Bundessozialgericht, Urteil vom 13.08.2014, Az. B 6 KA 6/14 R

Zwischen den Beteiligten ist die Rechtmäßigkeit von Schiedssprüchen des beklagten [X.] betreffend die Festsetzung der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen in [X.] für das [X.] streitig.

Mit Schreiben vom 26.9.2012 erklärte die beigeladene [X.] ([X.]) gegenüber dem beklagten [X.], dass die Verhandlungen zur Vereinbarung der Gesamtvergütung für die [X.] und 2013 gescheitert seien und bat um Festsetzung durch den Beklagten. Dem widersprachen die klagenden Krankenkassen und machten geltend, dass für 2013 noch keine Verhandlungen geführt worden seien. Ferner habe der Bewertungsausschuss ([X.]) die erforderlichen Vorgaben und Empfehlungen für 2013 noch nicht beschlossen.

Mit Beschluss vom 22.10.2012 ([X.], [X.]) empfahl der [X.] für den Bezirk der beigeladenen [X.] eine Veränderungsrate auf der Grundlage vertragsärztlicher Behandlungsdiagnosen in Höhe von 2,6931 % und eine Veränderungsrate auf der Grundlage demographischer Daten in Höhe von 0,7247 %. Auch auf wiederholte Einladung der beigeladenen [X.] kam es in der Folge nicht zu Verhandlungen mit den Klägerinnen, die an der Auffassung festhielten, dass Verhandlungen zur Gesamtvergütung für das [X.] bisher nicht mit der gebotenen Ernsthaftigkeit geführt worden seien.

Mit Schiedsspruch vom 6.12.2012 entschied das beklagte [X.] über die zwischen den Beteiligten noch streitigen Punkte zur Höhe der Gesamtvergütung für das [X.].

Mit weiterem Schiedsspruch vom 6.12.2012 (weiterer Bescheid vom [X.]) stellte das beklagte [X.] zudem fest, dass zusätzlich zu den Anpassungen (auf Basis der Veränderungsraten) gemäß § 87a Abs 4 [X.] eine sockelwirksame Anpassung des [X.] auf der Grundlage von § 87a Abs 4 Satz 4 [X.] vorzunehmen sei.

Ferner wurde den Vertragsparteien aufgegeben, die Höhe der Steigerung auf der Grundlage von § 87a Abs 4 Satz 4 [X.] ab 2013 bis zum 15.12.2012 zu vereinbaren. Wenn keine Einigung erfolge, werde das Schiedsverfahren am 19.12.2012 insoweit fortgesetzt. Zudem wurde ua die Veränderungsrate für 2013 gemäß § 87a Abs 4 Satz 1 Ziffer 2 [X.] auf 2,6931 % festgeschrieben.

Zur Begründung verwies das beklagte [X.] auf Studienergebnisse und Berechnungen der Beigeladenen. Danach entspreche die für den Bereich der Beigeladenen gezahlte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ([X.]) nicht der Morbidität der Bevölkerung im Land [X.]. Aus diesem Grund sowie einer im Vergleich zum [X.] niedrigeren Vergütung je Versichertem werde unter Berücksichtigung der Empfehlung des [X.] vom 22.10.2012 die Veränderungsrate gemäß § 87a Abs 4 Satz 1 Ziffer 2 [X.] für das [X.] auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen in Höhe von 2,6931 % festgeschrieben. Grundlage der Erhöhung des [X.] um insgesamt 12 % für die [X.], 2014 und 2015 sei die gesetzliche Öffnungsklausel in § 87a Abs 4 Satz 4 [X.]. Hierdurch werde der Intention des Gesetzgebers Rechnung getragen, mit der Einführung des § 87a [X.] das Morbiditätsrisiko den Krankenkassen zu übertragen. Zwar sei von den Vertragspartnern nur die Festsetzung der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das [X.] beantragt worden. Die Verteilung der Steigerungsrate auf einen Dreijahreszeitraum erfolge indes unter Abwägung der Interessenlage der Krankenkassen. Im Übrigen sei bei dieser Entscheidung berücksichtigt worden, dass die Krankenkassen aufgrund der [X.] in [X.] höhere Zuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich ([X.]) erhielten, die zur Versorgung der Versicherten eingesetzt werden müssten.

Das [X.] hat die die Gesamtvergütung für das [X.] betreffenden Schiedssprüche des Beklagten vom 6.12.2012 und vom 19.12.2012 sowohl bezogen auf die - auf drei Jahre verteilte - Erhöhung des [X.] um 12 % als auch bezogen auf die weitere Veränderungsrate für das [X.] von 2,6931 % aufgehoben und den Beklagten verpflichtet, über die Anpassung des [X.] für das [X.] erneut zu entscheiden. Im Übrigen hat das [X.] die Klage abgewiesen. Soweit die Klage auf die gesonderte Feststellung der Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs vom 6.12.2012 gerichtet sei, mit dem festgestellt wurde, dass der Beklagte zur Festsetzung der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das [X.] wirksam angerufen worden sei, sei der Antrag unzulässig. Es handele sich insoweit um eine unselbstständige Zwischenentscheidung. Im Übrigen sei die Klage zulässig und auch teilweise begründet. Gemäß § 87a Abs 4 [X.] sei der Behandlungsbedarf in der zu treffenden Vereinbarung nicht für jedes Jahr völlig neu festzusetzen, sondern aufsetzend auf dem für das Vorjahr vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf. Der Gesetzgeber habe genaue Regelungen für die erstmalige Vereinbarung der [X.] für das Jahr 2009 getroffen und in den Folgejahren an der Systematik der Vorjahresanknüpfung festgehalten. Zudem sei der Schiedsspruch auch bezogen auf die weitere Erhöhung des [X.] für 2013 in Höhe der diagnosebasierten Veränderungsrate von 2,6931 % rechtswidrig. § 87a Abs 4 Satz 3 [X.] sehe eine gewichtete Zusammenfassung der vom [X.] als Empfehlungen mitgeteilten Raten vor, wobei sich dem Gesetz keine Kriterien für eine solche gewichtete Zusammenfassung entnehmen ließen. Die entsprechende Begründung im Gesetzesentwurf lasse erkennen, dass den Vertragsparteien bei der konkreten Festlegung ein großer Verhandlungsspielraum zukomme. Ob es vor diesem Hintergrund als zwingend rechtswidrig anzusehen sei, wenn die Vertragsparteien im Rahmen einer zusammenfassenden Gewichtung im Ergebnis zu einer vollständigen Ausschöpfung der höheren der beiden Raten gelangten, könne hier offenbleiben, da es bereits an einer ausreichenden Begründung fehle. Die Begründung des Schiedsspruches lasse erkennen, dass die gebotene Gewichtung nicht stattgefunden habe. Der Beklagte habe daher von vornherein nicht versucht, der jeweils jahresbezogenen Veränderung der [X.] zu tragen, sondern die Regelung des § 87a Abs 4 [X.] stattdessen zur Korrektur aus seiner Sicht schon länger bestehender Ungleichgewichte genutzt. Eine solche allgemeine Korrekturmöglichkeit bezüglich einer als zu niedrig oder zu hoch empfundenen Vergütung eröffne die Norm nicht. Im Ergebnis habe der Beklagte daher seinen Entscheidungsspielraum überschritten.

Mit der hiergegen eingelegten Revision macht die Beigeladene im Wesentlichen geltend, die Morbidität der Bevölkerung in [X.] sei in den letzten Jahren erheblich auf ein den [X.] weit überschreitendes Maß gestiegen. § 87a Abs 4 [X.] verbiete es den Vertragsparteien auf Landesebene und dem [X.] unter diesen Umständen nicht, eine der absoluten Höhe der Morbidität entsprechende Basiskorrektur vorzunehmen. Dies entspreche auch dem gesetzgeberischen Ziel, das - regional unterschiedliche - Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen zu verlagern. Da § 87a Abs 4 Satz 1 [X.] an den nach § 87a Abs 3 Satz 2 [X.] "vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf" des Vorjahres anknüpfe, könne die Regelung nicht auf den durch § 87d Abs 2 [X.] gesetzlich festgelegten Behandlungsbedarf des Jahres 2012 bezogen werden. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass § 87d Abs 2 [X.] der Kostenbegrenzung für die Krankenkassen und der Gleichmäßigkeit der Honorarverteilung unter den [X.]en und damit Parametern gedient habe, die keinen sachlichen Bezug zur [X.] aufwiesen. Aufgrund der seit der Einführung der [X.] im Jahr 2009 geltenden Übergangsregelungen gehe es im [X.] darum, erstmals eine Grundlage für eine morbiditätsorientierte Bereitstellung der Mittel für die ambulante vertragsärztliche Versorgung zu schaffen. Auf diese könne dann in den Folgejahren aufgesetzt werden. Auch der vom [X.] in Bezug genommenen Entscheidung des [X.] (B 6 KA 42/04 R) sei bezüglich des Prinzips der Vorjahresanknüpfung nur zu entnehmen, dass der vorjährige Behandlungsbedarf den Ausgangspunkt für den nachfolgend zu vereinbarenden Behandlungsbedarf bilde und nicht rückwirkend angepasst werden könne, nicht jedoch, dass prospektiv ausschließlich Veränderungen im Vergleich zum Vorjahr berücksichtigt werden dürften. Die Beschränkung der Anpassung auf jahresbezogene Veränderungen habe sich in der Vergangenheit erst aufgrund der Verknüpfung des Prinzips der Vorjahresanknüpfung mit dem Grundsatz der [X.] in § 85 Abs 3 [X.] aF ergeben. Die Anpassung des [X.] im Hinblick auf die [X.] sei aber bereits durch das Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-[X.]stärkungsgesetz - [X.]) vom Grundsatz der [X.] entkoppelt worden und beschränke daher die Anpassung des [X.] nicht auf jahresbezogene Veränderungen. Bestätigt werde dies durch die Gesetzesbegründung zu dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - GKV-VStG), der kein Anhaltspunkt für eine Beschränkung auf jahresbezogene Veränderungen zu entnehmen sei. Zentrales Kennzeichen des neuen Vergütungssystems sei vielmehr die Verlagerung des [X.] auf die Krankenkassen. Zudem komme durch die Formulierung "insbesondere Veränderungen" in § 87a Abs 4 Satz 1 [X.] zum Ausdruck, dass nicht nur Veränderungen gegenüber dem Vorjahr zu berücksichtigen seien, sondern dass auch eine Weiterentwicklung der Basis für den Behandlungsbedarf möglich sei; anderenfalls hätte der Gesetzgeber "Veränderungen insbesondere" formuliert. Bestätigt werde das Ergebnis durch den mWv 1.1.2012 neu eingefügten § 87a Abs 4 Satz 4 [X.], der die Heranziehung weiterer Morbiditätskriterien erlaube. Die Verwendung des Wortes "weitere" verdeutliche, dass auch bislang nicht verwendete Kriterien zur Bestimmung der Morbidität Berücksichtigung finden könnten. Eine entsprechende Zuständigkeit habe auch der [X.] bis zum 31.12.2011 nach § 87a Abs 5 Satz 3 [X.] gehabt. Aus der Gesetzesbegründung zum [X.] ergebe sich, dass er weitere Kriterien habe heranziehen dürfen, die dazu beitrügen, den Behandlungsbedarf an die regionale Morbidität anzupassen. Diese Kompetenzen seien durch § 87a Abs 4 Satz 4 [X.] auf die regionalen Verhandlungspartner übertragen und - aufgrund des Wegfalls der Anknüpfung an die Kriterien des [X.] - erweitert worden. Bestätigt werde die vorgenannte Wortlautinterpretation des § 87a Abs 4 [X.] durch die Entstehungsgeschichte. Der Gesetzgeber habe zwar seit dem [X.] das Ziel verfolgt, das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen zu verlagern, der [X.] habe aber eine Umsetzung der Neuregelung verhindert. Bis zum [X.] habe der Gesetzgeber sodann Übergangsregelungen geschaffen, sodass der Behandlungsbedarf noch nicht morbiditätsbedingt ermittelt oder vereinbart worden sei. Daher könne die tradierte gesetzliche Fiktion der Angemessenheit der Gesamtvergütung des Vorjahres hier nicht herangezogen werden. Damit existiere keine Grundlage für eine Vorjahresanknüpfung bezogen auf die erstmals ohne eine Übergangsregelung zu vereinbarende [X.] des Jahres 2013. Die Neuregelung des ärztlichen Vergütungsrechts stehe schließlich auch in einem systematischen Zusammenhang mit der Morbiditätsorientierung des [X.] seit dem Jahre 2009. Die im [X.] berücksichtigten erhöhten Morbiditätslasten einer Krankenkasse entstünden nur dann, wenn die Ausgaben, insbesondere die Kosten für die vertragsärztliche Versorgung, überhaupt morbiditätsorientiert justiert würden. Würden die Einnahmen an der Morbidität orientiert, die Ausgaben hingegen nicht, werde dieser regelungssystematische Zusammenhang auseinandergerissen.

