Bundessozialgericht, Urteil vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 2/13 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Krankenhausvergütung.

Die Beklagte ist Trägerin eines nach § 108 [X.] zugelassenen Krankenhauses. Es behandelte die bei der klagenden Krankenkasse ([X.]) versicherte E. (Versicherte) stationär vom 6. bis 10.9.2004 (Entlassung um 12.26 Uhr). Ein anderes Krankenhaus nahm sie am folgenden Tag stationär auf (10.01 Uhr). Die Beklagte berechnete 2076,31 [X.] für die Fallpauschale (Diagnosis Related Group - [X.]) [X.] (Multiple Sklerose und [X.] Ataxie ohne äußerst schwere oder schwere [X.] ; 22.9.2004). Die Klägerin bezahlte den Betrag (14.10.2004). Sie machte aufgrund einer Prüfung im Jahr 2008 geltend, die Beklagte habe den [X.] nicht berücksichtigt (17.11.2008). Die Klägerin ist mit ihrer am 30.12.2008 erhobenen Klage auf Erstattung von 802,88 [X.] erst- und zweitinstanzlich erfolgreich gewesen: Die Klägerin habe den Betrag ohne Rechtsgrund gezahlt, weil die Vergütung um den [X.] überhöht gewesen sei. Die Versicherte sei im Sinne der Verordnung zum [X.] 2004 - [X.]) verlegt worden. Ihre Behandlungsdauer im Krankenhaus der Beklagten habe die mittlere Verweildauer der [X.] [X.] unterschritten. Der Anspruch sei weder analog § 814 BGB ausgeschlossen noch verjährt oder verwirkt (SG-Urteil vom 28.9.2011, LSG-Urteil vom 22.11.2012).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB). Das BSG habe eine durch ein Krankenhaus vorgenommene Rechnungskorrektur zwei Jahre nach Erstellung der Schlussrechnung als verspätet angesehen. Gleiches müsse auch für öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der [X.]n gelten.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 22. November 2012 und des [X.] vom 28. September 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist nicht begründet (§ 170 Abs 1 S 1 [X.]G). Zu Recht hat das [X.] deren Berufung gegen das [X.] zurückgewiesen. Das [X.] hat die Beklagte rechtmäßig verurteilt, der klagenden [X.] 802,88 [X.] nebst Zinsen zu zahlen. Die Klägerin hat nämlich Anspruch auf Erstattung des ohne Rechtsgrund gezahlten [X.] (dazu 1.). Einwendungen und Einreden gegen den Anspruch greifen nicht durch (dazu 2.). Die Klägerin hat auch einen Anspruch auf Prozesszinsen (dazu 3.).

1. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung von 802,88 [X.]. Rechtsgrundlage für den Zahlungsanspruch, den die Klägerin zulässig im Wege der (echten) Leistungsklage iS des § 54 Abs 5 [X.]G geltend macht ([X.], vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12; B[X.] [X.]-2500 § 115a [X.], Rd[X.] 11), ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (zur Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.] 9; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 9 ff mwN, [X.]). Es ist der Klägerin - ungeachtet der Vereinbarkeit einer solchen Regelung mit höherrangigem Recht - landesvertraglich nicht verwehrt, diesen geltend zu machen (vgl § 15 Abs 4 S 1 des für [X.] geltenden Vertrages nach § 112 Abs 2 [X.] 1 [X.]B V vom 6.12.1996 in der Gestalt des Änderungsvertrages vom 19.8.1998 <[X.]>).

Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt [X.] voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.], [X.]). So liegt es hier. Die Klägerin zahlte der Beklagten 802,88 [X.] ohne Rechtsgrund. Statt der von der Beklagten auf die Schlussrechnung gezahlten 2076,31 [X.] hatte die Klägerin lediglich einen Anspruch auf Krankenhausvergütung für die Behandlung der Versicherten in Höhe von 1273,43 [X.].

Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und - wie hier nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 [X.]G) des [X.] - iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V erforderlich ist ([X.], vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 11; B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; [X.]-2500 § 109 [X.]7 Rd[X.] 9).

Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2004 bemisst sich bei [X.] wie jenem der Beklagten nach § 109 Abs 4 S 3 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.]) iVm § 7 S 1 [X.] 1 Krankenhausentgeltgesetz (idF durch Art 5 FPG vom [X.], [X.]), der Anlage 1 Teil a) [X.] (vom 13.10.2003, [X.] 1995) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (idF durch Art 3 [X.] FPG und Art 13 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, [X.] 2190; vgl hierzu zuletzt B[X.] vom 17.12.2013 - [X.] KR 70/12 R -, zur [X.] vorgesehen in [X.]-2500 § 275 [X.]). Die Beklagte durfte auf dieser Grundlage für die Behandlung der Versicherten wegen Multipler Sklerose und zerebellärer Ataxie ohne äußerst schwere oder schwere [X.] entsprechend den [X.], den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) die Vergütung nach der [X.] [X.] berechnen.

Die Beklagte hätte den Rechnungsbetrag um den [X.] kürzen müssen. Dies hat sie aber unterlassen. Nach § 1 Abs 1 [X.] werden die Fallpauschalen jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am [X.] geltenden Fallpauschalenkatalog und den dazu gehörenden [X.] abgerechnet. Im Fall der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab (§ 1 Abs 1 S 2 [X.]). Eine Verlegung iS des § 1 Abs 1 S 2 [X.] liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind (§ 1 Abs 1 S 4 [X.]). In diesem Falle ist - abgesehen von [X.] (§ 1 Abs 1 S 3 [X.]) - von dem verlegenden Krankenhaus ein Abschlag vorzunehmen, wenn die im [X.] ausgewiesene mittlere Verweildauer unterschritten wird. Die Höhe des Abschlags je Tag wird ermittelt, indem die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 11 des [X.]s ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem [X.] multipliziert wird. Die Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist, wird errechnet, indem die [X.] (tatsächliche Verweildauer nach § 1 Abs 7 [X.]) von der mittleren Verweildauer nach dem [X.], kaufmännisch auf die nächste ganze Zahl gerundet, in Abzug gebracht wird (§ 3 Abs 1 [X.]).

Die Voraussetzungen des [X.] waren erfüllt. Die Versicherte wurde vom Krankenhaus der Beklagten in die [X.] im Rechtssinne "verlegt" (10./11.9.2004). Auch die Höhe des [X.]es von 802,88 [X.] ist zutreffend. Die Bewertungsrelation der [X.] [X.] belief sich nach dem maßgeblichen [X.] auf 0,091. Der [X.] betrug im maßgebenden Zeitraum 2940,95 [X.]. Die Anzahl der [X.] (§ 3 Abs 1 S 3 [X.]) belief sich auf 3 Tage (7 Tage mittlere Verweildauer der [X.] [X.] von 6,7 Tage, kaufmännisch auf die nächste ganze Zahl aufgerundet, abzüglich 4 Tage tatsächlicher Verweildauer iS von § 1 Abs 7 [X.]). Hieraus errechnet sich der Betrag von 802,88 [X.] (= 2940,95 [X.] x 0,091 x 3).

2. Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Die Klägerin leistete nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld (dazu a). Ihr kann nicht das Gebot der "Waffengleichheit" entgegengehalten werden (dazu b). Ihre Forderung war weder verjährt (dazu c) noch verwirkt (dazu d).

a) Die Erstattung ohne Rechtsgrund gezahlter Krankenhausvergütung ist nicht in entsprechender Anwendung des § 814 [X.] ausgeschlossen. Danach kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete [X.] nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war. Zahlt eine [X.] vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (vgl B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]0; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; zustimmend Wahl in jurisPK-[X.]B V, 2. Aufl 2012, § 109 Rd[X.]0). Daran fehlte es indes. Die Klägerin zahlte die Krankenhausvergütung nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld.

