Bundessozialgericht, Urteil vom 29.11.2017, Az. B 6 KA 42/16 R

Die klagenden Krankenkassen wenden sich gegen die Entscheidung des beklagten [X.], den regionalen Punktwert für das [X.] gegenüber dem Orientierungswert für 2013 um 1,1 % zu erhöhen.

Die beigeladene [X.] erklärte im Mai 2013 das Scheitern der Vertragsverhandlungen über den Abschluss eines [X.] für das [X.] und beantragte eine Festsetzung des Inhalts des [X.] durch den Beklagten. Unter anderem verlangte sie, den regionalen Punktwert für das [X.] um 3,084 % zu erhöhen, was sie mit den regionalen Besonderheiten der Kosten- und Versorgungsstruktur der ärztlichen Praxen in [X.] begründete. Die Kläger vertraten die Auffassung, der regionale Punktwert sei in Höhe des Orientierungswertes festzusetzen, weil es keine regionalen Sonderentwicklungen gebe, die einen Zuschlag rechtfertigen würden.

Aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 16.10.2013 beschloss der Beklagte unter Ziffer 3 seines Schiedsspruchs, den regionalen Punktwert für das [X.] gegenüber dem Orientierungswert für 2013 um 1,1 % zu erhöhen; den Antrag auf weitergehende Erhöhung lehnte er ab. Mit dem Zuschlag werde den im Bezirk der [X.] [X.] vorhandenen regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur der vertragsärztlichen Praxen angemessen Rechnung getragen. Der Erweiterte Bewertungsausschuss ([X.]) habe vor dem Hintergrund grundsätzlich unterschiedlicher Rechenmodelle und daraus abgeleiteter unterschiedlicher Ergebnisse von [X.] (+ 1,4 %) und [X.] (- 0,3 %) "im Wege einer Kompromissfindung" den bundesweiten Orientierungswert unter Berücksichtigung der gesetzlichen Anpassungsfaktoren bezogen auf den [X.] um 0,9 % erhöht und die Auffassung vertreten, damit die von 2010 nach 2011 gestiegenen Investitions- und Betriebskosten einschließlich des kalkulatorischen [X.] ebenso wie die Ausschöpfung von [X.] sowie die allgemeinen Kostendegressionswerte aufgrund von [X.] berücksichtigt zu haben.

Bei der Bewertung der Validität dieses tatsächlichen Vorbringens der Beigeladenen habe das Schiedsamt sowohl die jeweilige Quelle und deren Neutralität, den Umstand teilweise zurückliegender Zeiträume der jeweiligen Erhebung mit der Folge, dass selbst bei [X.] Bewertung ihnen teilweise nur indizielle Aussagekraft zuzumessen sei, deren Repräsentativität und die zahlreichen Einwände der Kläger hiergegen berücksichtigt. Bei der gebotenen Gesamtwürdigung aller von den Beteiligten vorgetragenen Argumente und Tatsachen sei es gerechtfertigt, den Orientierungswert für 2013 mit einem Zuschlag von 1,1 % festzusetzen.

Das [X.] hat Ziffer 3 des Schiedsspruchs vom 16.10.2016 aufgehoben, soweit der Beklagte darin den regionalen Punktwert für das [X.] gegenüber dem Orientierungswert für 2013 um 1,1 % erhöht hat, und den Beklagten verpflichtet, über die Erhöhung des regionalen [X.] bis zu einem Umfang von 1,1 % unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Beklagte habe richtig erkannt, dass der Gesetzgeber, wie vom [X.] in den entscheidungserheblichen Gründen zu seinem Beschluss in der 30. Sitzung am 15./30.8.2012 festgestellt, mit der Festlegung des Orientierungswertes für die Jahre 2011 und 2012 über die Angemessenheit der Höhe des Orientierungswertes abschließend entschieden habe und insoweit bei den in § 87 Abs 2g [X.] genannten Anpassungsfaktoren nur die auf den Zeitraum von 2012 bis 2013 bezogenen Veränderungen zu berücksichtigen seien. Derselbe Maßstab gelte auch bei der Entscheidung über den regionalen Zuschlag oder Abschlag nach § 87a Abs 2 S 2 [X.].