Entgegen der Ansicht des [X.] sei die darüber hinaus getroffene Regelung, wonach die Veränderung der [X.] für 2013 mit einer Erhöhung des [X.] von 2,6931 % berücksichtigt werde, ebenfalls rechtmäßig. Es sei nicht zu beanstanden, dass die Veränderung der [X.] allein auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen und nicht auch aufgrund demographischer Kriterien durchgeführt worden sei. Das Verhältnis der beiden Veränderungsraten zueinander sei nicht vorgegeben, sodass die gesetzliche Formulierung "gewichtete Zusammenfassung" auch die Berücksichtigung einer Rate zu 100 % zulasse. Die Orientierung allein an der diagnosebezogenen Veränderungsrate sei zudem durch fachliche Gründe gerechtfertigt. Für [X.] seien von den Krankenkassen keine Up- und [X.] vorgetragen worden, vielmehr könnten [X.] durch externe Datenquellen belegt und begründet werden. Die Qualität der Kodierung sei gerade in [X.] besonders hoch. Der Begründung des beklagten [X.] sei auch mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen, dass eine zusammenfassende Gewichtung der seitens des [X.] in dem Beschluss vom 22.10.2012 mitgeteilten Raten stattgefunden habe. Der Beklagte habe zunächst die Ausgangslage korrekt dargestellt und sodann auf die erhöhte Morbidität der Bevölkerung in [X.] und die im Vergleich zum [X.] niedrigere Vergütung der Versicherten hingewiesen. Es sei damit erkennbar, dass von beiden Veränderungsraten ausgegangen worden und sodann aufgrund der besonderen Situation auf Landesebene der Wert in Höhe von 2,6931 % festgeschrieben worden sei. Die vom Gesetz geforderte Festlegung sei damit im Sinne einer gewichteten Zusammenfassung getroffen worden.

Die Beigeladene beantragt,
das Urteil des [X.] [X.] vom 13.11.2013 zu ändern und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Verfahren zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen.

Die Klägerinnen beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Die Schiedssprüche vom 6.12.2012 und vom 19.12.2012 seien schon deshalb rechtswidrig, weil es an der Voraussetzung der Nichteinigung über die vertragsärztliche Vergütung für das [X.] gefehlt habe. Aufgrund der Festsetzung der Vorjahresvereinbarung für das [X.] erst am 6.12.2012 seien Verhandlungen für das [X.] bis dahin objektiv unmöglich gewesen. Die Verhandlungen seien auch nicht als gescheitert anzusehen gewesen, da mangels Existenz der Vorjahresvereinbarung als zwingend vorgegebenem Anknüpfungspunkt keine Verhandlungen hätten geführt werden können. Der Beklagte sei daher nicht zuständig gewesen. Die Festsetzung einer Erhöhung des [X.] um 12 % zusätzlich zu der vom [X.] empfohlenen diagnosebezogenen Veränderungsrate von 2,6931 % für das [X.] sei nicht mit § 87a Abs 4 [X.] vereinbar. § 87a Abs 4 Satz 4 [X.] gebe das in § 87a Abs 4 Satz 1 [X.] geregelte Prinzip der Vorjahresanknüpfung nicht auf, sondern erlaube allein die Berücksichtigung weiterer relevanter Morbiditätskriterien für die Bestimmung der Veränderungsrate im Vergleich zum Vorjahr. Eine "Basiskorrektur" des als angemessen vermuteten [X.] des Vorjahres sei hingegen nicht möglich. Der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung werde durch § 87a Abs 4 Satz 1 [X.] zwingend vorgeschrieben, da hiernach die Anpassung "aufsetzend" auf dem für das Vorjahr vereinbarten Behandlungsbedarf erfolgen müsse. Eine entsprechende Vorjahresvereinbarung habe im [X.] in Form eines bestandskräftigen Schiedsspruchs des beklagten [X.] auch vorgelegen. Zudem fehlten gesetzliche Vorgaben für die Bestimmung des objektiv "richtigen" [X.] unabhängig von den Veränderungen des Vorjahres, was den Umkehrschluss zulasse, dass eine solche nicht zulässig sei. Eine derartige Neubestimmung erfordere zahlreiche wesentliche Entscheidungen, die der Gesetzgeber selbst treffen müsse. Dem Wortlaut des § 87a [X.] lasse sich auch keine Anknüpfung des [X.] an den [X.] entnehmen. Für die direkte Übernahme zur Bestimmung des [X.] in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung seien die Daten aus dem [X.] nicht geeignet. Insbesondere bestimme der [X.] seiner Funktion nach lediglich die Verteilung beschränkter Mittel unter den Krankenkassen. Eine gestiegene Morbidität führe demnach nicht dazu, dass die Krankenkassen zusätzlich Mittel erhielten. Es verbleibe daher bei der Rechtsprechung des BSG, wonach es sich bei den Bestimmungen über die Veränderungen der Gesamtvergütung und denen über den [X.] um unterschiedliche Regelungskomplexe handele. Gestützt werde diese Auslegung auch durch den sich aus der Entstehungsgeschichte ergebenden Sinn und Zweck der Regelungen. Der Gesetzgeber habe den gesetzlichen Krankenkassen mit der Neuregelung des vertragsärztlichen Vergütungssystems durch das [X.] das sogenannte Morbiditätsrisiko übertragen, jedoch zu keinem Zeitpunkt festgelegt, dass die Morbidität von den Vertragspartnern frei festgesetzt werden könne. Die Befugnis zur Anpassung des [X.] ergebe sich auch nicht aus § 87a Abs 4 Satz 4 [X.]. Sowohl die Voraussetzung der "Erforderlichkeit" als auch die Befugnis zur Heranziehung "weiterer relevanter Morbiditätskriterien" bezöge sich jeweils darauf, dass der Behandlungsbedarf nur aufsetzend auf dem für das Vorjahr vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf iS des § 87a Abs 4 Satz 1 [X.] vereinbart werden dürfe. Dies folge aus dem Wortlaut von § 87a Abs 4 Satz 4 [X.], der den Begriff der (Morbiditäts-)kriterien aus § 87a Abs 4 Satz 3 [X.] übernehme. Zudem werde auch systematisch unmittelbar an diese Regelung angeknüpft. Belegt werde dieses Ergebnis auch durch die Entstehungsgeschichte der Norm. Der Gesetzesbegründung lasse sich entnehmen, dass die regionalen Vertragspartner nunmehr weitere Kriterien bei der Vereinbarung der Veränderung des ambulanten [X.] heranziehen könnten. Anhaltspunkte dahingehend, dass eine Abweichung von der Orientierung an der jährlichen Veränderung der Morbidität ermöglicht werden sollte, lägen indes nicht vor. Der Beklagte sei nicht berechtigt, die mit den gesetzlichen Übergangsregelungen der §§ 87c, 87d [X.] geschaffene Basis zu korrigieren. Zudem sei der Schiedsspruch vom 19.12.2012 rechtswidrig, weil die Steigerung des [X.] um 12 % auf drei Jahre verteilt worden sei, sodass eine Steigerung von je 4 % auch für die [X.] und 2015 verbindlich festgesetzt worden sei. Eine derartige Mehrjahresvereinbarung sei mit § 89 [X.] unvereinbar. Für die [X.] und 2015 hätten noch keinerlei Verhandlungen stattgefunden, sodass diese auch nicht gescheitert seien. Zudem verstoße die Mehrjahresfestsetzung gegen § 87a [X.]. Ohne Kenntnis der Vorjahresvereinbarung oder -festsetzung ließen sich auch die nach § 87a [X.] vorzunehmenden Anpassungen nicht durchführen.

Die Anhebung der [X.] um weitere 2,6931 % sei ebenfalls rechtswidrig, weil die Festsetzung allein anhand diagnosebezogener Kriterien erfolgt sei, während nach § 87a Abs 4 Satz 3 [X.] eine gewichtete Zusammenfassung diagnosebezogener und demographischer Kriterien vorzunehmen sei. In der Festsetzung einer zu 100 % diagnosebezogenen Veränderungsrate könne zwar ggf eine Gewichtung, jedoch keine "Zusammenfassung" gesehen werden. Zudem leide die Festsetzung an einem Begründungsmangel. Das beklagte [X.] habe nur auf die vermeintlich unzureichende bisherige Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten in [X.] abgestellt.

Das beklagte [X.] verweist auf den Inhalt der Verwaltungsakten und insbesondere den Schiedsspruch vom [X.]

Die Revision der Beigeladenen hat keinen Erfolg.

1. Die der Revision zugrunde liegende [X.]lage ist zulässig. Das [X.] war gemäß § 29 [X.] 2 [X.] [X.] erstinstanzlich zuständig, weil sich die [X.]lage gegen eine Entscheidung des [X.]es richtet.

[X.]tatthafte [X.]lageart ist die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 [X.] 1 iVm § 131 [X.] 2 [X.]atz 2 und [X.] 3 [X.]. Die Anfechtung des [X.]chiedsspruchs in Verbindung mit der beantragten Verpflichtung zur Neubescheidung berücksichtigt, dass die Festsetzung des [X.] durch ein [X.]chiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist ([X.] 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.] 20; [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]0 mwN).

Eines Vorverfahrens bedurfte es nicht. Aus der Eigenart der Tätigkeit des [X.], das bei der [X.] an die [X.]telle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des [X.]chiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann ([X.] 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.] 21; vgl [X.] 20, 73, 75 = [X.] [X.] zu § 368h [X.], unter Verweis auf die noch ausdrückliche Anordnung in § 368i [X.] 5 [X.]).

2. Das [X.] hat zu Recht entschieden, dass das beklagte [X.] neu über die Höhe der Gesamtvergütung für das [X.] zu entscheiden hat. Bez[X.]en auf die Festsetzung für das [X.] leidet der [X.]chiedsspruch nicht an formellen Mängeln (a). Dagegen durfte das beklagte [X.] seine Festsetzung nicht auf die [X.] und 2015 erstrecken (b). Im Übrigen ist der [X.]chiedsspruch aus materiellen Gründen rechtswidrig (c), weil er eine Anpassung nicht aufsetzend auf dem vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf des Jahres 2012 vorgenommen hat, sondern sich hiervon gelöst und einen um 12 % (jeweils 4 % verteilt auf die Jahre 2013 bis 2015) erhöhten Wert zugrunde gelegt hat ([X.]). Zudem ist die Festsetzung der jahresbez[X.]enen Veränderung der [X.] auf 2,6931 % für das [X.] rechtswidrig, weil es sich dabei nicht um das Ergebnis einer gewichteten Zusammenfassung der vom [X.] mitgeteilten Veränderungsraten handelt ([X.]).

Gemäß § 89 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.] setzt das [X.]chiedsamt mit der Mehrheit seiner Mitglieder den Vertragsinhalt fest, wenn ein [X.] ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Bei der Vereinbarung über die von den [X.]rankenkassen in [X.] für das [X.] mit befreiender Wirkung an die beigeladene [X.] zu zahlende [X.] für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.], dessen Inhalt der [X.] festgesetzt hat, handelt es sich um einen [X.] im [X.]inne dieser Vorschrift.

a) Entgegen der Auffassung der [X.]läger sind die [X.]chiedssprüche, die Gegenstand des vorliegenden Revisionsverfahrens sind, bez[X.]en auf die Festsetzung für das [X.] nicht aufgrund von Verfahrensfehlern rechtswidrig. Insbesondere lagen die Voraussetzungen für eine Entscheidung des beklagten [X.]es vor.

