Bundessozialgericht, Beschluss vom 10.11.2022, Az. B 1 KR 57/22 B

I. Die Beteiligten streiten über die Erstattung gezahlter Krankenhausvergütung für geriatrische Behandlungen.

Das zugelassene Krankenhaus der Beklagten (im Folgenden: Krankenhaus) behandelte 2017 zwei Versicherte der klagenden Krankenkasse (im Folgenden: [X.]) vollstationär und rechnete beide Behandlungsfälle jeweils unter Einbeziehung des [X.] (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) nach Maßgabe der [X.] ab. Die [X.] beglich die Rechnungen [X.] von 7115,75 [X.] und 7312,45 [X.] vollständig und leitete keine Fallprüfung durch den (damaligen) Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) ein. Nach Auswertung der Qualitätsberichte des Krankenhauses für das [X.] gelangte die [X.] zu der Einschätzung, dass die Voraussetzungen des [X.] nicht vorgelegen hätten. Die auf teilweise Rückerstattung der Vergütung für die beiden streitigen und zwei weitere Behandlungsfälle gerichtete Klage hat das [X.] abgewiesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die auf die beiden streitigen Behandlungsfälle beschränkte Berufung der [X.] zurückgewiesen. Die [X.] habe den noch streitigen Rechnungsbetrag [X.] von 3428,56 [X.] nicht ohne Rechtsgrund gezahlt. Dabei könne dahingestellt bleiben, ob sie eine Strukturprüfung oder eine Einzelfallprüfung durchgeführt habe. Für beide Prüfungsregime erfülle ihr Vorgehen nicht die notwendigen Voraussetzungen. Soweit sich die [X.] darauf berufe, dass das Krankenhaus seiner Dokumentationspflicht hinsichtlich des [X.]-550 nicht nachgekommen sei, verweigere dieses zu Recht die Herausgabe der [X.] (inklusive der Patientenakten), weil die [X.] kein Prüfverfahren eingeleitet habe. Insofern bestehe ein Beweisverwertungsverbot und bleibe die [X.] hinsichtlich der Voraussetzungen des Rückerstattungsanspruchs beweisbelastet. Die jährlichen Qualitätsberichte des Krankenhauses seien nicht geeignet, einen Rückerstattungsanspruch der [X.] zu beweisen. Notwendige Ermittlungsmaßnahmen im Sinne einer Strukturprüfung wären vielmehr etwa das Beiziehen von Dienstverträgen und Dienstplänen. Die von der [X.] nicht veranlasste Prüfung sei nicht gleichsam "ins Blaue hinein" im gerichtlichen Verfahren nachzuholen.

Die [X.] wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des L[X.].

II. [X.] [X.] ist hinsichtlich der Rüge eines Verfahrensmangels unzulässig (dazu 2.) und hinsichtlich der Grundsatzrüge jedenfalls unbegründet (dazu 1.). Sie ist deshalb insgesamt zurückzuweisen.

1. Grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs 2 [X.] 1 [X.]G) hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist (stRspr; vgl zB B[X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 89/18 B - [X.] 4-2500 § 291 [X.]). Dies ist vorliegend nicht der Fall.

a) Die [X.] formuliert folgende Rechtsfrage:
"Muss die Krankenkasse auch für eine isolierte sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ab dem 01.01.2016 ein [X.] nach § 275 Abs. 1c [X.]B V a.F. einleiten?"

Diese Rechtsfrage erfasst allerdings [X.] des Rechtsstreits insofern nicht, als streitentscheidend nicht die Frage ist, ob die [X.] zur Einleitung eines Prüfverfahrens verpflichtet war, sondern welche Rechtsfolgen sich aus der [X.] im Hinblick auf den mit der Klage geltend gemachten Erstattungsanspruch ergeben (vgl zu dieser Differenzierung auch B[X.] vom [X.] - [X.] KR 19/21 R - Rd[X.] 25 ff). Sinngemäß müsste die Rechtsfrage daher lauten, ob die [X.] eines Prüfverfahrens durch die [X.] nach § 275 Abs 1c [X.]B V id ab dem 1.1.2016 (bis zum 31.12.2019) geltenden Fassung (Art 6 [X.] 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung - Krankenhausstrukturgesetz - vom 10.12.2015, [X.] 2229; siehe jetzt § 275c Abs 1 [X.]B V) bei einer isolierten Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung im Streit über die Rückerstattung vorbehaltlos gezahlter Krankenhausvergütung ein Beweisverwertungsverbot hinsichtlich der Unterlagen zur Folge hat, deren Herausgabe das Krankenhaus verweigert.