Nicht zu beanstanden sei, dass der Beklagte für die Frage, ob und ggf in welchem Umfang für diesen Zeitraum regionale Besonderheiten in [X.] angenommen werden könnten, in erster Linie auf das von den Beteiligten vorgelegte Datenmaterial abgestellt und zusätzliche eigene Ermittlungen nicht vorgenommen habe. Rechtlich unbedenklich sei es auch, dass der Beklagte über das Vorliegen bzw den Umfang von Veränderungen im Wege eines "prospektiven Schätzungsverfahrens" entschieden habe. Auch der [X.] habe in den [X.] Gründen seines Beschlusses aus der 30. Sitzung festgestellt, dass sowohl eine prospektive Schätzung als auch eine retrospektive Ableitung grundsätzlich geeignete Methoden für die Ermittlung der Anpassungsfaktoren seien. Auch bei einer prospektiven Schätzung sei eine Anknüpfung an in der Vergangenheit liegende tatsächliche Umstände erforderlich, die zur Grundlage der Schätzung gemacht würden und die das Ergebnis bei rationaler Betrachtung rechtfertigten. Der Beklagte habe seine Entscheidung aber zum einen jedenfalls nicht auf geeignete Anknüpfungstatsachen gestützt. Zum anderen sei aus der Begründung des Schiedsspruchs nicht genügend zu erkennen, wie aus den zugrunde gelegten Daten das Schätzungsergebnis gefolgert worden sei.

Als Anknüpfungspunkt für die Zuerkennung des Zuschlags ungeeignet sei die Steigerung des [X.] in [X.] um 1,9 % von 2010 zu 2011, weil nicht erkennbar sei, wie sich die [X.] Steigerung zu der bundesdurchschnittlichen Steigerung des [X.] verhalte. Nur eine gegenüber dem [X.] stärkere Zunahme könne ein Indiz für ein höheres Kostenniveau in [X.] darstellen.

Die von der Beigeladenen genannten Zahlen zu den Arbeits- und Personalkosten seien zwar ihrer Art nach grundsätzlich als tatsächliche Anknüpfungspunkte zur Bestimmung des Kostenniveaus in [X.] geeignet. Die vom Beklagten herangezogenen Zahlen seien aber deshalb keine taugliche Entscheidungsgrundlage, weil sie viel zu alt seien. Alle Daten beträfen das [X.] oder sogar noch frühere Zeiträume. Aus ihnen ließen sich keinerlei sachgerechte Rückschlüsse auf die mutmaßliche Kostenentwicklung für den Zeitraum von 2012 bis 2013 in [X.] ziehen. Es sei derzeit auch nichts dafür ersichtlich, dass es im [X.] 2013 keine aktuelleren Zahlen gegeben habe. Sofern keine aktuellen Zahlen vorlägen, würde eine sachgerechte Prognoseentscheidung voraussetzen, dass Daten aus mehreren Folgezeiträumen vorlägen.

Der Umstand, dass sich die Fallzahl pro Arzt in [X.] im 4. Quartal 2011, verglichen mit dem 4. Quartal 2010, um 0,24 % verringert, im übrigen [X.] im Schnitt dagegen erhöht habe, sei zwar grundsätzlich ein Aspekt, der eine regionale Besonderheit und die Zuerkennung eines Zuschlags begründen könne. Der [X.] habe das Vorliegen von [X.] bei der Anpassung des bundeseinheitlichen Orientierungswertes berücksichtigt, sei also aufgrund der ihm vorliegenden Daten offensichtlich davon ausgegangen, dass im Bundesmittel Fallzahlensteigerungen für den maßgeblichen Zeitraum anzunehmen seien. Fehlten solche [X.] in [X.] oder seien sie dort deutlich geringer als im [X.], stelle dies folglich eine Abweichung gegenüber der Situation im übrigen [X.] und damit eine regionale Besonderheit im Sinne von § 87a Abs 2 S 2 [X.] dar. Die von den Klägern in diesem Zusammenhang angeführte flächendeckende Überversorgung mit Ärzten in [X.] sei kein Kriterium, das bei der Entscheidung über die Gewährung eines Zuschlags nach § 87a Abs 2 S 2 [X.] berücksichtigt werden dürfe.

