Bundessozialgericht, Beschluss vom 17.03.2016, Az. B 6 KA 60/15 B

I. Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis bestehend aus drei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten. Die [X.]eteiligten streiten über sachlich-rechnerische [X.]erichtigungen in den [X.] bis II/2004 und I/2005. Dabei geht es in erster Linie um die Absetzung von Röntgenleistungen, von [X.] ([X.] 47a, 48, 53 [X.]) sowie von [X.] ([X.] 56a, 56b, 56c [X.]). Im Quartal I/2005 waren weitere zahnärztliche Leistungen Gegenstand der sachlich-rechnerischen [X.]erichtigung. Die Kürzungen wurden in erster Linie damit begründet, dass die vollständige Erbringung der Leistungen aufgrund einer fehlenden oder unvollständigen zahnärztlichen Dokumentation nicht nachvollzogen werden könne. Den gegen die Ausgangsbescheide eingelegten Widersprüchen half die [X.]eklagte teilweise ab und im anschließenden gerichtlichen Verfahren erkannte die [X.]eklagte Teile der Klageforderung an. Im Übrigen blieben Klagen und - nach Verbindung der Verfahren durch das [X.] - auch die [X.]erufungen der Klägerin ohne Erfolg.

Mit ihrer [X.]eschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des [X.] macht die Klägerin die grundsätzliche [X.]edeutung der Rechtssache ([X.] gemäß § 160 Abs 2 [X.] 1 [X.]), Rechtsprechungsabweichungen ([X.] gemäß § 160 Abs 2 [X.] 2 [X.]) sowie Verfahrensmängel ([X.] gemäß § 160 Abs 2 [X.] 3 [X.]) geltend.

[X.] Die [X.]eschwerde der Klägerin ist unzulässig. Die geltend gemachten Zulassungsgründe sind nicht ausreichend dargelegt.

1. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen [X.]edeutung einer Rechtssache muss nach den aus § 160a Abs 2 Satz 3 [X.] abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der [X.] eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl [X.]-1500 § 160a [X.] 21 S 37 f; [X.], 158 = [X.] 1500 § 160a [X.] 11 S 14) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der [X.]eschwerde angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von [X.]edeutung ist (vgl [X.][X.] [X.] 4-1500 § 153 [X.] 3 Rd[X.] 13 mwN). Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 [X.] wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der [X.]eschwerdeführer eine Frage formuliert, deren [X.]eantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern die mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl [X.][X.] [X.] 1500 § 160a [X.] 7 S 10).

Die grundsätzliche [X.]edeutung der Rechtssache setzt voraus, dass sich die ihr zugrunde liegende grundsätzliche Rechtsfrage über den Einzelfall hinaus in einer unbestimmten Vielzahl weiterer Fälle stellen kann, also allgemeine [X.]edeutung hat und von einer Entscheidung des Rechtsstreits erwartet werden kann, dass sie in einer abstrakt die Interessen der Allgemeinheit berührenden Weise die Rechtseinheit herstellen, wahren oder sichern oder die Fortbildung des Rechts fördern wird ([X.]/[X.], Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2011, [X.], Rd[X.] 60).

