in der seit dem 1.1.1989 geltenden Fassung (Verträge zur Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes) zutrifft, kann dahingestellt bleiben. Ausschlaggebend ist, dass die [X.]eklagte im Jahr 2011 den Notdienst ohne eine Einbeziehung der Krankenhäuser organisiert hat, dass die Krankenhäuser aber faktisch auch im [X.]ezirk der [X.]eklagten einen wichtigen [X.]eitrag zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung außerhalb der Sprechstunden geleistet haben. Unter diesen Umständen gibt es keine sachliche Rechtfertigung für eine zusätzliche Vergütung allein der am Notdienst teilnehmenden Vertragsärzte in Form einer [X.]ereitschaftsdienstpauschale, von deren Inanspruchnahme Krankenhäuser generell ausgeschlossen werden.

(8) Eine höhere Vergütung der im organisierten Notdienst eingesetzten Vertragsärzte kann entgegen der Auffassung der [X.]eklagten auch nicht damit gerechtfertigt werden, dass diese im Gegensatz zu den in einer Krankenhausambulanz eingesetzten Ärzten regelmäßig die fachärztliche Weiterbildung erfolgreich abgeschlossen hätten und dass über die [X.]ereitschaftsdienstpauschale die Q[X.]lität der Notfallversorgung gefördert würde. Dagegen spricht bereits der Umstand, dass der Anspruch auf die [X.]ereitschaftsdienstpauschale nach Anlage [X.] zum Gesamtvertrag [X.] (2) zum Gesamtvertrag nicht davon abhängig gemacht wird, ob der behandelnde Arzt eine Weiterbildung zum Facharzt erfolgreich abgeschlossen hat. Vielmehr sind Krankenhäuser von der Abrechnung der Pauschale auch dann ausgeschlossen, wenn dort ein Arzt mit abgeschlossener fachärztlicher Weiterbildung tätig wird.

Zudem kann ein Zusammenhang zwischen dem Abschluss einer fachärztlichen Weiterbildung und der Q[X.]lität der Notfallversorgung nicht ohne Weiteres hergestellt werden, solange nicht nach der Art der Weiterbildung differenziert wird. Der [X.] geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass im Grundsatz alle Vertragsärzte zur Teilnahme am Notdienst verpflichtet sind, und er billigt den [X.]en in ständiger Rechtsprechung einen weiten Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung des Notdienstes zu. So hat der [X.] grundsätzlich nicht beanstandet, dass die [X.] einen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Arzt zum Notdienst heranzieht, der zuvor seit mehr als 10 Jahren vom Notdienst befreit war. Voraussetzung ist lediglich, dass der Arzt durch Fortbildungsmaßnahmen die für den Notdienst erforderlichen Grundkenntnisse (wieder-) erlangt hat ([X.][X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] 6 [X.] 41/14 R - [X.][X.]E 119, 248 = [X.] 4-2500 § 75 [X.]5, Rd[X.]6; vgl auch zur Heranziehung eines Hautarztes: [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 43/05 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] 5). Der [X.] hat dabei nicht übersehen, dass der Einsatz von Vertragsärzten, die - nach langjähriger praktischer Tätigkeit in Spezialgebieten wie der Psychotherapie - nur noch über Grundkenntnisse auf den im Notdienst im Vordergrund stehenden Gebieten (Innere Medizin, Allgemeinmedizin, [X.]) verfügen, unter dem Gesichtspunkt der Q[X.]litätssicherung problematisch sein kann. Er hat dies aber mit [X.]lick auf den Gestaltungsspielraum der [X.]en bei der Sicherstellung des Notdienstes und in der Annahme akzeptiert, dass die [X.]en bei der praktischen Umsetzung ihrer Verantwortung zur Sicherstellung gerecht werden. Dem [X.]egehren einer [X.], auch einen Arzt zum Einsatz im Notdienst zu verpflichten, der aufgrund seiner Spezialisierung bei gleichzeitig fehlender Auffrischung und Akt[X.]lisierung von Kenntnissen aus Studium und Weiterbildung noch nicht einmal mehr über die dafür erforderlichen Grundkenntnisse verfügt, hat der [X.] daher nicht entsprochen ([X.][X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] 6 [X.] 41/14 R - [X.][X.]E 119, 248 = [X.] 4-2500 § 75 [X.]5, Rd[X.]2). Für eine Vermutung, dass die in der ambulanten Versorgung eingesetzten Vertragsärzte gerade bezogen auf den Einsatz im Notdienst regelhaft über eine höhere Q[X.]lifikation verfügen als die in [X.] eingesetzten Ärzte, gibt es unter diesen Umständen aber jedenfalls keine Grundlage.