Der Schiedsspruch sei aber auch, soweit er auf das Absinken der Fallzahlen in [X.] im Vergleich zum [X.] abstelle, zu beanstanden, weil sich aus seiner Begründung in keiner Weise erkennen lasse, in welchem Umfang dieses Kriterium in die Entscheidung eingeflossen sei. Wenn auch nicht gefordert werden könne, dass das Schiedsamt einen konkreten prozentualen Wert nenne, so müsse sich aus seinen Darlegungen doch zumindest ansatzweise ergeben, für wie relevant es diesen Gesichtspunkt im Verhältnis zu den weiteren Parametern, auf die es seine Entscheidung stütze, halte und wie es zu dieser Einschätzung gelangt sei.

Die Ausführungen der Beigeladenen, auf die sich das Schiedsamt für seine Abwägung stütze, seien ihrerseits nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Aus den Gründen des Beschlusses des [X.] folge, dass sich [X.] wegen [X.] von vornherein nur bis zu einer Höhe von 0,5 % überhaupt auf die Höhe des bundeseinheitlichen Orientierungswertes ausgewirkt haben könnten, weil der [X.] lediglich insoweit von dem Wert der [X.], der solche [X.] nicht berücksichtigt habe, nach unten abgewichen sei (Festsetzung von 0,9 % anstelle von 1,4 %). Zudem habe der [X.] die gegenüber dem Rechenmodell der [X.] vorgenommene abweichende [X.] nicht nur mit [X.] aufgrund von [X.] begründet, sondern auch mit der Ausschöpfung von [X.], die in das Berechnungsmodell der [X.] ebenfalls nicht eingeflossen waren. Da nach dem Vorbringen der Beteiligten nichts für Abweichungen zwischen der [X.]n und der bundesweiten Entwicklung im Hinblick auf die Ausschöpfung von [X.] erkennbar sei, sei mit dem Begründungsansatz der Beigeladenen allenfalls ein Zuschlag zu rechtfertigen, der deutlich unter 0,5 % liege.

Die Beigeladene und der Beklagte, der seine Revision im Termin zur mündlichen Verhandlung zurückgenommen hat, sind der Auffassung, die Abwägungsentscheidung des Beklagten trage im Gesamtergebnis dem Kompromisscharakter des Schiedsspruchs in überzeugender Weise Rechnung. Auch die Begründungsanforderungen würden erfüllt.

Die Beigeladene und der Beklagte beantragen,
das Urteil des [X.] vom 28. September 2016 aufzuheben und die Klage gegen Ziffer 3 des Schiedsspruchs vom 16. Oktober 2013 abzuweisen.

Die Kläger beantragen,
die Revision der Beigeladenen zurückzuweisen.

Ein Punktwertzuschlag sei nicht gerechtfertigt. Der Beklagte habe seinen Gestaltungsspielraum überschritten.

Die Revision der Beigeladenen ist nicht begründet. Das [X.] hat im Ergebnis den Schiedsspruch des Beklagten zu Recht beanstandet.

1. a) Die Klage, für die das [X.] gemäß § 29 Abs 2 [X.] SGG erstinstanzlich zuständig war, ist zulässig.

Eine gegen die Entscheidung eines Schiedsamtes gerichtete Klage ist nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs 1 iVm § 131 Abs 2 [X.] und Abs 3 SGG statthaft (vgl zB [X.], 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]0 mwN; [X.], 258 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]0; [X.], 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]0; zuletzt [X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.]1 und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]3). Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung des [X.] durch ein Schiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist (stRspr, vgl [X.], 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]0; [X.], 258 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]0; [X.], 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]0; zuletzt [X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.]1 und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]3).

b) Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen. Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamtes, das bei der [X.] an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann ([X.], 258 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]1; [X.], 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]1; [X.] 119, 43 = [X.]-2500 § 120 [X.], Rd[X.]4; zuletzt [X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.]2 und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]4).

