Bundessozialgericht, Urteil vom 12.12.2018, Az. B 6 KA 53/17 R

Umstritten sind Zahlungen an den Kläger aus der "[X.]" für die [X.] bis 30.6.2016.

Der 1934 geborene Kläger war von 1970 bis zum 30.11.1999 als Vertragsarzt zugelassen. Danach bezog er auf der Grundlage eines [X.]s der beklagten [X.] ([X.]) vom 17.8.2000 Leistungen aus der [X.] ([X.]) mit einem Prozentsatz von 18 ([X.]). Als einzige [X.] in der [X.] gewährleistet die Beklagte im Wege der [X.] in begrenztem Umfang auch die Versorgung ehemaliger Vertragsärzte und ihrer Hinterbliebenen. In [X.] wird die Altersversorgung der Vertragsärzte - anders als in allen anderen [X.]-Bezirken - deshalb sowohl über das Versorgungswerk der Ärztekammer [X.] als auch über die [X.] sichergestellt. Nach § 8 des Gesetzes über die [X.] und die KZÄV [X.] ([X.]) sorgt die [X.] [X.] "im Rahmen ihrer Satzung für eine wirtschaftliche Sicherung der invaliden und alten Kassenärzte und Hinterbliebenen von Kassenärzten. Diese Sicherung kann auch durch besondere Honorarverteilungsgrundsätze geregelt werden". Bundesgesetzliche Grundlage für die landesrechtliche Vorschrift des § 8 [X.] ist die nach wie vor geltende Regelung des Art 4 § 1 [X.] 2 [X.] des Gesetzes über das Kassenarztrecht ([X.]) vom [X.] ([X.]). Danach bleiben landesrechtliche Regelungen "über die Altersversorgung der Kassenärzte" unberührt. Diese Vorschrift schützt die bei Inkrafttreten dieses Gesetzes bereits bestehenden Versorgungseinrichtungen von Vertragsärzten ([X.] vom 16.7.2008 - B 6 [X.]/07 R - [X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 25; Urteil vom [X.] - B 6 [X.]/13 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 22). Der Landtag des Landes [X.] hat 2009 § 8 [X.] dahin geändert, dass auch Honorareinnahmen der Vertragsärzte für Behandlungen im Rahmen von [X.] zB nach § 73b [X.] mit Abzügen für die [X.] belegt werden dürfen.

Satzungsrechtliche Grundlage der auf § 8 [X.] beruhenden [X.] sind die "Grundsätze der [X.] (G[X.])", die die Vertreterversammlung ([X.]) der beklagten [X.] beschließt. Diese waren bereits mehrfach Gegenstand der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 24.10.1984 - 6 RKa 25/83 - [X.] 84267; Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - [X.], 50 = [X.]-2500 § 72 [X.] 2; Urteil vom 16.7.2008 - B 6 [X.]/07 R - [X.], 106 = [X.]-2500 § 85 [X.]; Urteil vom [X.] - B 6 [X.]/13 R - [X.]-2500 § 85 [X.]).

Nachdem der Senat ein wesentliches Element der zum [X.] neu gefassten G[X.], nämlich den sog Nachhaltigkeitsfaktor nach § 8 G[X.], für rechtswidrig gehalten hatte (Urteil vom [X.], aaO), hat die beklagte [X.] rückwirkend die G[X.] neu gefasst, und zwar in einem ersten Schritt für die [X.] bis zum 30.6.2012 und in einem zweiten Schritt ab dem [X.] Die zum 1.1.2017 erfolgte Neuregelung ist nicht Verfahrensgegenstand, aber ua zwischen den Beteiligten dieses Verfahrens auch erneut Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen vor dem [X.] Marburg.

Die Beklagte passte mit Bescheid vom [X.] den [X.] für die [X.] von zuletzt 0,1966 Euro für den hier strittigen [X.]raum auf 0,2294 Euro an und setzte die monatliche [X.]-Zahlung für den Kläger auf 2752,80 Euro vor Abzug der [X.] fest. Zuvor hatte die Beklagte aus systematischen Gründen den Höchstsatz von 18 % in die höchste erreichbare Zahl von Punkten (12 000) im Monat umgerechnet (künftig können Vertragsärzte während der [X.] ihrer Tätigkeit 14 000 Punkte erreichen). Die Multiplikation dieser Punktzahl mit dem (variablen) Punktwert ergibt die monatliche Bruttozahlung.

Dem Bescheid legte die Beklagte die mit Beschlüssen der [X.] vom 13.12.2014, 14.3. und [X.] verabschiedeten und durch ein Rundschreiben vom 22.6.2015 veröffentlichten Änderungen der G[X.] zugrunde. Danach ist gemäß § 4 [X.] 2 G[X.] für die Höhe des Anspruchs der Punktwert maßgeblich, der erstmalig für den [X.] nach der Übergangsbestimmung des § 10 [X.] 1 und 2 G[X.] festgelegt und nach [X.] 4 regelmäßig im Jahresturnus angepasst wird. Für die erstmalige Festlegung des [X.] wird in der Übergangsregelung des § 10 [X.] 1 G[X.] auf § 8 [X.] 1 G[X.] in der bis zum 30.6.2012 gültigen Fassung Bezug genommen, der allerdings durch die erwähnten Beschlüsse der [X.] rückwirkend ab dem [X.] neu gefasst worden ist. Danach werden die für die Finanzierung der festgestellten [X.]-Ansprüche notwendigen Mittel durch die Quotierung der im Rahmen der Honorarverteilung vorher festgestellten Punktwerte bereitgestellt. Die Quote darf einen Wert von 5,62 % nicht überschreiten. Die festgestellten Ansprüche beziehen sich dabei auf das jeweils anerkannte durchschnittliche Honorar aus der Behandlung von Versicherten der Primär- und Ersatzkassen gemäß § 3 G[X.]. Reichen die erforderlichen Mittel für die Finanzierung der [X.]-Ansprüche nicht aus, ist die verbleibende Differenz zu gleichen Teilen durch die aktiven Ärzte und durch die [X.]-Empfänger zu tragen (sog paritätischer Defizitausgleich nach § 8 [X.] 1 S 4 G[X.] in der bis zum 30.6.2012 geltenden Fassung).

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger im Wesentlichen geltend: Es sei nicht mit der Rechtsprechung des [X.] vereinbar, die Mittel, die zur Verteilung für die [X.] zur Verfügung stünden, auf 5,62 % der Honoraransprüche der Vertragsärzte zu deckeln; das [X.] habe mehrfach eine Grenze von 6 % als nicht übermäßig belastend für die aktiven Vertragsärzte bezeichnet. [X.] sei auch die Umsetzung des paritätischen Defizitausgleichs in § 8 [X.] 1 S 4 G[X.]. Danach sei - im Ausgangspunkt konsequent - bestimmt, dass dann, wenn bei einem Beitragssatz von 5,62 % die Mittel zur Erfüllung der [X.]-Ansprüche auf dem garantierten Mindestniveau nicht ausreichten, die Differenz sowohl von den inaktiven wie von den aktiven Vertragsärzten zu tragen sei. Das sei aber nur vordergründig gerecht, weil die Zahl der ehemaligen Vertragsärzte deutlich niedriger sei als die Zahl der aktiven Ärzte, sodass die kleinere Gruppe durch Einbußen in ihrer Altersversorgung eine höhere Last zu tragen habe als die größere Gruppe aufgrund einer steigenden Belastung der ihnen zufließenden Honorare mit Abzügen. Im Übrigen sei es mit der Neufassung des § 8 [X.] im Jahr 2009 nicht vereinbar, dass Einnahmen aus [X.] zwar dem Honorarabzug der aktiven Vertragsärzte unterlägen, sich aber nicht unmittelbar auf die Höhe der [X.]-Zahlungen auswirkten. Mit der Rechtsprechung des [X.] kollidiere weiterhin der Wegfall der Rentengarantie nach § 5 [X.] 3 G[X.] in der bis zum 30.6.2012 geltenden Fassung. Es sei nicht sichergestellt, dass bei ungünstigen wirtschaftlichen Entwicklungen die Einkünfte der inaktiven Vertragsärzte sich nicht ungebremst negativ entwickeln könnten. In formeller Hinsicht seien die in den Jahren 2014 und 2015 gefassten [X.] der [X.] der Beklagten zur Umsetzung des Urteils des [X.] vom [X.] unwirksam, weil dem Kläger als dem 2. stellvertretenden Vorsitzenden des [X.] [X.] jedenfalls in der entscheidenden Sitzung der [X.] am [X.] kein Rederecht gewährt worden sei. Schließlich seien die Verwaltungskostenbeiträge für die Bezieher von [X.]-Leistungen zu hoch; es liege auf der Hand, dass die Bezieher von Versorgungsbezügen nicht den gleichen Vorteil von der Tätigkeit der [X.] hätten wie aktive Vertragsärzte.

Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren hat das [X.], bei dem ursprünglich auch Verfahren des [X.] hinsichtlich früherer [X.]abschnitte (1.7.2007 bis [X.]) anhängig waren, die nunmehr (seit 2014) überwiegend dem Hessischen L[X.] zur Entscheidung im [X.] vorliegen, die angefochtenen [X.] aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt (Urteil vom 31.5.2017).

Das [X.] ist zunächst der Auffassung, die Beklagte hätte den Widerspruch des [X.] nicht insoweit als unzulässig behandeln dürfen, als dieser sich gegen den Wegfall der bis Mitte 2012 normierten Leistungsgarantie in § 5 [X.] 3 G[X.] gerichtet habe. Der Kläger dürfe geltend machen, dass seine Versorgung dadurch gefährdet werde, auch wenn sich der Wegfall der Garantie im streitbefangenen [X.]raum nicht unmittelbar ausgewirkt habe.

In formeller Hinsicht hat das [X.] die Beschlüsse der [X.] aus den Jahren 2014 und 2015 zur Änderung insbesondere des § 8 und des § 5 G[X.] für unwirksam gehalten, weil den Vorgaben in § 11d der Satzung der Beklagten hinsichtlich der Beteiligung des [X.] [X.] nicht entsprochen worden sei. Der Kläger als 2. stellvertretender Vorsitzender des [X.] und "Sprecher" der ehemaligen Vertragsärzte habe in der Sitzung der [X.] am [X.] erst nach [X.]chluss der eigentlichen Debatte Rederecht erhalten und - nachdem schon alles entschieden gewesen sei - auf einen Redebeitrag verzichtet.

In materieller Hinsicht leide die Neufassung der G[X.] in der bis Ende 2016 geltenden Fassung an erheblichen Fehlern zulasten der ehemaligen Vertragsärzte. Die jährliche Anpassung der Punktwerte erfolge gemäß § 4 [X.] 4 G[X.] nach Maßgabe der Entwicklung der Bezugsgröße für die Sozialversicherung (§ 18 [X.]B IV). Das sei systemwidrig, weil den Vertragsärzten im Ruhestand nicht lediglich eine Basisabsicherung, sondern eine Teilnahme an der Honorarverteilung zustehe. Zudem sei die Beklagte verpflichtet, die G[X.] umzustellen, um Einnahmen aus [X.] der Vertragsärzte auch bei Zahlungen für die Jahre ab 2012 zu berücksichtigen.

Den darüber hinausgehenden Beanstandungen des [X.] ist das [X.] nicht gefolgt. Soweit dieser sich gegen den Wegfall der Rentengarantie nach § 5 [X.] 3 G[X.] wende, bedürfe es keiner Prüfung, ob die Vorschrift rechtmäßig sei, weil der untere Interventionspunktwert von 0,1966 Euro nicht erreicht worden sei; die Zahlungen des [X.] seien im streitbefangenen [X.]raum mit 0,2294 Euro sogar höher als in den vergangenen Jahren bewertet worden. Den Abzug von Verwaltungskosten, die Entscheidung für eine Quotierung der Honorare der aktiven Ärzte für Zwecke der [X.] auf zunächst 5,62 % und den paritätischen Defizitausgleich hat das [X.] für rechtmäßig gehalten.

Beide Beteiligte greifen das Urteil mit der Sprungrevision an, soweit die erstinstanzliche Entscheidung für sie ungünstig ist.

Die Beklagte macht geltend, das [X.] habe ihre Entscheidung, den Widerspruch hinsichtlich des Wegfalls der Rentengarantie nach § 5 [X.] 3 G[X.] als unzulässig zu behandeln, nicht beanstanden dürfen. Der Kläger sei durch die Regelung nicht beschwert; der Punktwert für das hier streitbefangene Jahr vom [X.] bis 30.6.2016 sei sehr viel höher als der zuvor garantierte [X.] gewesen, sodass der Kläger durch die Neufassung der Auffangregelung nicht beschwert sei. Das habe sie durch die Zurückweisung des Widerspruchs als unzulässig korrekt zum Ausdruck gebracht.

Nicht zu folgen sei weiterhin der Auffassung des [X.], die Änderungen der G[X.] in Reaktion auf das Senatsurteil vom [X.] seien aus formellen Gründen unwirksam. Zunächst habe das [X.] zu Unrecht angenommen, dem Kläger als dem 2. stellvertretenden Vorsitzenden des [X.]-[X.] sei kein hinreichendes Rederecht gewährt worden. Das [X.] gehe von einer falschen Konzeption des [X.] [X.] aus. Dieser habe lediglich die Funktion, die [X.], in der allein die aktiven Vertragsärzte durch die von ihnen gewählten Vertreter repräsentiert seien, zu beraten. Deshalb sei es sachgerecht, dass Vertreter des [X.] in dem nichtöffentlichen Teil der Sitzung der [X.] grundsätzlich kein unabdingbares Rederecht hätten. Selbst wenn der Vorsitzende der [X.] in der Sitzung am [X.] den öffentlichen Teil der Sitzung zu spät eröffnet und dem Kläger erst während der schon laufenden abschließenden Beschlussfassung über die Änderungen der G[X.] ein Rederecht eingeräumt habe, sei die Beratungsfunktion des [X.] nicht unangemessen beschränkt worden. In der abschließenden Lesung der Neufassung der G[X.] am [X.] seien lediglich redaktionelle Änderungen einer zuvor schon gefassten Grundsatzentscheidung beraten worden. Bei den entscheidenden Sitzungen der [X.], in der es um die Neuausrichtung der G[X.] gegangen sei, sei dem Kläger als 2. stellvertretendem [X.]vorsitzenden umfassend die Möglichkeit zur Stellungnahme eingeräumt worden, und dieser habe davon auch Gebrauch gemacht.

Soweit das [X.] die fehlende Einbeziehung der Entgelte der aktiven Vertragsärzte aus Sonder-bzw [X.] in die Zahlungsansprüche aus der [X.] beanstandet habe, könne ihm nicht gefolgt werden. Das Urteil sei an dieser Stelle schon nicht konsequent. Das [X.] habe nicht gerügt, dass sie - die Beklagte - bei der Neufassung der G[X.] mit Wirkung zum [X.] die Umsätze des Jahres [X.] zugrunde gelegt habe. [X.] habe aber noch keine Möglichkeit bestanden, Umsätze der Vertragsärzte aus [X.] in die Berechnung der Beiträge für die G[X.] einzubeziehen. Eine solche Möglichkeit habe - veranlasst durch die Senatsentscheidung aus dem [X.] - der Landesgesetzgeber erst mit der Neufassung des [X.] am 14.12.2009 geschaffen. Die geplanten Änderungen der G[X.] hätten beraten und dem [X.] vorgelegt werden müssen; deshalb habe keine Alternative dazu bestanden, für die Ausgangswerte der Neufassung sowohl auf der Beitrags- wie auf der [X.] von den Umsätzen des Jahres [X.] auszugehen. Da sie - die [X.] - ab dem [X.] die Anpassung der Punktwerte orientiert an der Entwicklung der Bezugsgröße der Sozialversicherung (§ 18 [X.]B IV) vorgenommen habe, sei für eine ergänzende oder zusätzliche Berücksichtigung von Einnahmen der aktiven Vertragsärzte aus [X.] bei der Ermittlung der Höhe der Ansprüche aus der [X.] kein Raum. Im Übrigen verkenne das [X.] die Bedeutung der Neufassung des § 8 [X.]. Diese Neuregelung habe einer Erosion auf der [X.] infolge einer Verlagerung der vertragsärztlichen Tätigkeit von solchen Leistungen, die durch die [X.] honoriert werden, zu solchen Leistungen, die nicht über die [X.] abgerechnet werden, entgegenwirken sollen. Deshalb sei klar, dass sich die Neufassung auf die [X.] des Versorgungsgeschehens auswirken müsse. Eine unmittelbare Verbesserung der Anspruchsposition der inaktiven Vertragsärzte sei zu keinem [X.]punkt gewollt gewesen. Diese profitierten davon, dass die Umsätze der aktiven Vertragsärzte, die für die [X.] relevant sind, erhöht würden, was wiederum zur Folge habe, dass mit dem Abzug von 5,62 % des insgesamt anrechnungsfähigen Honorars sehr viel länger die Ansprüche der inaktiven Vertragsärzte bedient werden könnten, sodass der paritätische Defizitausgleich erst später eingreifen müsse.