Auch die Geltung der Fortbildungspflicht nach § 95d [X.][X.] V für Vertragsärzte und die [X.] in [X.] sowie bei Vertragsärzten angestellten Ärzte, nicht aber für Krankenhausärzte, lässt nicht den Schluss auf eine höhere Q[X.]lifikation von Vertragsärzten für den Notdienst zu. Dem steht bereits entgegen, dass sich die Fortbildungspflicht nach § 95d [X.][X.] V nicht spezifisch auf die im Notdienst erforderliche Q[X.]lifikation bezieht und dass der Anspruch auf die [X.]ereitschaftsdienstpauschale nach dem Inhalt der gesamtvertraglichen Regelung auch nicht davon abhängt, ob der Arzt seine Fortbildungspflicht erfüllt hat. Ferner ist zu berücksichtigen, dass nach § 136b Abs 1 Satz 1 [X.] [X.][X.] V und den dazu ergangenen Regelungen des Gemeinsamen [X.]undesausschusses (G[X.]A) zur Fortbildung im Krankenhaus (idF vom 18.10.2012 - [X.]Anz AT 7.11.2012 [X.]1; hier noch maßgebend: Fassung vom [X.] - [X.]Anz [X.] 1540) auch Krankenhäuser Nachweise über die Fortbildung der dort tätigen Ärzte vorzulegen haben. Zwar enthalten diese Regelungen keine § 95d Abs 3 [X.][X.] V entsprechenden Sanktionen. Vielmehr muss die Fortbildungspflicht letztlich durch das Krankenhaus als Arbeitgeber gegenüber dem dort angestellten Arzt durchgesetzt werden. Die erforderliche Motivation der Krankenhäuser wird aber immerhin dadurch gefördert, dass die Umsetzung der Fortbildungspflicht für Krankenhausärzte nach § 5 der og Regelungen des G[X.]A im strukturierten Q[X.]litätsbericht der Krankenhäuser darzustellen ist. Die meisten der bei der Klägerin beschäftigten Ärzte erfüllen ihre Fortbildungspflicht. Nach dem im [X.] abrufbaren Q[X.]litätsbericht der Klägerin galt das z[X.] im Jahr 2012 für 29 von 38 der dort tätigen, der Fortbildungspflicht unterliegenden Fachärzte (im Jahr 2015 bereits für 54 von 59).

b) Die getroffenen Regelungen zur [X.]ereitschaftsdienstpauschale nach Anlage [X.] zum Gesamtvertrag [X.] (2) sind jedoch nicht allein wegen eines Verstoßes gegen den allgemeinen Gleichheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG rechtswidrig. Vielmehr stehen die für den [X.]ezirk der beklagten [X.] vereinbarten Regelungen zur [X.]ereitschaftsdienstpauschale auch im Widerspruch zu vorrangigen bundesrechtlichen [X.]estimmungen.

(1) Die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern erbrachten [X.] werden nach ständiger Rechtsprechung (vgl [X.] [X.][X.] Urteil vom 12.12.2012 - [X.] 6 [X.] 3/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]7; [X.][X.] Urteil vom 20.12.1995 - 6 [X.] 25/95 - [X.]-2500 § 120 [X.]; [X.][X.] Urteil vom 24.9.2003 - [X.] 6 [X.]/02 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 5 f; [X.][X.] Urteil vom 10.12.2008 - [X.] 6 [X.] 37/07 R - [X.][X.]E 102, 134 = [X.] 4-2500 § 295 [X.], Rd[X.]4) im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt. Die Vergütung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen wird nach § 82 Abs 2 Satz 1 [X.][X.] V von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den [X.]en durch [X.] geregelt. Regelungen, die den Gestaltungsspielraum der [X.] ausdrücklich beschränken, enthält § 82 Abs 2 [X.][X.] V nicht. Für die [X.] seit dem 11.4.2017 schließt § 83 Satz 4 [X.][X.] V idF des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes vom [X.] ([X.] 778) kassenindividuelle und kassenartenspezifische Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen als Gegenstand der [X.] aus. Den Ausschluss einer zusätzlichen Vergütung für Notdienstleistungen sehen §§ 82, 83 [X.][X.] V jedoch auch weiterhin nicht vor.

