Bundessozialgericht, Urteil vom 20.05.2014, Az. B 1 KR 4/14 R

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Zuweisungen an die klagende Krankenkasse ([X.]) aus dem Gesundheitsfonds für das [X.].

Um Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) zu erhöhen, begründete der Gesetzgeber für Versicherte [X.]n-Wahlrechte in Abkehr von dem zuvor geltenden Prinzip der festen Zuordnung Versicherter zu den einzelnen [X.]n. Im Interesse der Chancengleichheit bei der Gewinnung von Versicherten und um möglichst dauerhaft Anreizen zu einer Risikoselektion entgegenzuwirken, die sonst aus einer einkommensbezogenen Beitragsgestaltung ohne Anknüpfung an das Risiko "Gesundheitszustand" entstehen, führte der Gesetzgeber 1994 einen Risikostrukturausgleich ([X.]) ein. Er bewirkte, dass die kassenindividuell kraft Satzung der Höhe nach festgelegten und erhobenen Beitragseinnahmen den [X.]n nur nach Maßgabe des sich anschließenden [X.] zur Verfügung standen. Der Gesetzgeber änderte dieses System mit Einführung des Gesundheitsfonds, in den alle nach einem einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz taggenau bemessenen Beiträge fließen. Seit 2009 erhalten die [X.]n als Einnahmen aus diesem Gesundheitsfonds Zuweisungen zunächst vorläufig als Abschlagszahlungen aufgrund monatlicher "Zuweisungsbescheide" und ergänzender "[X.]" nach in "Grundlagenbescheiden" gesondert festgestellten kassenindividuellen Werten und dann endgültig gemäß "[X.]sbescheiden". Sie stehen einer Korrektur lediglich in Folgejahren anlässlich eines [X.]sbescheids offen. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds berücksichtigt die jeweilige Risikostruktur der [X.] morbiditätsorientiert durch Zu- und Abschläge, um Anreize zur Risikoselektion zu verhindern. Infolge dieses morbiditätsorientierten [X.] stellen kranke Versicherte nicht zwangsläufig im versicherungsmathematischen Sinne "schlechte Risiken" dar. In der Übergangsphase sollen [X.]n in Ländern mit überdurchschnittlich hohen [X.] und Ausgaben nach § 272 [X.] zusätzliche Mittel (sog Konvergenzbetrag) über den Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt und hierdurch die Belastungen durch die Verteilungswirkungen des Fonds in jährlichen Schritten von maximal 100 000 000 Euro angeglichen werden.

Die Beklagte regelte für die Klägerin die monatlichen Abschlagszahlungen aus dem Gesundheitsfonds und gewährte der Klägerin einen vorläufigen Konvergenzbetrag von insgesamt 4 209 228,84 Euro. Im [X.]sbescheid (16.11.2010) setzte sie den Konvergenzbetrag nach § 272 [X.] für das Kalenderjahr 2009 auf insgesamt 505 984,89 Euro fest. Die zu erstattende Differenz zwischen erbrachtem und im [X.] festgesetztem Konvergenzbetrag in Höhe von 3 703 243,95 Euro (4 209 228,84 abzüglich 505 984,89 Euro) stellte sie in 12 Teilbeträgen (11-mal 308 603,66 und einmal 308 603,69 Euro) jeweils zu Beginn eines Monats ab Januar 2011 fällig.

Das [X.] hat die hiergegen erhobene, auf die Höhe des [X.] und die entsprechende Ausgleichsverpflichtung beschränkte Klage abgewiesen. Der Bescheid vom 16.11.2010 sei rechtmäßig. Der Verpflichtung zur Rückzahlung stünden keine Vertrauensschutzgesichtspunkte entgegen (Urteil vom 22.11.2012).

