Bundessozialgericht, Urteil vom 19.11.2019, Az. B 1 KR 6/19 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das nach § 108 [X.] zugelassene Krankenhaus des Beklagten behandelte die bei der klagenden Krankenkasse ([X.]) versicherte [X.] (im Folgenden: Versicherte) zunächst vom 13. bis [X.] stationär, entfernte eine verdächtige Raumforderung im rechten [X.] mittels Keilresektion (16.1.2012) und entnahm Gewebe zur Untersuchung, ob eine Metastase eines Hautkrebses (Merkelzellkarzinom), ein primäres Lungenkarzinom oder eine sonstige Raumforderung vorlag. Die Begutachtung des entnommenen Gewebes durch Pathologen ergab am ehesten ein primäres Lungenkarzinom (Bericht vom 18.1.2012); die anschließende Immunhistologie bestätigte diese Diagnose (Nachbericht vom [X.]). Der Beklagte entließ die Versicherte am Morgen des [X.] (bevor der Nachbericht vorlag), wobei er eine ambulante Vorstellung zur thoraxchirurgischen Kontrolluntersuchung und Befundbesprechung für den [X.] plante. Er nahm sie an diesem Tag wieder auf und entfernte ihr während der sich bis zum 1.2.2012 anschließenden stationären Behandlung den rechten [X.] nebst Lymphknoten ihrer Lunge operativ. Der Beklagte berechnete für die erste Behandlung 5706,81 Euro (2.2.2012; Fallpauschale - Diagnosis Related Group < [X.]> 2012 [X.] - Andere Lungenresektionen, Biopsie an Thoraxorganen und Eingriffe an [X.], [X.] und [X.] ohne äußerst schwere [X.], Alter 15 Jahre) und für die zweite Behandlung 8584,51 Euro ([X.]; [X.] E05B - Andere große Eingriffe am Thorax ohne äußerst schwere [X.], bei bösartiger Neubildung). Die Klägerin beglich die beiden Forderungen (24.2. und 29.3.2012) und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) ua zu überprüfen, ob eine Fallzusammenführung angezeigt sei. Der [X.] hielt lediglich die [X.] E05B für berechtigt. Es handele sich medizinisch um einen durchgehenden Behandlungsfall. Die zwischenzeitliche Entlassung sei nicht medizinisch begründet gewesen. Die Klägerin forderte den Beklagten vergeblich auf, die Überzahlung zurückzuzahlen. Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin - unter teilweisem Verweis auf das [X.]-Urteil - zurückgewiesen: Es hätten weder die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs 1 bis 3 Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) 2012, noch für eine Beurlaubung nach § 1 Abs 7 Satz 4 [X.] 2012 vorgelegen. Eine Beurlaubung setze nach Rspr des B[X.] eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme voraus. Daran fehle es hier, da die weitere Behandlungsplanung vom Ergebnis der histologischen Gewebeuntersuchung abgehangen habe (Urteil vom 15.11.2018).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 Satz 2 [X.] sowie von § 1 Abs 7 Satz 5 [X.] 2012.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] vom 15. November 2018 und des [X.] vom 19. Juni 2018 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihr 5706,81 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 29. Dezember 2014 zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtenen Urteile für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Das [X.] hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende [X.] zu Unrecht zurückgewiesen. Die Entscheidung der Vorinstanz verletzt [X.] Recht.

Der Klägerin steht der zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; [X.]; vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] mwN; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]2; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.], alle mwN) geltend gemachte Anspruch auf Zahlung von 5706,81 Euro nebst Zinsen zu (dazu 1.). Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch (dazu 2.) belief sich der Höhe nach lediglich auf 8584,51 Euro, da die Behandlung der Versicherten innerhalb von zwei Krankenhausaufenthalten unwirtschaftlich war und das fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten einen Vergütungsanspruch in maximal dieser Höhe begründete (dazu 3.). Die Klägerin durfte sich auf die Unwirtschaftlichkeit der Behandlung berufen (dazu 4.).

1. Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Zahlungsanspruchs ist allein der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (zur Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSG [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.]; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] ff mwN; [X.]). Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt [X.] voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (vgl zB BSG [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]5; [X.]). So liegt es hier. Der Beklagte hatte Anspruch auf Vergütung in Höhe von höchstens 8584,51 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten, sodass die Klägerin 5706,81 Euro Krankenhausvergütung überzahlte.