2. Das Schiedsamt hat mit der angefochtenen Entscheidung seinen Gestaltungsspielraum überschritten.

a) Gemäß § 89 Abs 1 S 1 [X.] setzt das ([X.] dann, wenn ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande kommt, innerhalb von drei Monaten den Vertragsinhalt fest. Zu den angesprochenen Verträgen über die vertragsärztliche Versorgung gehören auch [X.], insbesondere Vereinbarungen über Gesamtvergütungen (vgl hierzu [X.], 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]3). Dass die Voraussetzungen für eine Entscheidung durch das Schiedsamt vorgelegen haben, steht zu Recht nicht im Streit.

Dem Schiedsamt kommt nach der Rechtsprechung des BSG bei der Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrages über die vertrags(zahn)ärztliche Vergütung gemäß § 89 Abs 1 [X.] ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (stRspr des BSG, vgl [X.] 20, 73, 76 f = [X.] [X.] zu § 368h [X.]; zuletzt [X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] RdNr 51 und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]9, jeweils mwN).

Die Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter (stRspr, vgl aus jüngerer [X.] [X.], 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]6; [X.] 118, 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], RdNr 58; [X.] 119, 43 = [X.]-2500 § 120 [X.], Rd[X.]6). Schiedssprüche nach § 89 [X.] unterliegen insoweit - auf Anfechtung der Gesamtvertragsparteien hin - nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle (stRspr des BSG, vgl [X.], 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1 mwN; [X.] 100, 144 = [X.]-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]3; [X.], 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]6; [X.] 118, 164 = [X.]-2500 § 73b [X.], RdNr 58; [X.] 119, 43 = [X.]-2500 § 120 [X.], Rd[X.]6). Sie sind nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Sicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben (stRspr des BSG, vgl zB [X.], 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; zuletzt [X.] 119, 43 = [X.]-2500 § 120 [X.], Rd[X.]6). Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (stRspr des BSG, vgl [X.], 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; [X.] 100, 144 = [X.]-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]3; zuletzt [X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] RdNr 52 und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]0).

Zudem muss der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lassen ([X.], 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]6). Hohe Anforderungen an die Begründung der [X.] können grundsätzlich nicht gestellt werden ([X.], 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], [X.]). Die Gründe für das Entscheidungsergebnis müssen aber wenigstens andeutungsweise erkennbar sein ([X.], 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1; [X.], 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], [X.]). Dies setzt voraus, dass tragfähige Tatsachenfeststellungen getroffen werden, auf deren Grundlage die Abwägung vorgenommen wurde, da anderenfalls eine Art 19 Abs 4 GG entsprechende gerichtliche Überprüfung, ob das Schiedsamt seinen Gestaltungsspielraum eingehalten hat, nicht möglich wäre (BSG [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]1; [X.], 280 = [X.]-2500 § 87a [X.], [X.]; [X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]1).

Die gerichtliche Kontrolle ist darüber hinaus eingeschränkt, soweit die rechtlichen Vorgaben ihrerseits den Gesamtvertragsparteien - und bei einer vertragssubstituierenden Entscheidung dem Schiedsamt - einen Spielraum einräumen ([X.] in [X.]/[X.], [X.], 2. Aufl 2016, § 89 Rd[X.]4). Das gilt nicht allein für Beurteilungsspielräume, sondern sinngemäß auch dann, wenn den Vertragsparteien ein Handlungsermessen eingeräumt wird. Die Maßstäbe, die insoweit an die Überprüfung einer obligatorischen Entscheidung angelegt werden, können nicht dieselben sein wie diejenigen, die bei der Überprüfung einer lediglich fakultativ zu treffenden Entscheidung zum Tragen kommen. Wenn der Gesetzgeber - wie vorliegend - den Vertragspartnern die Vereinbarung von Punktwertzuschlägen nicht verbindlich vorschreibt, sondern es in deren Ermessen stellt, ob sie das Vorliegen von Unterschieden in der Kosten- und Versorgungsstruktur zum Anlass nehmen, einen Zuschlag zu vereinbaren, dann muss sich dieser Umstand auch bei der Überprüfung der durch das Schiedsamt erfolgten Festsetzung in einer verringerten Kontrolldichte hinsichtlich des [X.] niederschlagen. Da auch fakultative Vereinbarungen Gegenstand eines Schiedsspruchs sein können (vgl [X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] RdNr 53, 56 und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]2, 34; vgl auch [X.]/[X.]/[X.], Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 74 mwN), würde anderenfalls aus einer "Kann"-Regelung eine im Gesetz nicht vorgesehene "Muss"-Regelung: Dies wäre der Fall, wenn Prüfungsmaßstab allein das objektive Vorliegen von Unterschieden in der Kosten- und Versorgungsstruktur wäre ([X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] RdNr 53 und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]2).

