Bundessozialgericht, Urteil vom 28.05.2019, Az. B 1 KR 14/18 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten des stationären Aufenthalts des [X.] als Begleitkind während einer von seiner Pflegemutter absolvierten Sanatoriums-/Kurbehandlung.

[X.] ([X.]) versicherten, am [X.] geborenen [X.] ist eine nach ihrem Ehemann, dem Pflegevater, gemäß [X.] Beihilferecht berücksichtigungsfähige Angehörige und ergänzend in der privaten Krankenversicherung ([X.]) versichert. Der Pflegevater beantragte bei der Beklagten eine [X.] für den Kläger und ein weiteres Pflegekind (15.9.2014). Die Beklagte lehnte Leistungen für den Kläger ab, weil er die medizinischen Voraussetzungen einer solchen Maßnahme nicht erfülle. Die Kosten, die für ihn als Begleitkind aufzuwenden seien, hätten ggf der Beihilfeträger und die [X.] zu übernehmen (Bescheid vom [X.], Widerspruchsbescheid vom 11.11.2014). Noch vor Klageerhebung traten die Pflegemutter und der Kläger - zusammen mit dem zweiten Pflegekind - die vom [X.] bis 12.12.2014 dauernde stationäre Maßnahme an. Das [X.] hat die Klage auf Zahlung von 1199,20 Euro nebst Zinsen abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 19.1.2017). Das L[X.] hat die Berufung des [X.] zurückgewiesen: Der Kläger habe keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 [X.]B V, weil er als Begleitkind gegen die Beklagte keinen Sachleistungsanspruch habe. Mangels medizinischer Erforderlichkeit sei ein Anspruch auf Versorgung mit einer medizinischen Vorsorgeleistung (§ 23 [X.]B V) ausgeschlossen. Einer [X.] (§ 24 [X.]B V) stehe entgegen, dass die Pflegemutter, die in der Klinik [X.] stationär behandelt worden sei, nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) versichert sei. Eine vom Kläger angenommene gesetzliche Regelungslücke könne angesichts der strikten Trennung zwischen [X.] und anderen Systemen der Absicherung gegen das Risiko Krankheit nicht im Wege der Rechtsfortbildung durch die Erweiterung der Leistungspflicht der [X.] geschlossen werden (Urteil vom 25.1.2018).

Der Kläger rügt mit seiner Revision sinngemäß die Verletzung von § 24 [X.]B V sowie von Art 3 Abs 1 und Art 6 Abs 1 [X.]. § 24 [X.]B V sei zur Vermeidung einer Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes iVm dem grundrechtlich verbürgten Schutz der Familie verfassungskonform dahin auszulegen, dass in Fallgestaltungen, in denen die einem Pflegeelternteil gewährte Hauptleistung der [X.] einem anderen Sicherungssystem zugeordnet sei, das [X.]-versicherte Pflegekind auch als Begleitkind gegenüber seiner [X.] leistungsberechtigt sei.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 25. Januar 2018 und den Gerichtsbescheid des [X.] vom 19. Januar 2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 26. September 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. November 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 1199,20 Euro nebst Zinsen hierauf von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12. Dezember 2014 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des [X.] ist unbegründet. Zu Recht hat das [X.] die Berufung des [X.] gegen den die Klage abweisenden Gerichtsbescheid des [X.] zurückgewiesen. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung von 1199,20 Euro Kosten seiner Mitaufnahme in der Klinik [X.] vom [X.] bis 12.12.2014.

Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Erstattung der Kosten ist allein § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] Buchst b Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992, [X.] 2266). Hat die [X.] danach eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der [X.] in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die [X.]n allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB B[X.]E 79, 125, 126 f = [X.] 3-2500 § 13 [X.] f mwN; B[X.]E 97, 190 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]1 mwN - [X.]; B[X.]E 100, 103 = [X.] 4-2500 § 31 [X.], Rd[X.]3). Daran fehlt es. Die Beklagte lehnte es rechtmäßig ab, den Kläger mit einer stationären Vorsorgeleistung (dazu 1.) oder einer Mutter-Kind-Maßnahme zu versorgen (dazu 2.).