b) Legt man die von der [X.] formulierte Rechtsfrage auch unter Berücksichtigung ihres weiteren Vorbringens zur Sachaufklärungsrüge (dazu unten 2.) sinngemäß in dem vorgenannten Sinne aus, fehlt es gleichwohl jedenfalls an deren [X.]keit.

aa) [X.] sind solche Fragen, deren Beantwortung zweifelhaft ist oder zu denen unterschiedliche Rechtsauffassungen vertreten werden oder die noch nicht oder nicht hinreichend höchstrichterlich geklärt sind (vgl [X.] vom 4.11.2008 - 1 BvR 2587/06 - juris Rd[X.] 19; B[X.] vom 10.11.2021 - [X.] KR 5/21 B - juris Rd[X.] 26). Als bereits höchstrichterlich geklärt anzusehen ist eine Rechtsfrage auch dann, wenn das Revisionsgericht bzw das [X.] diese zwar noch nicht ausdrücklich entschieden hat, jedoch schon eine oder mehrere höchstrichterliche Entscheidungen ergangen sind, die ausreichende Anhaltspunkte zur Beurteilung der Frage geben (vgl B[X.] vom 16.4.2018 - [X.] [X.] 2/18 B - juris Rd[X.] 9 mwN).

Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache ist bei einer Nichtzulassungsbeschwerde grundsätzlich der Zeitpunkt der Entscheidung des [X.] (vgl B[X.] vom 16.5.2007 - [X.]1b [X.]/06 B - juris Rd[X.] 7 mwN; zu dem - hier nicht einschlägigen - Fall einer sog nachträglichen Divergenz vgl B[X.] vom 8.9.2015 - [X.] KR 34/15 B - [X.] 4-1500 § 160 [X.] 28; vgl zum Ganzen auch Meßling, in [X.]/[X.]/[X.]/Meßling, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 8. Aufl 2022, [X.] Rd[X.] 95 ff, 106).

bb) Die von der [X.] (sinngemäß) aufgeworfene Rechtsfrage ist bereits höchstrichterlich entschieden.

(1) Nach der Rspr des erkennenden Senats galt § 275 Abs 1c [X.]B V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung (aF) - und damit auch die [X.] 2014 - nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung (vgl zB B[X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 24/16 R - [X.] 4-2500 § 301 [X.] 8 Rd[X.] 30 ff mwN; B[X.] vom 16.7.2020 - [X.] KR 15/19 R - [X.] 4-2500 § 275 [X.] 32 Rd[X.] 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl [X.] vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351; zur Abgrenzung der beiden Prüfverfahren vgl B[X.] vom 23.5.2017, aaO, Rd[X.] 39-40). In Reaktion auf diese Rspr hat der Gesetzgeber dem § 275 Abs 1c [X.]B V mit Wirkung zum 1.1.2016 den Satz 4 angefügt. Danach ist als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die [X.] den [X.] beauftragt und die eine Datenerhebung durch den [X.] beim Krankenhaus erfordert.

(2) Hierzu hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass dies auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung umfasst. Die Anfügung des § 275 Abs 1c Satz 4 [X.]B V zum 1.1.2016 hatte daher zur Folge, dass sich der Anwendungsbereich der [X.] ab diesem Zeitpunkt auf sachlich-rechnerische Prüfungen erweitert hat (siehe B[X.] vom 10.11.2021 - [X.] 133, 126 = [X.] 4-2500 § 275 [X.] 36, Rd[X.] 14).

(3) Maßgeblich für das Vorliegen einer dem Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c [X.]B V id ab dem 1.1.2016 geltenden Fassung - und damit auch der [X.] (vorliegend in der Fassung vom [X.], [X.] 2016) - unterfallenden Abrechnungsprüfung ist danach nicht (mehr) die Unterscheidung zwischen einer Auffälligkeitsprüfung und einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, sondern allein, ob die jeweilige Prüfung eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst erfordert (sog dritte Prüfungsstufe, vgl BT-Drucks 18/6586 [X.]; allgemein zur Unterteilung der Prüfungsstufen vgl B[X.] vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - B[X.]E 111, 58 = [X.] 4-2500 § 109 [X.] 24, Rd[X.] 18 ff). Dies ist dann der Fall, wenn die [X.] zusätzlich zu den [X.] nach § 301 [X.]B V und ihren sonstigen Erkenntnissen weitere Unterlagen des Krankenhauses für erforderlich hält, die das Krankenhaus nach § 276 Abs 2 Satz 2 [X.]B V auf Anforderung zwar dem [X.] übermitteln muss, nicht aber der [X.] (so B[X.] vom [X.] - [X.] KR 19/21 R - Rd[X.] 28; ferner BT-Drucks, aaO).