b) Rechtsgrundlage der Gewährung eines Zuschlags ist § 87a Abs 2 [X.] [X.] (in der ab 1.1.2012 geltenden Fassung des [X.], [X.] 2983). Nach § 87a Abs 2 S 1 [X.] haben die [X.] und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87 Abs 2e [X.] einen Punktwert zu vereinbaren, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. § 87a Abs 2 [X.] [X.] ermächtigt die genannten Vertragspartner, "dabei" - also im Rahmen der Vereinbarung des Punktwertes - einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Abs 2e [X.] zu vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Nach Auffassung des Gesetzgebers ist "diese regionale Differenzierung erforderlich, da sich zwischen den Ländern Unterschiede der für Arztpraxen relevanten Kostenstrukturen (wie z.B. Lohn- und Gehaltsniveau der [X.], Mietniveau etc.) ebenso wie Unterschiede bei der Versorgungsstruktur (z.B. Behandlungsfälle, haus- versus fachärztliche Angebotsstrukturen) feststellen lassen" (Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und SPD <[X.]> GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 [X.] zu § 85a Abs 2 [X.]).

aa) Die Vereinbarung von Zuschlägen nach § 87a Abs 2 [X.] [X.] ist nicht obligatorischer, sondern fakultativer Teil der Vereinbarung nach § 87a Abs 2 [X.]. Die Regelung enthält keine Verpflichtung, sondern eine Ermächtigung an die Vertragspartner, Zuschläge zu vereinbaren: Sie ist damit als Befugniszuweisungsnorm zu werten, die die Vertragspartner zu einer Abweichung von dem Orientierungswert berechtigt, der wiederum entsprechend der gesetzlichen Vorgabe (§ 87a Abs 2 S 1 [X.]) "die Grundlage" der regionalen [X.] bildet. § 87a Abs 2 [X.] [X.] ist - wie schon der Wortlaut "können" nahelegt - zugleich auch als Ermessensnorm zu verstehen, die den Vertragspartnern ein Handlungsermessen einräumt: Auch bei Vorliegen regionaler Besonderheiten besteht keine Verpflichtung zur Vereinbarung von Zuschlägen, sondern lediglich eine Verpflichtung, im Rahmen der an eine Ermessensausübung zu stellenden Anforderungen pflichtgemäß zu entscheiden ([X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.] und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]4). Ungeachtet des fakultativen Charakters der Regelung hat nach der Rechtsprechung des [X.]s ([X.], 258 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]7 - zur Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütungen; [X.] 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]1 - zur Vereinbarung von Zuschlägen) jede der Vertragsparteien die Möglichkeit, eine entsprechende Vereinbarung über das Schiedsamt nach § 89 Abs 1 [X.] zu erreichen (vgl oben Rd[X.]7).

bb) Nach dem hier maßgeblichen, ab 1.1.2012 geltenden Recht beschränken sich die gesetzlichen Vorgaben darauf, als sachlichen Grund für die Vereinbarung von Zuschlägen (sowie Abschlägen) - insbesondere - die Berücksichtigung "regionaler Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur" anzuführen.