1. Der Kläger hatte keinen Anspruch auf eine stationäre Vorsorgeleistung (§ 23 Abs 4 [X.]B V). Eine solche Leistung war nach den [X.], den erkennenden Senat bindenden Feststellungen (§ 163 [X.]G) des [X.] nicht erforderlich, weil der an einer Atemwegserkrankung leidende Kläger im Maßnahmezeitraum aufgrund seines geringen Alters von etwas mehr als 16 Monaten noch nicht fähig war, an einer multimodalen Komplexbehandlung mit Nutzung von Heilmitteln, physikalischen Maßnahmen und Patientenschulung teilzunehmen.

2. Der Kläger hatte auch als sog [X.] schon aus Rechtsgründen aus der Regelung der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch gegen die Beklagte auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung.

a) Das Gesetz sieht einen eigenständigen Anspruch in der [X.] versicherter Kinder auf medizinische Vorsorgeleistungen nur vor, wenn diese notwendig sind, um einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung der Kinder entgegenzuwirken (vgl § 23 Abs 1 [X.], Abs 2 und Abs 4 Satz 1 [X.]B V). Diese Leistungen werden, auch wenn sie stationär erbracht werden, nicht als Elternteil-Kind-Maßnahme nach § 24 [X.]B V erbracht. Die [X.] des [X.]es im Rahmen einer Elternteil-Kind-Maßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung ist nach der Konzeption des Gesetzes nur unselbstständiger Teil des einheitlichen Gesamtanspruchs des in der [X.] versicherten Elternteils auf medizinische Vorsorge. Das Gesetz gibt nach seinem klaren Wortlaut (vgl amtliche Überschrift: "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter") und einer damit kohärenten Normhistorie nur den versicherten [X.] und [X.], nicht aber den Kindern einen Anspruch auf eine Elternteil-Kind-Maßnahme (§ 24 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 2, Satz 2 [X.]B V). Hierbei handelt es sich um eine als eigenständige Gesamtleistung konzipierte Vorsorgeleistung, die zur Erreichung des Vorsorgeziels bei [X.] und [X.] als Annex auch die Versorgung von [X.]ern mit Unterkunft, Verpflegung und Betreuung in der Einrichtung mit umfasst (zum umgekehrten Fall, dass ein stationär zu [X.], in der [X.] versichertes Kind einer Begleitperson bedarf, vgl § 11 Abs 3 [X.]B V). Zweck der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter ist die Mütter- und Vätergenesung, nicht eine "Kindergenesung". Die Möglichkeit der Einbeziehung der Kinder in diese Vorsorgeleistungen dient dazu, den [X.] und [X.] den Zugang zu den Vorsorgeleistungen in Einrichtungen des Müttergenesungswerks und in gleichartigen Einrichtungen zu erleichtern. Die Einbeziehung der Kinder soll bestehende Hemmnisse und Hindernisse, die sich aus den Betreuungsverpflichtungen für die eigenen Kinder und Pflegekinder ergeben, durch die Gewährung der Vorsorgeleistung als Mutter/[X.] aus dem Weg räumen. Die Leistungen erfolgen als Annex der Vorsorge für einen Elternteil allein um der Mütter und Väter willen. Dementsprechend ist der Anspruch eines in der [X.] versicherten Elternteils auf diese Leistung auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass das begleitende Kind nicht in der [X.] versichert ist (vgl zum Ganzen B[X.] Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 4/18 R - Rd[X.] ff mwN, vorgesehen zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.]).

