Bundessozialgericht, Urteil vom 10.12.2014, Az. B 6 KA 12/14 R

Streitig ist die Höhe des vertragszahnärztlichen Honorars des [X.] im Quartal IV/2004.

Den gegen diesen [X.] eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit [X.] vom 16.9.2005 zurück. Zur Begründung der dagegen erhobenen Klage trug der Kläger vor, die Vergütung der [X.] mit einem geringeren Punktwert als die KCH-Leistungen sei rechtswidrig. Die vom Gesundheitsstrukturgesetz ([X.]) vom 21.12.1992 ([X.] 2266) in § 85 Abs 2b Satz 1 [X.]B V angeordnete Absenkung der Punktwerte für kieferorthopädische Leistungen um 10 % könne nach der durch den [X.] zum 1.1.2004 erfolgten Absenkung der Punktzahlen für diese Leistungen um etwa 19,8 % keinen Bestand mehr haben. Seit der Neurelationierung der Leistungen im [X.] 2004 sei die Grundlage für die Differenzierung bei den [X.] entfallen. Ferner beruhe die Neubewertung der Leistungen in dem ab 1.1.2004 geltenden [X.] auf einer falschen Datengrundlage. Der Bewertungsausschuss ([X.]) habe für den Zeitaufwand jeweils einen Mittelwert zwischen den Ergebnissen von drei Studien gebildet, nämlich der Studie des [X.] ([X.]) zum arbeitswissenschaftlichen Beanspruchungsmuster zahnärztlicher Leistungen - erstellt im Auftrag von [X.] ([X.]) und [X.] -, der Studie der [X.] ([X.]) zur Bewertungsanalyse kieferorthopädischer Leistungen, erstellt im Auftrag des [X.] ([X.]), und der Studie des [X.] ([X.]) zur arbeitswissenschaftlichen Messung des [X.] bei der Erbringung zahnärztlicher Leistungen, erstellt im Auftrag der Krankenkassen. Dabei habe er aber verkannt, dass sich die Studien bereits vom Design her grundlegend unterschieden, weshalb die Ergebnisse nicht vergleichbar seien.

Das [X.] hat mit Urteil vom 26.3.2010 die Klage abgewiesen. Sowohl die Regelungen des [X.] als auch die Punktwerte, die bei der Honorarabrechnung der kieferorthopädischen Leistungen des [X.] für das Quartal IV/2004 zugrunde gelegt worden seien, seien rechtmäßig.

Das L[X.] hat mit dem angefochtenen Urteil die Berufung des [X.] zurückgewiesen. Sowohl die zu Lasten der Kieferorthopädie fortbestehenden [X.] zwischen den Leistungsbereichen als auch die durch den am 1.1.2004 in [X.] getretenen [X.] erfolgten [X.] bei den kieferorthopädischen Leistungen seien mit höherrangigem Recht vereinbar. Die [X.] hätten ihre Rechtfertigung darin, dass sie im Wesentlichen gesetzliche [X.] fortführten. Der Punktwert für kieferorthopädische Leistungen sei durch § 85 Abs 2b [X.]B V in der Fassung des [X.] um 10 % für das [X.] abgesenkt worden. Die weitere Punktwertanpassung sei auf der abgesenkten Basis vorzunehmen gewesen. Nach Art 15 Abs 1 Satz 2 [X.]-Solidaritätsstärkungsgesetz ([X.]) seien die Punktwerte für kieferorthopädische Leistungen gegenüber 1997 um weitere 5 % abzusenken gewesen. Eine ausdrückliche Bestimmung, dass dieses abgesenkte Niveau Ausgangspunkt der Festlegung des Ausgabenvolumens für das Folgejahr sei, habe das [X.] zwar nicht enthalten; sie sei jedoch wegen des Prinzips der Vorjahresanknüpfung auch entbehrlich gewesen.

Der Rechtsgrund für die Fortwirkung der Punktwertabsenkung sei nicht durch die Punktzahlabsenkung bei den kieferorthopädischen Leistungen im Zuge der Neufassung des [X.] zum 1.1.2004 entfallen. Der durch das [X.] eingefügte § 85 Abs 2b [X.]B V bestimme in seinen Sätzen 3 und 4, dass der [X.] "anstelle" der zum [X.] in [X.] tretenden Punktwertabsenkung eine "unterschiedliche Absenkung der [X.] der einzelnen Leistungen" vornehmen dürfe, solange sichergestellt sei, dass die Absenkung insgesamt 10 % betrage. Ausweislich der Gesetzesmaterialien habe der Gesetzgeber es dem [X.] nur ermöglichen wollen, anstelle der linearen Absenkung der Punktwerte differenzierte Veränderungen der Punktzahlen vorzunehmen. Der erweiterte Bewertungsausschuss (E[X.]) sei bei der hier streitigen Neubewertung der zahnärztlichen Leistungen aber dem durch das [X.] ([X.]) vom 22.12.1999 in § 87 Abs 2d [X.]B V eingefügten Regelungsauftrag nachgekommen. Dieser spätere und umfassende, weil alle Leistungsbereiche betreffende Regelungsauftrag (§ 87 Abs 2d [X.]B V) werde durch die frühere und gegenständlich begrenzte Öffnungsklausel (§ 85 Abs 2b Satz 3 [X.]B V) nicht verdrängt.

Der E[X.] habe den [X.] entsprechend den gesetzlichen Vorgaben ausgestaltet. Der Gesetzgeber habe Möglichkeiten zur Neubewertung insbesondere darin gesehen, [X.] aufzuwerten und neue präventive Maßnahmen einzuführen, sowie den [X.] zu Lasten von prothetischen Leistungspositionen, für die das Indikationsspektrum begrenzt werden sollte, sowie zu Lasten des nach bisherigen [X.] deutlich überbewerteten kieferorthopädischen Bereichs umzustrukturieren. Die Neubewertung habe entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung und zudem - sowohl innerhalb der jeweiligen Leistungsbereiche (Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie) als auch in Relation zu den anderen Leistungsbereichen - gleichgewichtig erfolgen sollen. Bei der Beurteilung der [X.] habe der E[X.] den Zeitfaktor als das mit Abstand wichtigste Kriterium angesehen; daneben hätten weitere Faktoren wie die psychophysische Belastung und betriebswirtschaftliche Aspekte Eingang gefunden. Die Umrelationierung sei auf der Basis der von Kassen- und von [X.] vorgelegten Studien erfolgt, die allesamt auf Zeitmessungen unter Praxisbedingungen beruht hätten. Alle drei Studien hätten Zeitwerte zu den einzelnen [X.]-Leistungen - entweder durch direkte Zeitmessung ([X.]-Studie) oder durch die Kombination gemessener [X.] ([X.]-/[X.]-Studie) geliefert. Bei unterschiedlichen Zeitwerten der Studien für dieselbe [X.]-Leistung sei eine rechnerische Mittelwertbildung durchgeführt worden. Die Bewertung der Punktzahlen der einzelnen Leistungen sei in einem Betriebswirtschaftlichen Eckwerte-Modell ([X.]) erfolgt, das so konzipiert gewesen sei, dass es den einzelnen Leistungen möglichst verursachungsgerecht die entsprechenden Kosten zugeordnet habe. Bei dieser Berechnung seien nach Leistungsbereichen differenzierte bundesdurchschnittliche Punktwerte des Jahres 2002 zugrunde gelegt. Die mit dem [X.] errechneten Punktzahlen seien schließlich im E[X.] abgestimmt worden, wobei auch noch versorgungs- und präventionspolitische Aspekte Berücksichtigung gefunden hätten. Dies habe zu einer Absenkung der Punktzahlen in den Bereichen Zahnersatz um 8,3 %, Kieferorthopädie um 19,8 % und Parodontologie um 32,3 % geführt; dagegen sei bei den konservierend-chirurgischen Leistungen eine Aufwertung der Punktzahlen um 11,2 % erfolgt.

