Bundessozialgericht, Urteil vom 14.10.2014, Az. B 1 KR 18/13 R

Die Beteiligten streiten über die Zahlung weiterer Krankenhausvergütung.

Der 1955 geborene [X.] (im Folgenden: Patient) war bis zum [X.] bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versichert, anschließend versicherungsfrei. Die [X.] der Klägerin behandelte ihn stationär wegen instabiler Angina pectoris ([X.]: I20.0; 29.3. bis 8.4.2005) und berechnete 2376,49 Euro ([X.]), die die Beklagte nur in Höhe von 714,71 Euro beglich: Der nachgehende Leistungsanspruch des Patienten habe nur bis [X.] bestanden, für den anschließenden Krankenhausaufenthalt habe sie nicht aufzukommen. Die Klage auf Zahlung des Restbetrags (1661,78 Euro) nebst Zinsen ist in den Vorinstanzen erfolglos geblieben: Der Patient habe über den [X.] hinaus keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Krankenhausbehandlung gehabt. Fallpauschalen seien keine untrennbare Abrechnungseinheit, sondern könnten auf die Zahl der tatsächlich mit der Pauschale abgerechneten Tage aufgeteilt werden. § 9 Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) 2005 betreffe die Abrechnung der Krankenhausbehandlung bei einem [X.], der nicht vorliege (Urteil des [X.] vom 19.4.2011; Urteil des L[X.] vom 4.7.2013).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung der §§ 19, 39, 109 Abs 4 [X.]B V, § 17b Abs 1 [X.] Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]), §§ 7 S 1 Nr 1, 9 Abs 1 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 9 [X.] 2005. Das zum alten Recht ergangene B[X.]-Urteil (B[X.]E 99, 102 = [X.] 4-2500 § 19 [X.]) betreffe eine andere Fallgestaltung. § 9 [X.] 2005 stelle bei einem Wechsel des Kostenträgers auf den [X.] im Krankenhaus ab. "Kostenträger" in diesem Sinne sei auch ein Selbstzahler.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] vom 4. Juli 2013 und des [X.] vom 19. April 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 1661,78 Euro nebst 5% Zinsen seit dem 25. Mai 2007 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des L[X.] für zutreffend.

Die zulässige Revision des klagenden Krankenhausträgers ist nicht begründet. Die beklagte [X.] hat keinen über 714,71 [X.] hinausgehenden Betrag nebst Zinsen als Krankenhausvergütung zu zahlen.

Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig (vgl nur [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], RdNr 9 mwN). Von Amts wegen zu berücksichtigende Verfahrensmängel liegen nicht vor. Über eine Beiladung des Sozialhilfeträgers auf Grundlage des § 75 Abs 2 2. Alt [X.] (sog unechte notwendige Beiladung) war mangels ausdrücklicher Rüge im Revisionsverfahren (s zu dieser Voraussetzung nur [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 11. Aufl 2014, § 75 Rd[X.] b mwN) nicht zu befinden.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte Anspruch auf Krankenhausvergütung nur für die bis zum 31.3.2005 dauernde Behandlung des Patienten. Zugelassene Krankenhäuser haben gegen [X.]n Anspruch auf Krankenhausvergütung für die Behandlung eines Patienten nur solange, wie er bei der [X.] versichert oder zumindest ihr gegenüber leistungsberechtigt ist (dazu 1.). Die Beklagte schuldete ihm wegen der Beendigung seiner Mitgliedschaft bei ihr am [X.] nur die Behandlung bis 31.3.2005 und dementsprechend auch der Klägerin nur bis zu diesem [X.]punkt Vergütung für die Behandlung (dazu 2.). Der von der [X.] geleistete Zahlbetrag erfüllt vollständig den für die Behandlung bis 31.3.2005 entstandenen Vergütungsanspruch der Klägerin. Krankenhausleistungen, die mit Fallpauschalen abgerechnet werden, sind nicht als eine "untrennbare Behandlungseinheit" anzusehen, sondern als teilbare Leistungen. Die Aufteilung hat ausgehend von der gesamten Zahl der tatsächlich mit der Fallpauschale abgerechneten Tage in der Weise zu erfolgen, dass die Rechnungs- und Leistungsteile bis zum letzten Tag des nachgehenden Leistungsanspruchs mit einem entsprechenden Anteil in Ansatz zu bringen sind (dazu 3.).