Soweit das [X.] die Anknüpfung der Entwicklung des [X.]-[X.] an die Bezugsgröße nach § 18 [X.]B IV beanstande, verletze es damit den ihr - der Beklagten - als Selbstverwaltungskörperschaft zukommenden Gestaltungsspielraum. Auch der Rechtsprechung des [X.] sei nicht zu entnehmen, dass sie alle Entwicklungen im Bereich der Honorierung der aktiven Vertragsärzte auf die Höhe der Punktwerte für die [X.] durchschlagen lassen müsse. Eine Orientierung an einer allgemeinen Bezugsgröße, die der Entwicklung der beitragspflichtigen Einkommen in der [X.] Rechnung trage, sei für ein Alterssicherungssystem jedenfalls nicht in der Weise verfehlt, dass das Gericht ihr vorschreiben könne, einen anderen Weg zu gehen.

Die Zahlungen aus der [X.] hätten sich in den Jahren 2012 bis 2016 kontinuierlich erhöht, sodass von einer Verletzung der grundrechtlich (Art 14 [X.] 1 GG) geschützten Versorgungsanwartschaften der Vertragsärzte im Ruhestand nicht ausgegangen werden könne.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 31.5.2017 insoweit aufzuheben, als das Sozialgericht die Beklagte unter Änderung des [X.]s der Beklagten vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.11.2015 verurteilt hat, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden, und die Klage im vollen Umfang abzuweisen; hilfsweise das Urteil des [X.] vom 31.5.2017 aufzuheben und die Klage im vollen Umfang abzuweisen,

sowie die Revision des [X.] zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 31.5.2017 abzuändern, unter Abänderung des [X.]s der Beklagten vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.11.2015 die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts höhere Leistungen aus der [X.] ab dem [X.] zu zahlen, und zwar auch unter Berücksichtigung einer Belastungsobergrenze von 6 % gemäß § 8 G[X.] in der bis zum 30.6.2012 gültigen Fassung und niedrigerer Verwaltungskosten,

sowie die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Er sei dadurch beschwert, dass das [X.] mehreren von ihm erhobenen Beanstandungen nicht nachgekommen sei. Zunächst rügt er den Wegfall der Rentengarantie bei der Neufassung der G[X.] zum [X.] Obwohl die Untergrenze des [X.] für Zahlungen aus der [X.] nach der bis zum 30.6.2012 geltenden Fassung nicht erreicht worden sei und in den Jahren, über die hier zu entscheiden sei, keine [X.]enkung der Zahlungen aus der [X.] erfolgt sei, sei er mit Blick auf die Sicherung seiner Altersversorgung durch den Wegfall einer Garantievergütung aus der [X.] beschwert. Hinsichtlich der Verwaltungskosten ist er der Auffassung, es liege auch auf der Grundlage der neuesten Rechtsprechung des [X.] auf der Hand, dass der allgemeine Vorteil der Tätigkeit der [X.] den aktiven Ärzten sehr viel weitergehender zugutekomme als den [X.]-Beziehern. Insoweit beschränke sich die Tätigkeit der [X.] auf die Ermittlung des Betrags, der für Zwecke der [X.] zur Verfügung stehe, und dessen Umsetzung in [X.] an die ehemaligen Vertragsärzte. Dieser Umfang der Verwaltungstätigkeit sei nicht annähernd mit dem Umfang der Tätigkeit der [X.] vergleichbar, der zugunsten der aktiven Ärzte aufgewandt werde. Das müsse in unterschiedlichen Vomhundertsätzen der Verwaltungskosten zum Ausdruck kommen. [X.] keine Rechtfertigung gäbe es für eine Sonderumlage zugunsten der Finanzierung der allgemeinärztlichen Weiterbildung. Insofern bestehe von vornherein kein Zusammenhang zwischen dem Bezug von Versorgungsbezügen durch die inaktiven Vertragsärzte und dem Aufwand der [X.].

Weiterhin beanstandet der Kläger den [X.] von 0,2294 Euro. Selbst wenn dieser Punktwert nicht hinter den Zahlungen für die vergangenen Jahre zurückgeblieben sei, sei er fehlerhaft berechnet worden. Der entscheidende Fehlansatz sei in § 8 [X.] 1 [X.] der durch die [X.] in den Jahren 2014 bis 2015 neu gefassten G[X.] in der bis zum 30.6.2012 gültigen Fassung enthalten. Nach [X.] dieser Vorschrift dürfe die Quote des Honorarabzugs für Zwecke der Versorgung den Wert von 5,62 % nicht überschreiten. Diese Annahme sei willkürlich und laufe auf eine strukturelle Belastung der inaktiven Vertragsärzte hinaus. Das [X.] habe eine Belastungsgrenze von 6 % für unbedenklich gehalten, und es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Beklagte meine, bei Überschreitung eines Satzes von 5,62 %, der im Übrigen nicht nachvollziehbar hergeleitet sei, seien die Voraussetzungen für eine auch finanziell attraktive Tätigkeit der Vertragsärzte in [X.] nicht mehr gegeben. Das [X.] habe die ursprüngliche Fassung des § 8 G[X.] hinsichtlich des Nachhaltigkeitsfaktors als unzulässige, weil unausgewogene einseitige Belastung der inaktiven Vertragsärzte gewertet. Den Bedenken des Gerichts sei die [X.] der Beklagten mit der Neufassung des § 8 G[X.] nicht angemessen nachgekommen. Auch der sog paritätische Defizitausgleich ändere an einem zu niedrigen Ausgangsbelastungswert von 5,62 % nichts, zumal die inaktiven Vertragsärzte mit der Verpflichtung, die hälftige Quote etwaiger Defizite auszugleichen, sehr viel stärker belastet würden als die aktiven Vertragsärzte.

Die Revisionen beider Seiten haben in ganz unterschiedlichem Umfang Erfolg. Die [X.] setzt sich mit ihrem zentralen Angriff auf das sozialgerichtliche Urteil durch, weil weder die formellen noch die materiellen Bedenken gegen die Neufassung der [X.] durchgreifen. Der Kläger hat nur insofern Erfolg, als in dem Rahmen des von der [X.] für den hier streitbefangenen Zeitraum ([X.] bis 30.6.2016) normierten Systems der Anpassung der Leistungen aus der [X.] für eine Belastung der ehemaligen Vertragsärzte mit einer Sonderumlage zur Förderung der ärztlichen Weiterbildung kein Raum ist.

1. Gegenstand der Klage ist der Anpassungsbescheid der [X.]n vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.11.2015. [X.] enthält für den Kläger keine eigenständige Beschwer iS des § 54 Abs 1 [X.] [X.]G. Es bedarf hier keiner Entscheidung, ob die [X.] den Widerspruch des [X.] gegen die Aufhebung der Rentengarantie in § 5 Abs 3 [X.] in der ursprünglichen, bis zum 30.6.2012 geltenden Fassung als unzulässig verwerfen durfte oder (auch insoweit) als unbegründet hätte behandeln müssen. Die [X.] ist zutreffend davon ausgegangen, dass der Kläger den Wegfall der "Rentengarantie" als normative Regelung nicht unmittelbar gerichtlich angreifen kann. Das wollte der Kläger aber wohl auch nicht; vielmehr hat er sich zum Beleg seiner Auffassung, die dem angefochtenen Bescheid zugrunde liegende Neufassung der [X.] benachteilige die ehemaligen Vertragsärzte unangemessen, auch auf den Wegfall der Rentengarantie berufen. Eine eigenständige Prüfung dieser Neuregelung im Revisionsverfahren scheidet jedenfalls aus, weil sich der Wegfall der Garantie in dem hier zu beurteilenden Zeitraum nicht zulasten des [X.] ausgewirkt hat.