Indes wird der Gestaltungsspielraum der [X.] nicht allein durch die §§ 82, 83 [X.][X.] V festgelegt, sondern durch weitere vorrangige bundesrechtliche Vorgaben begrenzt: Der Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander wird nach § 87 Abs 2 Satz 1 [X.][X.] V im [X.] bestimmt. Die Spielräume, die den [X.] in diesem Zusammenhang zukommen, sind in § 87a [X.][X.] V geregelt worden. Über diese Vorgaben können sich die Partner der [X.] nicht unter [X.]ezugnahme auf ihre allgemeine Kompetenz zur Regelung der Vergütung in [X.] hinwegsetzen.

(2) Nach § 87 Abs 1 [X.][X.] V wird der einheitliche [X.]ewertungsmaßstab als [X.]estandteil der [X.]undesmantelverträge vereinbart, die wiederum nach § 82 Abs 1 Satz 2 [X.][X.] V [X.]estandteil der [X.] sind. Der [X.] ist damit in seiner Rechtsq[X.]lität gegenüber den regionalen [X.] vorrangig ([X.][X.] Urteil vom 8.3.2000 - [X.] 6 [X.] 7/99 R - [X.][X.]E 86, 16, 25 = [X.]-2500 § 87 [X.]3 S 124; zum Vorrang gegenüber regionalen [X.] vgl [X.][X.] Urteil vom 9.12.2004 - [X.] 6 [X.] 44/03 R - [X.][X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.] 51; [X.][X.] Urteil vom 3.2.2010 - [X.] 6 [X.] 31/08 R - [X.][X.]E 105, 236 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 53, Rd[X.]4 und [X.][X.] Urteil vom 18.8.2010 - [X.] 6 [X.] 27/09 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] 58 Rd[X.]9). Gesamtvertragliche Regelungen, die gegen Vorgaben aus den [X.]undesmantelverträgen verstoßen, sind nichtig (vgl [X.][X.] Urteil vom 5.5.1988 - 6 [X.] 27/87 - [X.][X.]E 63, 163 = [X.] 2200 § 368p [X.] - Juris Rd[X.]6). Daraus folgt, dass die Partner der [X.] grundsätzlich an die Vorgaben aus dem [X.] gebunden sind und dass das dort "wertmäßig in Punkten ausgedrückte Verhältnis" der Leistungen nicht beliebig durch regionale Regelungen verändert werden darf.

Welche Spielräume den [X.] bezogen auf die im [X.] geregelten Vergütungstatbestände im Einzelnen zukommen, wird für die [X.] ab dem 1.1.2009 in § 87a Abs 2 Satz 2 bis 5 [X.][X.] V in der hier noch maßgebenden Fassung des [X.] des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-W[X.]) vom [X.] ([X.] 378) bestimmt. Danach können die [X.] einen Zuschlag auf oder einen Abschlag von den [X.] gemäß § 87 Abs 2e Satz 1 [X.] bis 3 [X.][X.] V vereinbaren, um insbesondere regionale [X.]esonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Dabei sind zwingend die Vorgaben des [X.]ewertungsausschusses gemäß § 87 Abs 2f [X.][X.] V anzuwenden. Der Zuschlag oder der Abschlag darf nicht nach Arztgruppen und nach Kassenarten differenziert werden und ist einheitlich auf alle Orientierungswerte gemäß § 87 Abs 2e Satz 1 [X.] bis 3 [X.][X.] V anzuwenden. [X.]ei der Festlegung des Zu- oder Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige Versorgung der Versicherten sichergestellt ist. Die vereinbarten Zuschläge auf den oder Abschläge vom Orientierungswert fließen in die nach § 87a Abs 2 Satz 6 [X.][X.] V zu erstellende regionale [X.] ein. Die regionale [X.] hat im Übrigen [X.]edeutung nicht nur für die Leistungen, die innerhalb der vereinbarten Gesamtvergütung vergütet werden, sondern auch darüber hinaus. § 87a Abs 3 Satz 5 [X.][X.] V legt ausdrücklich fest, dass neben den vertragsärztlichen Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit unter näher geregelten Voraussetzungen für weitere Leistungen eine Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung mit den Preisen der [X.] vereinbart werden kann.