Mit den Begriffen "Kosten- und Versorgungsstruktur" macht der Gesetzgeber deutlich, dass es nicht allein auf ein von anderen [X.]-Bezirken abweichendes [X.] ankommt, sondern auch Besonderheiten in der "Versorgungsstruktur" eine Rolle spielen. Was unter den Begriffen zu verstehen ist, lässt sich der Gesetzesbegründung entnehmen. Danach meint der Begriff der für Arztpraxen relevanten "Kostenstrukturen" zB das Lohn- und Gehaltsniveau der [X.], das Mietniveau etc, der Begriff der "Versorgungsstruktur" hingegen zB "Behandlungsfälle, haus- versus fachärztliche Angebotsstrukturen" ([X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.] und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]9 unter Hinweis auf [X.], BT-Drucks 16/3100 [X.] zu § 85a Abs 2 [X.]).

Der Begriff "Kostenstruktur" wird damit ohne Weiteres nachvollziehbar. Zu seiner Auslegung können im Übrigen die nach früherem Recht vorgegebenen Indikatoren herangezogen werden. Gemäß § 87 Abs 2f S 4 [X.] aF dienten als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur insbesondere solche, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen ([X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] RdNr 62 und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]0).

Für den Begriff "Versorgungsstruktur" gilt dies nicht im gleichen Maße ([X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] RdNr 63 und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]1). Gemäß § 87 Abs 2f [X.] [X.] aF dienten als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur insbesondere solche, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen. Nach der Gesetzesbegründung waren die Unterschiede bei der Fallzahlentwicklung in den Regionen deshalb relevant, weil die Entwicklung der Fallzahlen im [X.]ablauf gemäß § 87 Abs 2g [X.] [X.] eines der Kriterien ist, das bei der jährlichen Anpassung der Orientierungswerte durch den Bewertungsausschuss ([X.]) zu berücksichtigen ist ([X.], BT-Drucks 16/3100 [X.] zu § 87 Abs 2f [X.] aF). Zur Messung einer signifikant abweichenden regionalen Fallzahlentwicklung biete sich zB an, dass der [X.] einen Schwellenwert festlege, ab dessen Überschreitung auf [X.] mit einer Punktwertabweichung vom bundesweiten [X.] reagiert werde ([X.] aaO).

c) Die Entscheidung des Beklagten, einen Zuschlag auf den Orientierungswert festzusetzen, kann - wie das [X.] im Ergebnis richtig gesehen hat - nach diesen Kriterien keinen Bestand haben.

aa) Das von der Beigeladenen geltend gemachte Absinken der Fallzahl pro Arzt im Vergleich zum [X.] ist nicht geeignet, einen Zuschlag zu rechtfertigen. Zwar trifft es zu, dass die vom E[X.] bei der Anpassung des Orientierungswertes nach § 87 Abs 2g [X.] [X.] zugrunde gelegten allgemeinen [X.]seffekte aufgrund von [X.] bei einem Rückgang der Fallzahlen nicht in dem Umfang eingetreten sein dürften, wie dies für den [X.] angenommen wurde. Zu Recht hat das [X.] ausgeführt, dass der Einwand der Kläger nicht überzeugt, der E[X.] habe nicht auf die Fallzahl pro Arzt, sondern auf die durch [X.] insgesamt bewirkte Steigerung der [X.] abgestellt. Wie das [X.] zutreffend darlegt, meint [X.] im hier maßgeblichen Zusammenhang die Ersparnis, die beim einzelnen Arzt mit steigender Fallzahl eintritt. Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung können grundsätzlich das Vorliegen regionaler Besonderheiten indizieren (vgl [X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.] ff und - [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]9 ff). Ebenfalls zu Recht ist das [X.] in diesem Zusammenhang dem Einwand entgegengetreten, dass in [X.] eine flächendeckende Überversorgung bestehe. Ein Versorgungsdefizit ist nicht Voraussetzung für die Festsetzung eines Zuschlags ([X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]3).