Diese von der Klägerin formulierten Fragen betreffen bereits nicht die Anwendung eines klärungsbedürftigen allgemeinen Rechtssatzes. Letztlich wird mit der unter [X.]uchst a) formulierten Frage die Frage nach der Richtigkeit der Entscheidung des [X.] in dem hier zu entscheidenden Einzelfall (sachlich-rechnerische [X.]erichtigung der [X.] 47a [X.] mit der [X.]egründung, dass sich die Notwendigkeit der [X.]ehandlung nicht aus den [X.]ehandlungsunterlagen ergibt) aufgeworfen. Auch bei der unter [X.]uchst b) formulierten Frage handelt sich nicht um eine Rechtsfrage, die sich in verallgemeinerungsfähiger Weise klären ließe. Vielmehr betrifft die Frage in erster Linie die tatrichterliche Würdigung (zur Abgrenzung vgl z[X.] [X.][X.] [X.]eschluss vom [X.] - [X.] 7 [X.] 4/00 [X.]), die sich zudem auf den konkreten Einzelfall (Nachweis nur durch Röntgenbilder oder auch durch einen OP-[X.]ericht) bezieht. Dass die Klägerin nicht von dem im vorliegenden Zusammenhang maßgebenden [X.]egriff der "Rechtsfrage" ausgeht, wird auch daran deutlich, dass sie die [X.]egründung der Nichtzulassungsbeschwerde mit der Formulierung einleitet, "die Rechtsfrage, ob diese abgerechneten Positionen [gemeint sind [X.] 47a, 48, 53, 56a, 56b, 56c] sachlich-rechnerisch berichtigt werden durften, hat grundsätzliche [X.]edeutung". Eine über den Einzelfall hinausgehende grundsätzliche [X.]edeutung legt die Klägerin nicht dar und diese ist angesichts der sehr speziellen, auf die Auslegung einer bestimmten Gebührenordnungsposition zugeschnittene Fragestellung auch nicht ersichtlich. Im Übrigen geht der Senat in ständiger Rechtsprechung für den Regelfall davon aus, dass sich aus der Anwendung der Grundsätze zur Auslegung der [X.] der [X.]ewertungsmaßstäbe im ärztlichen und zahnärztlichen [X.]ereich auf eine konkrete Gebührenordnungsposition eine grundsätzliche [X.]edeutung der Rechtssache auch dann nicht ergibt, wenn sich das [X.][X.] mit dieser konkreten Position noch nicht ausdrücklich befasst hat (vgl z[X.] [X.][X.] [X.]eschluss vom 13.12.2000 - [X.] 6 [X.]/00 [X.] - Juris Rd[X.] 9; [X.][X.] [X.]eschluss vom 12.12.2012 - [X.] 6 [X.] 31/12 [X.] - Juris Rd[X.] 6; [X.][X.] [X.]eschluss vom 15.5.2014 - [X.] 6 [X.] 55/13 [X.] - Rd[X.] 11; [X.][X.] [X.]eschluss vom 17.2.2016 - [X.] 6 [X.] 63/15 [X.]; vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 11. Aufl 2014, § 160 Rd[X.] 7a).

Soweit die Klägerin unter [X.]uchst a) fragt, ob das [X.] die Rechtmäßigkeit der durchgeführten sachlich-rechnerischen [X.]erichtigung mit der fehlenden Notwendigkeit der erbrachten und abgerechneten Leistung und damit der fehlenden Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung begründen durfte, so legt sie auch die Entscheidungserheblichkeit nicht dar. Zwar macht die Klägerin zutreffend geltend, dass das [X.] in den Entscheidungsgründen ([X.], 50) auf das Wirtschaftlichkeitsgebot und auch darauf hingewiesen hat, dass die Abrechnung medizinisch nicht erforderlicher Leistungen unzulässig sei. Aus dem Zusammenhang, in dem diese Ausführungen in den Entscheidungsgründen stehen, wird aber ohne Weiteres deutlich, dass das [X.] darin nur ein zusätzliches Indiz dafür gesehen hat, dass die Klägerin die - aufwändige und nicht erforderliche - Leistung tatsächlich nicht erbracht hat (zur Frage der [X.]eweisführung durch Indizien vgl [X.][X.]E 73, 234, 238 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] 4 S 9, 14). Dem entsprechend hat das [X.] seine Entscheidung darauf gestützt, dass eine nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistung als nicht erbracht anzusehen sei und daher auch nicht abgerechnet werden könne. Dagegen beruht das Urteil des [X.] ersichtlich nicht auf der Annahme, dass die Klägerin die Leistung zwar erbracht habe, dass sie damit aber gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen habe.

Auch bezogen auf die unter [X.]uchst b) formulierte Frage legt die Klägerin die Entscheidungserheblichkeit nicht dar. Auf die [X.]eantwortung der Frage, ob der Nachweis der Leistungserbringer anstelle von Röntgenbilder durch die Vorlage von OP-[X.]erichten geführt werden könne, käme es für die Entscheidung des Rechtsstreits nur an, wenn die Klägerin OP-[X.]erichte vorgelegt hätte, die geeignet wären, den Nachweis für die Erbringung der Leistung zu erbringen. Dazu trägt die Klägerin nicht vor. Nach den Feststellungen im Urteil des [X.] (vgl insbesondere [X.] des Urteils) konnte die Klägerin diesen Anforderungen entsprechende OP-[X.]erichte nicht vorlegen. In den vom [X.] in [X.]ezug genommenen Gründen der Entscheidungen des [X.] vom [X.] wird auf den Inhalt der OP-[X.]erichte im Einzelnen eingegangen und ausgeführt, dass dort im Wesentlichen nur der Leistungsinhalt der Leistungsnummern wiederholt und ausgeführt werde, dass ein Ausklappen erforderlich geworden sei. Dies hält das [X.] - und ihm folgend das [X.] - für den Nachweis einer Osteotomie nicht für ausreichend (vgl ua [X.] [X.] 137/11 - [X.] f; [X.] [X.] 152/12 - [X.] f).