b) Der Beklagte kann dem Anspruch der Klägerin auch nicht den Rechtsgedanken der im Gesetz nicht ausdrücklich geregelten "Waffengleichheit" entgegenhalten. Das aus dem Rechtsstaatsprinzip (Art 20 Abs 3 GG) und dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) folgende Gebot der "Waffengleichheit" (vgl zB [X.] 52, 131, 143 f mwN) wirkt einer Ungleichgewichtslage zwischen den Parteien eines Prozesses entgegen (vgl zB [X.] 52, 131, 143 f; BVerfGK 14, 118 Rd[X.] 10), mag es auch von diesem Ausgangspunkt her ins materielle Recht ausstrahlen (etwa in den Grenzbereich: Beweislastregeln, vgl zB [X.] 52, 131, 144, 165; vgl [X.] in Festschrift für [X.] zum 65. Geburtstag 2008, [X.] ff). Gesetzliche Wertungen - hier insbesondere des [X.]B V zum Verhältnis zwischen Krankenhäusern und [X.]n - können mit einem schlichten Hinweis auf ein nicht weiter abgeleitetes und konkretisiertes, q[X.]si überpositives "Gebot der Waffengleichheit" nicht überspielt werden (eingehend dazu B[X.] Urteil vom 1.7.2014 - [X.] KR 48/12 - zur [X.] in [X.] vorgesehen).

c) Die Beklagte kann dem Anspruch der Klägerin auch nicht die Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Der Anspruch einer [X.] gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung ([X.], vgl zB B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]9; B[X.]E 98, 142 = [X.]-2500 § 276 [X.] 1, Rd[X.]5). Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung begann nach Ablauf des Jahres 2004. Sie beginnt nämlich gemäß § 45 Abs 1 [X.]B I nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten [X.] entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl zB B[X.]E 69, 158, 163 = [X.]-1300 § 113 [X.] 1; Guckelberger, [X.], 2004, [X.]), hier also mit der vollständigen Begleichung der Schlussrechnung im Oktober 2004. Die Klägerin hat vor Eintritt der Verjährung am 30.12.2008 Klage erhoben (§ 90 [X.]G) und hierdurch den Eintritt der Verjährung der Forderung gehemmt (§ 45 Abs 2 [X.]B I analog iVm § 204 Abs 1 [X.] 1 [X.]). Die Einreichung der Klage beim hier örtlich unzuständigen [X.] nebst anschließender Verweisung stellt die Wirksamkeit der Klageerhebung nicht in Frage und steht deshalb der Hemmung der Verjährung nicht entgegen (B[X.]E 97, 125 = [X.]-1500 § 92 [X.], Rd[X.] 12 f).

d) Der Anspruch ist ferner nicht verwirkt. Das [X.] passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl B[X.] Urteil vom 12.11.2013 - [X.] KR 56/12 R - Juris Rd[X.], zur [X.] in [X.]-2500 § 264 [X.] vorgesehen; B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]7 mwN), etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der [X.] erfolgt (B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 19; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]7). Ein solcher Fall liegt indes nicht vor.

Die Verwirkung als Ausprägung des Grundsatzes von [X.] und Glauben (§ 242 [X.]) ist auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete [X.] des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach [X.] und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat ([X.]), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde ([X.]; vgl B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]7; B[X.]E 109, 22 = [X.]-2400 § 7 [X.] 14, Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2400 § 24 [X.] 5 Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2600 § 243 [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.]-4200 § 37 [X.] 1 Rd[X.]; B[X.] [X.]-2400 § 4 [X.] 5 S 13; B[X.] Urteil vom [X.] - Juris Rd[X.]7; B[X.]E 80, 41, 43 = [X.]-2200 § 1303 [X.] 6 S 17 f; B[X.] Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - [X.] 44, 478, 483 = Juris Rd[X.]3; B[X.] [X.] 2200 § 520 [X.] S 7; B[X.] Urteil vom [X.] - Juris Rd[X.]; B[X.]E 47, 194, 196 = [X.] 2200 § 1399 [X.] 11 S 15; B[X.] Urteil vom [X.] - 9 RV 238/71 - Juris Rd[X.]; vgl auch [X.], Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in [X.] , Der [X.] des [X.], 2012, [X.] ff, 167 f).