1. Der Vergütungsanspruch von Krankenhäusern gegen [X.]n für Krankenhausbehandlung entsteht nur für Leistungen für Versicherte oder gegenüber der [X.] Leistungsberechtigte. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 S 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.] Fallpauschalengesetz vom [X.], [X.]) iVm § 7 [X.] (idF durch Art 2 [X.] Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. [X.]> vom 15.12.2004, [X.] 3429) und § 17b [X.] (idF durch Art 1 [X.] c Doppelbuchst aa 2. [X.] aaO; vgl entsprechend BSG [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.]) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 [X.] (idF durch Art 2 [X.] zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, [X.] 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem [X.] vergütet. § 7 S 1 Nr 1 [X.] bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten [X.] (§ 9), … ." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 [X.] [X.]). Die Spitzenverbände der [X.]n (ab [X.]: [X.] [X.]n) und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 [X.] (idF durch Art 5 FPG vom [X.], [X.]) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.] (idF durch Art 2 [X.] 2. [X.] vom 15.12.2004, [X.] 3429) einen [X.]. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.] (idF durch Art 5 FPG vom [X.], [X.]).

Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch "den Versicherten" kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 [X.] [X.] erforderlich ist (stRspr, vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], RdNr 11; [X.], 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; [X.]-2500 § 109 [X.]7 RdNr 9; [X.]-7610 § 204 [X.], Rd[X.]).

Der Begriff des "Versicherten" ist hierbei weit auszulegen. Er erfasst auch den nach seinem Status nicht mehr versicherten, aber nach § 19 Abs 2 [X.] Leistungsberechtigten. Das folgt aus dem Regelungssystem sowie aus dem Zweck der Vergütung. Sie dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhausbehandlung (§ 39 [X.]) "der Versicherten" im Rahmen des [X.] zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl [X.], 111 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.]; BSG [X.]-2500 § 2 [X.] RdNr 11, auch für [X.] vorgesehen). Der Naturalleistungsanspruch der nicht mehr versicherten, aber nach § 19 Abs 2 [X.] Leistungsberechtigten erstreckt sich auch auf erforderliche Krankenhausbehandlung. Das zugelassene Krankenhaus ist dementsprechend zur Behandlung dieser Personen verpflichtet, muss dann aber auch einen Vergütungsanspruch hierfür haben.

2. Der Patient war ab 1.3.2005 nicht mehr versichertes Mitglied der [X.] und hatte nachgehenden Leistungsschutz nur bis 31.3.2005. Die auf Grund des [X.] begründete Mitgliedschaft (§ 5 Abs 1 [X.]a [X.] idF durch Art 5 Nr 1 Buchst b Viertes Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom [X.], [X.] 2954 mWv 1.1.2005) des Patienten endete nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]) am [X.]. Durch die Sonderregelung in § 19 Abs 2 [X.] (idF durch Art 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen vom 20.12.1988, [X.] [X.]477 mWv 1.1.1989), die ehemals Versicherungspflichtigen für längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft einen nachgehenden Anspruch auf Leistungen gegen die frühere [X.] zubilligt, konnte der Patient Leistungen längstens bis 31.3.2005 beanspruchen und musste die Beklagte dementsprechend bis zum Ablauf dieses Tages erbrachte Leistungen vergüten. Der nachgehende Anspruch ist subsidiär; er wird durch eine neue Mitgliedschaft bei einer anderen [X.] verdrängt (stRspr, vgl [X.] 89, 254, 255 f = [X.] 3-2500 § 19 [X.] [X.]3 f mwN; BSG [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]2 mwN; vgl auch [X.] juris-PR[X.] 20/2014 [X.] 3). Eine solche existierte nach den den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]) nicht. Die [X.] nach § 5 Abs 1 [X.] [X.] ist erst mWv [X.] in [X.] getreten (eingefügt durch Art 1 [X.] Buchst a Doppelbuchst cc Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-[X.]stärkungsgesetz - [X.]-WSG> vom 26.3.2007, [X.] 378).