[X.]) Dies folgt allerdings nicht bereits aus dem Beschluss des [X.]n vom 6.12.2012, mit dem "entschieden" wurde, dass "das [X.] zur Festsetzung der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen wirksam angerufen worden ist". Die gegen diesen Beschluss gerichtete [X.]lage hat das [X.] mit der Begründung als unzulässig abgewiesen, dass es sich dabei um eine unselbstständige Zwischenentscheidung gehandelt habe, die nur gemeinsam mit der Entscheidung in der Hauptsache überprüfbar sei. Die Entscheidung des [X.] ist insoweit nicht zutreffend, als der [X.] die Entscheidung über seine Zuständigkeit in der äußeren Form eines [X.]chiedsspruchs, mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und damit in der äußeren Form eines Verwaltungsakts erlassen hat. Nach ständiger Rechtsprechung ist die Anfechtungsklage auch gegeben, wenn sich die Verwaltung in unzulässiger Weise der äußeren Form eines Verwaltungsakts bedient ([X.] 91, 68 = [X.]-1300 § 31 [X.], Rd[X.]2; B[X.]G [X.]-1200 § 52 [X.] Rd[X.] 9; vgl [X.] in von [X.]/[X.]chütze, [X.], 8. Aufl 2014, § 31 Rd[X.] 22b mwN; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 8. Aufl 2014, § 35 Rd[X.]6 mwN). Indes hat der [X.]enat darüber nicht zu befinden. Die Entscheidung des [X.] ist insoweit rechtskräftig, weil die durch die teilweise Abweisung der [X.]lage allein beschwerten [X.]läger dagegen keine Rechtsmittel eingelegt haben.

Der Umstand, dass das [X.] die Entscheidung des beklagten [X.]s aus dem [X.] Beschluss vom 6.12.2012 nicht aufgehoben, sondern die [X.]lage insoweit als unzulässig abgewiesen hat, hat gleichwohl nicht zur Folge, dass die Frage der wirksamen Anrufung des beklagten [X.]es durch die Beigeladene einer Prüfung durch den [X.]enat entz[X.]en wäre. Die Entscheidung des [X.]n, nach der er "wirksam angerufen" worden ist, ist kein Verwaltungsakt i[X.] des § 31 [X.], der in Bestandskraft erwachsen könnte. Dem steht nicht entgegen, dass der [X.] die Entscheidung in der äußeren Form eines Verwaltungsakts erlassen hat, weil die Form nicht über den Charakter als Verwaltungsakt im materiellen [X.]inne entscheidet. Eine in der äußeren Form eines Verwaltungsakts erlassene Verwaltungsmaßnahme (formeller Verwaltungsakt oder [X.]chein-Verwaltungsakt) wird nur - wegen des von der Behörde gesetzten Rechtsscheins - hinsichtlich ihrer Anfechtbarkeit als Verwaltungsakt behandelt. Für die Frage, ob Bestandskraft eintreten kann, kommt es hingegen darauf an, ob tatsächlich ein Verwaltungsakt im materiellen [X.]inne vorliegt (zur entsprechenden Regelung des § 35 [X.] vgl [X.]/[X.], [X.], 14. Aufl 2013, § 35 Rd[X.], 3a; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 8. Aufl 2014, § 35 Rd[X.]6 f; [X.], [X.], 629). Dies ist hier nicht der Fall. Der [X.]chiedsspruch, für dessen Erlass das beklagte [X.] gemäß § 89 [X.] 1 [X.] zuständig ist, stiftet und gestaltet die zwischen den Vertragspartnern bestehenden Vertragsbeziehungen. Nur eine solche Entscheidung des [X.] ergeht gegenüber den Verfahrensbeteiligten als Verwaltungsakt (s o 1.). Davon abweichend hat der [X.] [X.]chiedsspruch vom 6.12.2012 nicht den Inhalt des [X.] zum Gegenstand. Vielmehr betrifft die Entscheidung des [X.]n, seine Anrufung als wirksam anzusehen, eine verfahrensrechtliche Frage, die für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des noch zu erlassenden [X.]chiedsspruchs von Bedeutung sein kann. Für den Erlass eines Verwaltungsakts durch das [X.], der die formellen Voraussetzungen für das Ergehen eines [X.]chiedsspruchs zum Gegenstand hat, gibt es keine rechtliche Grundlage. Fragen der Rechtmäßigkeit des eigenen Handelns in verfahrensrechtlicher Hinsicht sind einer hoheitlichen Regelung durch das [X.] von vornherein nicht zugänglich, sodass diese nicht zum Gegenstand eines Verwaltungsakts gemacht werden können.

Dass die Rechtmäßigkeit einzelner Verfahrensschritte auf dem Weg zur [X.]achentscheidung nicht isoliert Gegenstand von Widerspruchs- und [X.]lageverfahren sein soll, findet im Übrigen Ausdruck in § 56a [X.] (in der seit dem 25.10.2013 geltenden Fassung des Gesetzes zur Neuorganisation der bundesunmittelbaren Unfallkassen, zur Änderung des [X.]ozialgerichtsgesetzes und zur Änderung anderer Gesetze vom 19.10.2013, [X.] 3836). Danach können Rechtsbehelfe gegen behördliche Verfahrenshandlungen grundsätzlich nur gleichzeitig mit den gegen die [X.]achentscheidung zulässigen Rechtsbehelfen geltend gemacht werden. Dieser zunächst nur für das verwaltungsgerichtliche Verfahren in § 44a VwGO ausdrücklich geregelte Grundsatz, galt bereits vor Inkrafttreten des § 56a [X.] auch im sozialgerichtlichen Verfahren ([X.] 56, 215, 219; [X.] § 144 [X.]9 [X.] 69 f; [X.]/[X.], Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 9 Rd[X.] 68). Auch dies spricht dafür, dass der [X.] die Frage der Zulässigkeit von Verfahrenshandlungen nicht zum Gegenstand eines gesondert anfechtbaren Verwaltungsakts machen kann.

Auch wenn die Regelungen zum Zwischenurteil gemäß § 130 [X.] 2 [X.] im Hinblick auf die justizförmige Ausgestaltung des [X.]chiedsverfahrens (vgl [X.]chnapp in ders, Handbuch des sozialrechtlichen [X.]chiedsverfahrens, 2004, Rd[X.]2, 92; [X.] in [X.]/[X.], Perspektiven des Gesundheitswesens, Festschrift für [X.], [X.], 285) hier entsprechend herangez[X.]en werden, folgt daraus für die Frage der Bestandskraft der Entscheidung des [X.]s nichts anderes, weil auch solche Zwischenurteile nur zusammen mit dem Endurteil angefochten werden können (B[X.]G [X.]-1500 § 130 [X.] 2; [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 10. Aufl 2012, § 130 Rd[X.]1 mwN).

[X.]) Danach ist maßgebend, ob die Voraussetzungen für eine Entscheidung des [X.]n tatsächlich vorgelegen haben. Dies ist bez[X.]en auf die Anpassung des [X.] für das [X.] der Fall. Die Vereinbarung ist insoweit i[X.] des § 89 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.] "ganz oder teilweise nicht zustande" gekommen.

Das [X.]chiedsverfahren wird gemäß § 13 [X.] 1 [X.]atz 1, § 14 [X.]atz 1 Verordnung über die [X.]chiedsämter für die vertragsärztliche (vertragszahnärztliche) Versorgung ([X.]) grundsätzlich mit dem schriftlich bei dem Vorsitzenden des [X.] von einer der Vertragsparteien gestellten Antrag eingeleitet, eine Einigung über den Inhalt eines Vertrages herbeizuführen. Gemäß § 14 [X.]atz 2 [X.] hat der Antrag den [X.]achverhalt zu erläutern, ein zusammenfassendes Ergebnis der vorangegangenen Verhandlungen darzulegen sowie die Teile des Vertrages aufzuführen, über die eine Einigung nicht zustande gekommen ist. Ob eine Verletzung der in § 14 [X.]atz 2 [X.] geregelten Formerfordernisse überhaupt die Rechtmäßigkeit eines darauf ergangenen [X.]chiedsspruchs berührt oder ob es sich - ähnlich der Frist von drei Monaten, innerhalb der das [X.]chiedsamt den Vertragsinhalt gemäß § 89 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.] festzusetzen hat (vgl [X.] 20, 73, 79 = [X.] [X.] zu § 368h [X.]; B[X.]G [X.] [X.] zu Art 4 § 12 [X.] Bl Aa2; [X.] 88, 193, 202 = [X.] 3-2500 § 79a [X.] [X.] 11) - um eine bloße Ordnungsvorschrift handelt (vgl [X.], [X.](zahn)ärztlichen [X.]chiedswesens, 2002, 161 f; ablehnend dagegen: [X.]/[X.], Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 9 Rd[X.] 26) kann dahingestellt bleiben, weil der von der Beigeladenen an das [X.] gerichtete Antrag vom 26.9.2012 mit den nachfolgenden Ergänzungen ([X.]chreiben der [X.] an das [X.] vom 12.10.2012 und vom 12.11.2012) die genannten Voraussetzungen ohne Weiteres erfüllt. Dies wird auch von den [X.]lägern nicht mehr in Frage gestellt. Im Übrigen sind unter Berücksichtigung des Ziels der Vorschrift - der Ermöglichung einer zeitnahen Regelung und damit der Vermeidung eines vertragslosen Zustands - keine hohen Anforderungen an die Form des Antrags zu stellen (ebenso: [X.]/[X.] in [X.]/[X.], [X.]assenarztrecht, § 89 [X.] Rd[X.]5).

Die [X.]läger können nicht mit Erfolg geltend machen, dass vor der Anrufung des [X.]es keine ernsthaften Vertragsverhandlungen stattgefunden hätten. Eine Entscheidung des [X.] ist nicht davon abhängig, dass die Beteiligten zuvor "mit der gebotenen Ernsthaftigkeit" verhandelt haben ([X.] in ders, Handbuch des sozialrechtlichen [X.]chiedsverfahrens, 2004, Rd[X.] 78; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 3. Aufl 2012, § 89 Rd[X.]1). Bereits dem Wortlaut des § 89 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.] ist kein Hinweis darauf zu entnehmen, dass es auf die Gründe des [X.]cheiterns der Verhandlungen ankommen würde oder dass als Verfahrensvoraussetzung Anforderungen an die Intensität der dem [X.]chiedsspruch vorausgehenden Verhandlungen zu stellen wären. Ausschlaggebend ist nach dem Wortlaut des Gesetzes allein, dass der [X.] "ganz oder teilweise nicht zustande" gekommen ist (ebenso: [X.]/[X.] in [X.]/[X.], [X.]assenarztrecht, § 89 [X.] Rd[X.]5; [X.] in jurisP[X.]-[X.], 2. Aufl 2012, § 89 Rd[X.]0). Diese Voraussetzung ist auch erfüllt, wenn - wie hier - schon keine Einigung über den [X.]punkt der Verhandlungen erzielt werden kann oder eine [X.]eite auf die Einladung der anderen [X.]eite zur Aufnahme von Verhandlungen nicht reagiert. Bereits mit [X.]chreiben vom 26.9.2012 hat die Beigeladene sich an das beklagte [X.] gewandt und erklärt, dass die zuletzt am [X.] für die [X.] und 2013 geführten Verhandlungen zur Gesamtvergütung gescheitert seien. In der Folge ist es auf die Einladungen der Beigeladenen vom 25.10.2012 und vom 5.11.2012 nicht zu weiteren Verhandlungen mit den [X.]lägern gekommen und auch die schließlich vom beklagten [X.] gesetzte Frist bis zum 15.12.2012 ist erfolglos verstrichen. In einer solchen [X.]onstellation muss das [X.]chiedsamt die Möglichkeit haben, die fehlende Einigung im Wege der Festsetzung des [X.] zu ersetzen. Anderenfalls würde der [X.]eite, die kein Interesse am zeitnahen Zustandekommen einer Vereinbarung zur Gesamtvergütung hat, die Möglichkeit in die Hand gegeben, die Durchführung des [X.]chiedsverfahrens zu verzögern. Dies muss gerade für die Vereinbarung der [X.], die gemäß § 87a [X.] 3 [X.]atz 1 [X.] jährlich bis zum 31.10. für das Folgejahr zustande kommen soll, vermieden werden. Im Übrigen werden die Parteien des Vertrages in ihrem Handlungsspielraum und der Möglichkeit selbst eine Einigung herbeizuführen, durch die Anrufung des [X.] nicht eingeschränkt. [X.]ie können die Verhandlungen nicht nur während des laufenden [X.]chiedsverfahrens an sich ziehen, sondern auch noch nach ergangenem [X.]chiedsspruch einvernehmlich eine davon abweichende Regelung treffen ([X.] 86, 126, 131 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]7 [X.] 292; [X.] 51, 58, 61 = [X.] 2200 § 368h [X.] [X.]).

