Bundessozialgericht, Urteil vom 18.12.2018, Az. B 1 KR 11/18 R

Die Beteiligten streiten über die Erprobung einer neuen Untersuchungsmethode.

Die klagenden Unternehmen beantragten bei dem beklagten Gemeinsamen Bundesausschuss ([X.]), eine Richtlinie ([X.]) zur Erprobung nach § 137e Abs 1 SGB V des von ihnen angebotenen [X.] zu beschließen ([X.]; zuletzt [X.]; § 137e Abs 7 SGB V). Der Test ist als In-vitro-Diagnostikum beim [X.] ([X.]) registriert. Er ermittelt und quantifiziert mittels [X.] die im [X.] ([X.]) und/oder im Urin ([X.]) eines Patienten vorhandenen Proteine, um anhand des sich ergebenden charakteristischen Proteinmusters zu erkennen, ob Patienten mit unklarer Veränderung der Gallenwege, insbesondere mit einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC), an einem bösartigen Gallengangskarzinom (cholangiozelluläres Karzinom - [X.]) leiden. Der Beklagte lehnte den Antrag ab, gestützt auf eine Bewertung des [X.] im Gesundheitswesen ([X.]): Der Antrag belege nicht, dass die Methode hinreichendes Potential für eine Erprobung habe. Die vorgelegten Studien lieferten insbesondere wegen fehlender Übereinstimmung der Patientenkollektive keine belastbaren Daten zur Testgüte der [X.] für die definierte Zielpopulation. Es sei nicht ersichtlich, dass die [X.] die Behandlung optimiere, indem sie etwa die Zahl der Endoskopien vermindere oder eine bessere Allokation von [X.] bewirke. Die für eine positive Potentialfeststellung benötigten Erkenntnisse ließen sich möglicherweise erst in einer aufwändigeren Studie gewinnen (Bescheid vom 19.9.2013; Widerspruchsbescheid vom [X.]). Das [X.] hat den Beklagten verpflichtet, den Antrag der Klägerinnen auf Erlass einer [X.] zur Erprobung der [X.] [X.]/[X.] zur Bestimmung des [X.] als Add-on-Diagnostik erneut zu bescheiden. Der Beklagte habe es zu Unrecht abgelehnt, den Antrag im Sinne einer Einbeziehung in eine folgende Auswahlentscheidung anzunehmen. Eine solche Ablehnung eines Antrags sei nur bei Methoden ohne jedes Potential gerechtfertigt. Der Beklagte habe das Testverfahren der Klägerinnen nicht in die nach pflichtgemäßem Ermessen zu treffende Auswahlentscheidung darüber einbezogen, welche der Methoden mit Potential erprobt würden (Urteil vom 25.1.2018).

Der Beklagte rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 137e SGB V. Er habe rechtmäßig ein Potential des betroffenen Tests verneint.

Der Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 25. Januar 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise
das Urteil des [X.] vom 25. Januar 2018 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen.

Die Klägerinnen beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des [X.]n ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet (§ 170 Abs 2 [X.] [X.]). Das angefochtene [X.]-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Die bei sinngemäßer Auslegung der Klageschrift von den [X.] - nicht allein von der Klägerin zu 1 - im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 [X.]) verbundenen erhobenen Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen sind zulässig (dazu 1.). Ob die [X.] gegen den [X.]n Anspruch darauf haben, dass der [X.] den Test antragsgemäß auswählt und nach pflichtgemäßem Ermessen für den Erlass einer [X.] zur Erprobung vorsieht, kann der erkennende Senat indes wegen fehlender tatsächlicher Feststellungen nicht abschließend entscheiden (dazu 2.).

Der für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständige erkennende 1. Senat des BSG ist geschäftsplanmäßig zuständig, den Rechtsstreit zu entscheiden. Die Sache betrifft eine Angelegenheit der Sozialversicherung (§ 10 Abs 1, § 12 Abs 2 [X.], § 31 Abs 1 [X.], § 40 [X.] [X.]), nämlich der Krankenversicherung, und nicht eine solche des Vertragsarztrechts (§ 10 Abs 2, § 12 Abs 2, § 31 Abs 2, § 40 [X.] [X.]). Der Gesetzgeber hat Klagen gegen Entscheidungen und [X.] des [X.] lediglich in den Ausnahmefällen dem Vertragsarztrecht zugeordnet, in denen diese ausschließlich die vertragsärztliche Versorgung betreffen, nicht aber - wie vorliegend - zumindest auch die stationäre Versorgung (vgl § 10 Abs 2 [X.] [X.] [X.] idF durch das Vierte Gesetz zur Änderung des [X.] und anderer Gesetze vom 22.12.2011, [X.] 3057, mWv 1.1.2012 und hierzu BT-Drucks 17/6764 [X.]6; [X.], 257 = [X.]-2500 § 137 [X.], RdNr 9; zusammenfassender Standpunkt des 1., 3. und 6. Senats des BSG zu § 10 Abs 2 [X.] unter [X.] Buchst b [X.], [X.] 2012, 495). Der [X.] erfordert die endoskopische Gewinnung von [X.] und wird regelmäßig in Fachkliniken - spezialisierten Leberzentren - durchgeführt.

1. Die kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen der [X.] sind zulässig. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist die allein vom [X.]n angegriffene Entscheidung des [X.], dass die [X.] neben dem Anspruch auf Aufhebung der Verwaltungsentscheidung gegen den [X.]n Anspruch darauf haben, dass der [X.] den Test antragsgemäß auswählt und nach pflichtgemäßem Ermessen darüber entscheidet, ob er für den Erlass einer [X.] zur Erprobung vorzusehen ist. Dieses Begehren betrifft zwei notwendige Zwischenschritte, um das eigentliche Klageziel zu erreichen, den Erlass einer Erprobungs-[X.] für den [X.] (dazu a). Die [X.] haben hierfür ein Rechtsschutzbedürfnis (dazu b).