An solchen die Verwirkung auslösenden Umständen fehlt es vorliegend. Nach der [X.] Feststellung des [X.] (§ 163 [X.]G) gab es insbesondere keine Vereinbarung zwischen den Beteiligten, die die Geltendmachung des Erstattungsanspruchs ausschloss. Aus dem Umstand, dass die Klägerin die Rechnung ohne Erklärung eines Vorbehalts zahlte, ergibt sich nichts anderes. § 15 Abs 1 S 1 [X.] schreibt ein Begleichen der Rechnung innerhalb von 15 Kalendertagen vor. Nach § 15 Abs 4 [X.] können Beanstandungen auch noch nach der Bezahlung geltend gemacht werden. Die Regelung fordert keine vorausgegangene Beanstandung oder die Erklärung eines Vorbehalts bei der Zahlung (vgl auch Wahl in jurisPK-[X.]B V, 2. Aufl 2012, § 109 Rd[X.]0).

Der bloße Zeitablauf stellt kein die Verwirkung begründendes Verhalten dar. Der Umstand, dass die Klägerin bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt deshalb nicht. Hierdurch unterscheidet sich die Verwirkung von der Verjährung (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen B[X.]E 51, 260, 262 = [X.] 2200 § 730 [X.] S 4; B[X.] Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris Rd[X.]3; B[X.]E 38, 187, 194 = [X.] 2200 § 664 [X.] 1 S 9; B[X.]E 34, 211, 214 = [X.] [X.] 14 zu § 242 [X.]; B[X.]E 7, 199, 200 f; vgl auch [X.], 445, 446). Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl B[X.] Urteil vom [X.] - USK 80292 S 1312 = Juris Rd[X.]2; B[X.]E 47, 194, 197 f = [X.] 2200 § 1399 [X.] 11 S 17; B[X.]E 45, 38, 48 = [X.]100 § 40 [X.] S 55). Dafür gibt der vorliegende Sachverhalt jedoch keine Anhaltspunkte.

Der erkennende Senat weicht damit nicht in einer Weise von Rechtsprechung des 3. Senats des B[X.] ab, die eine Vorlage an den [X.] (§ 41 Abs 3 [X.]G) erfordert (vgl hierzu B[X.]E 51, 23 = [X.] 1500 § 42 [X.] 7). Die Rechtsprechung des 3. Senats des B[X.] deutet offensichtlich lediglich in obiter dicta eine abweichende Auffassung an (vgl B[X.] [X.]-2500 § 276 [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] 11 Rd[X.]1 vorgesehen). Der 3. Senat des B[X.] hat bei dem erkennenden 1. Senat nicht wegen Abweichung von dessen Rechtsprechung (vgl B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]6 ff mwN) angefragt (vgl § 41 Abs 3 S 1 [X.]G). Soweit der 3. Senat des B[X.] früher eine unzulässige Rechtsausübung bei einer routinemäßig und pauschalen Weigerung einer [X.], eine Krankenhausrechnung wegen angeblicher Überschreitung der erforderlichen Verweildauer zu bezahlen, angenommen hat, sind diese Fälle mit dem vorliegenden Sachverhalt nicht vergleichbar. Um eine solche Weigerung geht es nicht. Die Klägerin verstieß auch nicht gegen landesvertragliche Vorgaben für das vereinbarte Prüfverfahren (vgl dazu B[X.]E 89, 104, 109 f = [X.]-2500 § 112 [X.] S 16 f).

3. Die Klägerin hat auch Anspruch auf Prozesszinsen auf den Erstattungsbetrag ab dem [X.] (30.12.2008). Für die Rechtsbeziehungen der [X.]n zu den Krankenhäusern gelten die Zinsvorschriften des [X.] entsprechend, soweit nicht in den [X.] nach § 112 [X.]B V etwas anderes geregelt ist ([X.], vgl zuletzt nur B[X.] Urteil vom 17.12.2013 - [X.] KR 60/12 R - Juris Rd[X.]5, mwN). Die sinngemäße Anwendung des § 15 Abs 1 S 3 [X.] durch das [X.] ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden (vgl bereits B[X.] [X.]-2500 § 69 [X.] 7).

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.