Der E[X.] habe seinen Gestaltungsspielraum nicht dadurch überschritten, dass er bei der Neubewertung der zahnärztlichen Leistungen die [X.] zwischen den Leistungsbereichen berücksichtigt habe. Hätte er einen einheitlichen Punktwert für alle Leistungsbereiche zugrunde gelegt, hätte dies entsprechend geringere Punktzahlen für kieferorthopädische Leistungen zur Folge gehabt. Wären dann nicht auf dieser Basis in den [X.]-Bezirken die Punktwerte im Bereich Kieferorthopädie an diejenigen in den anderen Leistungsbereichen angeglichen worden, hätte dies zu einer nicht intendierten Schlechterstellung der kieferorthopädischen Leistungen geführt und die vom Gesetzgeber des [X.] ausdrücklich verlangte [X.] zwischen den Leistungsbereichen wäre nicht erreicht worden. Die Angleichung der Punktwerte hätte der E[X.] nicht verbindlich anordnen können, da ihm dafür die Kompetenz fehle. Es sei nicht zwingend geboten gewesen, der Neubewertung der zahnärztlichen Leistungen einen einheitlichen Punktwert für alle Leistungsbereiche zugrunde zu legen. Der E[X.] habe lediglich die damals geltende Rechtslage fortgeschrieben, die von gesetzlich angeordneten [X.] zur Korrektur der Bewertungsrelation des [X.] geprägt gewesen sei. Der Gesetzgeber habe mit der Absenkung der Degressionsgrenzen in § 85 Abs 4b Satz 1 [X.]B V das Vorgehen des E[X.] bestätigt.

Auch bei der Auswertung der von ihm herangezogenen [X.] habe der E[X.] seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Geboten sei bei der Arbeitszeit nicht eine wissenschaftlich exakte Ermittlung realer Verhältnisse, sondern eine so weitgehende empirisch fundierte Annäherung an die Wirklichkeit, wie sie mit noch vertretbarem Aufwand möglich erscheine, zumal in Anbetracht der vom Gesetzgeber gesetzten kurzen Fristen. Gemessen an diesen Maßstäben sei nicht zu beanstanden, dass der E[X.] die Studien trotz Unterschieden in Studiendesign, Methodik und Datenerhebung der Neubewertung der zahnärztlichen Leistungen zugrunde gelegt hat. Bei allen drei [X.] seien Erhebungen unter Praxisbedingungen erfolgt. Aufgrund des Ansatzes von [X.]- und [X.]-Studie hätten mithilfe der einzelnen [X.] auch Zeiten für [X.] ermittelt werden können, die nicht explizit im [X.] aufgeführt gewesen seien. Aus diesen drei Studien hätten empirische fundierte Aussagen über die zahnärztliche Arbeitszeit abgeleitet werden können.

Ebenso wenig sei zu beanstanden, dass der E[X.] bei Zeitabweichungen zwischen den Studien Mittelwerte gebildet habe. Hierdurch seien die Kieferorthopäden begünstigt worden. Die [X.] hätten nämlich bei der [X.]-Studie im Schnitt um 40 % höher gelegen als diejenigen der [X.]-Studie, die wiederum die in der [X.]-Studie ermittelten Werte im Schnitt um 32 % überstiegen hätten. Hätte der E[X.] allein die Werte der von [X.] vorgelegten Studien ([X.] und [X.]) zugrunde gelegt, hätte er im Bereich Kieferorthopädie deutlich geringere Arbeitszeiten berücksichtigen müssen. Der Vorwurf des [X.], die [X.]-Studie sei für die Zahnärzteschaft in [X.] mangels Zufallsauswahl der Teilnehmer nicht repräsentativ, gehe an deren zentraler Studienidee vorbei, weil nicht interessiert habe, wie bestimmte Zeitwerte oder [X.] in der Gesamtheit der Zahnärzte interindividuell verteilt seien, sondern nur das zahnmedizinische Leistungsgeschehen selbst (qualitative Repräsentativität).

Die erst bei der abschließenden Beschlussfassung des E[X.] vorgenommene Reduzierung der Bewertung einzelner Leistungspositionen - nämlich der [X.] 126a und 126b [X.] - lasse nicht den Schluss auf die Rechtswidrigkeit der gesamten Neufassung des [X.] zu.

Es bestünden auch keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Die Rechtsetzungskompetenz, die der [X.] aufgrund Art 74 Abs 1 [X.] 12 GG für die gesamte Sozialversicherung und damit auch für die gesetzliche Krankenversicherung ([X.]) habe, schließe die Befugnis ein, die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten zu regeln. Auch materiell stelle § 87 Abs 2d (jetzt Abs 2h) [X.]B V eine verfassungskonforme Regelung der Berufsausübung der Vertragszahnärzte im Sinne von Art 12 Abs 1 Satz 2 GG dar.

Schließlich greife auch der Einwand des [X.] nicht durch, der E[X.] hätte einen neuen [X.] nicht erlassen dürfen, weil der alte [X.] von keiner [X.]esmantelvertragspartei gekündigt noch sonst irgendwie außer [X.] gesetzt worden sei. Der E[X.] sei aufgrund seiner Beobachtungs- und Reaktionspflicht zur Änderung eines geltenden [X.] berechtigt.