a) Der [X.] entscheidet in drei aufeinander aufbauenden Schritten über einen Antrag auf Erprobung nach § 137e Abs 7 [X.]: Über die Annahme, die Auswahl und den Erlass einer Erprobungs-[X.]. Die Annahme des Antrags hat zum Gegenstand, ob die vom Antrag erfasste Methode die Voraussetzungen des § 137e Abs 7 [X.] erfüllt. Der [X.] erteilt dem Antragsteller hierüber einen Bescheid (vgl § 137e Abs 7 [X.]; [X.] § 20 Abs 1 [X.] und Abs 2 der Verfahrensordnung des [X.] <[X.][X.]>; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 6. Aufl 2018, § 137e Rd[X.]5; [X.]/[X.], [X.], Stand März 2018, § 137e Rd[X.]14; [X.], [X.] 2018, 91, 94). Der [X.] trifft die Auswahl unter den Methoden mit festgestelltem Potential einmal jährlich im Rahmen seiner Haushaltsaufstellung für das Folgejahr nach pflichtgemäßem Ermessen ebenfalls durch Verwaltungsakt ([X.] § 20 Abs 4 [X.] bis 4 [X.][X.]; Entwurf der BReg eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung - [X.] - [X.] - BT-Drucks 17/6906 [X.] Zu Nummer 56 <§ 137e> Zu Absatz 7 Zu Satz 3: kein Anspruch auf eine Erprobung; [X.], [X.] 2014, 257, 262; [X.] in jurisPK-[X.], 3. Aufl 2016, § 137e Rd[X.]1; [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], Stand April 2018, § 137e [X.] Rd[X.]3; [X.]/[X.], [X.], Stand März 2018, § 137e RdNr 95; [X.] in [X.], Medizinrecht, 3. Aufl 2018, § 137e [X.] Rd[X.]; [X.]/[X.], [X.] 2013, 37, 41; [X.] in [X.], [X.], § 137e Rd[X.]1; [X.] in [X.]/[X.], [X.], § 137e Rd[X.]5; [X.], [X.], 81, 83 zum stationären Bereich). Der [X.] erlässt schließlich für die ausgewählte Methode aufgrund eines Beratungsverfahrens eine Erprobungs-[X.] (vgl § 137e Abs 7 [X.] [X.]; [X.] § 20 Abs 4 S 5 iVm § 22 [X.][X.]; [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]4 ff, zur [X.] in [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen).

b) Die [X.] haben ein Rechtsschutzinteresse an der allein im Revisionsverfahren streitgegenständlichen Aufhebung der Verwaltungsentscheidung und der Verpflichtung des [X.]n, den Antrag anzunehmen und eine Auswahl nach pflichtgemäßem Ermessen zu treffen. Es besteht derzeit kein Zweifel daran, dass der [X.] bei Annahme des Antrags der [X.] und Auswahl ihrer Methode eine Erprobungs-[X.] erlassen wird. Sollte er dies verweigern, könnten die [X.] dagegen mit einer Normenfeststellungsklage vorgehen (vgl § 55 Abs 1 [X.] [X.] iVm Art 19 Abs 4 GG, stRspr zur Überprüfung von Rechtsnormen des [X.]n und des [X.] <[X.]>, vgl [X.] 96, 261 = [X.]-2500 § 92 [X.], Rd[X.]7; BSG [X.]-2500 § 132a [X.] Rd[X.]4; [X.] 105, 243 = [X.]-2500 § 116b [X.], Rd[X.]2; [X.] 110, 20 = [X.]-2500 § 92 [X.]3, Rd[X.]0 f; [X.], 257 = [X.]-2500 § 137 [X.], Rd[X.]1; [X.] 115, 81, 92 f und 95 f = [X.]-1500 § 55 [X.] Rd[X.]2 und 49 ff).

Das Rechtsschutzbedürfnis der [X.] ist nicht durch Einfügung der Regelung des § 137c Abs 3 [X.] mWv 23.7.2015 entfallen (idF durch Art 1 [X.] Buchst b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Versorgungsstärkungsge-setz - [X.]> vom [X.], [X.] 1211, 1230). Versicherte haben auch weiterhin keinen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung mit Methoden, die lediglich das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, als Regelleistung (vgl [X.]e vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - [X.] und Juris Rd[X.]8 ff, für [X.] und [X.]-2500 § 137c [X.]0 vorgesehen, und - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]6 ff, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen; zustimmend zB Sächsisches [X.] Urteil vom [X.] KR 65/13 - [X.] 2018/14; [X.] Baden-Württemberg Urteil vom 9.11.2018 - L 4 KR 2696/16 - Juris; nur ergänzend - nach Urteilsverkündung: [X.], [X.], 64; zur Fortgeltung des [X.] für Krankenhäuser vgl auch § 137h Abs 4 [X.] [X.], eingefügt durch Art 1 [X.] [X.]; Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung , BT-Drucks 18/5372 [X.], zu Art 6 [X.]5 zu § 136b Abs 4 [X.] [X.]; aA, aber Gesetzeswortlaut, Regelungssystem, Funktion des Regelungssystems und die weitere Rechtsentwicklung nicht hinreichend beachtend [X.], [X.] 2018, 698). Der Test ist - bei unterstelltem Potential - auch nach der Gesetzesänderung des § 137c Abs 3 [X.] durch das [X.] nicht Teil des Katalogs der Regelleistungen der [X.]. Eine erfolgreiche Erprobung aufgrund einer Erprobungs-[X.] eröffnet ihm den Zugang zum Katalog der Regelleistungen. Dies sieht auch § 137h Abs 4 [X.] [X.] vor. Verfahren nach § 137h [X.] schließen solche nach § 137e [X.] nicht aus.

2. Der erkennende Senat kann auf der Grundlage der [X.]-Feststellungen nicht abschließend darüber entscheiden, ob die [X.] Anspruch auf Annahme ihres Antrags und damit auch auf ermessensfehlerfreie Auswahl ihrer Methode haben. Der gerichtliche Überprüfungsmaßstab für die Entscheidungen des [X.]n muss dessen Funktion als untergesetzlicher Normgeber berücksichtigen (dazu a). Der [X.] entschied über einen wesentlichen Teil der Voraussetzungen der Annahme des Antrags rechtmäßig (dazu b). Es bedarf aber weiterer Ermittlungen dazu, ob er rechtmäßig die Annahme des Antrags mangels [X.] ablehnte (dazu c).