(3) Diese differenzierten gesetzlichen Vorgaben wären ohne praktische [X.]edeutung, wenn die regionalen Vertragspartner die im [X.] geregelten Vergütungstatbestände ohne Weiteres modifizieren könnten. Deshalb geht der [X.] davon aus, dass der Gestaltungsspielraum der regionalen Vertragspartner jedenfalls bezogen auf die im [X.] enthaltenen Vergütungstatbestände, durch die og [X.]estimmungen in § 87a [X.][X.] V begrenzt wird. Damit ist es ausgeschlossen, dass die [X.] außerhalb von Modellvorhaben (§§ 63 ff [X.][X.] V), [X.] (§ 73a [X.][X.] V aF) oder von Verträgen zur selektivvertraglichen Versorgung (§ 73b [X.][X.] V, § 73c [X.][X.] V aF, § 140a [X.][X.] V), allein auf der Grundlage der §§ 82, 83 [X.][X.] V frei und ohne nähere Vorgaben, Zuschläge zu den bereits im [X.] definierten [X.] vereinbaren. Regionale Zuschläge zu den im Notdienst erbrachten Leistungen könnten hier deshalb nur unter den Voraussetzungen des § 87a Abs 2 Satz 2 [X.][X.] V aF in der Form von Zuschlägen auf den Orientierungswert vereinbart werden. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Vergütung der in Notfällen erbrachten Leistungen und deren [X.]ewertung ist unter Abschnitt 1.2 ("Gebührenordnungspositionen für die Versorgung im Notfall und im organisierten ärztlichen [X.]>dienst") im I[X.] [X.]ereich des [X.] im Einzelnen geregelt. [X.]ezogen auf die [X.]ewertung von [X.] sind diese Regelungen abschließend. Soweit der [X.] in seiner Entscheidung vom 20.12.1995 (6 [X.] 25/95 - [X.]-2500 § 120 [X.] f) - ohne dass es darauf im Ergebnis ankam - davon ausgegangen ist, dass die [X.]ewertung von Leistungen zur Notfallbehandlung im [X.] im Grundsatz auch durch die [X.] modifiziert werden könne, so kann diese Rechtsprechung jedenfalls auf die hier maßgebende Rechtslage seit Inkrafttreten der Änderungen durch das GKV-W[X.] nicht übertragen werden. Eine § 87a [X.][X.] V entsprechende Regelung, die den Gestaltungsspielraum der [X.] bezogen auf die im [X.] enthaltenen Leistungen näher bestimmt, hat zum [X.]punkt dieser Entscheidung - vor mehr als 20 Jahren - noch nicht bestanden.

(4) Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die fehlende Kompetenz der [X.] gerade für die Vereinbarung von [X.] zu [X.] iS des § 76 Abs 1 Satz 2 [X.][X.] V für die [X.] seit dem 1.1.2016 durch § 115 Abs 2 Satz 1 [X.] 3 [X.][X.] V idF des KH[X.] bestätigt wird. Danach kann sich die in dreiseitigen Verträgen geregelte Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern auch auf die Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes beziehen. Darüber hinaus können auf Grundlage des [X.] ergänzende Regelungen zur Vergütung vereinbart werden (zur Rechtslage vor der Änderung durch das KH[X.] vgl dagegen [X.][X.] Urteil vom 20.12.1995 - 6 [X.] 25/95 - [X.]-2500 § 120 [X.]). Für ergänzende Regelungen zur Vergütung von Notdienstleistungen ist danach der Abschluss dreiseitiger Vereinbarungen vorgesehen. Ab dem 1.1.2016 würde auch diese gesetzliche Vorgabe umgangen, wenn entsprechende Vereinbarungen, die die Krankenhäuser mit Angeboten im [X.]ereich der ambulanten Notfallversorgung jedenfalls mittelbar betreffen, durch die [X.] unter Ausschluss von Vertretern der Krankenhäuser getroffen werden könnten.