[X.] der Neuregelung der sog Rentengarantie in § 5 Abs 3 [X.] ist die - rückwirkend zum [X.] in [X.] gesetzte - Ersetzung des "zuletzt gezahlten [X.]" (§ 5 Abs 3 S 1 aF) durch den "Punktwert von 0,1966 Euro" (§ 5 Abs 3 S 1 nF). Da der Punktwert sich in den von der Neuregelung erfassten Jahren nicht negativ entwickelt hat, besteht kein Anlass zu einer Prüfung, ob der Kläger durch die Neuausrichtung einer "unteren Haltlinie" des [X.] beschwert ist. Der Punktwert belief sich 2015/2016 auf 0,2294 Euro, lag 2017 bei 0,2317 Euro und liegt 2018 bei 0,2340 Euro. Zudem richtete sich seine Anpassung gemäß § 4 Abs 4 Buchst a [X.] in der ab dem [X.] und bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung nach der Entwicklung der Bezugsgröße iS des § 18 Abs 1 [X.]B IV. Da sich diese Bemessungsgröße regelmäßig nach oben entwickelt hat und weiter entwickelt, besteht kein Anlass zu einer hypothetischen Prüfung der Rechtslage im Falle rückläufiger Punktwerte. Im Übrigen ist zu berücksichtigen, dass die [X.] die sog Rentengarantie für schon [X.]-Leistungen beziehende Ärzte nicht gänzlich beseitigt hat. Die [X.]-Zahlungen werden auf dem Niveau eines [X.] von 0,1966 Euro nach § 5 Abs 3 [X.] nF auch dann garantiert, wenn der Punktwert nach den allgemeinen Vorgaben niedriger wäre. Den dazu erforderlichen Geldbetrag müssen nach [X.] der Vorschrift allein die aktiven Vertragsärzte aufbringen.

2. Die den angefochtenen Bescheiden der [X.]n zugrunde liegenden Vorschriften der [X.] sind wirksam. Der bei der Beschlussfassung durch die [X.] aufgetretene Verfahrensfehler hat nicht die Nichtigkeit aller die [X.] betreffenden Beschlüsse der [X.] aus den Jahren 2014/2015 zur Folge (a.). Die [X.] durfte bei der Ermittlung des Finanzierungsvolumens für die [X.] ab dem [X.] einen Satz von 5,62 % der [X.]-relevanten Einnahmen der Vertragsärzte zugrunde legen (b.). Die Anpassung der Abzüge der aktiven Vertragsärzte wie der Zahlungen aus der [X.] nach Maßgabe der Entwicklung der Bezugsgröße für die Sozialversicherung (§ 18 [X.]B IV) ist nicht zu beanstanden (c.). Die Umsetzung der Ergänzung des § 8 [X.] hinsichtlich der Einnahmen der Vertragsärzte aus [X.] durch die [X.] steht mit [X.]esrecht in Einklang (d.).

a. Die [X.] der [X.]n hat bei der abschließenden Entscheidung über die Neufassung der [X.] den Vorschriften der Satzung hinsichtlich der Beteiligung des [X.] [X.] nicht in vollem Umfang entsprochen (1). Das hat jedoch entgegen der Auffassung des [X.] nicht zur Folge, dass die Beschlüsse der [X.] zur Reform der [X.] für den hier maßgeblichen Zeitraum nichtig sind (2).

(1) Das [X.] hat die Beschlüsse der [X.] vom 13.12.2014 sowie vom 14.3. und [X.], durch die §§ 3, 5 und 8 [X.] endgültig ihre hier maßgebliche Fassung erhalten haben, für formell rechtswidrig und damit nichtig gehalten. Nach § 11d der Satzung der [X.]n wird ein Beirat für die [X.] eingerichtet, der den Vorstand und die [X.] in Fragen der [X.] berät. Dem Beirat ist nach § 11d Abs 6 [X.] der Satzung vor Entscheidungen der [X.] zur [X.] Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Dass das hier geschehen ist, stellt auch der Kläger nicht infrage. Umstritten ist allein, ob das Recht des Vorsitzenden des [X.] und seiner Stellvertreter, an der [X.] teilzunehmen und dort zu reden (§ 11d [X.]), während der letzten Sitzung der [X.] am [X.] gewahrt worden ist. Das hat das [X.] verneint, weil der 2. stellvertretende Vorsitzende des [X.], nämlich der Kläger, erst nach einer mehrstündigen nicht öffentlichen Sitzung der [X.] Zutritt zum Sitzungssaal erhalten habe, als die Debatte tatsächlich schon "gelaufen" gewesen sei. Diesen Sachverhalt muss der [X.] seiner Entscheidung zugrunde legen und kann auf die Kritik der [X.]n an der Wertung des [X.] nicht näher eingehen. Das [X.] hat eine entsprechende Feststellung getroffen, und daran ist der [X.] gebunden, weil die [X.] im Verfahren der Sprungrevision keine Verfahrensrügen erheben kann (§ 161 Abs 4 [X.]G) und solche [X.] in der gesetzlich vorgeschriebenen Form auch nicht erhoben hat.

Auch der Kritik der [X.]n an der Auslegung des § 11d ihrer Satzung durch das [X.] kann der [X.] nicht weiter nachgehen. Die Satzung einer [X.] ist kein [X.]esrecht iS des § 162 [X.]G. Dass die "besonderen Honorarverteilungsgrundsätze" iS des § 8 [X.] [X.] "bundesrechtlich determiniert sind" (B[X.] Urteil vom 16.7.2008 - B 6 [X.]/07 R - B[X.]E 101, 106 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]5), hat nicht zur Folge, dass alle Vorschriften des Satzungsrechts der [X.]n, die im Zuge der Beschlussfassung über die [X.] anzuwenden sind, revisionsrechtlich als [X.]esrecht zu behandeln wären.

Schließlich kann der [X.]n auch nicht dahin gefolgt werden, dass Verstöße gegen § 11d der Satzung niemals zur Nichtigkeit der Neufassung der [X.] führen könnten. Die [X.] stützt ihre Auffassung darauf, dass sie generell nicht verpflichtet sei, die inaktiven Ärzte, die wegen der fehlenden Mitgliedschaft in der [X.] kraft Gesetzes auch nicht mehr der [X.] angehören können, an der Entscheidung über die [X.] zu beteiligen. Das ergibt sich aber - anders als die [X.] meint - nicht aus einer Passage des [X.] vom 16.7.2008 (B 6 [X.]/07 R, aaO, [X.]). Dort hat der [X.] die Vorstellung des damaligen [X.], der auch der jetzige Kläger ist, zurückgewiesen, die fehlende Mitwirkung ehemaliger Vertragsärzte führe zum Wegfall der Kompetenz der [X.] zur Beschlussfassung über die [X.]. Das ist und bleibt richtig, weil in § 79 Abs 3 S 1 [X.] 1 [X.]B V bestimmt ist, welches Organ der [X.] ihre Satzungen beschließt, und in Art 4 § 1 Abs 2 [X.] - der einzig in Betracht kommenden Regelung - keine Ausnahme davon vorgesehen ist. Daraus ist aber nicht zu schließen, die [X.] könne einerseits über den Beirat nach § 11d der Satzung die Partizipation der [X.]-Bezieher verbessern, andererseits die mit dieser Zielsetzung erlassenen Regelungen bei der Beschlussfassung über die [X.] folgenlos verletzen.

(2) Die Beschneidung des Rederechts des 2. stellvertretenden Vorsitzenden des [X.] (allein) in der [X.] am [X.] stellt jedoch einen so wenig gravierenden Rechtsverstoß dar, dass daraus nicht die Nichtigkeit sämtlicher Beschlüsse der [X.] zu der [X.] 2014/2015 folgt. Es kann nach dem vom [X.] festgestellten Verfahrensablauf ausgeschlossen werden, dass die [X.] anders entschieden hätte, wenn der Kläger seinen Redebeitrag als Sprecher der Gruppe der ehemaligen Vertragsärzte im Beirat am [X.] früher hätte halten können.