a) Der erkennende Senat muss bei der Überprüfung der ablehnenden Entscheidung des [X.]n beachten, dass Beschlüsse einschließlich [X.] des [X.], welche unterhalb des Gesetzesrechts stehende normative Regelungen zum Gegenstand haben (vgl dazu oben II 1. b), der formellen und inhaltlichen gerichtlichen Überprüfung unterliegen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen selbst als untergesetzliche Normen erlassen hätte (stRspr, vgl zB [X.] 120, 170 = [X.]-2500 § 34 [X.]8, Rd[X.]3 mwN; BSG [X.]-2500 § 137 [X.] Rd[X.]6 mwN). Bei der Auslegung der gesetzlichen Rechtsbegriffe und bei der Einhaltung des gesetzlich vorgegebenen Verfahrens, einschließlich der Vollständigkeit der zu berücksichtigenden Studienlage, unterliegt der [X.] der vollen gerichtlichen Überprüfung (stRspr, vgl zB [X.] 114, 217 = [X.]-2500 § 35 [X.], Rd[X.]7; [X.] 116, 153 = [X.]-2500 § 137 [X.], Rd[X.]5; [X.] 120, 170 = [X.]-2500 § 34 [X.]8, Rd[X.]4; [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]5, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen). Erst über die weitere Konkretisierung des Gesetzes entscheidet der [X.] als Normgeber. Insoweit darf die sozialgerichtliche Kontrolle ihre eigenen Wertungen nicht an die Stelle der vom [X.] getroffenen Wertungen setzen. Vielmehr beschränkt sich die gerichtliche Prüfung in diesen Segmenten darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (vgl [X.] 120, 170 = [X.]-2500 § 34 [X.]8, Rd[X.]5; [X.] 107, 287 = [X.]-2500 § 35 [X.], Rd[X.]8; [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]5, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen; ähnlich [X.] 96, 261 = [X.]-2500 § 92 [X.], Rd[X.]7 - Therapiehinweise).

Dem [X.] steht dementsprechend bei allen Schritten für den Erlass einer Erprobungs-[X.] nach § 137e Abs 1 [X.] erst bei der Bewertung des Potentials einer erforderlichen Behandlungsalternative ein pflichtgemäßer - gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer - Ermessensspielraum im Sinne eines gesetzgeberischen Gestaltungsspielraums zu (vgl [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]5, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen).

Diese Grundsätze gelten auch, wenn ein Normsetzungsverfahren entsprechend den gesetzlichen Vorgaben durch den Antrag eines [X.] in Gang gesetzt wird und eine Bescheidungspflicht des Normgebers besteht (vgl entsprechend [X.] 119, 57 = [X.]-2500 § 34 [X.]7, Rd[X.]5 zu § 34 Abs 6 [X.] - Streichung eines Medizinproduktes aus der Arzneimittel-[X.]; vgl auch BSG [X.]-2500 § 34 [X.]5 Rd[X.]6; zu § 137e [X.] [X.], [X.] 2014, 257, 262 mwN; zu den allgemeinen Grundsätzen vgl [X.] Beschluss vom 10.12.2009 - 1 BvR 3151/07 - Juris Rd[X.]3 ff = [X.]K 16, 418, 433; [X.]-Aßmann in [X.]/[X.], GG, Art 19 Abs 4, Rd[X.]87a). Gelangt der [X.] nach Maßgabe des aufgezeigten Kontrollmaßstabs rechtmäßig zum Ergebnis, dass die antragsgegenständliche Methode das rechtlich geforderte Potential hat, muss er sie in den Kreis der Methoden aufnehmen, bei denen er über die Auswahl für eine Erprobung entscheidet.

Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung des Anspruchs auf Aufnahme einer Methode in den Kreis der Methoden, aus denen die Auswahl erfolgt, ist ebenso wie für den Anspruch auf Auswahl einer Methode für den Erlass einer Erprobungs-[X.] oder den Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung hierüber die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung. Dies entspricht den allgemeinen Grundsätzen bei einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (vgl zB BSG [X.]-1300 § 44 [X.]2 Rd[X.]0 mwN). Dies gilt auch, soweit dem [X.]n ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist (stRspr, vgl zB [X.] 104, 116 = [X.]-2500 § 101 [X.], Rd[X.]6 mwN; [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 12. Aufl 2017, § 54 Rd[X.]4a). Abweichungen ergeben sich nicht aus materiellem Recht (vgl zum methodischen Ansatz [X.], 243, 244 = Juris Rd[X.]; BVerwG Beschluss vom 22.2.2008 - 5 B 208/07 - Juris Rd[X.] ff zu § 6 Abs 2 [X.] BVFG). Die Obliegenheit der Antragsteller, aussagekräftige Unterlagen zum Potential der antragsgegenständlichen Methode vorzulegen, und des [X.]n, innerhalb von drei Monaten zu entscheiden (§ 137e Abs 7 [X.] und 3 [X.]), bewirkt keine Präklusion späterer Erkenntnisse für sich anschließende Gerichtsverfahren. Die Obliegenheit beschleunigt lediglich das Antragsverfahren. Eine Präklusion würde dem Zweck des § 137e [X.] widersprechen, den Versicherten der [X.] innovative Methoden möglichst zeitnah zur Verfügung zu stellen (vgl Gesetzentwurf der BReg eines [X.], BT-Drucks 17/6906 [X.] II.2.5.). Antragsteller könnten Erkenntnisse, die ein Erprobungspotential der Methode belegen, anderenfalls nur in ein neues Antragsverfahren einbringen. Eine Präklusion würde auch dem Patientenschutz widersprechen, dürfte das Gericht zB nicht Erkenntnisse berücksichtigen, dass eine laufende Studie außerhalb des [X.] aufgrund eingetretener Erkrankungen oder Todesfälle abgebrochen werden musste (vgl Gesetzentwurf der BReg eines [X.], BT-Drucks 17/6906 [X.] Zu Nummer 56 <§ 137e> Zu Absatz 1 Zu Satz 2).