Den [X.]lägern kann auch nicht darin gefolgt werden, dass Verhandlungen über die Gesamtvergütung für das [X.] nicht geführt werden konnten, solange die Gesamtvergütung für das [X.] nicht vereinbart worden ist und dass die Voraussetzungen für die Festsetzung des [X.] durch das beklagte [X.] deshalb nicht vorgelegen hätten: Verhandlungen über die Höhe der Gesamtvergütung für das [X.] konnten bereits geführt werden, bevor die Vergütung für das [X.] verbindlich fixiert war. Dem stand nicht der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung entgegen. [X.]chließlich war zwischen den Beteiligten gerade streitig, ob dieser Grundsatz für die Höhe der Gesamtvergütung im [X.] gilt. Wenn zu dieser Frage keine Einigung erzielt werden kann, dann steht bereits fest, dass eine Vereinbarung jedenfalls insoweit nicht zustande kommen kann. Zudem sollte die Gesamtvergütung für das [X.] nicht vor der für das [X.] vereinbart werden, sondern die Beigeladene wollte die noch nicht abgeschlossenen Verhandlungen für das bereits ablaufende Jahr zusammen mit den Verhandlungen für das folgende Jahr führen. Dagegen ist unter rechtlichen Gesichtspunkten nichts einzuwenden. Davon zu unterscheiden ist die Frage, ob eine abschließende Entscheidung des [X.] für das [X.] vor einer Vereinbarung oder Entscheidung für das [X.] ergehen kann. Darauf kommt es hier indes nicht an, weil das beklagte [X.] über die zwischen den Vertragspartnern des [X.] noch streitigen Fragen zur Gesamtvergütung für das [X.] bereits mit Beschluss vom 6.12.2012 und über die Festsetzungen für das [X.] abschließend erst mit Beschluss vom 19.12.2012 entschieden hat. Auch der Umstand, dass der [X.] die Veränderungsrate für die [X.] der Versicherten nach § 87a [X.] 4 [X.]atz 1 [X.] 2 [X.] für das [X.] bereits mit Beschluss vom 6.12.2012 auf 2,6931 % festgesetzt hat, begegnet keinen Bedenken, weil auch eine gemeinsame Festsetzung nicht zu beanstanden ist, wenn - wie hier - zu dem [X.]punkt, zu dem nach den gesetzlichen Vorgaben (vgl § 87a [X.] 3 [X.]atz 1 [X.]) bereits die Vereinbarung für das Folgejahr (2013) zu schließen ist, noch nicht einmal die Vereinbarung für das davor liegende Jahr (2012) zustande gekommen war. Zudem hängt die Veränderungsrate nicht von der Höhe der Gesamtvergütung des Vorjahres ab. Grundlage für die jahresbez[X.]ene Änderung der [X.] sind gemäß § 87a [X.] 4 [X.]atz 3 [X.] grundsätzlich die ärztlichen Behandlungsdiagnosen einerseits und dem[X.]raphische [X.]riterien andererseits. Die entsprechenden Veränderungsraten für das [X.] sind durch den [X.] am 22.10.2012 ([X.], [X.]) beschlossen und den Vertragsparteien mitgeteilt worden, sodass sie bei der Beschlussfassung des [X.]n am 6.12.2012 allen Beteiligten bekannt waren. Unter diesen Umständen ergeben sich auch keine Anhaltspunkte für eine Verletzung des rechtlichen Gehörs.

b) [X.]oweit durch die auf drei Jahre verteilte Anhebung des [X.] um 12 % Regelungen auch für die [X.] und 2015 getroffen wurden, ist der [X.]chiedsspruch vom 19.12.2012 bereits deshalb rechtswidrig, weil für diese beiden Jahre noch keine Vertragsverhandlungen geführt worden waren, die hätten scheitern können. [X.]olche Vertragsverhandlungen konnten bei Ergehen der streitgegenständlichen [X.]chiedssprüche Ende des Jahres 2012 auch noch nicht sinnvoll geführt werden. Gemäß § 87a [X.] 3 [X.]atz 1 und 2 [X.] ist der Behandlungsbedarf jährlich bis zum 31.10. jeweils für das Folgejahr zu vereinbaren. Die Vereinbarung ist also grundsätzlich jeweils für ein Jahr zu schließen (vgl [X.] in [X.]/[X.], [X.]assenarztrecht, § 87a [X.] Rd[X.] 22; zu Ausnahmen für den Fall, dass zu dem genannten [X.]punkt die Vereinbarung für das vorangegangene Jahr noch nicht zustande gekommen ist, vgl oben 2. a) [X.]). Damit unterscheidet sich die Regelung zur Vereinbarung des [X.] zB von Vereinbarungen gemäß § 11 [X.]rankenhausentgeltgesetz die nach [X.] 2 [X.]atz 2 der Vorschrift auch für einen in der Zukunft liegenden [X.]raum von mehreren Jahren geschlossen werden können. Weil Grundlage der Vereinbarung des [X.] die Veränderungen sind, die gegenüber dem Vorjahr bez[X.]en auf die in § 87a [X.] 4 [X.]atz 1 [X.] bis 5 [X.] genannten [X.]riterien (Zahl der Versicherten, [X.] der Versicherten, Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, ua) eingetreten sind (vgl dazu im Einzelnen unten c) [X.]) und weil diese Veränderungen erst im Laufe des Jahres für das Folgejahr ermittelt werden können, sind Vereinbarungen für weitere zukünftige Jahre ausgeschlossen. Zudem sind bei der Vereinbarung Empfehlungen und Vorgaben des [X.] zu berücksichtigen, die gemäß § 87a [X.] 5 [X.]atz 8 [X.] jeweils bis zum 31.8. eines Jahres vorliegen und dann Grundlage der bis zum 31.10. für das Folgejahr zu schließenden Vereinbarung sind. [X.]omit konnten die Vertragsparteien im [X.]punkt der Entscheidung des beklagten [X.]es im Dezember 2012 noch keine Vereinbarungen treffen, die sich auf den Behandlungsbedarf für die [X.] und 2015 beziehen. Tatsächlich hatten dazu noch keine Verhandlungen stattgefunden, und auch der an den [X.]n gerichtete Antrag der beigeladenen [X.] bez[X.] sich auf die Festsetzung des [X.] für das [X.] und nicht auf weitere Folgejahre. Damit lag die Voraussetzung des § 89 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.], nach der das [X.]chiedsamt den Vertragsinhalt festsetzt, wenn ein [X.] ganz oder teilweise nicht zustande kommt, bez[X.]en auf die für die [X.] und 2015 zu schließenden Verträge zum [X.]punkt der Entscheidung des [X.] nicht vor.

Dieser Mangel konnte auch nicht in entsprechender Anwendung des § 295 [X.] 1 ZPO geheilt werden, weil gemäß § 295 [X.] 2 ZPO nur Verfahrensfehler behoben werden können, auf deren Einhaltung die Beteiligten verzichten können (vgl dazu [X.] 51, 58, 60 ff = [X.] 2200 § 368h [X.] [X.] 4 ff; [X.] 52, 253 = [X.] 2200 § 368g [X.] 9 [X.] 12). Auf die Einhaltung der [X.] zwingenden gesetzlichen Vorgabe, nach der die Anpassung des [X.] jeweils für das Folgejahr und damit nicht für weitere künftige [X.]räume vereinbart wird, können die Vertragsparteien gegenüber dem [X.]chiedsamt nicht wirksam verzichten. Die genannten Regelungen betreffen nicht allein das Verfahren vor dem [X.]chiedsamt. Zudem dienen sie - anders als zB Vorschriften zur Wahrung des rechtlichen Gehörs (vgl [X.] 51, 58, 60 = [X.] 2200 § 368h [X.] [X.] 3 f) - nicht nur dem Interesse der Vertragsparteien sondern auch dem öffentlichen Interesse.

c) Darüber hinaus sind die angefochtenen [X.]chiedssprüche sowohl bez[X.]en auf die Anhebung des [X.] um 12 % als auch bez[X.]en auf die Anpassung um weitere 2,6931 % für das [X.] in materieller Hinsicht rechtswidrig.

[X.]chiedssprüche nach § 89 [X.] unterliegen - auf Anfechtung der [X.]parteien hin - nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher [X.]ontrolle (stRspr; grundlegend: [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1 mwN; vgl ferner: [X.] 100, 144 = [X.]-2500 § 85 [X.] 41, jeweils Rd[X.]3 mwN; [X.] 87, 199, 202 = [X.] 3-3300 § 85 [X.] [X.]). Die Vertragsgestaltungsfreiheit des [X.] ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (zuletzt: B[X.]G [X.]-2500 § 85 [X.] 73 Rd[X.]5; vgl auch [X.] 86, 126, 134 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.]7 [X.] 295 mwN). [X.]eine [X.]chiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben [X.]ompromisscharakter. Dementsprechend sind sie inhaltlich nur daraufhin zu überprüfen, ob der vom [X.]chiedsamt zugrunde gelegte [X.]achverhalt zutrifft, ob das [X.]chiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die zwingenden rechtlichen Vorgaben beachtet hat und ob der [X.]chiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt.

[X.]) Die Überprüfung der [X.]chiedssprüche anhand der aufgezeigten Maßstäbe ergibt, dass das beklagte [X.] nicht befugt war, eine Erhöhung des [X.] für 2013 und die beiden Folgejahre um insgesamt 12 % ohne Bezug zu Veränderungen vorzunehmen, die gegenüber dem Vorjahr eingetreten sind.

(1) Gemäß § 87a [X.] 3 [X.]atz 1 [X.] idF des [X.] ([X.] 2983), vereinbaren die Partner der [X.] bis zum 31.10. gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die [X.]rankenkassen die von den [X.]rankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige [X.] zu zahlende [X.] für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.]. Maßgebend für die Höhe der Gesamtvergütung ist gemäß § 87a [X.] 3 [X.]atz 2 [X.] - neben dem Punktwert, der gemäß § 87a [X.] 2 [X.]atz 1 [X.] auf der Grundlage des Orientierungswertes ermittelt wird - der mit der Zahl und [X.] der Versicherten verbundene Behandlungsbedarf, der zwischen den Partnern der [X.] zu vereinbaren ist.