Soweit die [X.] in diesem Zusammenhang ausführt, der [X.] habe eine Prüfung nur anhand der Patientenakten vorgenommen und keine Strukturunterlagen vom Krankenhaus angefordert, weist der Senat ergänzend darauf hin, dass eine solche Beschränkung auf Patientenunterlagen weder im Gesetz noch in der [X.] eine Stütze findet (vgl § 275 Abs 1c Satz 4 [X.]B V id ab dem 1.1.2016 geltenden Fassung sowie § 17c Abs 2 Satz 2 [X.] idF des [X.] bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom [X.], [X.] 2423; sowie § 7 Abs 2 Satz 2 und 3 der [X.] 2016).

cc) Entschieden hat der erkennende Senat darüber hinaus bereits, dass sich weder aus § 275 Abs 1 [X.] 1 iVm Abs 1c [X.]B V id ab dem 1.1.2016 geltenden Fassung, noch aus § 17c [X.] iVm § 4 und § 6 [X.] 2016 eine Verpflichtung der [X.] zur Einleitung eines Prüfverfahrens ergibt. Hat die [X.] von einem Prüfverfahren abgesehen, besteht jedoch eine auf die Einwände der [X.] beschränkte Ermittlungspflicht des Gerichts. Daran muss das Krankenhaus nicht mitwirken. Die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den [X.] beim Krankenhaus hätten erhoben werden können, ist dem Gericht verwehrt. Es darf seiner Überzeugungsbildung nur die von dem Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot nicht umfassten einschließlich der vom Krankenhaus freiwillig zur Verfügung gestellten Daten zugrunde legen. Der sich aus der berechtigten Verweigerung der Mitwirkung ergebenden Beweisnot des Krankenhauses ist durch Beweiserleichterungen bis zur Umkehr der Beweislast zu begegnen (siehe zum Ganzen B[X.] vom [X.] - [X.] KR 19/21 R - Rd[X.] 26 ff).

dd) Die von der [X.] - sinngemäß - aufgeworfene Frage ist danach höchstrichterlich in dem Sinne entschieden, dass die [X.] eines Prüfverfahrens durch die [X.] nach § 275 Abs 1c [X.]B V id ab dem 1.1.2016 geltenden Fassung auch bei einer isolierten Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung im Streit über die Rückerstattung vorbehaltlos gezahlter Krankenhausvergütung ein Beweisverwertungsverbot hinsichtlich der Unterlagen zur Folge hat, deren Herausgabe das Krankenhaus verweigert.

2. Soweit die [X.] eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht durch das L[X.] rügt, ist die Beschwerde unzulässig. Die Beschwerdebegründung genügt insoweit nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 [X.]G abzuleitenden Darlegungsanforderungen.

Nach § 160 Abs 2 [X.] 3 [X.]G ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 [X.]G und § 128 Abs 1 Satz 1 [X.]G (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 [X.]G (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das L[X.] ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB B[X.] vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - [X.] 1500 § 160a [X.] 36 mwN; B[X.] vom 31.7.2017 - [X.] KR 47/16 B - [X.] 4-1500 § 160 [X.] 30 Rd[X.] 16 mwN). Dementsprechend erfordert die Sachaufklärungsrüge (§ 103 [X.]G) ua, dass in der Beschwerdebegründung ein für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbarer, bis zuletzt [X.] oder im Urteil wiedergegebener Beweisantrag bezeichnet wird, dem das L[X.] nicht gefolgt ist (stRspr; vgl zB B[X.] vom 16.5.2019 - [X.]3 R 222/18 B - juris Rd[X.] 12 mwN). Daran fehlt es. Die [X.] hat bereits nicht dargelegt, überhaupt einen Beweisantrag gestellt zu haben.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.

[X.]