Die gesetzliche Grundlage zum Erlass von Erprobungs-[X.] steht mit Verfassungsrecht in Einklang. Es ist verfassungsrechtlich zulässig, dass der Gesetzgeber den [X.] in § 137c Abs 1 [X.] iVm § 137e [X.] konkret ermächtigt, [X.] zur Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu erlassen, die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Der [X.] verfügt hierdurch über eine hinreichende [X.] Legitimation (vgl [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]7 ff, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen; zu den Voraussetzungen [X.] 140, 229 = [X.]-2500 § 92 [X.]8, Rd[X.]2; [X.] 120, 170 = [X.]-2500 § 34 [X.]8, Rd[X.]3 mwN; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 6. Aufl 2018, § 137e Rd[X.]).

b) Nach diesen Grundsätzen ist die angefochtene Verwaltungsentscheidung des [X.]n - bis auf die vom [X.] noch zu überprüfende Feststellung des Potentials - grundsätzlich rechtmäßig. Der [X.] handelte in korrekter Form. Er entschied zu Recht förmlich durch Bescheid (vgl oben, II 1. a) und Widerspruchsbescheid. Das Verfahren über Anträge nach § 137e [X.] folgt den allgemeinen Regeln des [X.] Nach dessen Systematik umfasst das Verwaltungsverfahren auch das Widerspruchsverfahren (vgl BSG [X.]-2500 § 34 [X.]5 Rd[X.]6 zu § 34 Abs 6 [X.]). Ausnahmetatbestände iS des § 78 Abs 1 [X.] [X.] liegen nicht vor. Ob der [X.] die Drei-Monats-Frist des § 137e Abs 7 [X.] beachtete, ist ohne Belang. Es handelt sich hierbei nämlich um eine bloße Ordnungsvorschrift. Ihre Missachtung ist nicht sanktioniert.

Das [X.] hat auch im Ergebnis zu Recht bejaht, dass die Voraussetzungen des [X.] § 20 Abs 2 [X.] bis 4 [X.][X.] erfüllt sind (dazu [X.] bis [X.]). [X.] bestimmt [X.] § 20 Abs 2 [X.][X.] (idF des Beschlusses des [X.] vom 20.6.2013 über eine Änderung des [X.]itels der [X.][X.]: Anpassung an Neufassung des § 137c [X.] sowie weitere, aufgrund § 137e [X.] erforderliche Änderungen, BAnz [X.] [X.]): Der Antrag nach § 137e Abs 7 [X.] ist anzunehmen, wenn 1. er von einem Antragsberechtigten nach § 17 gestellt wurde, 2. das Antragsformular nach Anlage I vollständig gemäß § 18 in der Geschäftsstelle des [X.] eingereicht wurde, 3. die neue Methode bei Vorliegen eines hinreichenden Belegs des Nutzens nach § 135 oder § 137c [X.] vom Leistungsanspruch des gesetzlich Krankenversicherten umfasst wäre, 4. der Erbringung der Methode im Rahmen der Erprobung oder als Regelleistung der [X.] keine rechtlichen Gründe entgegenstehen und 5. der Antragsteller mit dem Antrag durch aussagekräftige Unterlagen darstellt, dass die Methode das hinreichende Potential nach den Kriterien gemäß § 14 Abs 3 und 4 für eine Erprobung bietet.

Der [X.] ist zu dieser Regelung befugt (vgl § 91 Abs 4 [X.] [X.] und § 137e [X.]). Das [X.] hat sie genehmigt (§ 91 Abs 4 [X.] [X.]; Genehmigung 213-21431-01 vom 26.7.2013).

[X.]) Die [X.] sind antragsberechtigt. Sie sind unstreitig und nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]) Herstellerinnen eines Medizinprodukts (zum Begriff vgl § 137e Abs 7 [X.] Fall 1 [X.]; [X.] § 17 Abs 2 [X.] und Abs 3 [X.][X.]; zum Begriff des Herstellers iS von § 139 [X.] in Abgrenzung zum Medizinprodukterecht vgl [X.] 103, 66 = [X.]-2500 § 33 [X.]2, Rd[X.]5; BSG [X.]-2500 § 139 [X.] Rd[X.]0 - 23) oder haben in sonstiger Weise als Anbieter des Tests ein wirtschaftliches Interesse an einer Erbringung zulasten der [X.] (vgl § 137e Abs 7 [X.] Fall 2 [X.]; [X.] § 17 Abs 2 [X.] [X.][X.]).

Der [X.] ist ein Medizinprodukt im Sinne des § 137e Abs 7 [X.] [X.] in der Form eines [X.] (vgl § 3 [X.] Gesetz über Medizinprodukte idF der Bekanntmachung vom [X.], [X.] 3146). Danach ist ein In-vitro-Diagnostikum ein Medizinprodukt, das als Reagenz, [X.], [X.], [X.], Kit, Instrument, Apparat, Gerät oder System einzeln oder in Verbindung miteinander nach der vom Hersteller festgelegten Zweckbestimmung zur In-vitro-Untersuchung von aus dem menschlichen Körper stammenden Proben einschließlich Blut- und Gewebespenden bestimmt ist und ausschließlich oder hauptsächlich dazu dient, Informationen zu liefern a) über physiologische oder pathologische Zustände oder b) über angeborene Anomalien oder c) zur Prüfung auf Unbedenklichkeit oder Verträglichkeit bei den potentiellen Empfängern oder d) zur Überwachung therapeutischer Maßnahmen. [X.] gelten als In-vitro-Diagnostika. [X.] sind luftleere oder sonstige Medizinprodukte, die von ihrem Hersteller speziell dafür gefertigt werden, aus dem menschlichen Körper stammende Proben unmittelbar nach ihrer Entnahme aufzunehmen und im Hinblick auf eine In-vitro-Untersuchung aufzubewahren. Erzeugnisse für den allgemeinen Laborbedarf gelten nicht als In-vitro-Diagnostika, es sei denn, sie sind auf Grund ihrer Merkmale nach der vom Hersteller festgelegten Zweckbestimmung speziell für In-vitro-Untersuchungen zu verwenden.

Der [X.] erfüllt diese Voraussetzungen. Für die Analyse im [X.] ([X.]) wird nach den vom [X.] in Bezug genommenen Antragsunterlagen während einer invasiven Endoskopie der Gallenwege (endoskopisch retrograde [X.] - ERCP) [X.] über das Endoskop gewonnen, in ein Standard-Probenröhrchen überführt und bei -80 [X.] eingefroren. Für die Analyse im Urin ([X.]) wird Mittelstrahlurin in einem [X.] gesammelt und anschließend in ein Standard-Probenröhrchen mit Drehverschluss überführt und in [X.] Zustand (unter -20 [X.]) an das Zentrallabor der [X.] versandt. Anschließend wird aus den Proben im Labor mit Hilfe von Kapillarelektrophorese gekoppelt mit Massenspektrometrie (CE-MS-Technologie) ein [X.] erstellt, welches - mit dem krankheitsspezifischen [X.] verglichen und klassifiziert - als Maß für das Vorliegen eines Gallengangskarzinoms dient.