§ 87a [X.] 4 [X.] regelt Vorgaben für die Vereinbarung des [X.], die für die Vertragspartner - und damit auch das beklagte [X.] - verbindlich sind. Nach [X.]atz 1 dieser Vorschrift sind "insbesondere Veränderungen" der in [X.] bis 5 bezeichneten [X.]riterien (Zahl der Versicherten, [X.] der Versicherten, ua) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des [X.] "jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer [X.] für das Vorjahr nach [X.] 3 [X.]atz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf". Dass die "jeweils jahresbez[X.]ene Veränderung der [X.] im Bezirk einer [X.]" maßgebend ist, wird noch einmal in § 87a [X.] 4 [X.]atz 3 [X.] betont. Die Regelung geht also nach ihrem insoweit eindeutigen Wortlaut nicht davon aus, dass der Behandlungsbedarf zwischen den Vertragspartnern jährlich neu zu vereinbaren wäre. Vielmehr ist lediglich eine "Anpassung des [X.]" zu vereinbaren. Basis dieser Anpassung ("aufsetzend") ist gemäß § 87a [X.] 4 [X.]atz 1 [X.] der im Bezirk der [X.] "für das Vorjahr nach [X.] 3 [X.]atz 2 vereinbarte" Behandlungsbedarf. Der vereinbarte Behandlungsbedarf gilt nach § 87a [X.] 3 [X.]atz 2 letzter Halbsatz [X.] als notwendige medizinische Versorgung i[X.] des § 71 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.].

(2) Wie sich aus der Rechtsprechung des [X.]enats zur Rechtslage vor der Neufassung des § 87a [X.] durch das [X.] vom 26.3.2007 ([X.] 378) ergibt, hat die Anpassung zwingend an die vorjährige Vereinbarung anzuknüpfen. Die Vereinbarung der Gesamtvergütung war bis dahin Gegenstand des § 85 [X.] 3 [X.]. Nach der dazu ergangenen ständigen Rechtsprechung des [X.]enats war nach Art einer Vermutung davon auszugehen, dass die Höhe der im Vorjahr vereinbarten oder gesetzlich festgelegten Gesamtvergütung angemessen ist (B[X.]G [X.]-2500 § 85 [X.]6 Rd[X.]0; [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 21; [X.] 20, 73, 84, 86 = [X.] [X.] zu § 368h [X.] [X.] Aa5 Rücks), dass diese Gesamtvergütung deshalb im darauf folgenden Jahr als maßgeblicher Ausgangspunkt zugrunde zu legen ist und dass bei der neuen Vereinbarung allein die eingetretenen Veränderungen bez[X.]en auf die gesetzlich vorgegebenen [X.]riterien zu berücksichtigen sind (Prinzip der Vorjahresanknüpfung; grundlegend: [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 21; vgl auch B[X.]G [X.]-2500 § 85 [X.] 56 Rd[X.] 25; [X.] 100, 144 = [X.]-2500 § 85 [X.] 41, Rd[X.]4; B[X.]G [X.]-2500 § 83 [X.] 5 Rd[X.]8; B[X.]G [X.]-2500 § 85 [X.]6 Rd[X.] 8 ff). Ausnahmen von diesen Grundsätzen müssen im Gesetz deutlich zum Ausdruck kommen (B[X.]G [X.]-2500 § 83 [X.] Rd[X.] 26). An dieser Rechtsprechung hält der [X.]enat auch bez[X.]en auf die hier maßgebende Rechtslage des Jahres 2013 mit der Maßgabe fest, dass die [X.]riterien, deren Veränderung in der Vereinbarung über die Anpassung des [X.] zu berücksichtigen sind, seit der Neufassung des § 87a [X.] durch das [X.] nicht mehr abschließend geregelt sind (zu der ehemals geltenden Beschränkung auf die gesetzlich ausdrücklich geregelten [X.]riterien vgl [X.] 100, 144 = [X.]-2500 § 85 [X.] 41, Rd[X.]4; [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]8; B[X.]G [X.]-2500 § 85 [X.]6 Rd[X.] 9). Dies kommt in der Verwendung des Wortes "insbesondere" in [X.] 4 [X.]atz 1 der Vorschrift zum Ausdruck. Im Übrigen hat sich der Gesetzgeber aber jedenfalls bei der Neufassung des § 87a [X.] 4 [X.] mit dem [X.] zum 1.1.2012 erkennbar an der zu § 85 [X.] 3 [X.] aF ergangenen Rechtsprechung zur Vorjahresanknüpfung orientiert und diesen Grundsatz s[X.]ar noch deutlicher als bisher mit der Formulierung zum Ausdruck gebracht, dass die Anpassung des [X.] "aufsetzend" auf dem "für das Vorjahr nach [X.] 3 [X.]atz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf" zu vereinbaren ist.

Durch die mit dem [X.] für die [X.] ab 1.1.2009 eingeführte Orientierung an der Veränderung der [X.] der Versicherten anstelle der Anknüpfung an die Entwicklung der Grundlohnsumme wird der in der Rechtsprechung zu § 85 [X.] 3 [X.] aF entwickelte Grundsatz der Vorjahresanknüpfung nicht in Frage gestellt. Zwar gilt der in § 71 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.] verankerte Grundsatz der [X.], den der [X.]enat in einen Zusammenhang mit dem Grundsatz der Vorjahresanknüpfung gestellt hat (vgl [X.] 100, 144 = [X.]-2500 § 85 [X.] 41, Rd[X.]4; [X.]-2500 § 85 [X.] 72 Rd[X.]1), seit den Änderungen im vertragsärztlichen Vergütungssystem durch das [X.] für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen nur noch sehr eingeschränkt, weil der vereinbarte Behandlungsbedarf gemäß § 87a [X.] 3 [X.]atz 2 [X.] als notwendige medizinische Versorgung im [X.]inne dieser Vorschrift gilt. Damit kann einer der Veränderung der [X.] der Versicherten entsprechenden Anpassung des [X.] nicht entgegengehalten werden, dass der Grundsatz der [X.] verletzt würde (vgl BT-Drucks 16/3100, [X.], zu [X.] 3 [X.]atz 2). Das Prinzip der Vorjahresanknüpfung kann entgegen der Auffassung der Beigeladenen jedoch auch unabhängig von dem Grundsatz der [X.] Geltung beanspruchen. Dies hat der [X.]enat bereits in seiner Rechtsprechung zu § 85 [X.] 3 [X.] mit der Formulierung zum Ausdruck gebracht, dass das Prinzip der Vorjahresanknüpfung im Grundsatz der [X.] eine "weitere eigenständige Verankerung" gefunden hat (B[X.]G [X.]-2500 § 85 [X.]6 Rd[X.]3; B[X.]G Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 22/04 R - Juris Rd[X.] 23). Dass die Orientierung am [X.] durch eine Orientierung an der Änderung der Morbidität der Versicherten als dem für die Anpassung der Vergütung wichtigsten Parameter verdrängt worden ist, ändert demnach nichts an der Geltung des Prinzips der Vorjahresanknüpfung. Geändert haben sich lediglich die [X.]riterien, die bei der Anpassung der Gesamtvergütung - auf der Basis des [X.] - zu berücksichtigen sind.

(3) Entgegen der Auffassung der Beigeladenen können die Worte "insbesondere Veränderungen" in § 87a [X.] 4 [X.]atz 1 [X.] nicht in der Weise verstanden werden, dass die Vertragspartner den Behandlungsbedarf zwar insbesondere, jedoch nicht allein nach den eingetretenen Veränderungen neu festzusetzen hätten. Die von der Beigeladenen vertretene Auffassung vernachlässigt den Zusammenhang, in dem die angeführte Wendung steht. Da eine "Anpassung" des [X.] "aufsetzend" auf dem für das Vorjahr vereinbarten Behandlungsbedarf zu vereinbaren ist, kann das anschließend verwendete Wort "insbesondere" nur auf die nachfolgende Aufzählung (§ 87a [X.] 1 [X.]atz 1 [X.] bis 5 [X.]) und nicht auf das Wort "Veränderungen" bez[X.]en werden. Es handelt sich also um keine abschließende Aufzählung, sodass die Vertragsparteien neben den ausdrücklich genannten (Zahl der Versicherten, [X.] der Versicherten, ua) auch andere Faktoren berücksichtigen dürfen, die eine Veränderung des [X.] bedingen (ebenso [X.] in Hauck/[X.], [X.], [X.]tand: 11/2013, [X.] § 87a Rd[X.] 89; [X.] in [X.]rauskopf, [X.]oziale [X.]rankenversicherung, Pflegeversicherung, [X.]tand: 84. Ergänzungslieferung 2014, § 87a Rd[X.]6; [X.] in jurisP[X.]-[X.], 2. Aufl 2012, § 87a Rd[X.]06). Für die Zulässigkeit einer Neubestimmung des [X.] unabhängig vom Vorjahr lässt sich demnach aus der Verwendung des Wortes "insbesondere" nichts herleiten.

Etwas Anderes folgt entgegen der Auffassung der Beigeladenen auch nicht aus einer Entscheidung des [X.]enats vom 21.3.2012 ([X.] [X.] 21/11 R - [X.] 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]4), die nicht die Vereinbarung des [X.] nach § 87a [X.] 4 [X.] zum Gegenstand hatte, sondern ua die Vereinbarung von Zu- oder [X.]chlägen von den [X.] gemäß § 87a [X.] 2 [X.]atz 2 [X.] aF. [X.] als § 87a [X.] 4 [X.]atz 1 [X.] für den Behandlungsbedarf sieht § 87a [X.] 2 [X.]atz 2 [X.] aF für diese Zu- und [X.]chläge keine Anpassung auf der Basis eines [X.] vor, sodass aus der genannten Entscheidung nichts für die hier interessierende Fragestellung hergeleitet werden kann.

(4) Der Maßgeblichkeit des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung kann die Beigeladene ferner nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass nach § 87a [X.] 4 [X.] an den "vereinbarten und bereinigten" Behandlungsbedarf des Vorjahres anzuknüpfen ist, dass der Behandlungsbedarf des Jahres 2012 jedoch nicht vereinbart und bereinigt, sondern gesetzlich festgelegt worden sei. Zwar trifft es zu, dass der Behandlungsbedarf nach der für die Jahre 2011 und 2012 geltenden [X.]onderregelung des § 87d [X.] 2 [X.]atz 2 [X.] idF des [X.] ausgew[X.]enen Finanzierung der Gesetzlichen [X.]rankenversicherung (G[X.]V-Finanzierungsgesetz - G[X.]V-FinG) vom 22.12.2010 ([X.] 2309) zu ermitteln war, indem der für das Vorjahr vereinbarte, bereinigte Behandlungsbedarf je Versichertem pauschal um 1,25 % erhöht wurde. Gleichwohl war der Behandlungsbedarf gemäß § 87a [X.] 3 [X.]atz 2 [X.] idF des G[X.]V-FinG auch für das [X.] in der äußeren Form einer Vereinbarung festzulegen. [X.]elbst wenn abweichend davon angenommen würde, dass es aufgrund der gesetzlichen Vorgaben im [X.] keinen vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf gegeben hätte, würde im Übrigen nichts anderes gelten, weil die Vermutung der Angemessenheit der Gesamtvergütung sowie der darauf aufbauende Grundsatz der Vorjahresanknüpfung nach der Rechtsprechung des [X.]enats ebenso gilt, wenn die Höhe der Vergütung im Vorjahr - ganz oder teilweise - gesetzlich festgelegt war (B[X.]G [X.]-2500 § 85 [X.]6 Rd[X.]0; B[X.]G Urteil vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 25/04 R - Juris Rd[X.]5). Dies folgt aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit die Angemessenheit der Gesamtvergütung näher bestimmen kann. [X.]einen Vorgaben kommt s[X.]ar ein höherer Rang zu, als der Vereinbarung der Beteiligten. Es kann daher keinem Zweifel unterliegen, dass auch eine gesetzlich festgelegte Gesamtvergütung eine geeignete Basis für die Anpassung der Vergütung im Folgejahr bildet.

(5) Ferner kann § 87a [X.] 4 [X.]atz 4 [X.] keine Ausnahme von dem Grundsatz der Vorjahresanknüpfung entnommen werden. Nach dieser Bestimmung können - falls erforderlich - weitere für die ambulante Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangez[X.]en werden. Vor der Änderung durch das [X.] enthielt § 87a [X.] 5 [X.]atz 3 [X.] eine dem im Wesentlichen entsprechende Regelung, die sich jedoch an den [X.] richtete, der bis dahin für die Bestimmung der Veränderung der [X.] zuständig war. Im Zuge der Regionalisierung der vertragsärztlichen Vergütung durch das [X.] ist auch die Möglichkeit zur Berücksichtigung weiterer Morbiditätskriterien auf die Landesebene übertragen worden (vgl BT-Drucks 17/6906, [X.]). Dadurch hat sich jedoch nichts daran geändert, dass es allein um [X.]riterien für die Bemessung der Veränderung des [X.] im Vergleich zum Vorjahr geht.