Im Grundsatz ist allerdings anerkannt, dass (auch) Verfahrensfehler bei der untergesetzlichen Normsetzung zur Nichtigkeit der Norm führen. Das hat das [X.] für den Erlass einer Rechtsverordnung nach Art 80 Abs 1 GG entschieden und aus der Nichtbeachtung gesetzlich eingeräumter Beteiligungsrechte die Unwirksamkeit der Rechtsverordnung abgeleitet ([X.] Beschluss vom 12.10.2010 - 2 [X.] - [X.]E 127, 293, 331 - Legehennen). Für die Beschlussfassung über Satzungen im Bereich der kommunalen Selbstverwaltung gilt nichts anderes (zuletzt OVG des Saarlandes Beschluss vom 12.1.2018 - 1 C 356/16 - Juris, zur Nichtveröffentlichung der Tagesordnung einer Sitzung). Von diesem Grundsatz ist auch der [X.] in seinem Urteil zur Beteiligung von [X.] bei normativen Entscheidungen des Gemeinsamen [X.] ausgegangen (B[X.] Urteil vom 14.5.2014 - B 6 [X.] 29/13 R - B[X.]E 116, 15 = [X.]-2500 § 140f [X.], Rd[X.] 13 f; dazu näher Weinreich/[X.], [X.] 2015, 144, 145 und [X.], Qualitätssicherung im Krankenhaus, 2018, 112 ff).

Dieser Grundsatz gilt allerdings nicht in der Weise absolut, dass jeder formelle [X.] immer zur Nichtigkeit der erlassenen Norm führt. Rechtsprechung und Wissenschaft haben allgemeine Grundsätze zu den Rechtsfolgen von Verfahrensfehlern im Rahmen der Normsetzung entwickelt, die auch auf die Beschlussfassung über die [X.] Anwendung finden. Nach der Rechtsprechung des [X.] ist maßgeblich, ob ein Verfahrenserfordernis, das der Gesetzgeber im Interesse sachrichtiger Normierung statuiert hat, in funktionserheblicher Weise verletzt wurde ([X.] Beschluss vom 12.10.2010 - 2 [X.] - [X.]E 127, 293, 331 - Legehennen). Damit wird die Wesentlichkeit des Verstoßes zum zentralen Kriterium, die aber nicht pauschal, sondern konkret funktionsbezogen zu prüfen ist. Daraus ist abzuleiten, dass eine Beratung und Beschlussfassung der [X.] über die [X.], in die der Beirat für die [X.] generell nicht einbezogen wird, zur Nichtigkeit der gefassten Beschlüsse führen würde. Das entspricht im Ergebnis der Entscheidung des [X.] vom 12.10.2010; die gesetzlich vorgeschriebene Einschaltung der Tierschutzkommission war nach den Feststellungen des Gerichts vor Abschluss der maßgeblichen Willensbildung zum Erlass der [X.] vollständig unterblieben. Eine dazu vergleichbare Situation hat bei der Beschlussfassung der [X.] der [X.]n über die Neufassung der [X.] 2014/2015 jedoch nicht bestanden.

Der Beirat war in den gesamten Prozess der Reaktion der [X.]n auf das [X.]surteil vom [X.] eingebunden und konnte sich zu den Entwürfen der Verwaltung der [X.]n für die [X.] in allen Stadien schriftlich äußern. Auf den Sitzungen der [X.] am 13.12.2014 und 14.3.2015 hat sich der Kläger in seiner Funktion als [X.]vertreter auch mündlich äußern können. Lediglich in der [X.] am [X.], in der der Sache nach neben der abschließenden Beschlussfassung nur noch redaktionelle Änderungen zu beraten waren, ist die Öffentlichkeit zu spät hergestellt worden, was Voraussetzung für eine Redemöglichkeit des [X.] in seiner Funktion als 2. stellvertretender Vorsitzender des [X.] gewesen ist (§ 11d [X.] S 3 der Satzung der [X.]n iVm § 8 Abs 3 der Geschäftsordnung der [X.] vom 22.1.2005). Ob das auf einem Versehen des [X.]-Vorsitzenden beruhte oder eher gezielt einen erwartbaren Beitrag des [X.] verhindern sollte, lässt sich nicht klären. Anhaltspunkte dafür, dass die [X.] den Beirat im gesamten Verfahren der Beratungen über die Neuausrichtung der [X.] gezielt und generell an einer Mitwirkung hindern wollte, sind weder erkennbar noch vom Kläger benannt. Im Konflikt zwischen dem Kläger - als 2. stellvertretendem Vorsitzenden des [X.] - und der [X.] ging es immer um die grundsätzlichen Fragen: "Beitragssatz", Anpassungsfaktor und Lastenverteilung. Dazu hatte sich die [X.] in zwei Sitzungen mit der erforderlichen 2/3-Mehrheit positioniert und ist den ganz prinzipiellen Bedenken eines Teils des [X.] ([X.]-Bezieher) nicht gefolgt. Dem Beirat gehören sechs aktive Vertragsärzte und vier [X.]-Bezieher an; der Vorsitzende ist ein Vertragsarzt. Der Kläger hat stets für die Minderheit (auch) im Beirat agiert. Es kann praktisch ausgeschlossen werden, dass sich an der Meinungsbildung im Beirat selbst und in der [X.] durch einen zusätzlichen Redebeitrag des [X.] noch vor Beginn der Schlussabstimmung etwas geändert hätte.

Deshalb liegt in der verspäteten Herstellung der Öffentlichkeit der [X.] am [X.], die den "Sprecher" der Ruhestandsärzte gehindert hat, einen Redebeitrag vor Beginn der Schlussabstimmung zu halten, keine funktionserhebliche Verletzung der Beteiligungsrechte der [X.]-Bezieher.

b. Die [X.] hat [X.]esrecht nicht dadurch verletzt, dass sie in § 8 Abs 1 [X.] [X.] rückwirkend zum [X.] in Umsetzung des [X.] vom [X.] bestimmt hat, dass die Quote des Honorars, die für den Zweck der [X.] zur Verfügung steht, grundsätzlich (vgl [X.] und 5 aaO) 5,62 % nicht überschreiten darf. Diese Quote hat die [X.] gewählt, weil sie dem Anteil entsprach, der im Quartal III/2006 tatsächlich für die Zahlungen aus der [X.] angefallen wären, wenn der vom [X.] beanstandete Nachhaltigkeitsfaktor nicht eingreift (B[X.] Urteil vom [X.] - B 6 [X.] 10/13 R - [X.]-2500 § 85 [X.] [X.]). Weder die Festlegung einer Quote noch deren konkrete Höhe im Sinne eines Ausgangspunktes für die weitere Entwicklung der Abzüge für die [X.] sind zu beanstanden.

Der [X.] hat in seinen Entscheidungen vom 16.7.2008 und vom [X.] betont, dass die "besonderen Grundsätze der Honorarverteilung" iS des § 8 [X.] [X.] nicht gesetzlich vorgegeben, sondern von der [X.] durch satzungsrechtliche Regelungen zu schaffen sind. Dabei kommt der [X.] die für jede Normsetzung kennzeichnende Gestaltungsfreiheit zu. Die [X.] hat sich für ein reines Umlagesystem entschieden, was durch das Tatbestandsmerkmal "Honorarverteilung" in § 8 [X.] [X.] auch nahegelegt wird (B[X.] Urteil vom 16.7.2008, aaO, [X.]). Diese Entscheidung hat aus systembedingten Gründen zur Konsequenz, dass nur die Mittel an die ehemaligen Vertragsärzte gezahlt werden können, die von der Auszahlung an die derzeit tätigen Vertragsärzte abgezogen ("quotiert") werden. Deshalb ist Prüfungsmaßstab für die [X.] aus der Perspektive der früheren Vertragsärzte Art 14 Abs 1 GG mit der Maßgabe, dass der Normgeber einen angemessenen Ausgleich der Belange der aktiven und der ehemaligen Vertragsärzte herbeiführen und einseitige und unverhältnismäßige Belastungen der [X.]-Bezieher vermeiden muss (B[X.] Urteil vom [X.], aaO, [X.]). Das ist der [X.]n mit der Neuregelung des § 8 Abs 1 [X.] [X.], die rückwirkend zum [X.] in [X.] getreten ist, gelungen.