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des Art 80 Abs 1 S 2 GG, der §§ 272, 273 [X.], der §§ 20, 35 [X.] und des § 103 SGG. Der [X.]sbescheid genüge nicht den formellen Anforderungen an die Amtsermittlung und die Begründung. § 33b Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]V) sei mit den in § 272 [X.] gemachten Vorgaben unvereinbar. Die Rückforderung eines Großteils des zunächst zugewiesenen Betrags verstoße gegen den im Rechtsstaatsprinzip verankerten Vertrauensschutz. Im Übrigen habe das [X.] seine Aufklärungspflicht verletzt, indem es nicht dem Beweisantrag gefolgt sei, dass die [X.] aus [X.] im [X.] höher gewesen seien als im Jahr 2008.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 22. November 2012 aufzuheben, den Bescheid vom 16. November 2010 aufzuheben, soweit darin die Erstattung von 3 703 243,95 Euro durch die Klägerin geregelt wird, den Bescheid vom 16. November 2010 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, einen höheren Konvergenzbetrag für das [X.] unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts festzusetzen,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 22. November 2012 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] Nordrhein-Westfalen zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden [X.] ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Zu Recht hat das [X.] die Klage abgewiesen. Die beklagte [X.], vertreten durch das [X.], lehnte es rechtmäßig ab, höhere Konvergenzbeträge für das [X.] festzusetzen und verfügte rechtmäßig die Erstattung von 3 703 243,95 Euro.

Gegenstand der rechtlichen Überprüfung ist der zulässig teils mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, teils mit der reinen Anfechtungsklage angegriffene [X.]sbescheid für das [X.] vom [X.] Im Revisionsverfahren fortwirkende Umstände, die einer Sachentscheidung des Senats entgegenstehen könnten, liegen nicht vor (dazu 1.). Die Entscheidung der Beklagten ist indes formell (dazu 2.) und materiell (dazu 3.) rechtmäßig ergangen. Es bedarf deshalb auch keiner Entscheidung darüber, in welchem Umfang sie angesichts des mit dem [X.]sbescheid für das Kalenderjahr 2010 ergangenen Korrekturbescheids vom 16.11.2011 (dazu 1.) noch rechtliche Wirkungen entfaltet. Die Klägerin hat den überzahlten Konvergenzbetrag in 12 Monatsraten zu erstatten (dazu 4.). Die Entscheidung des [X.] ist verfahrensfehlerfrei ergangen (dazu 5.).

1. Die Klage ist ohne Vorverfahren (§ 78 Abs 1 [X.] [X.]) als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 S 1, § 56 SGG) und als Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 SGG) zulässig.

Gegenstand der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist das Begehren, die Ablehnung eines höheren [X.] für das [X.] (Teilregelung im [X.]sbescheid für das [X.] vom 16.11.2010) aufzuheben und einen höheren Konvergenzbetrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen (eingehend dazu [X.] vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - Rd[X.]0 ff, für [X.] und [X.] vorgesehen). Sie greift zulässig nur die Festsetzung der die Gesamtzuweisung erhöhenden Konvergenzbeträge (§ 272 [X.] iVm §§ 33 ff [X.]) für das [X.] als abtrennbaren Teil der Ablehnung höherer Zuweisungen für das [X.] an (zu den [X.] des [X.]sbescheids und zu ihrer Teilbarkeit vgl [X.] vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - Rd[X.]8 ff, für [X.] und [X.] vorgesehen; [X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.]5, für [X.] und [X.] vorgesehen).

Gegenstand der reinen Anfechtungsklage ist die als eigenständige Verfügung ergangene Verpflichtung zur Rückzahlung der Differenz zwischen dem vorläufig erbrachtem und im [X.] festgesetztem Konvergenzbetrag in Höhe von 3 703 243,95 Euro in 12 Teilbeträgen ([X.] vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - Rd[X.]7, für [X.] und [X.] vorgesehen).

Nicht im Streit ist der zeitgleich mit dem [X.]sbescheid für das Kalenderjahr 2010 ergangene Korrekturbescheid vom 16.11.2011 (als einheitlicher Bescheid: vgl [X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.]0 ff, für [X.] und [X.] vorgesehen), auch nicht bezogen auf die zugunsten der Klägerin vorgenommene Korrektur des [X.] nach § 272 [X.] für das Kalenderjahr 2009. Dieser Bescheid ist nicht Gegenstand des Verfahrens nach § 96 SGG geworden (eingehend [X.] vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - Rd[X.]0 ff, für [X.] und [X.] vorgesehen; [X.] vom selben Tage - B 1 KR 2/14 R - Rd[X.]2).