(5) Das Ziel, Vertreter der Krankenhäuser in die sie betreffenden Regelungen zur Vergütung von Notdienstleistungen einzubeziehen, findet inzwischen darüber hinaus in § 87 Abs 2a Satz 23 [X.][X.] V idF des KH[X.] Ausdruck. Danach hat der "[X.]ewertungsausschuss nach Absatz 5a" bis spätestens zum 31.12.2016 die Regelungen für die Versorgung im Notdienst im [X.] nach dem Schweregrad der Fälle zu differenzieren. An den Entscheidungen des [X.]ewertungsausschuss nach § 87 Abs 5a [X.][X.] V wirken - anders als im "normalen" [X.]ewertungsausschuss - auch Vertreter der [X.] ([X.]) mit. Die damit vorgesehene [X.]eteiligung der [X.] an den Vergütungsregelungen zum Notdienst könnte umgangen werden, wenn die Regelungen des [X.] auch durch [X.] - zu denen kein Vertreter der [X.] gehört - geändert oder ergänzt werden könnten.

5. Obwohl die Klägerin damit zutreffend die Rechtswidrigkeit der für den [X.]ezirk der [X.] [X.] geschlossenen gesamtvertraglichen Vereinbarung zur zusätzlichen Vergütung des Notdienstes in Form einer [X.]ereitschaftsdienstpauschale geltend gemacht hat, war die Klage abzuweisen. Zwar ist mit dem [X.] davon auszugehen, dass der Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz grundsätzlich zur Folge hat, dass die Vertragspartner zur [X.]eseitigung des Gleichheitsverstoßes eine Neuregelung zu treffen haben und dass auf dieser Grundlage eine Neubescheidung zu erfolgen hat (vgl z[X.] [X.][X.] Urteil vom 12.12.2012 - [X.] 6 [X.] 3/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]2 mwN). Hier scheidet eine rechtmäßige Neuregelung der Notdienstvergütung durch die Vertragspartner jedoch aus, weil sie derartige Regelungen aus den og Gründen nicht wirksam vereinbaren können. Der Vergütungsanspruch sowohl der Klägerin als auch der Vertragsärzte ist abschließend im [X.] geregelt. Dass die Klägerin, die zutreffend eine Ungleichbehandlung gegenüber Vertragsärzten geltend gemacht hat, davon wirtschaftlich nicht profitieren kann, ist Folge des Umstands, dass wegen der vorrangigen [X.]indung der Verwaltung an Gesetz und Recht (Rechtsstaatsprinzip des Art 20 Abs 3 GG) kein Anspruch darauf besteht, dass bei gleicher Sachlage gegenüber der Klägerin in gleicher Weise falsch entschieden wird wie gegenüber den am Notdienst teilnehmenden Vertragsärzten. Einen Anspruch auf "Gleichbehandlung im Unrecht" kennt die Rechtsordnung nicht (stRspr des [X.] und des [X.][X.], vgl [X.][X.] Urteil vom 21.3.2012 - [X.] 6 [X.] 22/11 R - [X.][X.]E 110, 269 = [X.] 4-2500 § 95 [X.]4, Rd[X.] 69; [X.][X.] Urteil vom 29.6.2011 - [X.] 6 [X.] 34/10 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.] 33 mwN). Die [X.]eklagte wird die rechtswidrigen und damit auch unabhängig von einer Neuregelung durch die Vertragspartner unwirksamen Regelungen zur [X.]ereitschaftsdienstpauschale auch gegenüber Vertragsärzten nicht mehr zur Anwendung bringen dürfen.

6. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des Rechtsstreits, weil sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO), einschließlich der Kosten der [X.]eigeladenen zu 1., im Klage- und im Revisionsverfahren, weil sie sich allein hier am Verfahren beteiligt und auch einen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO). Eine Erstattung von Kosten der übrigen [X.]eigeladenen sowie - wie hier klarzustellen ist - auch der Kosten der [X.]eigeladenen zu 1. im [X.]erufungsverfahren ist nicht veranlasst, weil sie insoweit keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 62/04 R - [X.][X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.] 3, Rd[X.]6).