Zur Begründung der hiergegen eingelegten Revision trägt der Kläger vor, der Beigeladene zu 3. habe seinen Gestaltungsspielraum dadurch überschritten, dass er bei der Neubewertung der zahnärztlichen Leistungen die [X.] zwischen den Leistungsbereichen aufgrund der früheren gesetzlichen Punktwertabsenkung berücksichtigt habe. Dies habe zur Folge, dass das wertmäßige Verhältnis der Leistungen zueinander nicht mehr allein durch die Punktzahlen, sondern auch durch das bereichsspezifische Punktwertniveau und damit durch tatsächliche und Veränderungen unterliegende Umstände bestimmt werde. Damit könne der [X.] seinen Zweck als System der autonomen Leistungsbewertung nicht mehr erfüllen. Mit der Veränderung des [X.] verändere sich nunmehr auch das wertmäßige Verhältnis der Leistungen zueinander. Der E[X.] habe auch nicht deshalb die Punktwerte in die Bewertung der [X.] einbeziehen dürfen, weil er keine gleichen Punktwerte anordnen könne. Er habe davon ausgehen können, dass eine Angleichung der Punktwerte stattfinden würde, wenn er die Neurelationierung auf der Grundlage gleicher Punktwerte angenommen hätte.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des [X.] vom 2. Oktober 2013 und des [X.] vom 26. März 2010 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung ihres Bescheides vom 8. März 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. September 2005 zu verpflichten, über den Honoraranspruch des [X.] für das Quartal IV/2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend. Der [X.] sei nicht gehindert, auch tatsächliche Verhältnisse zu berücksichtigen. Das werde etwa in der Rechtsprechung zu [X.] deutlich. Die [X.] zwischen den einzelnen Leistungen ergäben sich nach wie vor allein aus dem [X.].

Die Revision des [X.] ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben die auf zusätzliches vertragszahnärztliches Honorar gerichtete kombinierte Anfechtungs- und Bescheidungsklage (vgl dazu [X.]-1500 § 92 [X.] Rd[X.] 7, 12) zu Recht abgewiesen.

Rechtsgrundlage für den Anspruch des [X.] auf Vergütung seiner vertragszahnärztlichen Leistungen ist § 85 [X.] 4 [X.] (hier anzuwenden in der Fassung des [X.] der [X.] <[X.]-Modernisierungsgesetz - [X.]> vom 14.11.2003, [X.] 2190). Danach verteilt die Kassen[X.])ärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertrags[X.])ärzte. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertrags[X.])ärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten [X.] ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Das Nähere zu Art und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen ist im [X.] bestimmt. Die Beklagte hat hier zu Recht der Honorarabrechnung den seit dem 1.1.2004 geltenden [X.] zugrunde gelegt. Die dort vorgenommenen Bewertungen der kieferorthopädischen Leistungen sind nicht zu beanstanden.

1. Der [X.] hat sich bereits in seinem Urteil vom 16.12.2009 - [X.] [X.] 10/09 R ([X.] 4-2500 § 85 [X.]) im Zusammenhang mit der Bewertung der unterschiedlichen Grenzwerte im Rahmen der Degressionsregelung für Kieferorthopäden und übrige Zahnärzte mit der Neubewertung der Leistungen zum 1.1.2004 befasst, ohne zu ihrer Rechtmäßigkeit eine abschließende Beurteilung zu treffen. In dem Urteil ist dargestellt (aaO Rd[X.]7), dass der [X.] vom Gesetzgeber durch § 87 [X.] 2d - jetzt [X.] 2h - [X.]atz 2 [X.] in der Fassung des [X.]-RefG 2000 vom 22.12.1999 ([X.] 2626) den Auftrag erhalten hatte, die im [X.] enthaltenen Leistungen neu zu bewerten. Die zahnärztlichen Leistungen waren nach § 87 [X.] 2d [X.]atz 2 [X.] entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Grund für den Auftrag zur Neubewertung war nach der Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen von [X.] und [X.]/[X.] zum [X.]-RefG 2000 (BT-Drucks 14/1245 [X.] zu § 87 [X.] 2d [X.]), dass der zahnärztliche Bewertungsmaßstab in wesentlichen Teilen nach wie vor auf der Vereinbarung der [X.]elbstverwaltungspartner aus dem Jahre 1962 basierte, sodass eine Anpassung an neue wissenschaftliche Gegebenheiten und an den allgemeinen zahnmedizinischen Fortschritt, insbesondere eine stärkere Orientierung hin zu präventiven und [X.] Maßnahmen, notwendig erschien. Möglichkeiten zur Neubewertung sah der Gesetzgeber insbesondere darin, [X.] aufzuwerten und neue präventive Maßnahmen einzuführen, sowie den [X.] zu Lasten von prothetischen Leistungspositionen, für die das Indikationsspektrum begrenzt werden sollte, sowie zu Lasten des nach bisherigen [X.] deutlich überbewerteten kieferorthopädischen Bereichs umzustrukturieren (vgl BT-Drucks 14/1245 [X.] zu § 87 [X.] 2d [X.]; zur Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen s schon [X.], 185, 187 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] mwN). Bei der Neubewertung der Leistungen hatte der [X.] insbesondere die erforderliche Arbeitszeit als maßgebliches Kriterium zu berücksichtigen, da der [X.]faktor aufgrund der bisherigen Erfahrungen als das mit [X.]tand wichtigste Kriterium für die Beurteilung der [X.] anzusehen ist (BT-Drucks aaO). Dabei war auch zu berücksichtigen, ob die Leistungen durch den Vertragszahnarzt selbst oder ganz bzw überwiegend durch ausgebildetes Praxispersonal erbracht werden (vgl BT-Drucks aaO), da Letzteres eine geringere Bewertung der Leistung rechtfertigt (vgl [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7).

Der nach Anrufung des E[X.] durch das [X.] nach § 85 [X.] 2d [X.]atz 4 [X.] von jenem am 3./4.6.2003 und 5.11.2003 beschlossene und am 1.1.2004 in [X.] getretene ([X.] der Allgemeinen Bestimmungen zum [X.] nF) neue [X.] beinhaltet ua eine Punktzahlreduzierung für kieferorthopädische Leistungen in Höhe von ca 20 %. Dieser Punktzahlreduzierung entspricht die [X.]enkung der degressionsfreien [X.] bzw der Degressionsstufen für Kieferorthopäden in § 85 [X.] 4b [X.]atz 1 [X.] (Begründung zum Gesetzentwurf zum [X.], BT-Drucks 15/1525 [X.] "Zu Buchstabe j"). Der [X.] hat daraus, dass die Degressionsstufen für Kieferorthopäden im selben Ausmaß abgesenkt wurden wie die Leistungsbewertungen, gefolgert, dass sich für Kieferorthopäden aus der Änderung der Degressionsregelungen des § 85 [X.] 4b [X.]atz 1 [X.] keine über die Punktzahlreduzierung an sich hinausgehenden Nachteile ergaben, weil sie weiterhin die gleiche Anzahl an Leistungen degressionsfrei erbringen könnten wie vor der Neuregelung der Degressionsgrenzen. Dass die Degression schon bei einem - im Vergleich zum Jahre 2003 - geringeren Umsatz aus kieferorthopädischer Tätigkeit eingreife, sei letztlich allein Folge der [X.]enkung der Leistungsbewertungen ([X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]8).