Mit ihrer davon abweichenden Auffassung übersieht die Beigeladene den unmittelbaren Zusammenhang des [X.]atzes 4 mit dem vorangehenden [X.]atz 3. § 87a [X.] 4 [X.]atz 3 [X.] stellt anknüpfend an [X.]atz 1 [X.] 2 klar, dass "die jeweils jahresbez[X.]ene Veränderung" der [X.] der Versicherten zu vereinbaren und damit gerade keine Neubestimmung vorzunehmen ist. Grundlage der jahresbez[X.]en zu vereinbarenden Veränderung der [X.] sind nach dieser Vorschrift zwei vom [X.] mitzuteilende Veränderungsraten, von denen die eine vertragsärztliche Behandlungsdiagnosen berücksichtigt und die andere dem[X.]raphische [X.]riterien. In Anwendung dieser Regelung würde sich der [X.]pielraum der Vertragspartner bez[X.]en auf die Vereinbarung der Veränderung der [X.] der Versicherten auf die zusammenfassende Gewichtung der beiden mitgeteilten Veränderungsraten beschränken (zu den an die zusammenfassende Gewichtung zu stellenden Anforderungen vgl nachfolgend [X.]). § 87a [X.] 4 [X.]atz 4 [X.] erweitert vor diesem Hintergrund den Verhandlungsspielraum der Vertragspartner und damit auch des [X.], indem er "falls erforderlich" die Heranziehung weiterer "relevanter" Morbiditätskriterien zulässt. Dies ändert jedoch nichts daran, dass auch diese weiteren [X.]riterien lediglich in die nach § 87a [X.] 4 [X.]atz 1 [X.] 2, [X.]atz 3 [X.] zu vereinbarende Änderung des [X.] einfließen und nicht zur Grundlage einer Neubestimmung gemacht werden können. Damit übereinstimmend wird in der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906, [X.]) ausgeführt, dass [X.]atz 4 den Vertragspartnern die Möglichkeit gebe, weitere "für die Vereinbarung der Veränderung des ambulanten [X.]" relevante Morbiditätskriterien zu berücksichtigen.

Danach darf der [X.] bei seiner erneuten Entscheidung als weitere "relevante" Morbiditätskriterien nur solche [X.]riterien berücksichtigen, die Auskunft über die Veränderung der Morbidität der Versicherten im Bezirk der [X.] [X.] gegenüber dem Vorjahr geben und auf deren Grundlage sich ein Bezug zum Behandlungsbedarf - bez[X.]en auf die ambulante vertragsärztliche Versorgung - herstellen lässt. Die Anpassung an höhere Gesamtvergütungen in anderen Bundesländern oder im [X.] oder an die Höhe der Zuweisungen aus dem [X.] scheiden deshalb als zulässige [X.]riterien für eine Anpassung des [X.] aus. Aus der Formulierung in [X.]atz 4, nach der "weitere" [X.]riterien herangez[X.]en werden können, folgt ferner, dass diese nur neben den [X.]riterien, deren Berücksichtigung [X.]atz 3 verbindlich vorschreibt, in die vorzunehmende gewichtete Zusammenfassung einbez[X.]en werden können. Wegen der an die zusammenfassende Gewichtung zu stellenden Anforderungen wird auf die nachfolgenden Darlegungen unter [X.]) verwiesen. Eine Addition der nach [X.]atz 4 auf der Grundlage weiterer relevanter Morbiditätskriterien ermittelter Veränderungsraten ist demnach ebenso wenig zulässig wie die Addition der beiden nach [X.]atz 3 vom [X.] mitgeteilten Raten (zu den beiden nach [X.]atz 3 durch den [X.] mitgeteilten Raten vgl BT-Drucks 17/6906, [X.] 63).

(6) Entgegen der Auffassung der Beigeladenen lässt sich ein Zusammenhang zwischen dem nach § 87a [X.] 4 [X.] zu vereinbarenden Behandlungsbedarf und den Regelungen zum [X.] nicht in der Weise herstellen, dass der Behandlungsbedarf unabhängig von einer Anknüpfung an das Vorjahr neu zu definieren wäre. Wie der [X.]enat bereits in einer Entscheidung vom 16.7.2003 ([X.] [X.] 29/02 R - [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]7) dargelegt hat, handelt es sich bei den Bestimmungen zur Veränderung der Gesamtvergütung und denen zum [X.] nach §§ 266 ff [X.] um unterschiedliche Regelungskomplexe, die selbstständig nebeneinander stehen. Daran hat sich im Grundsatz weder durch die Änderungen der Vorschriften zur ärztlichen Vergütung noch durch die stärker morbiditätsorientierte Umgestaltung des [X.] mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung vom [X.] ([X.] 3465) und dem [X.] etwas geändert.

Zwar stellt § 87a [X.] 5 [X.]atz 3 [X.] idF des [X.] insofern eine Verbindung zum [X.] her, als nur solche "weiteren" Morbiditätskriterien für die Bestimmung einer Veränderung des [X.] herangez[X.]en werden durften, die mit den im jeweils geltenden [X.] verwendeten Morbiditätskriterien vereinbar waren. Die im [X.] geltende Nachfolgeregelung des § 87a [X.] 4 [X.]atz 4 [X.] idF des [X.] enthält diese Beschränkung jedoch nicht mehr, weil der Gesetzgeber darin eine Überregulierung gesehen hat (vgl BT-Drucks 17/6906, [X.]). Damit wird die Heranziehung der im [X.] verwendeten Morbiditätskriterien, nicht unzulässig ([X.] in Hauck/[X.], [X.], [X.]tand: 11/2013, [X.] § 87a Rd[X.]02). Ausschlaggebend ist im vorliegenden Zusammenhang allerdings, dass § 87a [X.] 4 [X.] keine Neubestimmung des [X.] in Anwendung von Regelungen zum [X.] vorsieht und dass - wie oben dargelegt - auch bei der Heranziehung "weiterer" Morbiditätskriterien nach § 87a [X.] 4 [X.]atz 4 [X.] allein Anpassungen auf der Grundlage der für das Vorjahr getroffenen Vereinbarungen zulässig sind. Im Gegensatz dazu werden beim [X.] die den Zuweisungen (§ 266 [X.]) aus dem Gesundheitsfonds (§ 271 [X.]) zugrunde liegenden Werte für jedes Jahr neu ermittelt (für die standardisierten Leistungsausgaben und die auf dieser Grundlage ermittelten Zuweisungen an die [X.]rankenkassen vgl ua § 266 [X.] 2 [X.]atz 2, [X.] 5 [X.]atz 2, [X.] 6 [X.], § 268 [X.] 1 und 2 [X.], §§ 35 ff Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung - [X.]V). Der [X.] verfolgt zudem eine grundsätzlich andere Zielrichtung als die Anpassung der Gesamtvergütung. Zutreffend weisen die [X.]läger darauf hin, dass mit dem [X.] allein über die Verteilung von Mitteln und nicht über deren absolute Höhe entschieden wird, während die Erhöhung des [X.] Auswirkungen auf die Höhe der Gesamtvergütung im jeweiligen [X.]-Bezirk hat. Eine Umverteilung in der Weise, dass gleichzeitig die Gesamtvergütung in [X.]-Bezirken mit niedrigerer Morbidität gesenkt würde, findet nicht statt. Für eine Einschränkung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung bei der Vereinbarung des [X.] nach § 87a [X.] 3 [X.]atz 2, [X.] 4 [X.] mit Blick auf die davon abweichenden Regelungen zum [X.] gibt es danach keine Grundlage. Damit kann die im angefochtenen [X.]chiedsspruch festgelegte Erhöhung des [X.] um 12 %, die in keinem Zusammenhang mit Änderungen des [X.] gegenüber dem Vorjahr steht, auch nicht unter Hinweis auf Regelungen zum [X.] gerechtfertigt werden.

(7) Gegen die Zulässigkeit einer Erhöhung der Basis, auf deren Grundlage die Anpassung des [X.] vorzunehmen ist, sprechen im Übrigen systematische Gesichtspunkte: Die Anpassung des [X.] und die dabei zu beachtenden [X.]riterien werden in § 87a [X.] 4 [X.] detailliert geregelt. Außerdem sind gemäß § 87a [X.] 4 [X.]atz 1 letzter Teilsatz [X.] die Empfehlungen und Vorgaben des [X.] nach § 87a [X.] 5 [X.] zu berücksichtigen. Dagegen existiert für das [X.] keine Regelung, die eine Neubestimmung des [X.] auf der Grundlage von Daten zur Morbidität zum Inhalt hat. Auch eine Angleichung unterschiedlich hoher Gesamtvergütungen in unterschiedlichen [X.]-Bezirken ist nicht Gegenstand einer das [X.] betreffenden gesetzlichen Bestimmung. Der von der Beigeladenen erhobene Einwand, dass die Basis keineswegs vollständig frei vereinbart worden sei, sondern dass lediglich der tatsächlich bestehenden, bisher nicht berücksichtigten Morbidität Rechnung getragen werde, überzeugt nicht. Ausschlaggebend ist, dass keine gesetzliche Regelung zur Ermittlung einer solchen "morbiditätsgerechten" Basis existiert. Die Vertragspartner würden also keinen gesetzlichen Beschränkungen bei Vereinbarung des [X.] unterliegen, wenn sie tatsächlich berechtigt wären, diesen neu zu definieren. Die detaillierten Regelungen zur Anpassung des [X.] in § 87a [X.] 4, [X.] 5 [X.] würden damit ihren [X.]inn verlieren.

(8) Die an Wortlaut und [X.]ystematik orientierte Auslegung wird durch die Entstehungsgeschichte der Vorschrift bestätigt: Bereits das [X.] der gesetzlichen [X.]rankenversicherung ([X.]) vom 14.11.2003 ([X.] 2190) sah vor, dass sich die Gesamtvergütung ab dem [X.] an der Morbidität der Versicherten orientieren sollte. Ziel war es bereits damals, das finanzielle Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung der abgerechneten ärztlichen Leistungen von den Ärzten auf die [X.]rankenkassen zu verlagern (BT-Drucks 15/1525, [X.], zu §§ 85a bis 85d). Dazu sollte der [X.] bis zum 30.6.2005 nicht nur gemäß § 85a [X.] 5 [X.]atz 1 [X.] [X.] aF ein Verfahren "zur Bestimmung von Veränderungen der [X.]", sondern gemäß § 85a [X.] 5 [X.]atz 1 [X.] und 2 [X.] auch ein Verfahren "zur Bestimmung der [X.] und des damit verbundenen [X.]" sowie zur Aufteilung dieses [X.] auf die [X.] beschließen. Auf dieser Grundlage sollten die [X.]partner nach § 85a [X.] 2 [X.]atz 2 [X.] und [X.] 2 [X.] die entsprechenden Vereinbarungen treffen. Diese Regelungen wurden jedoch nicht umgesetzt, weil die erforderlichen Beschlüsse des [X.] nicht zustande kamen. Der Gesetzgeber reagierte darauf mit einer Neufassung des § 87a [X.] durch das [X.] (vgl BT-Drucks 16/3100, [X.] f), die keinen Auftrag an den [X.] "zur Bestimmung der [X.] und des damit verbundenen [X.]" mehr vorsah. [X.]tatt dessen bestimmte § 87c [X.] 4 [X.] im Grundsatz die im [X.] tatsächlich erbrachten Leistungen zur Grundlage der erstmaligen Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das [X.]. Nach § 87a [X.] 5 [X.]atz 1 [X.] 2 [X.] hatte der [X.] nur noch das Verfahren zur Bestimmung von Veränderungen der [X.] zu beschließen. Daran hat sich durch die Neufassung mit dem [X.] nur insofern etwas geändert, als die Veränderung des [X.] seitdem nicht mehr unmittelbar durch den [X.] zu bestimmen, sondern nach § 87a [X.] 4 [X.]atz 1 letzter Teilsatz [X.] durch die [X.]partner unter Beachtung von Empfehlungen und Vorgaben des [X.] nach [X.] 5 zu vereinbaren ist.