2. Der Beklagte hatte Anspruch auf Vergütung für die Behandlung der Versicherten im Jan[X.]r 2012 wegen [X.]. Die Zahlungsverpflichtung einer [X.] - hier der Klägerin - für Krankenhausbehandlung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 [X.] erforderlich und wirtschaftlich ist ([X.]; vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]1; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]5; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; alle mwN). Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs des Beklagten ist § 109 Abs 4 Satz 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.] Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.]) iVm § 7 Abs 1 Satz 1 [X.] Krankenhausentgeltgesetz ([X.] idF durch Art 2 [X.] a des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem [X.] vom [X.], [X.]) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.] idF durch Art 6 [X.] Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Versorgungsstrukturgesetz - [X.]-VStG> vom 22.12.2011, [X.]). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.] - [X.]) konkretisiert. Der [X.] [X.]n und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.] (idF durch Art 2 [X.] a KHRG) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.] (idF durch Art 2 [X.]) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur [X.] und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den [X.] auf der Grundlage des § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.].

Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der [X.], den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) fest, dass die Versicherte ab 13.1.2012 wegen eines Karzinoms im rechten [X.] stationärer Krankenhausbehandlung einschließlich der durchgeführten [X.]en vom 16.1.2012 und 25.1.2012 bedurfte.

3. Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass der Beklagte die Höhe der Vergütung auf Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufs zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete (dazu a). Der Beklagte behandelte die Versicherte indes nicht in wirtschaftlicher Weise und hatte daher lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Ein Krankenhaus hat nämlich korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten einen Vergütungsanspruch gegen die [X.] - wie hier die Klägerin - nur für erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (dazu b).

a) Der Beklagte berechnete die Vergütung auf Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufs sachlich-rechnerisch zutreffend. Die Krankenhausvergütung des Beklagten bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4 ff). Der Beklagte rechnete die Fallpauschalen [X.] und [X.] nach der [X.] korrekt ab. Die Vorinstanzen haben dies insoweit zutreffend ausgeführt. Danach waren - bei unterstellter Wirtschaftlichkeit - insbesondere die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung weder wegen Einstufung in dieselbe [X.] (§ 2 Abs 1 Satz 1 [X.]) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (vgl § 2 Abs 2 Satz 1 [X.]) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 Satz 1 [X.]) erfüllt.

§ 2 Abs 1 Satz 1 [X.] bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen [X.], bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe [X.] vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe [X.], da einerseits die [X.] und andererseits die [X.] angesteuert wurden.

Nach § 2 Abs 2 Satz 1 [X.] ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen [X.] ([X.]) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" oder die "andere Partition" und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" einzugruppieren ist. Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da beide Aufenthalte ([X.] und [X.]) gemäß dem [X.]-Entgeltkatalog als Anlage zur [X.] der Partition O (operative Partition) zugeordnet waren.

Eine Fallzusammenführung war schließlich - Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung unterstellt - nicht nach § 2 Abs 3 Satz 1 [X.] vorzunehmen. Sie setzt voraus, dass Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen [X.], bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme der Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation.

b) Der Beklagte hatte dagegen lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, da er die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung ([X.]; vgl nur [X.], 138 = [X.]-2500 § 12 [X.], Rd[X.] ff mwN). Das folgt aus Wortlaut (dazu aa), Regelungssystem und Zweck der Vergütung (dazu [X.]) sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes (dazu [X.]). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen (dazu [X.]). Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu ee).

aa) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des [X.] ([X.]; vgl zB [X.], 138 = [X.]-2500 § 12 [X.], Rd[X.]8; [X.], 271 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.]7; [X.], 231 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.]6). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die [X.]n nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 Satz 2 [X.] sowie § 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 [X.]). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dieser Gesetzeskonzeption uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht (vgl zB [X.], 138 = [X.]-2500 § 12 [X.], Rd[X.]8; BSG [X.]-2500 § 109 [X.]9 Rd[X.]4; BSG [X.]-2500 § 275 [X.] Rd[X.] mwN). Das [X.] macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung.

[X.]) Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der [X.] nur für eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung hat. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 [X.]) im Rahmen des [X.] zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl [X.], 111 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.]). Versicherte haben aber, wie dargelegt, keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen. Das Ineinandergreifen dieser Regelungsteile des [X.] zielt nicht darauf ab, generell Leistungserbringern und speziell Krankenhäusern Vergütungsansprüche für unwirtschaftliche Behandlung zuzuerkennen.