3. Der Klägerin entstand gegen die Beklagte für die Behandlung des Patienten vom 29. bis 31.3.2005 lediglich ein tagesanteiliger Vergütungsanspruch zu (dazu a), den die Beklagte zutreffend berechnete (dazu b).

a) Es entspricht allgemeinen Grundsätzen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]), die Vergütung für eine mehrtägige Krankenhausbehandlung eines nur zeitweise Versicherten oder nach § 19 Abs 2 [X.] Leistungsberechtigten hieran anknüpfend tagesbezogen zu bemessen. Nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl [X.] 89, 86, 87 = [X.] 3-2500 § 19 [X.] S 18; BSG [X.] 3-2500 § 19 [X.] S 12 ff) hängt die Leistungspflicht der [X.] für eine konkrete Behandlungsmaßnahme nicht von der Mitgliedschaft im [X.]punkt des Versicherungsfalls, sondern von der Mitgliedschaft im [X.]punkt der tatsächlichen Leistungserbringung ab. Nach § 19 Abs 1 [X.] erlischt der Anspruch auf Leistungen mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit keine abweichenden Bestimmungen entgegenstehen. Die Regelung der nachgehenden Leistungsansprüche (§ 19 Abs 2 [X.]) schiebt diese Rechtsfolge um längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft hinaus.

Soweit der erkennende Senat in der Vergangenheit für Krankenhausbehandlung eine Durchbrechung dieses Grundsatzes für das 1996 geltende Recht angenommen hat, weil es sich um eine "untrennbare Behandlungseinheit" handele (vgl [X.] 89, 86, 88 ff = [X.] 3-2500 § 19 [X.] S 19 f), hat er diese Rechtsprechung anlässlich des Streits über die Kostentragung für eine Krankenhausbehandlung in den Jahren 2000/2001 ausdrücklich aufgegeben und eine tagesbezogene Aufteilung von Fallpauschalen für rechtmäßig erachtet ([X.] 99, 102 = [X.]-2500 § 19 [X.], Rd[X.] ff). Der erkennende Senat hält auch für nach dem [X.] mit Fallpauschalen ([X.]) abzurechnende Krankenhausleistungen daran fest, dass sie nicht als eine "untrennbare Behandlungseinheit" anzusehen sind, sondern als teilbare Leistungen.

Krankenhausleistungen, die nach dem [X.] mit Fallpauschalen abgerechnet werden, sind unverändert nicht im dargelegten Sinne als eine "untrennbare Behandlungseinheit" anzusehen, sondern als teilbare Leistungen. Die Aufteilung hat ausgehend von der gesamten Zahl der tatsächlich mit der Fallpauschale abgerechneten Tage in der Weise zu erfolgen, dass die Rechnungs- und Leistungsteile bis zum letzten Tag der bisherigen Mitgliedschaft von denjenigen ab dem ersten Tag der neuen Mitgliedschaft zu trennen und mit einem entsprechenden Anteil gesondert in Ansatz zu bringen sind ([X.] 99, 102 = [X.]-2500 § 19 [X.], Rd[X.]).

Zwar bilden auch die nach Maßgabe des [X.] und des [X.] getroffenen vertraglich vereinbarten Fallpauschalen (dazu 1.) für das Krankenhaus [X.]. Die Vereinbarung von Fallpauschalen zwingt aber unverändert nicht dazu, sie im Rechtssinne für die Frage der Leistungszuständigkeit als untrennbare Einheit anzusehen. Vielmehr ist die Leistungszuständigkeit in Abhängigkeit von der tatsächlich für die Fallpauschale in Anspruch genommene Zahl der Krankenhaustage - pro rata temporis - aufzuteilen. Dies ermöglicht eine gerechte, klare, verwaltungspraktikable und leicht handhabbare Lastenverteilung ([X.] 99, 102 = [X.]-2500 § 19 [X.], Rd[X.]). Der erkennende Senat leitet diese Rechtsfolge aus der Regelung des § 19 [X.] im Zusammenspiel mit dem aufgezeigten Regelungssystem der Krankenhausvergütung ab. [X.] Recht oder Vertragsrecht kann dieses zwingende Gesetzesrecht nicht abändern.

Die [X.] kann dementsprechend nicht eine Vergütung zu Lasten der [X.] regeln, obwohl mangels Mitgliedschaft des Patienten ein Vergütungsanspruch gegen die [X.] ausgeschlossen ist. Eine solche Regelung würde gegen höherrangiges Recht verstoßen. Ein in der [X.] geregelter [X.] zwingt nicht dazu, eine rechnerische Gesamtleistung, die sich auf die [X.] nach Beendigung der Mitgliedschaft und des nachgehenden Leistungsanspruchs erstreckt, auch hinsichtlich der Leistungszuständigkeit als Einheit zu behandeln. Vielmehr ist es rechtlich und tatsächlich - verwaltungspraktikabel - möglich, die Gesamtleistung einer mit einer Fallpauschale abzurechnenden Krankenhausbehandlung rechnerisch der Dauer der tatsächlich mit der Fallpauschale abgegoltenen Tage zuzuordnen und danach die Belastung zu berechnen, die aus der Leistungszuständigkeit des betroffenen Trägers für die damit erfassten Tage resultiert ([X.] 99, 102 = [X.]-2500 § 19 [X.], Rd[X.]3).