Im Übrigen setzt sich die [X.]egründung der Nichtzulassungsbeschwerde nicht in der erforderlichen Weise mit der einschlägigen Rechtsprechung des Senats auseinander, nach der eine [X.] eine in Ansatz gebrachte [X.] streichen darf, wenn deren Voraussetzungen erweislich nicht vorliegen oder wenn sich ihr Vorliegen im Einzelfall nicht nachweisen lässt ([X.][X.] [X.]eschluss vom [X.] - [X.] 6 [X.] 17/00 [X.] - Juris Rd[X.] 8 mwN). Jedenfalls wenn sich begründete Zweifel daran ergeben, dass der Tatbestand einer Gebührenordnungsposition erfüllt ist, obliegt es danach auch dem Arzt, an der [X.]eseitigung dieser Zweifel durch sachdienliche Angaben mitzuwirken, da ihn als Anspruchsteller grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der Voraussetzungen für seinen Vergütungsanspruch trifft. Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können ([X.][X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 35 Rd[X.] 40; zur Versagung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses wegen Verletzung fehlender Mitwirkung des Krankenhauses an der Aufklärung des Sachverhalts vgl [X.][X.] [X.] 4-2500 § 109 [X.] 18 Rd[X.] 30 ff). Welche Angaben dabei vom Arzt erwartet werden können, hängt von den Umständen des Einzelfalles und insbesondere der Art der erbrachten Leistung ab. Wenn eine Leistung in der Regel fachgerecht nur auf der Grundlage einer Röntgenuntersuchung erbracht werden kann, dann kann bei Zweifeln an der Erbringung einer konkreten Leistung die Vorlage des erstellten Röntgenbildes verlangt werden. Entsprechendes gilt für die Vorlage eines OP-[X.]erichtes im Falle der Abrechnung von [X.]sleistungen wie der Entfernung eines Zahnes durch Osteotomie. Die Klägerin hat vorliegend auch weder geltend gemacht, dass die Fertigung von Röntgenaufnahmen vor der [X.] nicht erforderlich gewesen sei, noch hat sie behauptet, keine Röntgenbilder angefertigt zu haben. Vielmehr hat sie vorgetragen, dass ihr diese nicht mehr vorliegen würden. Weil darin - wie das [X.] in seinen Urteilen im Einzelnen ua unter Hinweis auf § 28 Abs 3 Röntgenverordnung dargelegt hat - eine Verletzung der Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht (zu weiteren normativen Grundlagen von Dokumentationspflichten vgl auch [X.][X.] [X.] 4-2500 § 95c [X.] 2 Rd[X.] 23) der Klägerin liegt, kann dies indes nicht zu ihren Gunsten berücksichtigt werden. Entsprechendes gilt für die nach den Darlegungen in den Urteilen des [X.] (die das [X.] zum Gegenstand seiner Entscheidung gemacht hat) nicht aussagekräftige Dokumentation in den OP-[X.]erichten. Unter diesen Umständen begegnet es keinen [X.]edenken, dass die [X.]eklagte jeweils einzelfallbezogen auf den fehlenden Nachweis der Leistungserbringung mit der Absetzung der entsprechenden Gebührenordnungspositionen reagiert hat.