Es bedürfte einer ausdrücklichen Regelung, an der es fehlt, wollte das Gesetz eigenständige Ansprüche der [X.]er begründen. Die [X.] von [X.]ern betrifft lediglich die aufgezeigten [X.] Rahmenbedingungen des Anspruchs auf "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter". Zu den Aufgaben der [X.] gehört es grundsätzlich nicht, die für eine erfolgreiche Krankenbehandlung und Verhütung von Krankheiten notwendigen gesellschaftlichen und [X.] Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen Leistungsspektrums auszugleichen. Das Gesetz selbst legt die Ausnahmen ausdrücklich fest (vgl zur Krankenbehandlung B[X.] Großer Senat B[X.]E 99, 111 = [X.] 4-2500 § 39 [X.], Rd[X.]9 f). [X.] muss sich die Auslegung der leistungsrechtlichen Vorschriften im 3. Kapitel des [X.]B V nämlich am Gegenstand der [X.] als einer Versicherung gegen Krankheit orientieren. Deren Aufgabe ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 Satz 1 [X.]B V). Es geht dabei um die Bereitstellung der für diese Zwecke benötigten medizinischen Versorgung, wie sich aus zahlreichen Einzelvorschriften des Leistungsrechts, insbesondere aus der Beschreibung der Leistungsziele in § 11 Abs 1 [X.]B V und zB § 27 Abs 1 Satz 1 [X.]B V sowie aus dem Leistungskatalog in § 27 Abs 1 Satz 2 [X.]B V ersehen lässt. Gleiches gilt auch für die Leistungen zur Verhütung von Krankheiten im dritten Abschnitt des dritten Kapitels des [X.]B V, speziell auch für den Anspruch auf "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter".

b) Die Regelung ist auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Ausgestaltung der Anspruchsberechtigung für Mütter und Väter hinsichtlich aus medizinischen Gründen erforderlicher Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung mit der Möglichkeit, eigene Kinder mitzunehmen und sie dort zu Lasten der [X.] versorgen zu lassen, aber ohne eigenständigen Anspruch dieser [X.]er, verletzt insbesondere nicht die Grundrechte des [X.] aus Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialst[X.]tsprinzip, Art 2 Abs 2 GG, Art 3 Abs 1 und Art 6 Abs 1 GG. Weder Art 6 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG (dazu [X.]) noch Art 2 Abs 1 GG iVm dem grundgesetzlichen Sozialst[X.]tsprinzip und Art 2 Abs 2 GG (dazu [X.]) vermögen einen Anspruch des [X.] zu begründen. Auch im Übrigen ist Art 3 Abs 1 GG nicht verletzt (dazu cc).

[X.]) Aus dem Förderungsgebot des Art 6 Abs 1 GG lassen sich keine konkreten Ansprüche auf bestimmte st[X.]tliche Leistungen ableiten (vgl [X.] 107, 205, 212 f = [X.] 4-2500 § 10 [X.], Rd[X.]8; B[X.] Beschluss vom 2.11.2006 - B 1 KR 111/06 B - juris Rd[X.]).

[X.]) Die Gesetzesregelung verstößt auch nicht gegen die Grundsätze grundrechtsorientierter Auslegung aufgrund des Grundrechts aus Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialst[X.]tsprinzip und dem Grundrecht aus Art 2 Abs 2 GG (vgl [X.] 115, 25 = [X.] 4-2500 § 27 [X.]). Der unmittelbar verfassungsrechtliche Leistungsanspruch ist auf extreme Situationen einer krankheitsbedingten Lebensgefahr Versicherter beschränkt (vgl [X.] 140, 229 = [X.] 4-2500 § 92 [X.]8, Rd[X.]8). Danach ist es von Verfassungs wegen nicht geboten, die Grundsätze des Beschlusses vom 6.12.2005 ([X.] 115, 25 = [X.] 4-2500 § 27 [X.]) auf Erkrankungen zu erstrecken, die wertungsmäßig mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen vergleichbar sind. Dies würde dem Ausnahmecharakter eines solchen verfassungsunmittelbaren Leistungsanspruchs nicht gerecht werden (vgl [X.] 140, 229 = [X.] 4-2500 § 92 [X.]8, Rd[X.]8; B[X.]E 120, 170 = [X.] 4-2500 § 34 [X.]8, Rd[X.]7).