Einer echten notwendigen Beiladung anderer [X.]n nach § 75 Abs 2 SGG bedurfte es nicht (vgl [X.] vom selben Tage - B 1 KR 5/14 R - Rd[X.] 23, für [X.] und [X.] vorgesehen).

2. Die Entscheidung über den [X.] 2009 ist verfahrensfehlerfrei zustande gekommen. Der Untersuchungsgrundsatz und die Begründungspflicht (§ 20 Abs 1, § 35 Abs 1 [X.]) sind unter Berücksichtigung des speziellen und späteren Rechts des [X.] nicht verletzt (eingehend [X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.]7 ff, für [X.] und [X.] vorgesehen; [X.] 90, 231 = [X.] 4-2500 § 266 [X.] Rd[X.] 41 ff).

3. Die Entscheidung über die Höhe des [X.] ist auch materiell rechtmäßig. Die Beklagte berechnete die Höhe des [X.] (§ 272 [X.]) nach den Regelungen der §§ 33a bis c [X.] korrekt, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist. Die Berechnung des [X.] erfolgt durch eine Gegenüberstellung der Höhe der fortgeschriebenen Einnahmen der [X.]n für die in einem Land wohnhaften Versicherten mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 272 Abs 1 [X.] [X.]). § 272 [X.] verlangt nicht, die den fortgeschriebenen Einnahmen gegenüberzustellenden "Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds" bei bundesweit oder länderübergreifend tätigen [X.]n nach den länderspezifischen [X.] der im Land wohnenden Versicherten zu ermitteln, um die Belastung einer [X.] zu ermitteln ([X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.] 21 ff, für [X.] und [X.] vorgesehen).

Eine Berechnung der Zuweisungen unter Berücksichtigung länderspezifischer [X.] ist vielmehr ausgeschlossen. § 272 Abs 2 [X.] stellt bei überregional oder bundesweit tätigen [X.]n nämlich nicht auf bundeslandspezifische und damit fiktive Zuweisungen ab. Für eine derartige Auslegung des Zuweisungsbegriffs besteht kein Anhaltspunkt. Hätte der Gesetzgeber zwischen den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (etwa in § 272 Abs 1 S 1 [X.] oder in § 272 Abs 2 [X.] [X.]) und [X.] berücksichtigenden Zuweisungen für die Versicherten eines Landes (in § 272 Abs 2 S 1 [X.]) unterscheiden wollen, hätte er dies auch zum Ausdruck gebracht (eingehend [X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.] 24, für [X.] und [X.] vorgesehen).

Die Klägerin kann für ihre Auffassung nichts daraus ableiten, dass § 272 Abs 1 [X.] von "Belastungen" spricht (eingehend [X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.] 25, für [X.] und [X.] vorgesehen). Nicht nachvollziehbar ist die (dabei geäußerte) Auffassung der Klägerin, der Gesetzesbegründung zum Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der [X.] (vom 15.12.2008, [X.] 2426 mWv 1.1.2009) sei wegen der Formulierung "zur Verfügung stehende Einnahmen" (BT-Drucks 16/10609 [X.]) zu entnehmen, dass § 272 [X.] auf "regionale" Zuweisungen abstelle, weil nur diese die "realen Belastungen" wiedergeben könnten. Die Klägerin übersieht, dass der erhobene, nicht aber ein fiktiver bundeslandbezogener Beitragssatz überregional oder bundesweit tätiger [X.]n bei der Ermittlung der fortgeschriebenen Einnahmen entscheidender Faktor ist (vgl [X.], [X.], Wille, Länderübergreifende Transfers durch die überregionale Beitragskalkulation bundesweit tätiger [X.]n, [X.], Vorwort [X.]). Bundesweit tätige [X.]n mussten ihre Beiträge für ihr gesamtes Tätigkeitsgebiet mit einem einheitlichen Beitragssatz kalkulieren, der die unterschiedlichen Belastungen in einzelnen Bundesländern einbezog und dadurch länderübergreifende Transferleistungen ermöglichte ([X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.] 26, für [X.] und [X.] vorgesehen). Die Auswirkungen von Transferleistungen auf die Übergangsregelung des § 272 [X.] waren dementsprechend auch Gegenstand der Diskussion des die Sechzehnte Verordnung zur Änderung der [X.] (vom 20.12.2007, [X.] 3083, mWv 23.12.2007) betreffenden Rechtsetzungsverfahrens ([X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.] 27, für [X.] und [X.] vorgesehen). Deshalb ist es auch folgerichtig und zwingend, die den Einnahmen gegenüberzustellenden Zuweisungen nicht nach den jeweiligen [X.] der Kassenmitglieder in einem Bundesland fiktiv zu ermitteln. Ob und in welcher konkreten Höhe Transferleistungen tatsächlich erbracht wurden, ist nach der Gesetzessystematik ohne Bedeutung. Wollte man der Auffassung der Klägerin folgen, müssten wegen des unterschiedlichen Kostenniveaus in den Bundesländern, dem mit § 272 [X.] begegnet werden soll, zwingend auch fiktive kostendeckende regionale Beitragssätze ermittelt werden. Dies sieht § 272 [X.] aber nicht vor ([X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.] 26, für [X.] und [X.] vorgesehen).