Ein Rückgang der Fallzahl je Arzt in einer Größenordnung von 0,24 %, wie von der Beigeladenen angegeben und vom Beklagten seiner Festsetzung zugrunde gelegt, vermag jedoch keinen Anlass für einen Zuschlag zu geben. Der [X.] hat bereits entschieden, dass § 87a Abs 2 [X.] [X.] nicht auf eine vollständige und exakte Angleichung der Ertragschancen vertragsärztlicher Praxen in allen Bundesländern zielt, wie auch - strukturell in mancher Hinsicht vergleichbar - das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht verlangt, dass die durchschnittlichen Überschüsse aus der vertragsärztlichen Tätigkeit in allen Fachgebieten gleich hoch sein müssen ([X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] RdNr 68 unter Hinweis auf [X.] 93, 258 = [X.]-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]1 ff zu strahlentherapeutischen Leistungen sowie BSG [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]1, 26). Zuschläge auf den Orientierungswert kommen daher nur bei Unterschieden in Betracht, die von einigem Gewicht sind. Zu fordern ist regelmäßig eine deutliche Abweichung eines regionalen Parameters vom [X.]. So hat das [X.] in einem vom [X.] gebilligten Schiedsspruch etwa 15 % höhere Praxiskosten als im [X.] angenommen (Urteil des [X.]s vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]). Demgegenüber handelt es sich bei einer Abweichung um lediglich 0,24 % um eine zu vernachlässigende Größe.

bb) Eine Steigerung des [X.] von 1,9 % im Jahr 2011 im Vergleich zum Vorjahr könnte, wie das [X.] zutreffend ausgeführt hat, allenfalls dann zur Begründung eines Zuschlags herangezogen werden, wenn dieser Wert erheblich über dem [X.] liegen würde. Hierzu verhält sich der Schiedsspruch nicht. Auch in den vom Beklagten in Bezug genommenen Schriftsätzen der Beteiligten finden sich hierzu keine Angaben. Nach den veröffentlichten Angaben des [X.] ([X.]) lag die Veränderungsrate gegenüber dem Vorjahr für das [X.] über dem Wert von 1,9 %, sodass nicht nachvollziehbar ist, inwieweit sich hieraus eine regionale Besonderheit ergeben soll. Darüber hinaus ist weder ohne Weiteres noch aus den Ausführungen im Schiedsspruch erkennbar, inwiefern der Wert für 2011 Aussagekraft für das [X.] hat. Schließlich ist auch nicht nachvollziehbar, in welchen Punkten der Verbraucherpreisindex Auswirkungen auf die für die Führung einer vertragsärztlichen Praxis relevanten Kosten hat.

cc) Die Feststellung von über dem [X.] liegenden Arbeitskosten ist grundsätzlich ein geeigneter Anknüpfungspunkt für einen Zuschlag. Das [X.] hat indes zu Recht bemängelt, dass der Beklagte sich insoweit auf Daten des [X.] für das Jahr 2008 gestützt hat, ohne deutlich zu machen, welche Folgerungen diese Daten für den streitbefangenen [X.]raum erlauben. Der Hinweis des Beklagten, er habe "den Umstand teilweise zurückliegender [X.]räume der jeweiligen Erhebung mit der Folge, dass selbst bei [X.] Bewertung ihr teilweise nur indizielle Aussagekraft zuzumessen" sei, berücksichtigt, erlaubt in seiner Allgemeinheit keine hinreichende gerichtliche Überprüfung. Darüber hinaus ist auch ein konkreter Zusammenhang mit den in einer Arztpraxis anfallenden Kosten nicht ersichtlich. Hierzu müsste dargelegt werden, inwiefern die Situation in den Arztpraxen derjenigen in den übrigen erfassten Wirtschaftszweigen entspricht. Dazu hätte es etwa nahegelegen, den Tarifvertrag für Medizinische Fachangestellte oder die vom [X.] erwähnte Erhebung über die Arbeitskosten je geleisteter Stunde für den Wirtschaftszweig Gesundheitswesen für das [X.] in den Blick zu nehmen.