2. Der E[X.] war nicht deshalb an einer Neubewertung - und der damit verbundenen Abwertung - der kieferorthopädischen Leistungen gehindert, weil für diese Leistungen niedrigere Punktwerte als für die übrigen zahnärztlichen Leistungen bestehen. Das [X.] hat zu Recht ausgeführt, dass kein Verhältnis der Alternativität - entweder Punktzahlreduzierung im [X.] oder Punktwertabsenkung im Honorarverteilungsmaßstab - bestand. Der Gesetzentwurf der Bundesregierung zum [X.] vom 21.12.1992 sah in § 85 [X.] 2b [X.] vor, dass die am 31.12.1991 geltenden Punktwerte für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen zum [X.] um [X.] abgesenkt und für die Jahre 1993, 1994 und 1995 festgeschrieben werden sollten (BT-Drucks 12/3209 [X.]). In der Begründung war dazu ausgeführt, dass die [X.]enkung der Punktwerte für Regelleistungen beim Zahnersatz einen notwendigen Beitrag der Zahnärzte zur Erhaltung der Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung darstelle und dass dadurch gleichzeitig eine gleichgewichtigere Bewertungsrelation zwischen [X.] und prothetischen Leistungen im kassenzahnärztlichen Bewertungsmaßstab hergestellt werde (BT-Drucks 12/3209 [X.]). Im [X.]-Entwurf in der Fassung des Antrags der Fraktionen von [X.], [X.] und [X.] vom 5.11.1992 war folgende Fassung der Vorschrift vorgesehen: "Die am 31. Dezember 1992 geltenden Punktwerte für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und bei kieferorthopädischer Behandlung werden zum 1. Januar 1993 für die Dauer eines Kalenderjahres um 10 vom Hundert abgesenkt. Ab dem 1. Januar 1994 erfolgt die Anpassung auf der abgesenkten Basis." In der Begründung wurden erneut der notwendige Beitrag der Zahnärzte zur Erhaltung der Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung und die [X.]chaffung von gleichgewichtigeren [X.] zwischen [X.] und prothetischen sowie kieferorthopädischen Leistungen erwähnt. Zur kieferorthopädischen Behandlung hieß es ausdrücklich: "Auch nach der Umstrukturierung sind - gemessen an einer gleichgewichtigen Bewertung - prothetische Leistungen um 24,5 % und kieferorthopädische Leistungen um 28 % zu hoch bewertet" (BT-Drucks 12/3608 [X.]). Diese von den Fraktionen vorgeschlagene Fassung ist mit einer geringfügigen Modifikation durch den 15. Ausschuss (BT-Drucks 12/3930 [X.] 26) Gesetz geworden, ohne dass sich im [X.] Hinweise zur Begründung der Regelung bzw zu der vom Ausschuss vorgenommenen Modifikation finden. Angesichts dieses Materialienbefundes hat der [X.] der Gesetzesbegründung hinreichend deutlich zwei Regelungsziele des Gesetzgebers entnommen, nämlich einen Beitrag der Zahnärzte zur Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung und eine Korrektur der vom Gesetzgeber als unbefriedigend angesehenen [X.] zwischen konservierend-chirurgischen Zahnerhaltungsmaßnahmen und Leistungen der Prothetik bzw der Kieferorthopädie. Beide Gesichtspunkte haben nach Auffassung des [X.]s die Punktwertabsenkung getragen, die sich als verfassungskonforme Regelung der Berufsausübung der Vertragszahnärzte i[X.] von Art 12 [X.] 1 [X.]atz 2 GG erweist ([X.], 185, 187 ff = [X.] 3-2500 § 85 [X.] ff).

Das [X.] hat zutreffend ausgeführt, dass der durch das [X.] eingefügte und inzwischen durch das [X.]-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 ([X.] 2983) aufgehobene § 85 [X.] 2b [X.]atz 3 [X.] zwar vorsah, dass der [X.] anstelle der zum [X.] in [X.] tretenden [X.]enkung nach [X.]atz 1 eine unterschiedliche [X.]enkung der [X.] der einzelnen Leistungen vornehmen könne. Von dieser Möglichkeit hat der [X.] indes zum damaligen [X.]punkt keinen Gebrauch gemacht. Vielmehr ist es zur beschriebenen und 1999 zu einer weiteren Punktwertabsenkung gekommen, die in der Folgezeit bis heute fortwirkt. Nach Art 15 [X.] 1 [X.]atz 2 [X.]-[X.]olG vom [X.] ([X.] [X.] 3853) durfte das Ausgabenvolumen für Zahnersatz und Kieferorthopädie für das [X.] die Gesamtheit der über die [X.] abgerechneten entsprechenden Vergütungen für das [X.] abzüglich [X.] nicht überschreiten. Der [X.] hat mit Urteil vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 25/04 R - ([X.] 2005, 119) entschieden, dass wegen des Gebots der Vorjahresanknüpfung (vgl dazu zuletzt [X.] vom 13.8.2014 - [X.] [X.]/14 R - zur Veröffentlichung in [X.] 4-2500 § 87a [X.] vorgesehen) für das [X.] an die abgesenkten Gesamtvergütungen anzuknüpfen war. Diese Fortwirkung der Punktwertabsenkung stand einer Neurelationierung des [X.] nicht entgegen und wurde ihrerseits hierdurch nicht in Frage gestellt.

Rechtsgrundlage für die Neuordnung des [X.] zum 1.1.2004 war nicht § 85 [X.] 2b [X.], sondern der durch das [X.]-RefG 2000 vom 22.12.1999 ([X.] 2626) eingefügte § 87 [X.] 2d [X.]. Danach können die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für Zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden ([X.]atz 1). Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten ([X.]atz 2). Bei der Festlegung der [X.] war wissenschaftlicher [X.]achverstand einzubeziehen ([X.]atz 3). Kam eine Vereinbarung ganz oder teilweise bis zum 31.12.2001 nicht zu [X.]tande, hatte das [X.] unverzüglich den erweiterten Bewertungsausschuss nach [X.] 4 mit Wirkung für die Vertragsparteien anzurufen ([X.]atz 4). Der erweiterte Bewertungsausschuss setzte mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb von sechs Monaten die Vereinbarung fest ([X.]atz 5). Durch diese Ermächtigungsgrundlage ist die Neuordnung des [X.] gedeckt.

3. Voraussetzung für die Neugestaltung war nicht, dass der frühere [X.] gekündigt oder aus anderen Gründen außer [X.] war. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt nach § 87 [X.] 2 [X.]atz 1 [X.] (insoweit unverändert seit dem [X.] <[X.]> vom 20.12.1988 , [X.] 2477) den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten [X.]abständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem [X.]tand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen (§ 87 [X.] 2 [X.]atz 2 [X.] idF des [X.], jetzt § 87 [X.] 2 [X.]atz 2 1. Halbsatz [X.]). Bereits aus der hier normierten Beobachtungs- und Reaktionspflicht folgt, wie das [X.] zutreffend ausgeführt hat, dass der [X.] zur Vornahme von Änderungen bei den Bewertungen zahnärztlicher Leistungen berechtigt war (vgl [X.], 191, 196 f = [X.] 3-2200 § 368i [X.] [X.] f zu § 368g [X.] 4 [X.]atz 2 und 3 RVO). Angesichts des in § 87 [X.] 2d [X.] formulierten gesetzlichen Auftrags, bis zum 31.12.2001 die zahnärztlichen Leistungen entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten, war der E[X.] gemäß § 87 [X.] 2d [X.]atz 4 [X.] gehalten, eine Neubewertung anhand der vom Gesetz genannten Kriterien vorzunehmen. Nachdem ein Beschluss des [X.] innerhalb der Frist nicht zustande gekommen war, ging die Zuständigkeit auf den E[X.] als Konfliktlösungsgremium (vgl dazu zuletzt [X.] vom 13.8.2014 - [X.] [X.] 46/13 R - zur Veröffentlichung vorgesehen [X.] 4-5555 § 22 [X.] Rd[X.]2 f; [X.], 114 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 43 f) über. Dieser hat seinen bei der Umsetzung des gesetzgeberischen Auftrags bestehenden Gestaltungsspielraum hier nicht überschritten.

4. Innerhalb der ihm erteilten Normsetzungsermächtigung ist dem [X.] - wie auch dem E[X.] - bei der Konkretisierung des Inhalts gesetzlicher Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt (vgl zuletzt [X.], 114 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]8; [X.], 236 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]6; [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7, 30 zu § 85 [X.] 4a [X.]atz 1 letzter Teilsatz [X.] aF; [X.], 191, 196 = [X.] 3-2200 § 368i [X.] [X.]). Das Maß der Gestaltungsfreiheit richtet sich nach dem Wesen der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielrichtung (vgl [X.], 56 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1). Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s sind die auf der Grundlage des § 87 [X.] von den [X.]n vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe wegen ihrer spezifischen [X.]truktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - [X.] und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragszahnärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der [X.])ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das vom [X.] erarbeitete [X.]ystem autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von [X.] ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (vgl zuletzt [X.] vom 13.8.2014 - [X.] [X.] 46/13 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in [X.] 4-5555 § 22 [X.] Rd[X.]2 f; [X.], 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]6; [X.], 218, 220 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 [X.] 109; [X.] 79, 239, 245 f = [X.] 3-2500 § 87 [X.]4 [X.] 53; [X.], 98, 107 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]2 [X.] 43; [X.]-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]9; [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]6; [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.] 3-2500 § 87 [X.]). Der dem [X.] in § 87 [X.] 2 [X.] übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der [X.])ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der ([X.] steuernd zu beeinflussen (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]9; [X.] 88, 126, 129 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9 [X.] 147, mwN; s auch [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]4). Dabei hat die [X.]teuerung des [X.] immer über die Beschreibung und Bewertung der vertrags[X.])ärztlichen Leistungen zu erfolgen (vgl [X.], 98, 105 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]2 [X.] 41).

a) Gemessen an diesen Maßstäben ist die Umsetzung des gesetzlichen Regelungsauftrags nicht zu beanstanden. Die Vertragsparteien haben sich zunächst darauf verständigt, dass eine "große Lösung" im [X.]inne einer umfassenden Neudefinition von Leistungen nicht in Betracht kam, weil eine solche Reform nicht kostenneutral durchzuführen gewesen wäre. Um eine Erhöhung der [X.] und der Ausgaben zu vermeiden, wurde eine [X.] und Ausgabenneutralität vereinbart. Dem sollte eine [X.]summenneutralität entsprechen. Im Rahmen einer "mittleren Lösung" wurden sodann einige Leistungspositionen neu aufgenommen, andere gestrichen und insgesamt eine Umrelationierung vorgenommen. [X.]oweit die vom Gesetz vorgeschriebene Orientierung an Zahnerhaltung und Prävention ihren Ausdruck in der Umrelationierung fand, führte dies entsprechend der gesetzgeberischen Intention zu einer geringeren Bewertung der kieferorthopädischen Leistungen.

b) Dem vom Gesetzgeber vorgegebenen Ansatz entsprechend sah der E[X.] den [X.]faktor als maßgebliches Kriterium für die Neurelationierung an. Dass der E[X.] dieses Kriterium auf der Grundlage der [X.]tudien von [X.], [X.] und [X.] bewertet hat, ist nicht zu beanstanden. Er wäre zwar nicht gehindert gewesen, eigene [X.]tudien zur [X.]messung erstellen zu lassen, wie dies die Gesetzesbegründung auch nahelegt (BT-Drucks 14/1245 [X.]: "z.B. durch eine neue wissenschaftliche [X.]messstudie, die im Auftrag des Bewertungsausschusses erstellt wird"). Angesichts der bereits vorliegenden [X.]tudien, die von den Vertragspartnern im E[X.], den Krankenkassen ([X.]) einerseits und den Zahnärzten und Kieferorthopäden ([X.] und [X.]) andererseits, in Auftrag geben worden waren, durfte der E[X.] - nicht zuletzt im Hinblick auf den engen zur Verfügung stehenden [X.]rahmen - auf eigene Erhebungen verzichten und das vorhandene Datenmaterial verwerten. Dass den [X.]tudien unterschiedliche Konzepte zugrunde lagen, steht dem nicht entgegen. Das [X.] hat zu Recht darauf hingewiesen, dass Gegenstand aller [X.]tudien [X.]messungen unter Praxisbedingungen waren. Der Unterschied bestand darin, dass die [X.]-[X.]tudie, an der 51 Zahnarztpraxen aus 11 Bundesländern teilnahmen, in erster Linie [X.]-Leistungspositionen abbildete, während die [X.]-[X.]tudie unabhängig vom [X.] einzelne [X.] zu bestimmten Behandlungsanlässen untersucht hat. In beiden [X.]tudien erfolgte die Messung durch zahnärztlich ausgebildete Fremdbeobachter. In der [X.]-[X.]tudie wurde die [X.] in Minuten, in der [X.]-[X.]tudie in [X.]ekunden gemessen. Das methodische Konzept der [X.]-[X.]tudie war so, dass für alle Dienstleistungen des Zahnarztes sowohl Daten zur [X.]dauer als auch zum subjektiven [X.] (Konzentration und körperliche Belastung) dokumentiert werden sollten. Ausgehend von 27 Behandlungsanlässen wurden 400 [X.] gemessen, die zu bestimmten Leistungspositionen zusammengesetzt werden konnten. An der [X.]tudie nahmen 56 Zahnärzte aus 4 Regionen teil - [X.]/[X.]/[X.]/[X.] -, die nach soziodemografischen Quotierungsmerkmalen aus 143 Projektinteressierten rekrutiert worden waren. Kieferorthopäden waren nicht einbezogen, weil diese Teilgruppe gesondert in der vom [X.] in Auftrag gegebenen [X.]-[X.]tudie untersucht wurde. Nach [X.]chluss der [X.]tudie wurden in einer Arbeitsgruppe der [X.] die gemessenen [X.] in die Leistungsbeschreibungen des [X.] im [X.]inne eines Baukastensystems übersetzt. Auf diese Weise konnten für 70 % der zahnmedizinischen Behandlungen [X.]werte entsprechend der [X.]-Positionen festgelegt werden. Für [X.]-Leistungen, die nicht unmittelbar rekonstruiert werden konnten, wurden sog [X.] gebildet. Die [X.]-[X.]tudie orientierte sich als [X.] im Design an der [X.]-[X.]tudie. An ihr nahmen 16 kieferorthopädische Praxen teil, die aus einem Pool von 433 Kieferorthopäden nach Alter, Geschlecht und Region ausgewählt wurden.

Das [X.] ist zutreffend davon ausgegangen, dass sowohl die [X.]- als auch die [X.]-/[X.]-[X.]tudie jedenfalls verwertbare empirische Daten lieferten. In allen Untersuchungen wurden unter Praxisbedingungen Messungen von fachkundigen Personen vorgenommen. Die Einbeziehung von Daten, die sich nicht an [X.]-Positionen orientierten, war bereits deshalb sinnvoll, wenn nicht unverzichtbar, weil es auch um die Datengewinnung für die Bewertung neuer Leistungspositionen ging. Zudem konnte auf diese Weise der bisher für die [X.]-Leistungen zugrunde gelegte [X.]aufwand kritisch überprüft werden. Immerhin 70 % der [X.]-Leistungen konnten ohne Weiteres anhand der in der [X.]-[X.]tudie untersuchten [X.] abgebildet werden. Der [X.]aufwand für die übrigen Leistungen konnte im Wege eines Baukastensystems aus den gemessenen [X.]n ermittelt werden. Es kann offenbleiben, ob eine exakte Bestimmung des [X.]aufwandes für eine zahnärztliche oder kieferorthopädische Leistung überhaupt möglich ist. In aller Regel wird es nur um Näherungswerte gehen, weil die Dauer der Leistungserbringung von einer Vielzahl unterschiedlicher Faktoren im Einzelfall abhängig ist. Für die Rechtmäßigkeit der Festsetzungen des E[X.] ist aber auch nicht erforderlich, dass der erforderliche zeitliche Aufwand wissenschaftlich exakt widergespiegelt wird (vgl [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]0).

[X.]oweit der Kläger bemängelt, die Teilnehmer an den [X.]tudien seien nicht nach dem Zufallsprinzip ausgewählt worden, beeinträchtigt dies die Verwertbarkeit der Daten nicht. Das [X.] hat zu Recht darauf verwiesen, dass es nicht um die Ermittlung einer quantitativen Verteilung der Leistungen in der Zahnärzteschaft, sondern um qualitative Aspekte des zahnärztlichen Leistungsgeschehens ging. Ziel war nicht eine repräsentative [X.]tichprobenbildung, sondern eine empirische Dokumentation arbeitswissenschaftlicher [X.] zahnärztlicher Dienstleistungen. Zum anderen rekrutierten sich die Teilnehmer notwendig aus Freiwilligen, die wiederum nach Alter, Geschlecht, Praxisorganisation und soziodemographischer Zusammensetzung des Patientenklientels ausgewählt wurden (s Arbeitswissenschaftliche [X.] zahnärztlicher Dienstleistungen [X.]1: "Das [X.]tichprobenmodell" sowie [X.] Exkurs: Kieferorthopädische [X.]: "Auswahl der teilnehmenden Praxen; [X.] 12 [X.]-[X.]tudie: "[X.] und Repräsentanz").

Das [X.] hat zu Recht festgestellt, dass es sich bei der Heranziehung der [X.]messungen nicht um Tatsachenfeststellungen, sondern um eine wertende Ermittlung in Umsetzung des Normsetzungsauftrags handelt, sodass eine gerichtliche Überprüfung nur daraufhin stattfindet, ob der E[X.] sich in sachgerechter Weise an den vorliegenden Daten orientiert hat (vgl zur Ermittlung von Kostensätzen [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6, 37). In diesem Rahmen ist nicht zu beanstanden, dass der E[X.] Mittelwerte aus den [X.]tudien gebildet hat, soweit die [X.]messungen für bestimmte Leistungen auseinandergingen. Die [X.]- und die [X.]-[X.]tudien wichen erheblich von der [X.]-[X.]tudie ab, die [X.]-[X.]tudie lag im Durchschnitt 40 % über der [X.]-[X.]tudie, die [X.]-[X.]tudie lag 32 % unter der [X.]-[X.]tudie. Die Bildung von Mittelwerten wirkte sich damit zugunsten der kieferorthopädischen Leistungen aus. Wäre allein die [X.]-[X.]tudie, die sich ausdrücklich zu den kieferorthopädischen Leistungen verhielt, berücksichtigt worden, hätten sich erheblich niedrigere Werte ergeben.

Es wurde im Übrigen auch kein schlichter Durchschnittswert zwischen zwei Messungen gebildet, sondern nach einem bestimmten Berechnungsverfahren eine Gewichtung vorgenommen. Um die "richtige" [X.] für eine zahnmedizinische Leistung zu ermitteln, wurde nach den Angaben des Beigeladenen zu 3. auf der Basis der [X.]-/[X.]-[X.]tudie sowie der [X.]-[X.]tudie eine Tabelle mit den [X.]werten für die einzelnen [X.] Leistungen erstellt. Den einzelnen Leistungen wurde jeweils auch ihre Häufigkeit zugeordnet. Durch Multiplikation dieser Variablen ergab sich das Jahresbehandlungsvolumen zur Erbringung aller [X.]-Leistungen in einem Jahr. [X.]odann wurde das Behandlungsvolumen aller Vertragszahnärzte für das entsprechende Jahr bestimmt. Hierzu wurde die Anzahl der Vertragszahnärzte mit dem Jahresarbeitszeitvolumen eines Zahnarztes, wie es im [X.]-Jahrbuch 2001 ausgewiesen gewesen sei, multipliziert. Die Auswertung dieser statischen Daten ergab ein Behandlungszeitvolumen für Patienten der [X.] von 1200 [X.]tunden pro Zahnarzt und Jahr. Nach der [X.]-[X.]tudie war ein geringeres Jahresbehandlungszeitvolumen als 1200 [X.]tunden, nach der [X.]-/[X.]-[X.]tudie ein geringfügig höheres Volumen erforderlich. Es fand daher eine Anhebung der [X.]-[X.]en von 14,3 % und eine [X.]enkung der [X.]-/[X.]-[X.]tudien-[X.]en um 4,8 % auf den Wert von 1200 [X.] pro Zahnarzt pro Jahr statt. Wie der Beigeladene zu 3. vor dem [X.] dargelegt hat, wurden die [X.]messungen im Übrigen ergänzt durch eine Bewertung der Beanspruchungshöhe (geistig-informatorisch/körperlich-energetisch). Die Bewertung der Leistungen erfolgte sodann in einem eigens entwickelten betriebswirtschaftlichen Eckwerte-Modell. Das methodische Vorgehen in diesem Modell zur Ermittlung einer angemessenen Leistungsbewertung in [X.] ist nicht zu beanstanden.

Dabei wurden als betriebswirtschaftliche Kosten für die zahnärztliche Behandlung die [X.]umme aus steuerlichen Betriebsausgaben und kalkulatorischem Unternehmerlohn abzüglich der Kosten für [X.] und Praxislabor zugrunde gelegt. Von den Kosten wurden 80 % der [X.]-Praxis zugeordnet. Mithilfe eines Beanspruchungsfaktors (geistige und körperliche Beanspruchung) wurde für den kalkulatorischen Unternehmerlohn nicht nur die Arbeitszeit, sondern auch die Beanspruchung berücksichtigt, was sich zugunsten der Kieferorthopäden ausgewirkt hat. [X.]oweit Materialeinzelkosten eine relevante Rolle spielten, etwa bei Brackets oder Bändern, wurde Datenmaterial des [X.] verwendet. [X.]pezifische [X.] gab es etwa für Leistungen mit überproportional hohem Personalbedarf sowie für Röntgenleistungen. Die Addition der direkt zuzuordnenden Kosten, der bereinigten Praxiskosten und der leistungsspezifischen [X.] ergab die Bewertung der einzelnen Leistung in [X.]. Die Gesamtkosten in [X.] waren die Basis für die Berechnung der [X.]-Punktzahlen. Die Division der Gesamtkosten der einzelnen Leistung durch den bereichsspezifischen bundesdurchschnittlichen Punktwert ergab die Bewertung der Leistung in [X.]-Punkten.

c) Dass der E[X.] die Bewertung der Leistungen in diesem [X.]ystem unter Berücksichtigung des abgesenkten [X.] für die kieferorthopädischen Leistungen vorgenommen hat, ist ebenfalls rechtmäßig. Insofern entspricht die Festsetzung dem gesetzgeberischen Auftrag, die Leistungen gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Zwar obliegt dem [X.] nur die Festlegung der Punktzahlen für die Bewertung einer Leistung, nicht aber die Festsetzung der Punktwerte. Eine solche Festsetzung hat der E[X.] aber weder vorgenommen noch wäre er, wie das [X.] zutreffend ausführt, rechtlich hierzu in der Lage gewesen. Der Wert einer nach [X.]- und Kostenaufwand bestimmten Leistung kann allerdings nicht losgelöst von seiner tatsächlichen Wertigkeit in [X.] gesehen werden. [X.]oll eine Neujustierung des Bewertungssystems insgesamt erfolgen, reicht es nur dann, die Punktzahlbewertung zu verändern, wenn von einem gleichen Punktwert auszugehen ist. [X.] hingegen die Punktwerte, bedarf es für die realistische Abbildung der Relation der Leistungen zueinander der Berücksichtigung beider Faktoren, der Punktzahl und des jeweiligen [X.]. Das [X.] hat zu Recht darauf hingewiesen, dass bei Zugrundelegung eines gleichen [X.] für die zahnärztlichen und die kieferorthopädischen Leistungen die Punktzahlen für letztere noch weiter hätten abgesenkt werden müssen. Die Tabelle zu den [X.] für den Tarif "Kieferorthopädie" in der [X.]-[X.]tudie ([X.] 40a) belegt dies eindrücklich. Für fast alle dort aufgeführten Leistungen wären bei Zugrundelegung eines gleichen [X.] zwischen 1 und 6 Punkte weniger anzusetzen gewesen als bei Zugrundelegung eines ungleichen [X.]. Zwar ist Folge der Berücksichtigung des [X.], dass sich das wertmäßige Verhältnis der Leistungen zueinander nicht mehr allein aus der Punktzahlbewertung ergibt, wie § 87 [X.] 2 [X.]atz 1 [X.] dies vorsieht. Dies gilt allerdings nur, wenn man das gesamte zahnärztliche Leistungsspektrum betrachtet, nicht für die Leistungen in dem gesonderten Bereich der Kieferorthopädie, der in der Honorierung auch schon durch die gesetzlich angeordneten [X.] einen [X.]onderstatus im zahnärztlichen Versorgungsbereich einnimmt. In diesem Bereich wurde - betrachtet man ihn isoliert - gleichmäßig ein einheitlicher Punktwert berücksichtigt. Da der Gesetzgeber in diesem Bereich an der [X.]enkung des [X.] festgehalten hat, konnte eine Vergleichbarkeit mit den übrigen Leistungen aus dem zahnärztlichen Bereich nur unter Berücksichtigung dieses Umstandes herbeigeführt werden.

Der E[X.] hat seinen Gestaltungsspielraum auch nicht dadurch überschritten, dass er dabei den bereichsspezifischen bundesdurchschnittlichen Punktwert, ermittelt durch Gewichtung der kassenspezifischen Punktwerte über alle [X.] mit den jeweiligen Punktmengen, zum Maßstab genommen hat. [X.]oweit der Kläger bemängelt, dass damit die Bewertung auf außerhalb des [X.] liegende Umstände aufbaue, trifft dies zwar zu. Der Beigeladene zu 3. hat damit nicht etwa ähnlich einer dynamischen Verweisung (vgl dazu zuletzt [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 38/12 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.]0 Rd[X.]0) Regelungen der Honorarverteilung zum Inhalt des [X.] gemacht. Er hat vielmehr seine Bewertung auf tatsächliche Umstände gestützt, die naturgemäß Veränderungen unterworfen sind. Eine solche Bezugnahme ist solange unschädlich, wie sich diese Veränderungen in so engen Grenzen halten, dass keine wesentliche Verschiebung der Relationen erfolgt, die eine Neubewertung geboten erscheinen lassen. Das ist hier der Fall. Wie der Beigeladene zu 3. in seiner Revisionserwiderung dargelegt hat, betrug der [X.] zwischen dem [X.] und dem KFO-Bereich auf der Basis der Punktwerte aller [X.] und aller Krankenkassen bei Gewichtung mit der [X.] im Basisjahr 2002 im [X.] 17,4 % und im Jahr 2013 17,8 %. Die Punktwertrelation erfuhr damit in ihrer Entwicklung keine signifikante Veränderung. Zwar differierte der [X.] stark zwischen den alten (18,9 %) und den neuen (12,5 %) Bundesländern, von dem vergleichsweise hohen Durchschnittspunktwert in den neuen Bundesländern war der Kläger aber nur begünstigt. Im Übrigen könnte ein "Auseinanderdriften" der Relationen zwischen [X.] und KFO-Bereich allenfalls eine verstärkte Beobachtungs- und Reaktionspflicht des Beigeladenen zu 3. begründen, Zweifeln an der Validität der von ihm zugrunde gelegten Daten zeitnah und in erforderlichem Umfang nachzugehen (vgl [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]8).

5. Mit dem Einwand, Kieferorthopäden würden verfassungswidrig benachteiligt, weil sie keine Möglichkeit hätten, etwaige Verluste durch eine Verlagerung ihrer Tätigkeit auszugleichen, hat sich der [X.] bereits in seinem Urteil vom 8.5.1996 ([X.], 191, 199 = [X.] 3-2200 § 368i [X.] [X.] 10; vgl auch [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]0, 27) beschäftigt und ausgeführt, dass der Gesetzgeber nicht gehalten sei, einer Berufsgruppe, deren Honoraransprüche eingeschränkt würden, die Möglichkeit zu geben, ihre Einbußen durch die Chance von [X.] in anderen Leistungsbereichen auszugleichen. Er ist nicht gehindert, darauf hinzuwirken, dass bei unverändertem Leistungsverhalten Kieferorthopäden für die Behandlung von Versicherten der [X.] schlechter honoriert werden als zuvor. Eine Grenze hat der [X.] nur gesehen, wenn das Gebot der angemessenen Vergütung der vertrags[X.])ärztlichen Leistungen verletzt wird. Diese Grenze ist ersichtlich nicht erreicht. [X.]chon im Urteil des [X.] ([X.] 11 [X.] 5016/07 Z, Juris), das Gegenstand des Revisionsurteils vom 16.12.2009 - [X.] [X.] 9/09 R - ([X.] 2011, 179) zur [X.] war, war aufgezeigt worden, dass die Kieferorthopäden in [X.]achsen und der Kläger im Besonderen auch nach der Neurelationierung des [X.] noch einen höheren Honorarumsatz als der Durchschnitt der Vertragszahnärzte in den neuen Bundesländern erzielt haben (Juris Rd[X.]1: Durchschnitt 2006: 168 308 [X.], Durchschnitt Kieferorthopäden in [X.]achsen: 173 261 [X.], Umsatz Kläger: 224 956 [X.]). Im hier streitbefangene Quartal erzielte der Kläger ein Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit in Höhe von ca 126 000 [X.]. Nach den von der Beklagten im Klageverfahren vorgelegten Zahlen sank der Umsatz der [X.] von 2005 bis 2008 zwar von 184 235 [X.] je Praxis auf 170 023 [X.], allerdings bei einem gleichzeitigen [X.]inken der Fallzahlen von 2094 auf 1925. Im selben [X.]raum war auch eine, wenngleich geringfügige Verlagerung aus dem Bereich KFO in die Bereiche [X.], [X.] und [X.] zu verzeichnen.

Ebenfalls in der Entscheidung vom 8.5.1996 hat der [X.] bereits den Vortrag beschieden, es habe einer Neurelationierung zu Lasten der Kieferorthopädie nach der Zielsetzung des Gesetzgebers nicht bedurft, weil die Kieferorthopädie der zahnsubstanzschonendste Bereich überhaupt sei. Der [X.] hat unabhängig davon, dass von der [X.]enkung des Honorars für kieferorthopädische Leistungen kein Anreiz für Kieferorthopäden ausgehen kann, vermehrt zahnerhaltende Leistungen zu erbringen, den Gesetzgeber als berechtigt angesehen, das von ihm für zu hoch gehaltene Vergütungsniveau kieferorthopädischer Leistungen insgesamt zu senken, auch um für zahnerhaltende Maßnahmen ein höheres Vergütungsvolumen zur Verfügung zu haben ([X.], 191, 199 = [X.] 3-2200 § 368i [X.] [X.] 10).

6. [X.]chließlich hat das [X.] auch zu Recht ausgeführt, dass allein der Umstand, dass die Bewertung einzelner Leistungspositionen - hier der [X.]26a und 126b [X.] - nicht nachvollzogen werden kann, die Rechtmäßigkeit des [X.] nicht in Frage stellt. Nach der Rechtsprechung des [X.]s ist die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen [X.]inne nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit einer Gesamtregelung, für die es komplexer Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen bedarf (vgl [X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 42, Rd[X.]9; [X.] 88, 126, 136 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9 [X.] 155 f). Die Bewertung einzelner Leistungspositionen kann nicht isoliert, sondern stets nur im Kontext der Leistungsbewertungen insgesamt gesehen werden. Dies verdeutlicht nicht zuletzt die Aufspaltung der früher mit 33 Punkten bewerteten [X.]26 [X.] (Eingliedern eines Bandes oder Brackets) in zwei Ziffern, was nicht nur zu einer Abwertung der [X.]26a [X.] (Eingliedern eines Brackets) auf 18 Punkte, sondern auch zu einer Aufwertung der [X.]26b [X.] (Eingliedern eines Bandes) auf 42 Punkte führte. Ausweislich der [X.]-[X.]tudie war ein deutlicher Unterschied im [X.]aufwand für diese Leistungen festgestellt worden.

7. [X.] beruht auf § 197a [X.] 1 [X.]atz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 [X.] 2, § 162 [X.] 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten [X.] ist danach hinsichtlich der Beigeladenen zu 1. und 3. veranlasst; der Beigeladene zu 2. hat im Revisionsverfahren keinen Antrag gestellt (vgl [X.] 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.], Rd[X.]6).