[X.]) Die [X.] reichten unstreitig und nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] das Antragsformular nach Anlage I vollständig und unterschrieben gemäß [X.] § 18 [X.][X.] in der Geschäftsstelle des [X.]n ein. Die zur Begründung des Antrags erforderlichen Unterlagen, insbesondere die Literatur zu Abschnitt [X.] - Angaben zur neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode/Aktueller Erkenntnisstand - sowie Nachweise der Erfüllung der Voraussetzungen für das Inverkehrbringen und die Inbetriebnahme gemäß § 6 [X.], wurden in elektronischer Form beigefügt. Die [X.] erklärten sich gemäß § 137e Abs 6 [X.] iVm [X.] § 27 Abs 2 [X.] [X.][X.] dem Grunde nach bereit, die Kosten der wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung einer eventuellen Erprobung in angemessener Höhe zu übernehmen (vgl Abschnitt [X.] - Angaben zur Kostenübernahme und Vollständigkeit des Antrags).

[X.]) Der Antrag der [X.] richtet sich auf eine neue Methode, die bei Vorliegen eines hinreichenden Belegs des Nutzens nach § 135 oder § 137c [X.] vom Leistungsanspruch des gesetzlich Krankenversicherten umfasst wäre. Der [X.] ist eine Untersuchungsmethode iS des § 137e Abs 7 [X.] [X.]. Es handelt sich bei ihm um eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Diagnoseverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Untersuchung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (stRspr, vgl zB [X.] 82, 233, 237 = [X.] 3-2500 § 31 [X.] - Jomol; [X.] 88, 51, 60 = [X.] 3-2500 § 27a [X.] mwN; [X.] 122, 170 = [X.]-2500 § 31 [X.]8, Rd[X.]3 mwN; BSG [X.]-2500 § 27 [X.]9 Rd[X.]6, auch zur [X.] in [X.] vorgesehen; [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]0, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen).

Die Methode ist neu. Eine Methode ist in der vertragsärztlichen Versorgung "neu", wenn sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM enthalten ist (stRspr, vgl zB [X.] 117, 1 = [X.]-2500 § 28 [X.], Rd[X.]1; BSG [X.]-2500 § 27 [X.]8 Rd[X.]1 mwN). In der stationären Versorgung, in der der Test regelmäßig eingesetzt werden soll, ist eine Methode nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck neu, wenn sie bisher nicht dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse und damit nicht dem auch für die stationäre Behandlung maßgeblichen [X.] (§ 2 Abs 1 [X.]; vgl [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 9 ff, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen) entsprach. Dementsprechend regelt § 137h Abs 4 [X.] [X.], dass der [X.] für eine Methode, die unter Anwendung eines Medizinprodukts mit hoher Risikoklasse lediglich das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, innerhalb von sechs Monaten nach dem [X.]-Beschluss über die Bewertung des Nutzens der Methode über eine Erprobungs-[X.] nach § 137e [X.] entscheidet (vgl zum System auch [X.], [X.] 2014, 257, 260).

Auf die formale Aufnahme einer Leistung in den [X.] ist demgegenüber nicht abzustellen. [X.] sind nicht an der Neuheit von Methoden ausgerichtet. Eine Erweiterung des [X.] kommt nicht schon dann in Betracht, wenn der Einsatz einer neuen Methode in Rede steht, sondern erst in Fällen, in denen ihr Einsatz mit den bisherigen Pauschalen nicht sachgerecht vergütet wird (vgl ausdrücklich § 6 Abs 1 [X.] und Abs 2 [X.] und [X.] Krankenhausentgeltgesetz <[X.]ntgG>; [X.], [X.] 2014, 257, 260; [X.], [X.] 2017, 12, 14; [X.], [X.] 2017, 19, 21 ff; es bedarf keiner Vertiefung, inwieweit der Verweis auf den [X.] und [X.] idF vom 23.7.2015 in § 3 Abs 2 [X.] [X.] gesetzeskonform ist; kritisch [X.]/[X.], [X.], 1, 4 f; [X.] in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Juni 2018, § 137h [X.] Rd[X.]7). Es kommt auch nicht darauf an, ob eine krankenhausindividuelle Vereinbarung eines Zusatzentgelts vorliegt für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ([X.]; vgl § 11, § 6 Abs 2 [X.]ntgG iVm § 18 Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz). [X.]-Vereinbarungen besagen wie die anderen Regelungen des Preisrechts für Krankenhausbehandlung nichts dazu, ob eine Methode dem [X.] der [X.] genügt und inwieweit [X.]-Versicherte Zugang zu ihnen haben (vgl BSG [X.]-5562 § 6 [X.] Rd[X.]4 ff, auch für [X.] vorgesehen; aA zT Literatur, die aber die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung überdehnt, [X.], [X.], 466). Nach dem Gesamtzusammenhang der [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]) entsprach die kombinierte [X.]/[X.] ebenso wie die alleinige [X.] bisher nicht den Qualitätsanforderungen des § 2 Abs 1 [X.]. Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig. Es entspricht im Ergebnis der Beurteilung des [X.].

Der [X.] wäre bei einem hinreichenden Beleg seines Nutzens (§ 135 oder § 137c [X.]) vom Leistungsanspruch des gesetzlich Krankenversicherten umfasst. Rechtliche Gründe stehen seiner Anwendung nicht entgegen ([X.] § 20 Abs 2 [X.] und 4 [X.][X.]; zu dieser doppelten Rückbindung an das Leistungsrecht vgl [X.]/[X.], [X.] 2013, 37, 40). Der Test ist aufgrund der [X.] durch das [X.] insbesondere verkehrsfähig (vgl zum Erfordernis [X.] 111, 155 = [X.]-2500 § 31 [X.]1, Rd[X.]0 ff; [X.], [X.] 2017, 19, 21). Zudem ist mit ihm die Erwartung einer effektiveren Behandlung als mit anderen Methoden verknüpft (vgl unten [X.]).

[X.]) Der Erbringung der Methode stehen im Rahmen der Erprobung entsprechend vorstehenden Ausführungen (vgl [X.]) keine rechtlichen Gründe entgegen. Gleiches gilt für die Erbringung der Methode als Regelleistung der [X.], wenn ihr Nutzen hinreichend belegt ist, sodass sie dem [X.] genügt.

c) Der erkennende Senat kann mangels hinreichender Feststellungen des [X.] nicht abschließend darüber entscheiden, ob die [X.] mit ihrem Antrag durch aussagekräftige Unterlagen darstellten, dass die Methode das hinreichende Potential für eine Erprobung bietet. Der [X.] ging bei der Bewertung des [X.]s von einem zutreffenden Potentialbegriff aus (hierzu [X.]). Er durfte sich hierbei grundsätzlich für die medizinischen Entscheidungsgrundlagen auf die von den [X.] eingereichten Unterlagen einschließlich der in Bezug genommenen Studien beschränken und musste weitere Erkenntnisse nur berücksichtigen, wenn sie ihm präsent sind. Er war dagegen im Allgemeinen nicht verpflichtet, von Amts wegen zu ermitteln (hierzu [X.]). Der [X.] bejahte rechtmäßig das hinreichende Potential der antragsgegenständlichen Methode insoweit, als mit ihr die Erwartung verbunden ist, dass sie im Vergleich zu anderen Methoden eine effektivere Behandlung ermöglichen kann und ihr Nutzen bisher nicht hinreichend belegt ist (dazu [X.]). Der erkennende Senat kann aber nicht darüber entscheiden, ob der [X.] rechtmäßig verneinte, dass die [X.] für den Nutzen mit einer Erprobungs-[X.] zu schließen sei. Denn der [X.] musste zur Gewährleistung eines fairen Verfahrens bei den [X.] hierzu nachfragen, da im Antrag offensichtliche Unklarheiten bestanden, die ggf unschwer zu ergänzen waren (dazu [X.]).

[X.]) Eine Methode bietet das hinreichende Potential - das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative - im Rechtssinne, wenn ihr Nutzen mangels aussagekräftiger wissenschaftlicher Unterlagen weder eindeutig belegt noch ihre Schädlichkeit oder Unwirksamkeit festgestellt werden kann, die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse aber mit der Erwartung verbunden ist, dass sie im Vergleich zu anderen Methoden eine effektivere Behandlung ermöglichen kann und dass die nach den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin bestehende [X.] durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann (vgl [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]4, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen; [X.] Berlin-Brandenburg Urteil vom 27.6.2018 - L 7 KA 46/[X.] - Juris Rd[X.]85 f; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 6. Aufl 2018, § 137e Rd[X.]; [X.], [X.] 2016, 328, 331 f; [X.], [X.] 2014, 257, 261 f; [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], Stand April 2018, § 137e [X.] Rd[X.]; [X.] in [X.] Stand 1.9.2018, § 137e Rd[X.]; [X.], [X.] 2017, 332, 336; [X.]/[X.], [X.] 2013, 37, 40). Der erkennende Senat stützt sich hierfür auf den Gesetzeswortlaut, Zweck und Konzeption der Regelungen des § 137c Abs 1 [X.], § 137e Abs 1 [X.] [X.], § 137h Abs 1 S 4 [X.] [X.] iVm § 137h Abs 4 [X.] [X.] sowie die Gesetzesmaterialien. Danach soll ua eine Untersuchungsmethode, deren Nutzen nach den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin noch nicht ausreichend belegt ist, dann in einem strukturierten Verfahren durch eine Studie erprobt werden, wenn aufgrund der bisher vorliegenden Erkenntnisse zu erwarten ist, dass die bestehende [X.] durch diese Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann (vgl Gesetzentwurf der BReg eines [X.], BT-Drucks 17/6906 [X.] f). Der [X.] kann schon nach dem Wortlaut des § 137e Abs 1 [X.] [X.] nur "eine" Erprobungs-[X.] beschließen, "um die notwendigen Erkenntnisse für die Bewertung des Nutzens der Methode zu gewinnen." Die Erwartung eines zusätzlichen Erkenntnisgewinns, der erst die Planung einer weiteren (abschließenden) Studie ermöglicht, rechtfertigt dagegen nicht die zeitweise Außerkraftsetzung des auch im stationären Sektor geltenden [X.] (§ 2 Abs 1 [X.]; vgl [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]3 ff, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen).

Der Begriff des Potentials einer erforderlichen Behandlungsalternative ist identisch mit dem in § 137e Abs 7 [X.] verwendeten Begriff des hinreichenden Potentials für eine Erprobung (vgl auch [X.] § 20 Abs 2 [X.] [X.][X.]). Zu Recht bezieht sich der [X.] auf die im Rahmen des [X.] geltenden Kriterien (vgl [X.] § 20 Abs 2 [X.] [X.][X.]). Der Gesetzgeber schuf mit der Vorschrift des Abs 7 lediglich die weitere Möglichkeit, eine Erprobung auch außerhalb eines Beratungsverfahrens nach § 135 oder § 137c [X.] auf der Grundlage vom Antragsteller vorgelegter Unterlagen zu beschließen (vgl Gesetzentwurf der BReg eines [X.], BT-Drucks 17/6906 [X.] Zu Nummer 56 <§ 137e> Zu Absatz 7; [X.] Berlin-Brandenburg Urteil vom 27.6.2018 - L 7 KA 46/[X.] - Juris Rd[X.]81 ff). Ein eigenständiger Potentialbegriff und eine Maßstabsänderung folgt hieraus nicht (vgl [X.], [X.] 2014, 257, 261).

[X.]) Der [X.] darf bei Prüfung eines Antrags auf Erlass einer Erprobungs-[X.] nach § 137e Abs 7 [X.] [X.] seine Ermittlung der medizinischen Entscheidungsgrundlagen für die Bewertung des Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit der betroffenen Methode grundsätzlich auf die vom Antragsteller eingereichten Unterlagen beschränken, insbesondere auf die von ihm in Bezug genommenen Studien (vgl § 137e Abs 7 [X.] [X.]; Gesetzentwurf der BReg eines [X.], BT-Drucks 17/6906 [X.] Zu Nummer 56 <§ 137e> Zu Absatz 7 Zu Satz 2). Außerdem muss er hierfür ihm präsente weitere Erkenntnisse berücksichtigen. Anderenfalls würde er dem Ziel des Gesetzes nicht gerecht, Innovationen möglichst rasch den Versicherten der [X.] zur Verfügung zu stellen (vgl Gesetzentwurf der BReg eines [X.], BT-Drucks 17/6906 [X.] II.2.5.) und sie zugleich vor schädlichen oder unwirksamen Methoden (§ 137c Abs 1 [X.] [X.]) sowie die Beitragszahler vor einem ineffektiven Einsatz ihrer Mittel zu schützen. Der [X.] ist dagegen für den aufgezeigten spezifischen [X.] nicht zur Amtsermittlung verpflichtet (vgl [X.] § 18 Abs 2 [X.] [X.][X.]; [X.] in jurisPK-[X.], 3. Aufl 2016, § 137e Rd[X.]0; [X.]/[X.], [X.], Stand März 2018, § 137e RdNr 94; [X.] in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Juni 2018, § 137h [X.] Rd[X.]5). Das Gesetz flankiert die Obliegenheit, relevante Unterlagen einzureichen, mit der Möglichkeit, die Antragsteller (kostenpflichtig) zu beraten (vgl § 137e Abs 8 [X.] und Gesetzentwurf der BReg eines [X.], BT-Drucks 17/6906 [X.] Zu Nummer 56 <§ 137e> Zu Absatz 8 Zu Satz 2).

Die Obliegenheit der Antragsteller, aussagekräftige Unterlagen vorzulegen, aus denen das Potential der zu erprobenden Methode hervorgeht, wirkt in anschließenden Gerichtsverfahren fort. Sie beschränkt regelmäßig den Umfang der Amtsermittlungspflicht (§ 103 [X.]). Die Gerichte sind ohne Vortrag des Antragstellers grundsätzlich nicht gehalten, von sich aus hinsichtlich der betroffenen Methode den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse von Amts wegen zu ermitteln (zur Einschränkung der Amtsermittlungspflicht bei Informationen aus der eigenen Sphäre vgl [X.] 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.]5, Rd[X.]5 mwN).

Die Einschränkung der Amtsermittlung des [X.]n - und des Gerichts - erstreckt sich aber nicht auf die Prüfung, inwieweit bereits dem [X.] genügende methodische Alternativen bestehen. Der [X.] muss die hierzu vorgelegten Angaben des Antragstellers nicht etwa ungeprüft seiner Beurteilung zugrunde legen. Der [X.] hat zudem - grundsätzlich ausgehend von den vom Antragsteller vorgelegten Unterlagen - auch von Amts wegen zu prüfen, ob sich ausgehend von dieser Erkenntnisbasis in einer abschließenden, im [X.] in einer Erprobungs-[X.] zu konzipierenden Studie (vgl [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]5, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen) die für die Erfüllung des [X.] verbliebene [X.] schließen lässt.

[X.]) Der [X.] bejahte rechtmäßig unter Berücksichtigung der aufgezeigten Prämissen, dass die antragsgegenständliche Methode im Vergleich zu anderen Methoden nach ihrer Zielsetzung durch die beabsichtigte [X.] eine effektivere Behandlung erwarten lässt und ihr Nutzen bisher nicht hinreichend belegt ist (vgl zu Letzterem oben II 2. b [X.]). Es leuchtet unmittelbar ein, dass eine genauere [X.]-Diagnostik falsche Therapieentscheidungen vermeidet, nämlich [X.] statt indizierter Leberresektionen, dass zugleich damit zu transplantierende Lebern zielgenauer eingesetzt werden können, dass die nichtinvasive [X.] gegenüber der invasiven, komplikationsbehafteten ERCP schonender ist und letztlich durch eine genauere Diagnostik insgesamt auch Kosten eingespart werden können. Das [X.] sieht in Einklang hiermit angesichts der hohen Letalität, des lange symptomlosen Verlaufs und der häufig erst in einem Krankheitsstadium gesicherten Diagnose des [X.], in dem eine kurative Therapie nicht mehr möglich ist, eine Verbesserung der medizinischen Versorgung des [X.] als wünschenswert an. Sowohl bei Patienten mit unklaren Gallenwegsprozessen als auch bei [X.] ohne akute Symptomatik muss hierzu ein [X.] ausgeschlossen werden.

[X.]) Der erkennende Senat kann nicht abschließend darüber entscheiden, ob die betroffene Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass die nach den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin bestehende [X.] für den Nachweis ihres Nutzens durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann. Erforderlich ist, dass so aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen vorliegen, dass auf dieser Grundlage eine Studie geplant werden kann, die eine Bewertung des Nutzens der Methode auf einem ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt (vgl [X.] § 14 Abs 4 [X.][X.]). Grundsätzlich bedarf es hierzu einer Studie mit einem randomisierten, kontrollierten Design, um die bestehende [X.] zu füllen (vgl [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris Rd[X.]4, für [X.] und [X.]-2500 § 137e [X.] vorgesehen).

Sind die praktischen Möglichkeiten erzielbarer Evidenz des Nutzens einer Methode eingeschränkt, können sich die Anforderungen an das Evidenzniveau des allgemein anerkannten Stands der medizinischen Erkenntnisse vermindern (vgl [X.] 115, 95 = [X.]-2500 § 2 [X.], [X.] und Rd[X.]1 f). Hierzu bestimmt die [X.] des [X.]n gesetzeskonform: Der Nutzen einer Methode ist durch qualitativ angemessene Unterlagen zu belegen. Dies sollen, soweit möglich, Unterlagen der [X.] mit patientenbezogenen Endpunkten (zB Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) sein. Bei seltenen Erkrankungen, bei Methoden ohne vorhandene Alternative oder aus anderen Gründen kann es unmöglich oder unangemessen sein, Studien dieser Evidenzstufe durchzuführen oder zu fordern. Soweit qualitativ angemessene Unterlagen dieser Aussagekraft nicht vorliegen, erfolgt die Nutzen-Schaden-Abwägung einer Methode aufgrund qualitativ angemessener Unterlagen niedrigerer Evidenzstufen. Die Anerkennung des medizinischen Nutzens einer Methode auf Grundlage von Unterlagen einer niedrigeren Evidenzstufe bedarf jedoch - auch unter Berücksichtigung der jeweiligen medizinischen Notwendigkeit - zum Schutz der Patientinnen und Patienten umso mehr einer Begründung, je weiter von der [X.] abgewichen wird. Dafür ist der potentielle Nutzen einer Methode, insbesondere gegen die Risiken der Anwendung bei Patientinnen oder Patienten abzuwägen, die mit einem Wirksamkeitsnachweis geringerer Aussagekraft einhergehen (vgl [X.] § 13 Abs 2 [X.][X.]).

Die Bewertung der medizinischen Notwendigkeit erfolgt im [X.] unter Berücksichtigung der Relevanz der medizinischen Problematik, Verlauf und Behandelbarkeit der Erkrankung und insbesondere der bereits in der [X.]-Versorgung etablierten diagnostischen und therapeutischen Alternativen. Maßstab ist dabei auch die von der Anwendung der Methode bereits erzielte oder erhoffte Verbesserung der Versorgung durch die [X.] unter Berücksichtigung der mit der Erkrankung verbundenen Einschränkung der Lebensqualität und den besonderen Anforderungen an die Versorgung spezifischer Patientengruppen unter Berücksichtigung der Versorgungsaspekte von Alter, biologischem und sozialem Geschlecht sowie der lebenslagenspezifischen Besonderheiten (vgl [X.] § 13 Abs 3 [X.][X.]).

Bei der Klassifizierung der Unterlagen zu diagnostischen Methoden gelten dabei folgende Evidenzstufen: I a Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der [X.] b; I b Randomisierte kontrollierte Studien; I c Andere Interventionsstudien; II a Systematische Übersichtsarbeiten von Studien zur diagnostischen Testgenauigkeit der [X.]I b; II b Querschnitts- und Kohortenstudien, aus denen sich alle diagnostischen Kenngrößen zur Testgenauigkeit (Sensitivität und Spezifität, Wahrscheinlichkeitsverhältnisse, positiver und negativer prädiktiver Wert) berechnen lassen; [X.] Andere Studien, aus denen sich die diagnostischen Kenngrößen zur Testgenauigkeit (Sensitivität und Spezifität, Wahrscheinlichkeitsverhältnisse) berechnen lassen; [X.] Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte, uä; nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannter Expertinnen und Experten, Berichte von [X.] und Konsensuskonferenzen Besonderheiten (vgl [X.] § 11 Abs 2 [X.][X.]).

Der [X.] lehnte es unter Berücksichtigung dieses flexiblen Evidenzmaßstabs und Einbeziehung der Studie von [X.] et al ([X.] et al, A combined bile and urine proteomic test for cholangiocarcinoma diagnosis in patients with [X.], [X.], 5<5> 668-676) grundsätzlich rechtmäßig ab, von hinreichenden wissenschaftlichen Erkenntnisgrundlagen auszugehen, um aufgrund einer einzigen weiteren befristeten Studie auf der Basis einer Erprobungs-[X.] hinreichende Nutzenevidenz für den betroffenen Test zu gewinnen. Die vorgelegten Unterlagen verdeutlichen nicht hinreichend, inwiefern für die [X.]/[X.] Tests als A[X.]-on-Diagnostik hinreichend validierte Grenzwerte bestehen, aus denen abzuleiten ist, dass die betroffene [X.] an [X.] erkrankt ist. Nach den bisherigen Angaben der [X.] ist nicht klar, wie sie qualitativ zur Auswahl der 22 Proteinfragmente im [X.] und der 42 Proteinfragmente im Urin gelangten und wie sie daraus ein durch Grenzwerte quantitativ gewichtetes charakteristisches krankheitspezifisches Proteinmuster entwickelten. Die Unterlagen der [X.] umschreiben auf einem hohen Abstraktionsniveau, wie sie aufgrund retrospektiver Analysen die [X.] entwickelt haben. Soweit dem rein statistische Beobachtungen zugrunde liegen, lassen die geringen Fallzahlen der Studien Zweifel an der Verlässlichkeit aufkommen. Die kritische Einschätzung des [X.]n erscheint vor diesem Hintergrund als vertretbar, dass es erst weiterer [X.] bedarf, um fundierte Grenzwerte zu entwickeln, die dann Gegenstand einer abschließenden, die Testgüte der [X.]/[X.] Tests als A[X.]-on-Diagnostik mit der übrigen etablierten [X.]-Diagnostik vergleichenden Studie sein können.

Ein hinreichendes Potential der betroffenen Tests kann sich allerdings dann ergeben, wenn die [X.] ergänzende präsente wissenschaftliche Erkenntnisse vorlegen können, die die Existenz und Validität der Grenzwerte der [X.]/[X.] Tests für die [X.]-Diagnostik so untermauern, dass auf dieser Grundlage eine abschließende befristete, wissenschaftliche, an den Methoden der evidenzbasierten Medizin ausgerichtete Studie möglich ist, die die Beurteilung deren Testgüte im Vergleich zur übrigen etablierten [X.]-Diagnostik ermöglicht. Soweit sie dies vornehmen, haben sie auch die Angaben zu den Vergleichsdiagnoseverfahren zu aktualisieren, soweit es dort zu Änderungen gekommen ist. Dafür sprechen die Angaben in der Studie [X.] et al, die wesentlich auf bildgebende Verfahren abstellen.

Die [X.] haben nach den Grundsätzen eines fairen Verfahrens Anspruch darauf, noch die Gelegenheit zu bekommen, die vorgenannten ergänzenden präsenten wissenschaftlichen Erkenntnisse in das Verfahren einzuführen. Der [X.] hätte ihnen hierzu Gelegenheit geben müssen. Zwar ist das Antragsverfahren vom Grundsatz geprägt, dass der Antragsteller die erforderlichen Unterlagen vorlegt und sich im Vorfeld beraten lassen kann (vgl oben [X.]). Bestehen jedoch im Antrag offensichtliche Unklarheiten, die der Antragsteller ggf durch präsente Informationen unschwer ergänzen kann, ist der [X.] im Sinne einer Rücksichtnahme gegenüber dem Antragsteller gehalten, nachzufragen, ob der Antragsteller sich zur Ergänzung bereit erklärt (vgl zu diesen Grundsätzen eines fairen Verfahrens zB [X.] 38, 105, 111 ff; [X.] 40, 95, 98 f; [X.] 46, 202, 210; [X.] 78, 123, 126). Der [X.] fragte zwar in diesem Sinne zu anderen Punkten bei den Antragstellerinnen nach, nicht aber zu Vorstehendem. Das [X.] hatte - ausgehend von seiner abweichenden Rechtsauffassung zum Potentialbegriff - hierzu keinen Anlass. Die [X.] haben auf Nachfrage des erkennenden Senats ihre Bereitschaft zur Ergänzung bekundet. Das [X.] wird ihnen nunmehr hierzu Gelegenheit zu geben haben.

3. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 [X.] Teils 1 [X.] iVm § 63 Abs 2 [X.], § 52 Abs 1 und 4 [X.] sowie § 47 Abs 1 GKG. Die Kostentscheidung bleibt dem [X.] vorbehalten.