Ebenso wie die Fragen [X.]uchst a) und b) betrifft die unter [X.]uchst d) formulierte Rechtsfrage bereits nicht die Anwendung eines klärungsbedürftigen allgemeinen Rechtssatzes. Darüber hinaus wird diese entscheidungserheblich nicht dargelegt. Das [X.] hat zwar am Rande darauf hingewiesen, dass es die [X.], von denen die [X.]eklagte bei der [X.]eurteilung der Frage ausgeht, ob eine nicht nur kleine Zyste vorliegt, nicht beanstandet. Zur [X.]egründung der Entscheidung hat das [X.] jedoch nicht darauf abgestellt, dass bestimmte Grenzwerte unterschritten würden, sondern auf den Umstand, dass das Entfernen von Granulationsgewebe und von kleinen Zysten nach den vereinbarten Abrechnungsbestimmungen zu [X.] 56 [X.] nicht nach dieser Leistungsziffer abrechenbar ist und dass das Vorliegen der [X.] nicht festgestellt werden konnte, weil die Klägerin weder verwertbare Röntgenbefunde noch eine aussagekräftige fachgerechte Dokumentation vorlegen konnte. Im Übrigen hat der Senat in einem [X.]eschluss vom 13.12.2000 ([X.] 6 [X.] 28/00 [X.] - Juris Rd[X.] 11; ebenso Schleswig-Holsteinisches [X.] Urteil vom [X.] [X.] 20/05 - zur Rechtmäßigkeit einer Disziplinarmaßnahme wegen unrechtmäßiger Abrechnung der [X.] 56c [X.] mwN) dargelegt, dass die Antwort auf die Frage, ob die [X.] 56c [X.] dahin auszulegen ist, dass eine Zystektomie iVm einer Osteotomie nur abrechenbar ist, wenn zuvor eine entsprechende große Aufhellung im Röntgenbild sichtbar war, nicht allgemein klärungsfähig ist, dass aber dem röntgenologischen [X.]efund bei der Abgrenzung von der nicht nach [X.] 56c [X.] abrechenbaren "kleinen" Zyste jedenfalls erhebliche [X.]edeutung zukommt, auch weil regelmäßig erst der röntgenologische [X.]efund Anlass für die Planung und Durchführung einer Zystenoperation ist.

2. Auch soweit die Klägerin das Vorliegen einer Divergenz (§ 160 Abs 2 [X.] 2 [X.]) rügt, ist die [X.]eschwerde unzulässig, weil sie nicht den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 [X.] genügt.

Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem Urteil des [X.] und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung mit-einander unvereinbar sind und das [X.]erufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl [X.]-1500 § 160 [X.] 26 S 44). Für eine Divergenz iS des § 160 Abs 2 [X.] 2 [X.] reicht nicht aus, aus dem Urteil des [X.] inhaltliche Schlussfolgerungen abzuleiten, die einem höchstrichterlich aufgestellten Rechtssatz widersprechen. Das Urteil des [X.] einerseits und die höchstrichterliche Entscheidung andererseits müssen vielmehr jeweils abstrakte Rechtssätze enthalten, die einander widersprechen. Das muss in der [X.]eschwerdebegründung aufgezeigt werden.

Den genannten Anforderungen genügt die [X.]egründung der Nichtzulassungsbeschwerde nicht. Einen abstrakten Rechtssatz aus der Entscheidung des [X.], der den von ihr zitierten Entscheidungen des [X.][X.] vom 1.7.1998 ([X.] 6 [X.] 48/97 R - [X.] 3-2500 § 75 [X.] 10), vom "5.2.2015" (richtig: 5.2.2003 - [X.] 6 [X.] 15/02 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] 1) und vom [X.] ([X.] 6 [X.] 39/04 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] 10) widerspricht, bezeichnet die Klägerin nicht, sondern sie macht geltend, dass bestimmte aus dem Urteil des [X.] abgeleitete - ausdrücklich so bezeichnete (vgl [X.] der [X.]eschwerdebegründung unter [X.] am Ende) - "Schlussfolgerungen" von der Rechtsprechung des [X.][X.] abweichen würden. Darüber hinaus legt die Klägerin nicht in der erforderlichen Weise dar, dass es auf die zitierten Entscheidungen des Senats für die Entscheidung des [X.] ankommt, sondern behauptet dies nur allgemein. Nach der genannten Entscheidung vom 1.7.1998 besteht keine Randzuständigkeit der [X.] zur Festsetzung von Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher [X.]ehandlungsweise im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung, und in den von der Klägerin zitierten Auszügen aus den Entscheidungen vom 5.2.2003 und vom [X.] nimmt der Senat zu Fragen der Abgrenzung der [X.]erechnungsfähigkeit vertragsärztlicher Leistung von Fragen der Wirtschaftlichkeit Stellung. Ein Widerspruch zur Entscheidung des [X.] wird daraus bereits deshalb nicht deutlich, weil die beklagte [X.] das Honorar nicht wegen der Unwirtschaftlichkeit der Leistungserbringung bzw mit der [X.]egründung, dass die Leistung nicht erforderlich gewesen sei, gekürzt hat, sondern Leistungen mit der [X.]egründung von der Honorarforderung abgesetzt hat, dass die (vollständige) Erbringung dieser Leistung nicht festgestellt werden könne. Nur dazu verhält sich das Urteil des [X.] (vgl 1. Rd[X.] 8). Dass sich die vollständige Leistungserbringung als Voraussetzung für die Abrechnung einer Leistung auf alle in der [X.] genannten, kumulativ zu erfüllenden Tatbestände und damit bei höher vergüteten besonders aufwändigen Leistungen auch auf die entsprechenden in der [X.] genannten qualifizierenden Merkmale beziehen muss, unterliegt im Übrigen keinem Zweifel.

3. Auch soweit die Klägerin einen Verfahrensmangel geltend macht, ist die Nichtzulassungsbeschwerde unzulässig. Die Klägerin rügt, dass sich das [X.] mit wesentlichen Streitpunkten, zentralem Vorbringen und [X.] nicht auseinandergesetzt habe und dass das [X.] damit die aus § 128 Abs 1 Satz 2, § 136 Abs 1 [X.] 6 [X.] folgende Pflicht verletzt habe, im Urteil die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind. Um welches konkrete Vorbringen es sich dabei handeln soll, zu dem das [X.] keine Stellung genommen hat, ist der [X.]egründung der Nichtzulassungsbeschwerde jedoch nicht zu entnehmen. Die Klägerin macht insoweit nur geltend, dass die [X.]eklagte im Quartal I/2005 über die in den übrigen Quartalen relevanten Leistungen hinaus eine Vielzahl weiterer Leistungen abgesetzt habe und dass das [X.] deshalb nicht pauschal nach § 153 Abs 2 [X.] auf das Urteil des [X.] Marburg hätte verweisen dürfen. Da sich das das Quartal I/2005 betreffende Urteil des [X.] Marburg zum Az [X.] [X.] 137/11, auf dessen Entscheidungsgründe das [X.] ua verwiesen hat, nicht auf die [X.]efassung mit den in den übrigen Verfahren streitigen Gebührenziffern beschränkt, wird daraus jedoch nicht deutlich, mit welchem Vorbringen sich das [X.] nicht befasst haben soll. Soweit die Klägerin geltend macht, dass das [X.] - anders als das [X.] - die Auffassung vertreten habe, dass die vollständige Leistungserbringung bereits mit der Abrechnung nachzuweisen sei und dass die Dokumentation im Gerichtsverfahren weder nachgereicht noch ergänzt werden könne, ist darauf hinzuweisen, dass das [X.] seine Entscheidung nicht allein darauf gestützt hat, sondern ergänzend im Einzelnen begründet hat, dass auch der Vortrag der Klägerin im gerichtlichen Verfahren nicht geeignet gewesen sei, den Nachweis für die Erbringung der von der Honorarforderung abgesetzten Leistungen zu erbringen (vgl [X.] unten). Zu weiteren im Quartal I/2005 abgesetzten Leistungen hat das [X.] auf [X.] bis 33 seines Urteils ([X.] [X.] 137/11) Stellung genommen und ergänzend auf den Inhalt des angefochtenen Widerspruchsbescheides verwiesen. Im gesamten [X.]erufungsverfahren hat die Klägerin zu den allein im Quartal I/2005 abgesetzten weiteren Leistungsziffern jedenfalls schriftsätzlich nicht vorgetragen, sondern insoweit auf den Vortrag im Verwaltungsverfahren und im erstinstanzlichen Gerichtsverfahren verwiesen. Danach sind der [X.]egründung der Nichtzulassungsbeschwerde keine Umstände zu entnehmen, die dafür sprechen würden, dass sich das [X.] in seinem 60-seitigen Urteil mit wesentlichen Streitpunkten, zentralem Vorbringen oder [X.] nicht auseinandergesetzt hätte.

4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 [X.] iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.] iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Die [X.]emessung erfolgt in Höhe der noch streitigen [X.]erichtigung der Honorarforderung. Die Reduzierung gegenüber dem Streitwert, den das [X.] festgesetzt hatte, berücksichtigt, dass sich der Rechtsstreit - zu einem geringen Teil - durch die im [X.]erufungsverfahren abgegebenen [X.] der [X.]eklagten erledigt hat.