Die Vorgaben der Regelung des § 272 [X.] setzt § 33b [X.] ordnungsgemäß um. § 33b [X.] ist ermächtigungskonform zustande gekommen. Rechtsgrundlage für den Erlass der hier maßgeblichen Fassung der [X.] ist die sich aus dem Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]-[X.]stärkungsgesetz - [X.]-WSG) ergebende, mWv 1.1.2009 in [X.] getretene Fassung der Regelung des § 272 Abs 4 S 1 [X.]. Der Gesetzgeber war zur Änderung der Rechtsverordnung in einem parlamentarischen Gesetzgebungsverfahren berechtigt, weil bei der Änderung komplexer Regelungsgefüge, in denen förmliches Gesetzesrecht und auf ihm beruhendes Verordnungsrecht - wie hier - ineinander verschränkt sind, auch das Verordnungsrecht anzupassen ist (ausführlich: [X.] vom selben Tage - B 1 KR 16/14 R - Rd[X.] 25, für [X.] und [X.] vorgesehen).

Der parlamentarische Gesetzgeber verletzte bei seinen Änderungen der [X.] nicht das verfassungsrechtliche Zitiergebot (Art 80 Abs 1 S 3 GG). Denn das Zitiergebot gilt nach seinem Sinn und Zweck nicht, wenn der parlamentarische Gesetzgeber selbst eine Rechtsverordnung erlässt oder ändert (vgl [X.] vom selben Tage - B 1 KR 16/14 R - Rd[X.] 26, für [X.] und [X.] vorgesehen). § 272 Abs 4 S 1 [X.] genügt auch dem Bestimmtheitsgebot (Art 80 Abs 1 [X.] GG; vgl dazu auch [X.] vom selben Tage - B 1 KR 16/14 R - Rd[X.] 23, für [X.] und [X.] vorgesehen; [X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.] 34, für [X.] und [X.] vorgesehen). §§ 33 ff [X.] halten sich schließlich im Rahmen der zugrunde liegenden Ermächtigung. Sie regeln insbesondere, wie die fortgeschriebenen Einnahmen und die Zuweisungen zu ermitteln sind und regeln - wie von der Ermächtigung in § 272 Abs 4, § 266 Abs 7 S 1 [X.] 6 [X.] vorgesehen - das Nähere zur Durchführung des Verfahrens (vgl [X.] vom selben Tage - B 1 KR 16/14 R - Rd[X.] 27, für [X.] und [X.] vorgesehen; [X.] vom selben Tage - B 1 KR 3/14 R - Rd[X.] 35, für [X.] und [X.] vorgesehen).

4. Die Klägerin hat den erbrachten Konvergenzbetrag in Höhe der Differenz zu den (geringeren) im [X.] vom 16.11.2010 festgesetzten Zuweisungen zu erstatten. Nach § 266 Abs 6 S 5 [X.] (idF des Art 1 [X.]78 Buchst g [X.]-WSG vom [X.], [X.] 378 mWv 1.1.2009) sind die nach § 266 Abs 6 [X.] [X.] erhaltenen Zuweisungen nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr nach § 266 Abs 6 S 3 [X.] auszugleichen. Das Nähere regelt die [X.] in § 41 Abs 4 [X.] und 3. Übersteigt - wie hier - die Höhe der im [X.] ermittelten Zuweisungen die monatlichen Zuweisungen, steht danach der [X.] der überschießende Betrag zu.