Zentrale Elemente der Änderung der [X.] gegenüber der vom [X.] beanstandeten Fassung sind die Ersetzung der starren "[X.]" von 5 % der [X.]-relevanten Honorare durch ein flexibleres System, das bei einer Belastung von 5,62 % auf der "[X.]" ansetzt, und die Garantie eines [X.] von 0,1966 Euro auf der [X.]. Neben der Erhöhung des [X.] von ursprünglich 5 % auf jetzt 5,62 % weist die Neuregelung konkrete Ausgestaltungen auf, die eine andere Bewertung als im Urteil vom [X.] erforderlich machen. Zum einen ist der (angehobene) Beitragssatz nicht starr; er erhöht sich, wenn das mit ihm erreichte [X.] nicht ausreicht, die Ansprüche der [X.]-Bezieher zu erfüllen. Dafür sorgt der Mechanismus des paritätischen [X.]. Im Übrigen ist ein starres Element in die Systematik implementiert worden, nämlich die Punktwertuntergrenze von 0,1966 Euro. Diese nicht flexible untere "Haltlinie" wirkt zugunsten der [X.]-Bezieher, die wissen, dass ihre Versorgung nicht unter den Betrag absinken kann, der sich aus der Multiplikation ihrer während der vertragsärztlichen Tätigkeit erarbeiteten individuellen Punktzahl mit dem Wert von 0,1966 Euro ergibt. Unabhängig davon, ob der Kläger das Absinken des derzeit weit höher liegenden und - abgesehen von einer minimalen Minderung 2017 (von 0,2341 auf 0,2317 Euro) - tendenziell steigenden [X.] auf diesen Wert für realistisch hält, lässt die Regelung den Willen der [X.]n erkennen, die von niemandem geleugneten strukturellen Probleme der [X.] nicht einseitig zulasten der Vertragsärzte im Ruhestand zu lösen.

Die [X.] war nicht verpflichtet, den [X.] statt auf 5,62 % auf 6 % festzulegen. Diesen Prozentsatz hat der [X.] in seinem Urteil vom [X.] angesprochen (aaO, Rd[X.] 53), ohne ihn verbindlich vorzugeben. Wenn die [X.] aus dem Umstand, dass der Beitragssatz im [X.]/2006 ohne Anwendung des vom [X.] beanstandeten Nachhaltigkeitsfaktors bei 5,62 % gelegen hätte (B[X.] Urteil vom [X.], aaO, [X.]), abgeleitet hat, dass sich ein [X.] auf diesem Niveau noch vertreten lässt, kann der [X.] dieser Einschätzung des [X.] nicht entgegentreten. Die tatsächliche Entwicklung der Zahlungen aus der [X.] gibt der [X.]n insoweit Recht, als der Kläger im hier streitbefangenen Zeitraum Leistungen iHv ca 8250 Euro im Quartal erhalten hat, was deutlich oberhalb der vom [X.] für die [X.]/2006 bis IV/2009 mitgeteilten Beträge (aaO, Rd[X.] 54) liegt und auch höher ist, als die Zahlungen im [X.] ohne den Nachhaltigkeitsfaktor gewesen wären. Das lässt erkennen, dass die Auffassung des [X.] nicht zutrifft, die neue Systematik der [X.] habe die Vorgaben des [X.] vom [X.] unterlaufen.

c. Die Anpassung des [X.] der [X.] nach Maßgabe der Entwicklung der Bezugsgröße des § 18 [X.]B IV im Vergleich zum Vorjahr (§ 4 Abs 4 [X.] neu) steht mit [X.]esrecht im Einklang. Das [X.] hat seine abweichende Auffassung damit begründet, die [X.]-Bezieher hätten einen Anspruch auf Teilhabe an der [X.] und nicht lediglich auf ein Existenzminimum. Das ist richtig ([X.]surteil vom [X.], aaO, [X.], 54), trägt aber die Kritik an der Entscheidung der [X.]n für die Bezugsgröße als Maßstab für die Anpassung der Beiträge der Vertragsärzte und der Zahlungen an die [X.]-Bezieher nicht. Es ist schon nicht deutlich, ob das [X.] die Option für die Bezugsgröße als Anpassungskriterium generell oder nur im Hinblick auf das anders gelagerte Problem der Behandlung von Einnahmen aus [X.] für verfehlt hält. Jedenfalls besteht die vom [X.] gezogene Verbindung zwischen der Bezugsgröße für die Sozialversicherung und einer - wie immer zu definierenden - Existenzsicherung nicht. Die Bezugsgröße im Sinne der Vorschriften für die Sozialversicherung bezeichnet das Durchschnittsentgelt in der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr (§ 18 Abs 1 S 1 [X.]B IV). Die Entwicklung der jährlich neu bekannt gemachten Bezugsgröße (für 2018: 3045 Euro im Monat, für 2019: 3115 Euro im Monat) zeigt an, wie sich die beitragspflichtigen Entgelte im quantitativ wichtigsten Zweig der Sozialversicherung entwickelt haben, also etwa zwischen 2016 und 2017 um 2,4 % nach oben. Es ist nicht erkennbar, weshalb dieser Vomhundertsatz nicht auch für die Anpassung von Leistungen in einem Altersversorgungssystem herangezogen werden darf, das vollständig (mittelbar) aus Sozialversicherungsbeiträgen finanziert wird.

Ein Anstieg bei den beitragspflichtigen Entgelten führt in einem Sozialversicherungssystem auch ohne Erhöhung der Beitragssätze zu Mehreinnahmen, und die Entwicklung der vertragsärztlichen Gesamtvergütungen in den letzten Jahren spricht dafür, dass solche Mehreinnahmen - hier der Krankenkassen ([X.]) - grundsätzlich auch über eine Erhöhung der Gesamtvergütungen an die [X.]en weitergegeben werden. Die Ausrichtung der Anpassung der "Beiträge" für die [X.] wie der Zahlungen aus der [X.] an der Entwicklung der Bezugsgröße koppelt die Altersversorgung der Vertragsärzte weitgehend von der aktuellen [X.] ab. Der Auffassung des [X.], dass sich dies stets zulasten der ehemaligen Vertragsärzte auswirken müsse, teilt der [X.] nicht. Die ehemaligen Vertragsärzte sind etwa davor geschützt, dass trotz steigender Gesamtvergütungen infolge eines stärkeren Anstiegs der Zahl der Vertragsärzte die durchschnittlichen Honorareinnahmen der einzelnen Praxis stagnieren; das könnte für die [X.] Anlass sein, trotz eines Anstiegs der Bezugsgröße Korrekturen am "Beitragssatz" für die [X.] zugunsten der aktiven Vertragsärzte vorzunehmen, um auch weiterhin eine iS des § 72 Abs 2 [X.]B V "angemessene" Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zu sichern. Auf der anderen Seite kann die [X.] gegenüber den [X.] gegebenenfalls zusätzliche Vergütungen generieren, die zu einem Anstieg des gesamten [X.]-relevanten Volumens über die Erhöhung der Bezugsgröße hinausführen können, ohne an diesem Zuwachs zwingend auch das [X.]-System partizipieren lassen zu müssen. Jedenfalls kann die Regelung des § 4 Abs 4 [X.] nicht als strukturell verfehlte, einseitig die ehemaligen Vertragsärzte benachteiligende Vorgabe beurteilt werden.