Die Abrechnungsregelungen der [X.] haben lediglich insoweit Bedeutung, als sie eine Rechtsgrundlage für den aufzuteilenden Gesamtbetrag bieten und vereinfachte kooperative Verfahren ohne Drittwirkung ermöglichen (vgl dazu auch [X.], [X.] 2008, 727). Dort ist bestimmt, dass die Fallpauschalen jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am [X.] geltenden [X.] und den dazu gehörenden [X.] abgerechnet werden (§ 1 Abs 1 [X.]). Die Regelung eines [X.]s des Kostenträgers (§ 9 [X.]) betrifft in diesem Sinne lediglich eine vereinfachende Abrechnungsmodalität ohne Regelungsgehalt für die Schuldnerschaft: Tritt bei [X.] während der stationären Behandlung ein [X.] des Kostenträgers ein, wird nach § 9 [X.] der gesamte [X.] mit dem Kostenträger abgerechnet, der am [X.] leistungspflichtig ist. Tritt hingegen während der mittels tagesbezogener Entgelte vergüteten Behandlung ein [X.] des Kostenträgers ein, sind die Kosten der einzelnen Belegungstage mit dem Kostenträger abzurechnen, der am Tag der Leistungserbringung leistungspflichtig ist.

Die Regelung des § 9 [X.] bewirkt lediglich eine Vereinfachung der Abrechnung bei [X.]. Nicht das behandelnde Krankenhaus muss die gesamte Vergütung tageweise aufteilen, sondern den Kostenträger trifft diese technische Aufgabe, der am [X.] leistungspflichtig ist. Der Regelung kann nicht entnommen werden, dass der Klägerin trotz fehlender Leistungszuständigkeit der [X.] ein Vergütungsanspruch für den gesamten Krankenhausaufenthalt zusteht. Die Bestimmung zeigt vielmehr, dass es sich bei den Fallpauschalen um einen bloßen [X.] handelt, der der numerischen Aufteilung - bei einem Wechsel des Kostenträgers etwa wegen eines Kassenwechsels - zugänglich ist ([X.] 99, 102 = [X.]-2500 § 19 [X.], Rd[X.]3).

Im Übrigen bezieht sich § 9 [X.] ersichtlich nicht auf Fallgestaltungen, in denen die Zuständigkeit der Kasse wegen Beendigung der Versicherungspflicht entfällt. Der Versicherte ist nicht "Kostenträger" iS von § 9 [X.]. Denn die [X.] regelt nicht die Abrechnung gegenüber dem Patienten, sondern - wie § 17b [X.] zeigt - das unter den [X.]n sowie dem [X.] und der [X.] geltende Vergütungssystem. Dementsprechend sind die [X.]n, der [X.] und die [X.], nicht aber die Versicherten Vertragsparteien des Vergütungssystems. Soweit daher von einem "[X.] des Kostenträgers" in § 9 [X.] die Rede ist, können nur die Vertragsparteien der [X.] betroffen sein. Ein [X.] liegt nicht in der Beendigung der Versicherungspflicht, wenn in der Folgezeit die Zuständigkeit einer anderen Kasse nicht gegeben ist.

b) Der von der [X.] geleistete Zahlbetrag entspricht rechnerisch auch der Höhe nach dem Anspruch für die Behandlung vom 29. bis 31.3.2005. Die Klägerin berechnete nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]) rechtmäßig aufgrund der [X.] ([X.] und -entzug, mehr als ein Belegungstag oder Alter > 17 Jahre, mit äußerst schweren oder schweren [X.]) 2373,97 [X.] nebst Zuschlag Qualitätssicherung (1,22 [X.]), [X.] (0,85 [X.]) und [X.] (0,45 [X.]). Die Beklagte zahlte hierauf zu Recht lediglich 714,71 [X.] (2373,97 [X.] dividiert durch 10 Tage multipliziert mit 3 Tagen, zuzüglich 2,52 [X.] Zuschläge).

4. Da die Klägerin keinen über 714,71 [X.] hinausgehenden Vergütungsanspruch gegen die Beklagte hat, steht ihr auch unter keinem denkbaren Gesichtspunkt ein Zinsanspruch zu.

5. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 [X.] iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 [X.] iVm §§ 63 Abs 2, 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.