Ein Vertrauen darauf, die "[X.]" nicht zurückzahlen zu müssen, genießt die Klägerin nicht. §§ 44 ff [X.] finden angesichts der systemimmanenten Ausgleichsverpflichtung und Korrekturmöglichkeit im [X.] nach § 266 Abs 6 S 5 [X.] iVm § 33a Abs 4 [X.] keine Anwendung (vgl zu einer Korrektur des Vorjahres im [X.]sbescheid auch [X.] 90, 231 = [X.] 4-2500 § 266 [X.] Rd[X.] 40). Die an die [X.]n zu erbringenden Zuweisungen haben nur vorläufigen Charakter. Schon aus dem Wesen einer nur vorläufigen Bewilligung folgt, dass der Empfänger der Leistung/Zuweisung kein Vertrauen in das endgültige Behaltendürfen der Leistung/Zuweisung entwickeln kann. Die [X.] muss deshalb mit der Möglichkeit einer solchen Korrektur rechnen und kann nicht auf den Bestand vorläufiger Bescheide vertrauen ([X.] vom selben Tage - B 1 KR 2/14 R - Rd[X.]9; zur Honorarabrechnung bei Vertragsärzten BSG [X.] 3-5525 § 32 [X.]; bei fehlerhafter Anwendung von Vorschriften über die Honorarminderung [X.] 93, 69 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1; zu vorläufig bewilligten Leistungen der Eingliederungshilfe für Spätaussiedler BSG [X.] 3-4100 § 147 [X.]). Hieran ändert auch nichts die Höhe der Ausgleichsverpflichtung und die bereits erfolgte Verwendung der Zuweisungen durch die Klägerin für Leistungen an Versicherte. Angesichts der Vorläufigkeit der Zuweisungen musste die Klägerin sogar damit rechnen, dass der Konvergenzbetrag im [X.]sbescheid für das [X.] auf Null festgesetzt wird und sie den gesamten Konvergenzbetrag zurückzahlen muss.

Die Verpflichtung zum Ausgleich in zwölf gleichen Teilbeträgen folgt aus § 41 Abs 4a [X.]. § 41 Abs 4a [X.] ist durch Art 1 Zweiundzwanzigste Verordnung zur Änderung der [X.] vom 8.11.2010 mWv 12.11.2010 ([X.] 1497) eingefügt worden und war deshalb zum Zeitpunkt des Erlasses des [X.]sbescheids anzuwendendes Recht. Die Regelung verstößt nicht gegen das rechtsstaatliche Rückwirkungsverbot (Art 20 Abs 3 GG iVm Art 2 Abs 1 GG). Sie entwertet als Regelung, die auf noch nicht abgeschlossene Sachverhalte für die Zukunft einwirkt (sog unechte Rückwirkung), nicht die Rechtsposition der betroffenen [X.]n, sondern dient deren Schutz ([X.] vom selben Tage - B 1 KR 2/14 R - Rd[X.] 22 ff).

5. Die von der Klägerin erhobene [X.] greift nicht durch. Das [X.] hat nicht gegen die Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) verstoßen. Da § 272 [X.] iVm § 33b [X.] rechtmäßig ist und es auf eine konkrete Höhe von Transferleistungen nicht ankommt, ist das [X.] dem Antrag der Klägerin, "Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens darüber zu erheben, dass die evtl. Mittelabflüsse aus [X.] aufgrund evtl. kasseninterner Transfers überregional tätiger Krankenkassen im Jahre 2008 nach den damals geltenden gesetzlichen Regelungen unter den Mittelabflüssen aus [X.] im Jahre 2009 aufgrund der nach § 272 [X.], § 33b [X.] pauschal berücksichtigten kasseninternen Transferleistungen überregional tätiger Krankenkassen lagen", zu Recht nicht gefolgt.

6. [X.] folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 4 sowie § 47 Abs 1 S 1 und [X.].