Diese Entwicklung zeigt, dass die Orientierung an der Veränderung des [X.]s nicht ersatzlos aufgegeben, sondern nur zugunsten einer Orientierung an der Veränderung der Morbidität eingeschränkt werden sollte (vgl [X.]nieps/Leber, [X.] 2008, 177, 181, 185). Die Geltung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung wurde dabei vorausgesetzt. Dies folgt auch aus dem Umstand, dass die - nicht umgesetzten - Ansätze zur Neubestimmung des [X.] aus dem [X.] nicht weiterverfolgt und statt dessen die zum 1.1.2009 eingeführte [X.] auf der Basis des Jahres 2008 festgesetzt wurden. An der Fortgeltung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung hat sich auch bis in das [X.] nichts geändert. Dass die Regionalisierung des [X.] mit dem [X.] zum 1.1.2012 keine Einschränkung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung bewirken sollte, wird ua daran deutlich, dass nach den Vorstellungen des Gesetzgebers aufgrund dieser Änderung nicht mit Mehrausgaben der gesetzlichen [X.]rankenversicherung zu rechnen war (BT-Drucks 17/6906, [X.]). Die [X.]osten, die durch eine Anhebung niedrigerer Gesamtvergütungen auf den [X.] entstehen würden, wurden dagegen von der Bundesregierung auf [X.] geschätzt (vgl die Antwort auf eine [X.]leine Anfrage der Fraktion [X.]/[X.], BT-Drucks 17/7735, [X.] 4).

Entgegen der Auffassung der Beigeladenen kann weder aus den Übergangsregelungen, die mit dem [X.] in § 87c [X.] 4 [X.] für die [X.] und 2010 getroffen worden sind, noch aus der pauschalen Anhebung um 1,25 % nach § 87d [X.] 2 [X.]atz 2 [X.] idF des G[X.]V-FinG für die Jahre 2011 und 2012 auf eine Einschränkung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung für das [X.] geschlossen werden. Der Gesetzgeber hat mit dem G[X.]V-FinG lediglich Vorgaben zur Höhe der Anpassung des [X.] gemacht, ohne damit die Anknüpfung an das Vorjahr in Frage zu stellen. Genauso wie der Gesetzgeber grundsätzlich entscheiden kann, ob sich die Änderung der Gesamtvergütung, die wiederum Grundlage der Anpassung im Folgejahr wird, an der Entwicklung der Beitragseinnahmen oder an der Entwicklung der Morbidität der Versicherten orientieren soll, so kann er Vorgaben für die morbiditätsbedingte Anpassung der Vergütung regeln, die die Partner der [X.] zu beachten haben. Wie der [X.]enat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, werden die verfassungsrechtlichen Grenzen dieser Gestaltungsfreiheit grundsätzlich erst überschritten, wenn in einem - fachlichen oder örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (vgl [X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.] 2, Rd[X.]40 mwN; B[X.]G [X.]-2500 § 85 [X.] 56 Rd[X.] 22). Anhaltspunkte dafür sind weder vorgetragen worden noch sonst ersichtlich.

Ferner kommt es nicht darauf an, ob die gesetzlichen Vorgaben für die Anpassung des [X.] in den Jahren von 2009 bis 2012 - wie die Beigeladene zum Ausdruck bringt - eine hinter der tatsächlichen [X.] zurückbleibende Erhöhung der Gesamtvergütung zur Folge hatten oder ob - entsprechend der Auffassung der [X.]läger - eine die [X.] überschreitende Anpassung stattgefunden hat. Die Vergütung des Vorjahres ist als Basis für die Anpassung ganz unabhängig von deren Bewertung durch die Partner des [X.] zugrunde zu legen. Maßgebend für die Anpassung des [X.] können nach den gesetzlichen Vorgaben - wie oben dargelegt - nur die seitdem eingetretenen Veränderungen sein.

Die Entstehungsgeschichte des § 87a [X.] idF des [X.] bestätigt ferner, dass die Angleichung der Gesamtvergütung an die anderer [X.]-Bezirke oder an einen bundesweiten Durchschnitt kein zulässiges [X.]riterium für eine Anpassung des [X.] nach § 87a [X.] 4 [X.] ist. Das Ziel der Angleichung der Gesamtvergütungen vor dem Hintergrund unterschiedlichen [X.]trukturen und Ausgangsbedingungen in den alten und den neuen Bundesländern war bereits Gegenstand des [X.] und nachfolgend verschiedener Gesetzesänderungen (vgl dazu bereits [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 26). Auch bei der erstmaligen Bestimmung einer [X.] für das [X.] hat der Erweiterte Bewertungsausschuss für die vertragsärztliche Versorgung (E[X.]) [X.]pielräume im Interesse einer Angleichung der Gesamtvergütungen in den verschiedenen [X.]-Bezirken - nicht nur bez[X.]en auf Unterschiede zwischen alten und neuen Bundesländern - in rechtmäßiger Weise genutzt (vgl im Einzelnen [X.] 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]8 ff; B[X.]G [X.]-2500 § 87b [X.] 5 Rd[X.] 21 ff). [X.]chließlich hat der Gesetzgeber mit § 87d [X.] 2 [X.]atz 4 [X.] idF des G[X.]V-FinG Vorgaben für eine asymetrische Anpassung der Gesamtvergütung mit dem Ziel einer gerechteren Verteilung zwischen den [X.]-Bezirken für das [X.] geregelt, die gemäß § 87d [X.] 2 [X.]atz 7 [X.] vom [X.] umzusetzen waren (vgl dazu die Beschlüsse des E[X.] vom 5./11.10.2010, [X.] 2010, [X.], vom 24.11.2010, [X.] 2010, [X.] und [X.] 2010, [X.] ff) und dem [X.] zudem in einem neuen § 87 [X.] 9 [X.] aufgegeben, vor dem Hintergrund einer geplanten Überprüfung und [X.]orrektur der gesamten Honorarreform (vgl BT-Drucks 17/3040, [X.] 24, zu § 87 [X.] 7) bis zum 30.4.2011 ein [X.]onzept für eine schrittweise [X.]onvergenz der Vergütungen vorzulegen. Mit dem [X.] sind die genannten Regelungen zur asymetrischen Anpassung der Gesamtvergütung jedoch nicht fortgeführt worden. Vielmehr hat der Gesetzgeber den Umstand, dass § 87 [X.] 9 [X.] idF des G[X.]V-FinG nicht fristgerecht umgesetzt wurde, weil im [X.] keine Einigung über ein [X.]onzept zur schrittweisen [X.]onvergenz erzielt werden konnte, zum Anlass genommen, diese Vorschrift ersatzlos zu streichen. Unter diesen Umständen kann das Fehlen von Regelungen zur [X.]onvergenz im [X.] nur als Ausdruck einer bewussten Entscheidung des Gesetzgebers gegen eine weitere systematische Angleichung der Gesamtvergütungen für die [X.] ab 2012 angesehen werden. Dass dem Entwurf eines [X.] nicht das [X.]onzept einer Anpassung der Gesamtvergütungen auf der Basis bundesdurchschnittlicher Normwerte zugrunde liegt und dass aufgrund der Regionalisierung der Vergütungsregelungen regionale Unterschiede nicht ausgeschlossen werden können, wird auch in der Antwort der Bundesregierung auf eine [X.]leine Anfrage der Fraktion [X.]/[X.] hervorgehoben (BT-Drucks 17/7735, [X.] 2). Danach kann es zwar unter Geltung des § 87a [X.] 4 [X.] idF des [X.] in den verschiedenen [X.]-Bezirken in Abhängigkeit von den [X.] zu einer Annäherung der Höhe der Gesamtvergütung je Versichertem kommen. Es gibt jedoch keine gesetzlichen Regelungen mehr, die auf eine solche Angleichung zielen würden, und eine Angleichung der Gesamtvergütungen in unterschiedlichen [X.]-Bezirken ist - wie oben dargelegt - nach dem Wortlaut der Regelung auch kein zulässiges [X.]riterium für eine Anhebung des vereinbarten [X.] in einem [X.]-Bezirk oder für eine [X.]enkung des [X.] in einem anderen.

(9) Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber mit diesem [X.]onzept bez[X.]en auf den hier maßgebenden [X.]raum ([X.]) seinen Gestaltungsspielraum überschritten haben könnte, sind nicht ersichtlich und auch von den Beteiligten nicht geltend gemacht worden (zu den Maßstäben vgl [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 27). Ob eine weitere Angleichung unterschiedlich hoher Gesamtvergütungen im [X.] sinnvoll ist (vgl das im Verfahren vor dem [X.] eingeführte, im Auftrag der Beigeladenen erstattete Gutachten der [X.], ua, Möglichkeiten und Notwendigkeit der Morbiditätsmessung im Rahmen der vertragsärztlichen Vergütung unter besonderer Berücksichtigung des [X.]lassifikationsmodells des Bewertungsausschusses, [X.]eptember 2013) oder ob die "Ist-Leistungsmenge" des Jahres 2012 als Anknüpfungspunkt für die Fortschreibung in das [X.] besser geeignet ist, sind gesundheitspolitische Fragen, deren Beantwortung dem Gesetzgeber im Rahmen des ihm zustehenden Gestaltungsspielraums obliegt. Dass dazu unterschiedliche Positionen vertreten werden können, wird ua daran deutlich, dass einerseits die Gesamtvergütung des Jahres 2011 je Versichertem nach den Angaben der Beigeladenen mit 323 Euro in [X.] im Vergleich zu 342 Euro im [X.] unterdurchschnittlich war, dass jedoch andererseits nach den Darlegungen der [X.]läger die Vergütung je Arzt in [X.] im hausärztlichen Versorgungsbereich über dem [X.] lag (vgl dazu auch Ärztezeitung vom 23.7.2014, [X.] unter Hinweis auf das im Auftrag des G[X.]V-[X.]pitzenverbandes durch das IGE[X.] Institut erstattete Gutachten "Zur Frage der [X.]achgerechtigkeit einer Basisanpassung der regionalen Gesamtvergütungen <[X.]onvergenz der Vergütungen>" vom [X.]). Die Vergleichbarkeit der Gesamtvergütung je Versichertem würde zudem voraussetzen, dass vergleichbare [X.]trukturen ua bez[X.]en auf den Anteil stationärer und ambulanter Behandlungen in den unterschiedlichen [X.]-Bezirken bestehen. Daran haben die [X.]läger mit Blick auf fortbestehende Unterschiede ua zwischen den alten und den neuen Bundesländern Zweifel geäußert, die unter Berücksichtigung der ganz unterschiedlichen Ausgangsbedingungen nach der [X.] jedenfalls nicht ohne Weiteres von der Hand zu weisen sind. Zudem hat der Anteil der Leistungen, die auf der Grundlage von [X.]elektivverträgen erbracht werden, Einfluss auf die Höhe der Gesamtvergütung. [X.]chließlich ist zu berücksichtigen, dass die Vereinbarung eines höheren [X.] und die dadurch bedingte Erhöhung der Gesamtvergütung in einem [X.]-Bezirk zwar zu einer Erhöhung der ärztlichen Vergütung, aber nicht unmittelbar zu einem verbesserten Versorgungsangebot führt, das diesem höheren Behandlungsbedarf Rechnung trägt. Vor diesem Hintergrund ist jedenfalls nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber zunächst die Auswirkungen der Neugestaltungen der Vergütungsregelungen mit dem [X.] insbesondere in Gestalt der Regionalisierung beobachtet. Nach dem Inhalt des am 16.12.2013 unterzeichneten [X.]oalitionsvertrags der Regierungsparteien soll in der 18. Legislaturperiode geprüft werden, "ob sich die Unterschiede in der ärztlichen Vergütung durch Besonderheiten in der Versorgungs- und [X.]ostenstruktur begründen lassen und wie unbegründete Unterschiede aufgehoben werden können".