Eine Berücksichtigung der Kostenentwicklung aus der [X.] vor dem [X.] ist zwar nicht ausgeschlossen. Aus dem nach Wortlaut und Systematik nur auf das Übergangsjahr 2012 bezogenen Ausschluss von Zu- oder Abschlagsvereinbarungen nach § 87d [X.] ist nicht auf eine gravierende Einschränkung der Partner der [X.] bei Nutzung dieses Instruments zur Regionalisierung der Vergütungsvereinbarungen in dem Sinne zu schließen, dass mit dem Ende des Jahres 2011 die Differenzen ua in den Kostenstrukturen in den Ländern gleichsam auf null gestellt werden und nur noch ab 2012 eintretenden Veränderungen Rechnung getragen werden dürfe ([X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]7). Daten für weit zurückliegende [X.]räume können aber nur dann eine valide Grundlage für eine prospektive Festsetzung sein, wenn ihre Aussagekraft für Folgezeiträume durch im Zusammenhang stehende andere Umstände oder, wie das [X.] ausführt, durch übereinstimmende Daten über mehrere [X.]räume hinweg untermauert werden. Schließlich gilt auch insofern, dass eine Überschreitung des [X.] um lediglich 2,2 %, wie der Beklagte sie angenommen hat, nicht geeignet ist, ein im Vergleich zum [X.] deutlich höheres Niveau der für die Führung einer vertragsärztlichen Praxis relevanten Kosten zu belegen und damit einen Zuschlag auf den Orientierungswert zu rechtfertigen.

dd) Soweit der Beklagte berücksichtigt hat, dass der Bruttoverdienst des [X.] in [X.] um 1,7 % über dem [X.] lag, bezog er sich ebenfalls auf eine Erhebung des [X.] für den Wirtschaftszweig Gesundheitswesen für das Jahr 2008. Es bleibt wiederum unklar, welche Aussagekraft dieses statistische Datum für das [X.] hat. Auch insofern gilt im Übrigen, dass der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Umfang der Überschreitung zu gering ist, um tauglicher Anknüpfungspunkt für einen Zuschlag nach § 87a Abs 2 [X.] [X.] zu sein.

ee) Die Feststellung eines überdurchschnittlichen [X.]s der Arztpraxen in [X.] im Umfang von 1,66 % stützt sich auf eine Erhebung aus dem [X.], die die Jahre 2006 bis 2008 betraf. Ein im Vergleich zum [X.] deutlich höheres Niveau der für die Führung einer vertragsärztlichen Praxis relevanten Kosten ermöglicht grundsätzlich die Vereinbarung von pauschalen Zuschlägen auf den Orientierungswert (vgl [X.] vom [X.] [X.]/16 R - [X.]-2500 § 87a [X.] - zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen -, Rd[X.]4). Anders als die Kläger meinen, steht der Verwertung der Daten nicht bereits entgegen, dass sie vom [X.] und damit einem von den [X.]en getragenen Institut erhoben wurden. Allerdings lässt sich eine entsprechende Steigerung des [X.]s auch für das [X.] damit nicht ohne Weiteres begründen. Anders als für [X.] liegt es für [X.] nicht auf der Hand, dass sich die Kostenstruktur deutlich von derjenigen in anderen [X.]-Bezirken unterscheidet. Die Kläger weisen insofern zutreffend darauf hin, dass in dem Flächenstaat [X.] sehr unterschiedliche Regionen bestehen und sich etwa die [X.] deutlich vom ländlichen Bereich, insbesondere in [X.], abhebt. Schließlich ist auch diese Überschreitung zu gering, um einen Zuschlag zur rechtfertigen.

ff) Selbst wenn man die vom Beklagten im Schiedsspruch aufgezeigten Faktoren zugrunde legt und addiert, erreichen sie keine Größenordnung, die eine deutliche Abweichung vom [X.] markieren würde und Grundlage für einen regionalen Zuschlag zum Orientierungswert sein könnte.

d) Das [X.] wird nunmehr, sofern sich die Vertragspartner nicht anderweitig einigen, erneut zu entscheiden haben, ob aufgrund zur Verfügung stehender aussagekräftiger Daten ein Zuschlag zum Orientierungspunktwert im [X.] gerechtfertigt ist.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO.