Bundessozialgericht, Urteil vom 28.05.2019, Az. B 1 KR 4/18 R

Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer [X.] für die Klägerin und ihre beiden Kinder.

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte Klägerin ist Mutter zweier 2009 und 2012 geborener Kinder, die nach ihrem beamteten Vater, dem Ehemann der Klägerin, gemäß [X.] Beihilferecht berücksichtigungsfähige Angehörige und ergänzend in der privaten Krankenversicherung versichert sind. Die Klägerin beantragte für sich eine dreiwöchige stationäre [X.] in Begleitung ihrer beiden Kinder in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks (23.2.2016). Die Beklagte bewilligte der Klägerin eine stationäre Vorsorgeleistung, lehnte es aber ab, die Kosten der Mitaufnahme der Kinder in der Einrichtung zu tragen, weil die Kinder nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) versichert sind (Bescheid vom [X.], Widerspruchsbescheid vom 28.4.2016). Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 24.1.2017). Das L[X.] hat das vorinstanzliche Urteil aufgehoben, die Verwaltungsentscheidung abgeändert und die Beklagte verpflichtet, über die Bewilligung der Maßnahme als [X.] unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Hierzu hat es [X.] ausgeführt, die Klägerin erfülle die versicherungsrechtlichen und medizinischen Voraussetzungen. Es sei für den Anspruch der Klägerin auf Gewährung einer [X.] unerheblich, dass ihre Kinder nicht in der [X.] versichert seien (Urteil vom 7.12.2017).

Die Beteiligten haben im Revisionsverfahren auf gerichtlichen Vorschlag zur teilweisen Erledigung des Rechtsstreits einen Vergleich geschlossen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 24 Abs 1 und 2 [X.]B V iVm § 23 Abs 1 und 2 [X.]B V. § 24 Abs 1 S 1 Halbs 2 [X.]B V beinhalte keinen Leistungsanspruch auf eine [X.], wenn nicht auch die Kinder in der [X.] versichert seien. Die Mitaufnahme von Kindern sei keine notwendige akzessorische Nebenleistung.

Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision der [X.] ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Die Beklagte greift mit ihrer Revision das [X.]-Urteil an, um die Abweisung der Klage mangels Versicherung der beiden Söhne der Klägerin in der [X.] zu erreichen. Die Beklagte sieht sich allein durch die vom Bescheidungstenor des Berufungsurteils erfasste Rechtsauffassung des [X.] beschwert, dass der Anspruch der Klägerin auf eine [X.] nicht von einer Versicherung ihrer beiden Kinder in der [X.] abhängt (vgl zur beteiligtenbezogenen Teilrechtskraft bei Bescheidungsurteilen zB [X.], 156 = [X.]-2500 § 114 [X.], Rd[X.]5; BSG [X.]-1500 § 141 [X.] RdNr 22; [X.], 215, 225 = [X.]-3300 § 9 [X.] S 11; BVerwGE 84, 157, 164 = NJW 1990, 2700, 2702 mwN; s ferner BVerwG Urteil vom 27.1.1995 - 8 C 8/93 - NJW 1996, 737, 738 = FEV[X.]5, 414, 417 f). Aufgrund des wirksamen [X.] steht fest, dass die Beklagte der Klägerin eine [X.] unter Einbeziehung ihrer beider Söhne zu gewähren hat, wenn es hierfür deren Versicherung in der [X.] nicht bedarf. Das [X.] hat insoweit zu Recht das [X.] aufgehoben. Die zulässige kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (dazu 1.) ist unter Einbeziehung des [X.] begründet. Die angegriffene Verwaltungsentscheidung der [X.] verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Zu Unrecht lehnte die Beklagte die beantragte [X.] wegen der fehlenden Versicherung der Kinder der Klägerin in der [X.] ab (dazu 2.).