d. Die [X.] hat die Einnahmen der Vertragsärzte aus [X.] für die Zwecke der [X.] ohne Verstoß gegen [X.]esrecht berücksichtigt. Der [X.] hatte in seinem Urteil vom 16.7.2008 (aaO, Rd[X.] 19) auf die - damals im Raum stehenden - Risiken hingewiesen, die einer Alterssicherung durch "besondere Grundsätze der Honorarverteilung" iS des § 8 [X.] drohen, wenn größere Teile der Vergütung ursprünglich vertragsärztlicher Leistungen nicht mehr über die [X.] abgewickelt werden. Darauf hat der [X.] des damals zum Verfahren beigeladenen Landes [X.] reagiert und im Dezember 2009 § 8 [X.] dahin ergänzt, dass sämtliche Vergütungen für Leistungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]), die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte an gesetzlich krankenversicherten Patienten erbringen und die nicht unmittelbar über die Gesamtvergütung ausgezahlt werden, der [X.] unterworfen werden (Abs 2). Dieser Wortlaut der Norm und der Zusammenhang mit dem Hinweis des [X.]s im Urteil vom 16.7.2008 lassen erkennen, dass zunächst allein die "[X.]" der [X.] betroffen ist. Umsätze der Vertragsärzte aus der Behandlung von Versicherten sollten so umfassend wie zuvor dem "Abzug" für Zwecke der [X.] zur Verfügung stehen. Den [X.] (Land) und 1955 ([X.]) konnte nicht bekannt sein, dass die Gesamtvergütung nicht mehr vollständig die Leistungen der Kassen- bzw (später) Vertragsärzte honoriert, sondern dass diese in unterschiedlichem Umfang unmittelbar von der einzelnen [X.] über Selektiv- bzw Einzelverträge vergütet werden. Da aber die Alterssicherung über die [X.] nur funktionieren kann, wenn alle Erlöse aus der Behandlung von Versicherten einbezogen werden, hat § 8 Abs 2 [X.] systemkonform eine Lücke geschlossen. Das gilt auch insoweit, als über die außerhalb der Gesamtvergütung erzielten Einnahmen auch die Anwartschaften auf Leistungen aus der [X.] auf- bzw ausgebaut werden: Die nach § 4 [X.] für Ansprüche aus der [X.] maßgebenden Punktzahlen berücksichtigen auch die Vergütung aus [X.]. Damit wird die Erwartung des [X.] Gesetzgebers, dass ein Vertragsarzt im Zuge seiner Tätigkeit im Rahmen der [X.] typischerweise eine Anwartschaft auf die Hälfte seiner Altersversorgung erwerben kann (B[X.] Urteil vom 16.7.2008, aaO, [X.]), auch für die Zukunft abgesichert.

(1) Von dieser Einbeziehung der Honorare aus [X.] profitieren auch die Ärzte, die - wie der Kläger - aus der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeschieden sind, ohne selbst Einnahmen aus [X.] generiert zu haben. Für die Erfüllung ihrer Ansprüche aus der [X.] steht künftig - wie in der Vergangenheit - ein Finanzvolumen zur Verfügung, das aus der Vergütung aller ärztlichen Leistungen gegenüber Versicherten der [X.] gespeist wird. Für die vom Kläger verlangte zusätzliche Berücksichtigung von Vergütungen der aktiven Vertragsärzte aus [X.] unmittelbar bei den laufenden Zahlungen aus der [X.] besteht deshalb kein Grund. Die Vergütungen aus diesen Verträgen erhöhen typischerweise die Einnahmen der Vertragsärzte nicht erheblich, sondern ändern vorrangig deren Zusammensetzung: wurden bis Ende 2003 grundsätzlich alle Leistungen der Vertragsärzte von der [X.] honoriert, stehen künftig möglicherweise 80 % der Vergütung seitens der [X.] 20 % von einzelnen [X.] gegenüber. Grundsätzlich ändert sich durch eine solche - unterstellte - Verlagerung von der kollektivvertraglich organisierten zur selektivvertraglichen Versorgung auf der Einnahmenseite der Vertragsärzte nichts. Der Behandlungsbedarf, der statt von den [X.]en nunmehr von den [X.] unmittelbar gegenüber den Ärzten vergütet wird, wird nach § 73b [X.] S 1 und § 140a Abs 6 S 1 [X.]B V "bereinigt". Das bedeutet, dass die Gesamtvergütung um die Summe gemindert wird, die die [X.] hätten zahlen müssen, wenn (auch) die in [X.] eingeschriebenen Versicherten im herkömmlichen System versorgt worden wären.

(2) Rechte der [X.]-Bezieher sind entgegen der Auffassung des [X.] auch nicht dadurch verletzt, dass im Zuge der Reform der [X.] zum [X.] für die Ermittlung des [X.]s auf das [X.] abgestellt worden ist, in dem die Einnahmen der aktiven Vertragsärzte aus [X.] für die [X.] noch nicht herangezogen werden konnten (§ 10 Abs 1 [X.]). In diesem Verfahren ist über die Höhe der Zahlungen aus der [X.] in der Zeit vom [X.] bis 30.6.2016 zu entscheiden. [X.] Referenzjahr dafür ist nach der Systematik der [X.] das Jahr 2013 (§ 3 Abs 1 [X.] [X.]), und in diesem Jahr sind - wie schon 2012 - alle Einnahmen der [X.] Vertragsärzte aus der Versorgung von Versicherten der [X.] für Zwecke der [X.] berücksichtigt worden. Es kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass sich für den hier betroffenen Zeitraum ein geringfügig höherer Punktwert für die [X.] ergeben hätte, wenn für die erstmalige Festsetzung des [X.] nach § 10 Abs 1 [X.] nicht das quotierte [X.] des Jahres 2010 zugrunde gelegt worden wäre, sondern ein späteres Jahr, in dem (auch) die Umsätze der Vertragsärzte aus [X.] Bestandteil des [X.]-relevanten [X.]s waren. [X.] war die [X.] dazu nicht verpflichtet und - insoweit entgegen der Auffassung des [X.] - auch nicht gehalten, den für die Berechnung des Ausgangspunktwertes maßgeblichen Betrag des [X.]s des Jahres 2010 um einen gewissen Zuschlag für Einnahmen aus [X.] zu erhöhen.

Die Entscheidung der [X.]n, bei den durch das Urteil des [X.]s vom [X.] notwendig gewordenen Korrekturen der [X.] für die Zeit ab 2006 an der Systematik der bisherigen Änderungen der [X.] festzuhalten, ist von ihrer Gestaltungsfreiheit gedeckt. Die [X.] hatte die [X.] zum [X.] und zum [X.] jeweils grundlegend neu gestaltet, und es war deshalb naheliegend, die durch die Rechtsprechung des [X.]s erforderlich gewordenen Korrekturen im Rahmen dieser jeweils geänderten Strukturen vorzunehmen. Das mit den Beschlüssen der [X.] vom 10.3. und [X.] neu geschaffene System der Beitragsklassen ist zum [X.] in [X.] getreten. Zu diesem Zeitpunkt konnte nur das [X.] Basis der Ermittlung von Durchschnittswerten sein, und das Honorar aus diesem Jahr ist entsprechend auch der Ermittlung von Punktwerten und "Beiträgen" für Zwecke der [X.] zugrunde gelegt worden. Die [X.] war nicht gehalten, diese Stichtagsentscheidung aus Anlass der Anpassung der [X.] an die Vorgaben des [X.] vom [X.] zu ändern, was mit erheblichen administrativem Aufwand infolge einer Neuberechnung aller Ansprüche verbunden gewesen wäre.

Eine (fiktive) Erhöhung des [X.]s 2010 um einen Betrag von Einnahmen aus [X.] wäre allenfalls geboten gewesen, wenn solche Einnahmen die Einkünfte der [X.] Vertragsärzte schon im [X.] in der Weise geprägt hätten, dass nur bei ihrer Einbeziehung eine realitätsgerechte Erfassung der Einnahmen der Vertragsärzte aus der Behandlung von Versicherten möglich gewesen wäre. Das war jedoch nicht der Fall.

Valide Daten über den Umfang der Einnahmen der [X.] Vertragsärzte aus [X.] im [X.] lagen der [X.]n nicht vor, und das [X.] hat dazu auch keine Feststellungen getroffen. Relativ verlässliche Anhaltspunkte zu ihrer Größenordnung ergeben sich jedoch aus dem Volumen der oben angesprochenen Bereinigung der Gesamtvergütungen. Diese belief sich nach den im [X.] verfügbaren "Honorarberichten" der Kassenärztlichen [X.]esvereinigung für die einzelnen Quartale in [X.] im Quartal IV/2010 auf 100 000 Euro; für die drei ersten Quartale dieses Jahres sind keine Werte verfügbar. Die Grenze von [X.] ist erstmals im Quartal IV/2013 erreicht worden, und im Quartal I/2016 belief sich das Bereinigungsvolumen auf [X.]. Dem stand eine Gesamtvergütung von ca [X.] im selben Quartal gegenüber, sodass selbst im Quartal I/2016 das Bereinigungsvolumen weniger als 1 % der Gesamtvergütung ausgemacht hat (vgl Übersicht in der "[X.]" vom 15.8.2018). Im Quartal IV/2010 stand einer Gesamtvergütung von ca [X.] ein Bereinigungsvolumen von ca 100 000 Euro gegenüber; das entspricht nicht einmal 1 Promille. Im Hinblick auf diese Relation war die [X.] nicht verpflichtet, den aus den Gesamtvergütungen ermittelten Betrag des [X.]s (§ 10 Abs 1 [X.]) zu erhöhen.