Es mutete auch merkwürdig an, Krankenhäusern zwar bei Behandlung von Privatpatienten im Rahmen ihrer wirtschaftlichen Aufklärungspflicht aufzuerlegen, ihre Patienten über kostengünstigere Alternativen zu informieren (vgl zur wirtschaftlichen Aufklärungspflicht nach altem Recht zB [X.] NJW 1983, 2630; zur Bedeutung für Kostenerstattung vgl [X.], 161 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.]7; siehe inzwischen auch § 630c Abs 3 [X.] idF durch Art 1 [X.] Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom [X.], [X.] mWv 26.2.2013; vgl dazu auch [X.] NJW 2013, 3334, 3336), Krankenhäusern bei [X.]-Versicherten aber die Option zu eröffnen, ohne Rücksicht auf die begrenzten Mittel der [X.] unwirtschaftliche [X.] vergütet zu erhalten.

Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden. Die Regelung sieht keine Sonderrolle für Krankenhäuser als Leistungserbringer vor. Im Gegenteil ist es Krankenhäusern etwa verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs 1 [X.] [X.]; vgl zum Ganzen [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]3; [X.], 199 = [X.]-2500 § 115a [X.], Rd[X.]6 f), um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges [X.] Zusatzeinnahmen zu erzielen.

Das im [X.] vorgesehene Vertragsrecht lässt nichts hiervon Abweichendes zu. So hat bereits der [X.] des BSG verdeutlicht, dass durch die Verträge nach § 112 [X.] sichergestellt werden soll, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen (vgl [X.], 111 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.]1). Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen (vgl [X.] 112, 156 = [X.]-2500 § 114 [X.], Rd[X.]3 ff). Das im [X.] zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des [X.] einräumt.

[X.]) Auch die Entwicklungsgeschichte des Rechts der Leistungserbringer in der [X.] untermauert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch für Krankenhausbehandlung gilt. Schon unter Geltung der [X.] war in der Rspr anerkannt, dass Leistungserbringer Teil eines Leistungssystems sind, dem eine besonders bedeutsame [X.] Funktion zukommt. Ihre Handlungsweise lässt sich nicht von den Rechten und den Pflichten der anderen an diesem System Beteiligten lösen. Sie ist vielmehr eingebettet in einen Gesamtzusammenhang, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. Die Kosten, die durch die Leistungen im System der [X.] entstehen, werden durch alle Beitragszahler gemeinsam aufgebracht. Sie dienen dazu, für alle Versicherten eine zweckmäßige und ausreichende Krankenversorgung sicherzustellen, wobei allen Versicherten nach dem Gleichheitssatz ein Anspruch darauf zusteht, "gleich gut" behandelt zu werden. Dieses Ziel ist nur erreichbar, wenn nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen vermieden werden (vgl zum Ganzen [X.] 50, 84 = [X.] 2200 § 368e [X.] für Kassenärzte; zur Geltung für stationäre Behandlung vgl zB [X.] 55, 188 = [X.] 2200 § 257a [X.]; siehe auch zB Engelhard/[X.] in jurisPK-[X.], 3. Aufl 2016, § 12 Rd[X.]14 ff; [X.], jurisPR-[X.] 13/2014, [X.] 3). Das [X.] hat im Übrigen nicht verkannt, dass der Gesetzgeber erst mit Wirkung zum 1.1.2019 § 8 Abs 5 [X.] geändert hat.

[X.]) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB [X.], 231 = [X.]-2500 § 40 [X.], Rd[X.]6; [X.] 97, 190 = [X.]-2500 § 27 [X.]2, Rd[X.]6; [X.] 97, 133 = [X.]-2500 § 139 [X.], Rd[X.]0; [X.], 261 = [X.]-2500 § 92 [X.], Rd[X.]0; [X.], [X.] 2010, 193, 197 f mwN).

Der Beklagte musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten prüfen, ob verschiedene gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeiten bestanden. In Betracht kamen hier die Beurlaubung der Versicherten bis zum Vorliegen des zeitnah erwarteten histologischen Befundes (§ 1 Abs 7 [X.]) oder Fortsetzung der stationären Behandlung bis zu der wenige Tage später durchgeführten [X.] ohne Unterbrechung. Nach dem Gesamtzusammenhang der bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) sprechen medizinische Gründe weder dagegen, die vollstationäre Behandlung der Versicherten wegen der verdächtigen Raumforderung im rechten [X.], die sich als primäres Lungenkarzinom herausstellte, zunächst durch Keilresektion mit Gewebeentnahme zur Untersuchung und anschließend durch Lobektomie und Lymphadenektomie innerhalb eines einzigen, länger dauernden Behandlungszeitraums zu behandeln, noch dagegen, die Versicherte zwischen beiden Eingriffen für wenige Tage zu beurlauben. Beide Möglichkeiten hätten vom Beklagten als wirtschaftlichere Alternativen geprüft werden müssen. Entgegen der Meinung des [X.] waren auch die Voraussetzungen einer Beurlaubung (vgl hierzu [X.] 123, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] ff mwN) erfüllt. Denn die weitere Behandlung war bereits am [X.] kurzfristig absehbar. Die histologische Diagnosesicherung lag bereits am Abend des [X.]s vor, sodass die weitere Behandlung an diesem Tag geplant werden konnte. Dementsprechend ging bereits der Entlassungsbericht vom [X.] von einer stationären Tumorentfernung bei endgültiger histologischer Bestätigung eines Adenokarzinoms der Lunge aus, wie sie dann auch ab [X.] erfolgte. Entgegen der Ansicht des [X.] ist es ohne Belang, dass die [X.] nicht bereits früher, vor der Wiederaufnahme ab dem [X.] stattfand und es im [X.] noch nicht klar war, dass es zu einer Lobektomie kommen würde. Es war dem Beklagten jedenfalls klar, dass es sehr schnell zu einer Entscheidung über die weitere stationäre Behandlung der Versicherten kommen würde. Der Beklagte musste die Kosten der Alternativen und der kurzzeitigen Entlassung der Versicherten für den hiermit zu erzielenden gleichen zu erwartenden Erfolg jeweils miteinander vergleichen und dann den kostengünstigeren Weg wählen, hier also die Behandlung innerhalb eines einzigen, nach [X.] zu [X.] - ggf mit einer zwischenzeitlichen Beurlaubung.

ee) Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b [X.], § 2 Abs 2, § 7 Satz 1, § 8 Abs 1 und § 9 [X.] sowie dem Regelungssystem des [X.] abgeleitet (vgl [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]6). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der [X.] [X.] - (vgl dazu zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] ff, 15 ff; [X.], 181 = [X.]-2500 § 109 [X.]5 Rd[X.] ff). Auch dort waren die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen, ohne dass es einer ausdrücklichen Regelung in der [X.] bedurfte. Bei in solcher Weise unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG [X.]-2500 § 129 [X.] Rd[X.]5 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit [X.] Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - juris; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rd[X.]7 = USK 2015-6; vgl zur [X.] auch [X.] 107, 287 = [X.]-2500 § 35 [X.], Rd[X.]4; [X.] 95, 132 Rd[X.] = [X.]-2500 § 31 [X.] Rd[X.]4 mwN).

4. Der Klägerin war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB [X.], 181 = [X.]-2500 § 109 [X.]5, Rd[X.]8). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 [X.] [X.] (idF durch Art 1 [X.] 6b FPG). Es bestanden in Form des [X.]s Auffälligkeiten, die die [X.] zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des [X.] berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit [X.] 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]8).

5. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 69 Abs 1 Satz 3 [X.] iVm § 291 und § 288 Abs 1 [X.]. Für die Rechtsbeziehungen der [X.]n zu den Krankenhäusern gelten die Zinsvorschriften des [X.] entsprechend, soweit nicht in Verträgen etwas anderes geregelt ist ([X.]; vgl zB BSG [X.]-2500 § 69 [X.] Rd[X.]4 mwN; BSG [X.]-7610 § 204 [X.] Rd[X.]4). Die für die Vergütung von Krankenhausbehandlungen maßgeblichen Vereinbarungen sehen keine ausdrückliche eigene Regelung zur Verzinsung von Rückzahlungsansprüchen der [X.]n vor. Der erkennende Senat hat die entsprechende Anwendung der Regelungen für Vergütungen in § 15 Abs 1 Satz 3 Sicherstellungsvertrag nach § 112 [X.] gebilligt, wobei die Klägerin lediglich Zinsen ab dem Tag der Rechtshängigkeit geltend macht (vgl zB BSG [X.]-7610 § 242 [X.] Rd[X.]1-22; BSG [X.]-2500 § 69 [X.]). Die Klägerin hat dementsprechend einen Zinsanspruch in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf 5706,81 Euro ab 29.12.2014.

6. Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und Abs 3 GKG.