1. Die Klägerin verfolgt ihren Anspruch auf Versorgung mit einer [X.] für sich als zu behandelnde Versicherte in Begleitung ihrer beiden Kinder zulässig im Wege der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (vgl § 54 Abs 1 SGG). Die Regelungen der Leistungen der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter geben den in der [X.] versicherten Müttern und [X.] einen Rechtsanspruch auf zwei typisierte, jeweils als eigenständige Gesamtleistung konzipierte Vorsorgeleistungen: Leistungen in einer Einrichtung des [X.]swerks sowie Leistungen in einer gleichartigen Einrichtung jeweils ohne Begleitung von Kindern (1) sowie Versorgung mit einer Mutter- oder Vater-Kind-Maßnahme (2) mit Kinderbegleitung (§ 24 Abs 1 S 1 Halbs 1 und 2 [X.] idF durch Art 1 [X.]5 Buchst a [X.] aa Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung - [X.]-[X.]stärkungsgesetz - [X.]-WSG - vom 26.3.2007, [X.], mWv [X.] § 24 Abs 1 [X.] [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst b [X.] aa [X.] <11. [X.]-Änderungsgesetz> vom [X.], [X.]). Eine Elternteil-Kind-Maßnahme ist eine gegenüber der Leistung medizinischer Vorsorge für Mütter und Väter ohne Begleitung von Kindern gleichgestellte, nicht nur subsidiäre Leistungsart (aA wohl Schütze in [X.]/Voelzke, jurisPK-[X.], 3. Aufl 2016, § 24 RdNr 24, Leistung nach § 24 Abs 1 S 1 Halbs 1 [X.] sei Grundleistung). Der Anspruch auf Versorgung mit jeder dieser Leistungsarten (iS des § 23 Abs 5 S 1 [X.]) ist dem Grunde nach als Pflichtleistung (§ 38 SGB I) ausgestaltet. Dass die Leistung in Form einer [X.] erbracht werden "kann", bezeichnet im Sinne eines "Kompetenz-Kann" seit dem [X.]-WSG nur noch die rechtliche Befugnis der [X.], eine solche Leistung als Bestandteil des [X.]-Leistungskatalogs zu bewilligen (vgl zum Anspruch auf diese Leistung Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] eines [X.]-WSG, BT-Drucks 16/3100 [X.]). Die [X.] hat Ermessen unter Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nur hinsichtlich Ort, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen (§ 24 Abs 2 iVm § 23 Abs 5 S 1 [X.]), nicht aber hinsichtlich der Art der Leistung. Die Beklagte lehnte die von der Klägerin beantragte Leistung "Versorgung mit einer [X.]" durch Verwaltungsakt ab.

2. Die Entscheidung des [X.], die beantragte [X.] setze nicht die Versicherung der Kinder der Klägerin in der [X.] voraus, verletzt kein revisibles Recht. Die Klägerin hat Anspruch auf eine [X.], obwohl ihre Kinder nicht in der [X.] versichert sind. Der Anspruch auf eine [X.] (§ 24 Abs 1 S 1 Halbs 2 [X.]) setzt nicht voraus, dass [X.] der Mutter versichert sind. Es ist notwendig, aber auch ausreichend, dass lediglich die betroffene Mutter versichert ist wie hier die Klägerin bei der [X.]. Dies folgt aus Wortlaut (dazu a), Zweck der Norm (dazu b), Entwicklungsgeschichte (dazu c) und Regelungssystem (dazu d).

a) Anspruchsberechtigte sind für jeden der zwei Leistungstypen der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter nach dem klaren Gesetzeswortlaut allein Mütter und Väter. Sie müssen versichert sein. Bereits die amtliche Überschrift der Regelung zeigt, dass der Anspruch nur die "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter" betrifft. Nach dem hieran unmittelbar anknüpfenden Wortlaut haben "Versicherte … Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des [X.]swerks oder einer gleichartigen Einrichtung" (vgl § 24 Abs 1 S 1 Halbs 1 [X.] und hierzu [X.] B 1 KR 62/06 B - Juris RdNr 5). Die Prägung als Anspruch Versicherter, die als Mutter oder als Vater medizinisch erforderliche Vorsorgeleistungen benötigen, gab dem 11. [X.]-Änderungsgesetz in der Langfassung seinen Namen: "[X.]". Es bezog ausdrücklich neben den Müttern die Väter als in der [X.] Versicherte in den Kreis der Anspruchsberechtigten einer Elternteil-Kind-Maßnahme ein (vgl § 24 Abs 1 [X.] [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst b [X.] aa 11. [X.]-Änderungsgesetz vom [X.], [X.]).

b) Es entspricht auch dem Regelungszweck der Versicherungsleistung "Mutter- oder Vater-Kind-Maßnahme", den [X.] des versicherten Elternteils nicht zusätzlich von der Versicherung der [X.] in der [X.] abhängig zu machen. Zweck des Anspruchs auf medizinische Vorsorge für Mütter ist die [X.] (entsprechend Vätergenesung), nicht die "Kindergenesung". Die Mitaufnahme der Kinder in die Einrichtung ist Annex zur medizinischen Vorsorge um der Mutter (des [X.]) willen, Mittel zum Zweck, nicht aber Selbstzweck iS einer eigenständigen, den Kindern gewährten Leistung. Diese spezifische [X.] soll der Mutter (dem Vater) den Zugang zu den medizinischen Vorsorgeleistungen ermöglichen oder ihre Entscheidung dafür erleichtern. Sie hilft, familiäre Hemmnisse aufgrund der Kinderbetreuung zu überwinden, die einer Teilnahme des betroffenen Elternteils an der stationären Vorsorgeleistung entgegenstehen. Hierzu begründet sie geeignete [X.] Rahmenbedingungen für die Teilnahme des Elternteils an der Maßnahme. Dementsprechend erfordert die Einbeziehung der Kinder keine weitergehende Prüfung der [X.]n Situation im Einzelfall, sondern lediglich die Abklärung, dass die Mitnahme der Kinder den Maßnahmezweck nicht gefährdet. Der Zweck der medizinischen Vorsorgeleistung würde nicht für alle betroffenen Versicherten erreicht, wenn der Zugang auf Versicherte beschränkt würde, deren Kinder in der [X.] versichert sind.

c) Auch die historische Entwicklung bestätigt, dass es nur um Ansprüche [X.]-versicherter Mütter und Väter auf stationäre Vorsorgeleistungen in Einrichtungen des [X.]swerks oder anderen gleichartigen Einrichtungen geht, nicht aber um eigenständige Ansprüche ihrer sie begleitenden Kinder, die deren Versicherung in der [X.] bedingten. Wegbereiter von Mütterkuren war die 1950 gegründete [X.] [X.] [X.]swerk (vgl Zuleeg, Berichte, Dokumente, Zahlen - 40 Jahre [X.] [X.]swerk, in [X.] Heft 11 <1990>, [X.]). § 2 der Satzung der [X.] [X.] [X.]swerk sah und sieht als Stiftungszweck vor, dass die Stiftung ausschließlich und unmittelbar gemeinnützige und mildtätige Zwecke durch Förderung der [X.] verfolgt. [X.] wurden in nennenswertem Umfang erst in den 1980er Jahren in das Leistungsspektrum der Einrichtungen des [X.]swerks aufgenommen (vgl [X.]). Zuvor gab es nur Mütterkuren. Erst in den 1990er Jahren nahm die Zahl der [X.] immer mehr zu (vgl dazu [X.] ua, Effektivität, Bedarf und Inanspruchnahme von medizinischen und psycho[X.]n Versorgungseinrichtungen für Frauen und Mütter mit Kindern - Der Beitrag von Mütterkuren zur Frauengesundheit -, 1996, 124 f).

Die zum 1.1.1989 in [X.] getretene Regelung der "Vorsorgekuren für Mütter" (amtliche Überschrift) griff erstmals ausdrücklich diese seit 1950 aufgebauten Strukturen auf und ermöglichte solche Leistungen für versicherte Mütter (vgl § 24 [X.] idF des Art 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen - [X.] - [X.] - vom 20.12.1988, [X.] 2477; Bericht des [X.] und [X.] <11. Ausschuss>, BT-Drucks 11/3480 [X.]: "Die geänderte Überschrift verdeutlicht den Inhalt der Vorschrift."). Danach konnte die Satzung der [X.] vorsehen, dass die Kosten der Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter in Einrichtungen des [X.]swerks oder gleichartigen Einrichtungen voll übernommen wurden oder nur ein Zuschuss gezahlt wurde. Die Vorsorgekuren für Mütter waren als eine Gesamtleistung eigener Art ausgestaltet, die nicht nach medizinischen Leistungen und übrigen Kosten unterscheidet (vgl Bericht des [X.] und [X.] zum [X.]-Entwurf, BT-Drucks 11/3480 [X.]). Diese Gesamtleistung sollte, ohne dass dies im Gesetzeswortlaut zum Ausdruck kam, nach den Gesetzesmaterialien auch als Mutter-Kind-Kur erbracht werden können (vgl Entwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] eines [X.], BT-Drucks 11/2237 [X.]; vgl auch [X.] Vorsorgekuren für Mütter und [X.]skuren, [X.] 1990, 744, 745 und 748 ). Von einer Versicherung der [X.] als [X.] war dabei keine Rede. Hierbei verblieb es auch, als der Gesetzgeber ausdrücklich [X.]n in die Regelung einbezog (vgl § 24 Abs 1 S 1 Halbs 2 [X.] und hierzu Begründung des Entwurfs der Fraktionen [X.] und [X.]/[X.] eines Gesetzes zur [X.]-Gesundheitsreform 2000, BT-Drucks 14/1245 [X.]). Gleiches galt, als das Gesetz auch [X.] als eigenständige Leistungsart regelte (vgl § 24 Abs 1 [X.] [X.] und hierzu Bericht des [X.] <14. Ausschuss>, BT-Drucks 14/9611 [X.]). Der Gesetzgeber wollte hierbei die versicherten Mütter und Väter nicht mit anteiligen Kosten belasten und die bis dahin rechtlich mögliche Teilfinanzierung der als Satzungsleistungen gewährten Maßnahmen abschaffen. Er bezweckte, die Vollfinanzierung der Leistungen in Einrichtungen des [X.]swerks und gleichartigen Einrichtungen zu erreichen (vgl Begründung des Entwurfs der Fraktionen [X.] und [X.]/[X.] eines Gesetzes zur Verbesserung der Vorsorge und Rehabilitation für Mütter, BT-Drucks 14/9035 [X.]). Der Gesetzgeber behielt schließlich die Konzeption eines Anspruchs lediglich der versicherten Mütter oder Väter unter Einbeziehung der [X.] als Annex zur medizinischen Vorsorge um des versicherten Elternteils willen auch bei, als er die Leistungen der Mutter-[X.] von Ermessens- in Pflichtleistungen überführte (vgl Begründung des Entwurfs eines [X.]-WSG der Fraktionen der [X.] und [X.], BT-Drucks 16/3100 [X.] Zu Nummer 15 <§ 24> Zu Doppelbuchstabe aa).

d) Schließlich spricht das Regelungssystem dafür, dass der Anspruch auf "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter" nicht die Versicherung von [X.]n in der [X.] voraussetzt. [X.] sind die Kinder in die "Mutter- oder [X.]" im Sinne einer [X.]n Ergänzung einbezogen, einem Leistungsannex, um der Mutter (dem Vater) die Teilnahme an der Maßnahme zu ermöglichen oder zu erleichtern. Es geht hierbei gerade nicht um eine stationäre Vorsorgeleistung für Kinder, die systemgerecht - wie allgemein bei dem Anspruch auf medizinische Vorsorgeleistungen - voraussetzt, dass die Kinder selbst in der [X.] versichert sind (vgl § 23 Abs 1 iVm Abs 4 und 5 [X.]). Auch andere entsprechende Regelungen erfordern nicht, dass die den Bedarf im [X.]n Kontext begründende Person selbst in der [X.] versichert sein muss. Wie die Mitnahme von [X.]n "[X.]" ermöglichen soll, soll die Regelung des Anspruchs auf Haushaltshilfe als [X.]r Leistungsannex ua medizinische Vorsorgemaßnahmen für Mütter oder Väter ohne Begleitkind ermöglichen, nicht etwa "[X.]" verhindern (vgl § 38 [X.]). Es genügt auch für den Anspruch auf Haushaltshilfe, dass ein Kind im Haushalt lebt, das typisierend den Bedarf begründet, ohne dass es versichert sein muss (vgl § 38 Abs 1 [X.] [X.], allg Meinung, vgl zB [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand Mai 2019, § 38 Rd[X.]7; [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand Juni 2018, § 38 RdNr 37 ff; [X.] in [X.] Komm, Stand Dezember 2018, § 38 [X.] RdNr 22; [X.] in [X.]/Voelzke, jurisPK-[X.], 3. Aufl 2016, § 38 RdNr 25; Wagner in [X.], [X.], Stand November 2018, § 38 Rd[X.]4). Wollte der Gesetzgeber in solchen Fällen das Erfordernis einer [X.]-Versicherung der bedarfsauslösenden Kinder als zusätzliche Voraussetzung regeln, müsste er dies hinreichend verdeutlichen. Davon hat er bei "Mutter- oder [X.]" ebenso wie bei der Haushaltshilfe abgesehen. Soweit "[X.] Vorsorgekuren für Mütter und [X.]skuren" der Spitzenverbände der [X.]n und des Deutschen [X.]swerks mit den angeschlossenen Trägergruppen vom 1.10.1990 ([X.] 1990, 744, 748, dort unter 8.3) Abweichendes vorgeben, sind sie wegen des Gesetzesverstoßes unbeachtlich.

3. [X.] beruht auf § 193 SGG.