3. Wie die aktiven Vertragsärzte müssen sich auch die Bezieher von Leistungen aus der [X.] an den Kosten der Verwaltung der [X.]n beteiligen. Das gilt indessen nur für die allgemeinen Verwaltungskosten (a.) und nicht - jedenfalls bis Ende 2016 - für die Sonderumlage für Zwecke der ärztlichen Weiterbildung (b.).

a. Die Vertragsärzte müssen aus den Honoraren, die sie von der [X.] erhalten, die Kosten der [X.] der [X.] finanzieren. Das erfolgt seit Jahrzehnten über einen prozentualen Abzug vom [X.]; bei der [X.]n beläuft sich dieser Satz seit dem Quartal IV/2011 auf 2,49 %. Der [X.] ist bisher allen Überlegungen entgegengetreten, hinsichtlich der Verpflichtung von Vertragsärzten, sich an den Verwaltungskosten in gleichem Maße zu beteiligen, zu differenzieren (zuletzt Beschluss vom 28.6.2017 - B 6 [X.] 85/16 B - mwN). Auch die Auffassung, nach der auf technische Leistungsanteile nur reduzierte Verwaltungskosten zu erheben seien, hat der [X.] abgelehnt (Urteil vom 17.8.2011 - B 6 [X.] 2/11 R - [X.]-2500 § 81 [X.] 4). Das gilt auch für Zahlungen an ehemalige Vertragsärzte aus der [X.]. Weil damit eine Teilnahme an der Honorarverteilung gewährleistet ist, wie sich aus § 8 Abs 1 [X.] mittelbar ergibt, sind auch die inaktiven Vertragsärzte auf die Tätigkeit der [X.] angewiesen, und diese ist nicht einfach aufzuspalten in solche Aktivitäten, die nur den aktiven, und solche, die nur den ehemaligen Vertragsärzten zugutekommen. Richtig ist selbstverständlich, wie der Kläger geltend macht, dass etwa die Tätigkeit der [X.] in der Qualitätssicherung und beim Abschluss von [X.] und Ähnlichem keinen unmittelbaren Bezug mehr zur Versorgung der früheren Vertragsärzte hat. Für die Verhandlung über die Gesamtvergütung ist das schon anders, weil je nach Höhe der vereinbarten Gesamtvergütungen auch die Punktwerte der [X.]-Zahlungen beeinflusst werden können, und zwar selbst dann, wenn deren Anhebung grundsätzlich der Bezugsgröße nach § 18 [X.]B IV und nicht der konkreten [X.] folgt.

Wenn die Einnahmen der [X.] aus den Gesamtvergütungen nicht ausreichen, unter Berücksichtigung einer Quote von ursprünglich 5,62 % die Ansprüche der inaktiven Vertragsärzte zu bedienen, greift der paritätische Defizitausgleich ein, an dessen Finanzierung sich auch die [X.]-Bezieher beteiligen müssen, soweit die [X.] von 0,1966 Euro dadurch nicht unterschritten wird. Damit hat die Höhe der Gesamtvergütung unmittelbar Einfluss darauf, ob die inaktiven Vertragsärzte eine Quotierung ihrer Ansprüche im Rahmen des paritätischen [X.] hinnehmen müssen oder nicht. Das reicht für einen Bezug zu den Verwaltungskosten aus.

Wenn - der Auffassung des [X.] folgend - davon ausgegangen würde, dass auch rechtlich relevant ist, dass die Bezieher von [X.]-Leistungen in sehr viel geringerem Umfang von der Tätigkeit der [X.]n profitieren als die Vertragsärzte, wäre die Heranziehung beider Gruppen zum selben Prozentsatz des Quartalshonorars für die Verwaltungskosten gleichwohl rechtmäßig. Das beruht darauf, dass der Vomhundertsatz an den [X.] und nicht an den "Gewinn" anknüpft. Im Honorar für vertragsärztliche Tätigkeit sind seit jeher auch Anteile enthalten, die für die Finanzierung der Praxiskosten anfallen. Diese Kostensätze schwanken zwischen ca 40 % (Psychotherapie) und bis zu 80 % (Radiologie). Derartige Kosten fallen bei den [X.]-Leistungen nicht an; diese entsprechen den Einkünften im Sinne des Steuerrechts, weil für die Erzielung keine Betriebsausgaben aufzuwenden sind. Da die Verwaltungskosten umsatz- und nicht gewinnbezogen festgesetzt werden, entfallen auf einen Allgemeinarzt mit durchschnittlichem [X.] (52 000 Euro im Quartal) 1295 Euro Verwaltungskosten, während der Kläger auf den höchsten überhaupt erreichbaren Bezug von [X.]-Leistungen ca 205 Euro Verwaltungskosten im Quartal zahlen muss. Darin eine Benachteiligung der [X.]-Leistungsbezieher gegenüber den aktiven Vertragsärzten zu sehen, erscheint fernliegend.

b. Im hier maßgeblichen Zeitraum durften die Zahlungen aus der [X.] jedoch nicht mit Abzügen für eine Sonderumlage zur Förderung der ärztlichen Weiterbildung belegt werden, die die [X.] mit 0,24 % erhebt. Das ergibt sich aus dem in Art 3 Abs 1 GG verankerten Gebot der Folgerichtigkeit, wie es das [X.] als Prüfungsmaßstab für steuer- und abgabenrechtliche Vorschriften entwickelt hat. Danach ist der Gesetzgeber bei der Entscheidung für einen Steuergegenstand und dem Steuersatz weitgehend frei, muss die getroffene Entscheidung im Hinblick auf die Belastungsgleichheit aller Betroffenen aber folgerichtig umsetzen ([X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvL 2/04 - [X.]E 120, 1, 29). Wenn sich deshalb die [X.] rückwirkend ab dem [X.] dafür entschieden hat, die Anpassung der Leistungen aus der [X.] von der Entwicklung der [X.] zufließenden "Gesamtvergütungen" sowie der Einnahmen der Vertragsärzte aus [X.] abzukoppeln, die [X.]-Bezieher also - wirtschaftlich gesehen - nicht am "Erfolg" der [X.] und der Vertragsärzte zu beteiligen, besteht keine Rechtfertigung dafür, sie mit Kosten zu belasten, die allein auf die Sicherung des "Erfolges" der [X.] in künftigen Jahren und Jahrzehnten ausgerichtet sind. Der [X.] verkennt nicht, dass nach dieser Differenzierung zwischen allgemeinen Verwaltungskosten und zweckgebundenen Sonderumlagen die Belastung der [X.]-Bezieher (auch) von der Etikettierung einer Finanzierungsverpflichtung abhängt, die der Gestaltung der [X.] zugänglich ist; eine strikte Vorgabe, welche Ausgaben die [X.] über die allgemeinen Verwaltungskosten und welche über Sonderumlagen zu finanzieren sind, besteht nämlich nicht. Unter Beachtung des Gebotes der Folgerichtigkeit ist das jedoch hinzunehmen. Ob eine konkrete steuer- oder abgabenrechtliche Bestimmung dem Gleichbehandlungsgebot entspricht, hängt nicht davon ab, ob der Normgeber die mit ihr verbundene Belastung der Zahlungspflichtigen mit dem gleichen wirtschaftlichen Ergebnis auf einen ganz anderen Weg rechtmäßig bewirken könnte.

4. Die Kostenentscheidung berücksichtigt vereinfacht das Verhältnis des Obsiegens beider Beteiligten (§ 197a [X.]G, § 155 Abs 1 S 1 VwGO).