[X.]) Im Ergebnis folgt der [X.]enat der Auffassung des [X.] auch dahingehend, dass die weitere Erhöhung des [X.] für das [X.] in Höhe der Veränderungsrate von 2,6931 % nicht rechtmäßig war.

Gemäß § 87a [X.] 4 [X.]atz 3 [X.] ist die jeweils jahresbez[X.]ene Veränderung der [X.] im Bezirk einer [X.] auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 [X.] 1 [X.]atz 2 [X.] einerseits sowie auf der Grundlage dem[X.]raphischer [X.]riterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom [X.] als Empfehlungen nach § 87a [X.] 5 [X.]atz 2 bis 4 [X.] mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Der [X.] hat mit Beschluss vom 22.10.2012 ([X.], [X.]) die Veränderungsrate auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen für den Bezirk der Beigeladenen auf 2,6931 % und die Veränderungsrate auf der Grundlage dem[X.]raphischer [X.]riterien auf 0,7247 % festgelegt.

Der [X.] hat diese Vorgaben in der Weise umgesetzt, dass er der Anpassung allein den höheren der beiden Werte zugrunde gelegt hat. Dabei handelt es sich nicht um das Ergebnis der gesetzlich geforderten "gewichteten Zusammenfassung". Eine Zusammenfassung setzt nach dem Wortsinn voraus, dass beide Werte in die Veränderungsrate einfließen. Die vollständige Übernahme einer der beiden zu berücksichtigenden [X.]omponenten stellt demnach keine "Zusammenfassung" mehr dar. Bereits aus diesem Grunde ist die Festsetzung der Veränderungsrate in Höhe des auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen ermittelten Wertes nicht mit § 87a [X.] 4 [X.]atz 3 [X.] vereinbar und damit rechtswidrig.

Bei der Antwort auf die Frage, welche Anforderungen an die vorzunehmende Zusammenfassung zu stellen sind, ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber die [X.]icht hatte, den Partnern des [X.] eine höhere Flexibilität und [X.]ompetenz als unter Geltung der Vorgängerregelung des § 87a [X.] 5 [X.]atz 1 [X.] 2, [X.]atz 2 [X.] idF des [X.] einzuräumen, nach der der [X.] das Verfahren zur Bestimmung von Veränderungen der [X.] zu beschließen hatte (vgl BT-Drucks 17/6906, [X.] 63, zu § 87a [X.] 4 [X.]atz 3). Dies spricht dafür, den Vertragspartnern oder dem an ihrer [X.]telle entscheidenden [X.]chiedsamt einen erheblichen Gestaltungsspielraum bei der Bewertung der beiden nach § 87a [X.] 4 [X.]atz 3 [X.] vorgegebenen [X.]riterien - und ggf nach § 87a [X.] 4 [X.]atz 4 [X.] herangez[X.]ener weiterer relevanter Morbiditätskriterien ([X.] 5) - einzuräumen. Hohe Anforderungen an die Begründung der [X.] können grundsätzlich nicht gestellt werden. Die Gründe für das Entscheidungsergebnis müssen aber wenigstens andeutungsweise erkennbar sein ([X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; B[X.]G [X.]-2500 § 83 [X.] Rd[X.]8; s auch [X.] in [X.]/[X.], [X.], 2013, § 89 Rd[X.] 24). Dies setzt voraus, dass tragfähige Tatsachenfeststellungen getroffen werden, auf deren Grundlage die Abwägung vorgenommen wurde. Anderenfalls wäre eine Art 19 [X.] 4 GG entsprechende gerichtliche Überprüfung, ob das [X.]chiedsamt seinen Beurteilungsspielraum eingehalten hat, nicht möglich (vgl B[X.]G [X.]-2500 § 85 [X.] 56 Rd[X.] 21).

Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe erweist sich der angefochtene [X.]chiedsspruch auch deshalb als rechtswidrig, weil keine tragfähigen Gründe für die vorgenommene Bewertung angegeben werden. Nach § 87a [X.] 4 [X.]atz 3 [X.] dient die gewichtete Zusammenfassung der beiden vom [X.] mitgeteilten Werte der Festlegung der jahresbez[X.]enen Veränderung der [X.] im Bezirk der [X.]. Danach geht es allein um Veränderungen, die gegenüber dem Vorjahr eingetreten sind (vgl oben 2. c) [X.]). Aus diesem Grund kommen als sachgerechte [X.]riterien für die vorzunehmende Abwägung insbesondere Gesichtspunkte in Betracht, die sich auf die Aussagekraft der beiden Werte gerade für die gegenüber dem Vorjahr eingetretene Veränderung beziehen. Abweichend davon hat der [X.] die Zugrundelegung des höheren der beiden Werte mit einer hohen Morbidität der Versicherten in [X.] und einer vergleichsweise niedrigen Gesamtvergütung begründet. Für beide Faktoren wird ein Bezug zu Veränderungen gegenüber dem Vorjahr nicht hergestellt. Daher sind die mitgeteilten Gründe auch nicht geeignet, die vorzunehmende Abwägung zwischen den zu berücksichtigenden Veränderungsraten sachgerecht zu begründen. [X.]oweit die Beigeladene in der mündlichen Verhandlung eine aus ihrer [X.]icht besonders hohe Aussagekraft der Behandlungsdiagnosen zur Bemessung der gegenüber dem Vorjahr eingetretenen Veränderungen gerade im Bundesland [X.] geltend macht, wäre dieser Gesichtspunkt zwar grundsätzlich geeignet, eine höhere Bewertung der Behandlungsdiagnosen im Vergleich zu dem[X.]raphischen [X.]riterien zu begründen. Allerdings finden sich dazu keine Ausführungen in den angefochtenen [X.]chiedssprüchen, sodass nicht erkennbar ist, dass diese Frage tatsächlich in die Beurteilung durch den [X.]n eingeflossen ist. Im Übrigen wäre Voraussetzung, dass sich der [X.] mit der Annahme, nach der die ärztlichen Behandlungsdiagnosen die Veränderung der Morbidität besser a[X.]ilden als die dem[X.]raphischen [X.]riterien, auf eine tragfähige Grundlage beziehen kann.

Der [X.]enat geht davon aus, dass die Umsetzung dieser Anforderungen in der Praxis besonders deshalb auf [X.]chwierigkeiten stößt, weil sachgerechte [X.]riterien für die vorzunehmende Gewichtung nur schwer zu finden sind. Mit Beschluss des E[X.] vom 2.9.2009 ([X.] 2009, [X.], [X.], zu Teil B 2.3.3), waren der bundeseinheitlichen Veränderungsrate für das [X.] zu 61 % die Veränderungen des [X.] und zu 39 % die Veränderung dem[X.]raphischer Daten (Alter, Geschlecht) zugrunde gelegt worden. Bei der Anpassung des [X.] für die Jahre 2010 und 2011 nach § 87d [X.] 4 [X.] idF des G[X.]V-FinG hat der Gesetzgeber die Diagnosen und die Dem[X.]raphie dagegen jeweils hälftig gewichtet und davon noch einen [X.]chlag vorgenommen (Ursprünglich war eine Halbierung des auf der Grundlage von Diagnosen und Dem[X.]raphie ermittelten [X.] auf 0,75 % vorgesehen, vgl BT-Drucks 17/3040, [X.] 24; im Gesetzgebungsverfahren wurde der [X.]atz auf 1,25 % erhöht, vgl BT-Drucks 17/3696, [X.] 46). Zur Begründung der Mittelung mit [X.]chlägen wird in der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/3040, [X.] 24) darauf hingewiesen, dass die Qualität der Diagnosedokumentation in den vertragsärztlichen Abrechnungen "noch verbesserungsfähig" sei. In diesem Zusammenhang sei zu berücksichtigen, dass einheitliche verbindliche Vorgaben für die Diagnosedokumentation in Form der [X.]odierrichtlinien nicht, wie gesetzlich vorgesehen (vgl § 295 [X.] 3 [X.]atz 2 [X.] idF des [X.]), bis zum 30.6.2009 vereinbart worden seien, sondern erst zum 1.1.2011 eingeführt würden. Tatsächlich wurden jedoch für die ambulante vertragsärztliche Versorgung auch weiterhin keine [X.]odierrichtlinien als verbindliche Vorgabe vereinbart. Vielmehr wurde die entsprechende gesetzliche Grundlage in § 295 [X.] 3 [X.]atz 2 [X.] mit dem [X.] gestrichen. Gleichzeitig wurden die dem[X.]raphischen [X.]riterien (Alter und Geschlecht) gleichberechtigt neben den vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen als Faktoren, die bei der Vereinbarung des [X.] zu berücksichtigen sind, in § 87a [X.] 4 [X.] aufgenommen. Die Qualität einer [X.]odierung, die ohne die detaillierten und verbindlichen Vorgaben einer [X.]odierrichtlinie durchgeführt wird, ist umstritten (zur Position der [X.]rankenkassen vgl [X.]taffeldt, G+[X.] 2011, 34, 37, sowie die im Auftrag des G[X.]V-[X.]pitzenverbands in [X.]ooperation mit der BARMER GE[X.] von der IGE[X.] Institut GmbH herausgegebene [X.]tudie "Bewertung der [X.]odierqualität von vertragsärztlichen Diagnosen" vom 3.12.2012), sodass die Veränderung des [X.] auf dieser Grundlage zumindest konfliktträchtig ist. Andererseits hat der Gesetzgeber mit dem [X.] trotz fehlender [X.]odierrichtlinien daran festgehalten, dass die ärztlichen Behandlungsdiagnosen neben dem[X.]raphischen Faktoren in die Vereinbarung nach § 87a [X.] 4 [X.]atz 3 [X.] einfließen. Vor diesem Hintergrund geht der [X.]enat davon aus, dass entsprechend der gesetzgeberischen Wertung, die der Anpassung mit dem G[X.]V-FinG für die Jahre 2011 und 2012 zugrunde lag, für den Regelfall weiterhin von einer hälftigen Gewichtung beider Faktoren ausgegangen werden kann. Für einen [X.]chlag von dem so ermittelten Wert gibt es allerdings nach Auslaufen der Übergangsregelung des § 87d [X.] 2 [X.] idF des G[X.]V-FinG keine Grundlage mehr. Eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende "zusammenfassende Gewichtung" erfolgt danach, wenn die Veränderungsrate so festgesetzt wird, dass sie von der niedrigeren Rate (hier: Dem[X.]raphie) gleich weit entfernt ist wie von der höheren Rate (hier: Diagnosen). [X.]oweit die Veränderungsrate durch das [X.]chiedsamt in dieser Weise festgesetzt wird, erübrigen sich nähere Ausführungen zu den Tatsachengrundlagen und der auf dieser Basis vorgenommenen Bewertung. Von dieser Mittelung der beiden Raten abweichende Festsetzungen sind zulässig, müssen dann aber nachvollziehbar und unter Angabe der berücksichtigten Tatsachen begründet werden.

3. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] 1 [X.]atz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm § 154 [X.] 2 VwGO. Die [X.]ostenpflicht der Beigeladenen als erfolglose Rechtsmittelführerin beruht auf § 154 [X.] 2 VwGO. Diese Regelung ist im Falle eines erfolglosen Rechtsmittels die allein maßgebliche [X.]ostenvorschrift. Dementsprechend ist in einem solchen Fall kein Raum für eine [X.]ostenpflicht auch des [X.]n, der selbst kein Rechtsmittel eingelegt hat, unabhängig davon, ob sein Bescheid aufgehoben wird. In einer solchen [X.]onstellation ist der unterlegene Hauptbeteiligte ([X.]), der keinen Antrag gestellt hat, vielmehr s[X.]ar grundsätzlich kostenerstattungsberechtigt (B[X.]G [X.]-2500 § 106 [X.] 24 Rd[X.] 25, mwN).