Um eine eigene lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung geht es bei [X.]ern wie dem Kläger ohnehin nicht. Betroffen sind ihrer Art nach [X.] zu Leistungen der medizinischen Vorsorge zugunsten eines versicherten Elternteils, hier der nicht [X.]-versicherten Mutter. Bereits Vorsorgeleistungen für Versicherte, denen Erkrankung droht, betreffen einen Grenzbereich zwischen Krankheit und solchen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen eines Menschen, deren Beseitigung oder Besserung durch Leistungen der [X.] nicht von vornherein veranlasst ist. In diesem Bereich hat der Gesetzgeber in besonderem Maße die Freiheit, selbst die Voraussetzungen der Gewährung dieser Leistungen der [X.] näher zu bestimmen. Der Gesetzgeber kann schon im Rahmen der Krankenbehandlung aus verfassungsrechtlicher Sicht grundsätzlich frei entscheiden, von welchen Elementen der zu ordnenden Lebenssachverhalte die Leistungspflicht abhängig gemacht und die Unterscheidung gestützt werden soll (vgl [X.] 115, 25, 46 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]7; [X.] Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; vgl zum Ganzen zB auch B[X.]E 96, 153 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]3, 29 - D-Ribose; B[X.]E 100, 103 = [X.] 4-2500 § 31 [X.], RdNr 46 - [X.] Öl; B[X.] [X.] 4-2500 § 55 [X.] RdNr 44; B[X.] Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 12/13 R - juris Rd[X.]6). Der Gesetzgeber ist noch freier bei der Ausdehnung von Leistungsansprüchen der [X.] auf die Schaffung lediglich [X.] Rahmenbedingungen, wie es bei der Regelung der [X.] von [X.]ern zur Ermöglichung des Anspruchs auf "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter" der Fall ist.

cc) Eine Grenze des Gestaltungsspielraums ist wegen Verstoßes gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) erst dann erreicht, wenn sich für eine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verhältnis zu dem Grad der Ungleichbehandlung stehender Rechtfertigungsgrund mehr finden lässt (B[X.] Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 12/13 R - juris Rd[X.]6 unter Hinweis auf [X.] 102, 68, 87 = [X.] 3-2500 § 5 [X.]). Daran fehlt es. Eine nennenswerte Ungleichbehandlung kann sich aufgrund der Absicherung des Krankheitsrisikos der Pflegemutter außerhalb der [X.] daraus ergeben, dass nach den für die Pflegemutter maßgeblichen Sicherungssystemen (Beihilfe und [X.]; nur [X.]) kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Mitaufnahme eines die Pflegemutter begleitenden Kindes in die [X.] bzw das Sanatorium besteht. Dies verstößt aber nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz, sondern ist Folge der Entscheidung des Gesetzgebers für unterschiedliche Systeme zur Absicherung des Risikos der Krankheit. Es steht unter Geltung des Sozialst[X.]tsprinzips im Ermessen des Gesetzgebers, sich für verschiedene Leistungssysteme zu entscheiden, in denen sich der Gleichheitssatz unterschiedlich auswirkt (vgl B[X.]E 38, 149, 150 = [X.] 2200 § 1267 [X.]; B[X.]E 41, 157, 158 f = [X.] 5420 § 2 [X.] S 2; B[X.]E 47, 259, 260 f = [X.] 3100 § 40a [X.] f; B[X.] Beschluss vom 2.11.2006 - B 1 KR 111/06 B - juris Rd[X.]; B[X.] [X.] 4-2500 § 27a [X.] Rd[X.]4 mwN; zur Gestaltungsfreiheit hinsichtlich Versicherungspflicht und Versicherungsberechtigung in der [X.] vgl zB [X.] 18, 38, 45 f; 18, 257, 265 ff; 18, 366 = [X.] [X.]4, 55, 56 zu Art 3 GG).

3. [X.] beruht auf § 193 [X.]G.