Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 11.02.2009, Az. IV ZR 28/08

[X.] BESCHLUSS [X.]vom 11. Februar 2009 in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja [X.]Z: nein [X.]R: ja [X.] Private Krankenversicherung 1. [X.] in den Tarifbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie sowie eine logopädische Be-handlung erstreckt, soweit erstere durch Ärzte oder Diplompsychologen, letztere durch Ärzte oder Logopäden durchgeführt wird, kann nicht dahin ausgelegt wer-den, dass der zugesagte Versicherungsschutz auch die therapeutische [X.] einer Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS) durch Pädagogen umfasst. 2. Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle insoweit stand. [X.], Beschluss vom 11. Februar 2009 - [X.] - OLG [X.]

LG [X.]
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[X.] hat durch den [X.], [X.], [X.], [X.] und Dr. [X.] am 11. Februar 2009 beschlossen: Der [X.] weist die Parteien gemäß §§ 552a Satz 2, 522 Abs. 2 Satz 2 ZPO darauf hin, dass er beabsichtigt, die - nur hinsichtlich des [X.] zugelassene - Re-vision des [X.] gegen das Urteil des 5. Zivilsenats des [X.] in [X.] vom 16. Januar 2008 im [X.] nach § 552a Satz 1 ZPO zurückzuweisen. Die Parteien erhalten Gelegenheit, hierzu binnen drei Wochen Stellung zu nehmen.

Gründe: Die Parteien streiten darum, ob die Beklagte als privater Kranken-versicherer des [X.] die Kosten für eine von Pädagogen durchgeführ-te Behandlung der Lese-Rechtschreib-Schwäche (sog. LRS-Therapie) des [X.] des [X.] erstatten muss. 1 - 3 -

2 [X.] Die Auslegung der vom Berufungsgericht ausgesprochenen [X.] ergibt, dass sie sich nur auf die Abweisung des Lei-stungsantrags des [X.] bezieht. Soweit das Berufungsgericht den Feststellungsantrag des [X.] mangels Bestimmtheit als unzulässig abgewiesen hat, ist es für diese prozessuale Entscheidung unerheblich, wie sich die dem Feststellungsbegehren zugrunde liegende materielle Rechtslage darstellt; insbesondere spielt es keine Rolle, wie die im Streit befindliche [X.] auszulegen ist und ob sie wirksam vereinbart werden konnte.
Die Entscheidung des Berufungsgerichts über die Zulassung der Revision unterliegt der Auslegung. Obwohl der Tenor des [X.] keine Einschränkung der Zulassung der Revision enthält, ergibt sich eine wirksame Beschränkung aus den Entscheidungsgründen (vgl. [X.], Beschluss vom 14. Mai 2008 - [X.]/07 - NJW 2008, 2351 [X.] und [X.]. 15 m.w.[X.]). Das Berufungsgericht hat die Revisionszulassung dort allein mit dem Bedürfnis nach einer Klärung der Frage begründet, ob die Leistungsbeschränkung in der [X.] der Beklagten auch mit Blick auf die Kosten einer Legasthenie-Behandlung wirksam ist. Auf diese ma-teriell-rechtliche Frage kam es dem Berufungsgericht aber nur bei der Bescheidung des Leistungsantrags des [X.] an. Für die Abweisung des [X.] als unzulässig spielte sie dagegen keine Rolle. Einen Zulassungsgrund dafür, auch diese prozessuale Entscheidung höchstrichterlich überprüfen zu lassen, zeigt das Berufungsurteil nicht auf. Es ist auch ansonsten nichts dafür ersichtlich, dass das Berufungs-gericht die Revision insoweit zulassen wollte. 3 - 4 -

4 I[X.] Das [X.] hat den auf Zahlung gerichteten Klage-antrag abgewiesen und die Zulassung der Revision damit begründet, dass es zwar die hier vereinbarte Beschränkung der Erstattung von Kos-ten einer psychotherapeutischen Behandlung auf Fälle der Behandlung durch Ärzte und Diplom-Psychologen für wirksam erachte, jedoch grund-sätzlich zu klären sei, ob das auch mit Blick auf die Kosten einer Legast-henie-Behandlung gelte.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen aber deshalb nicht vor, weil die vom Berufungsgericht aufgeworfene Rechts-frage insbesondere durch die Urteile des [X.]s vom 27. Oktober 2004 ([X.]/03 - [X.], 64) und 15. Februar 2006 ([X.]/04 - [X.], 641 und [X.]/04 - [X.], 643), auf welche sich das Berufungsurteil zu Recht stützt, hinreichend geklärt ist. Die Revision hat auch keine Aussicht auf Erfolg. 5 II[X.] Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskostenversiche-rung zu gewährenden Versicherungsschutzes (vgl. dazu [X.]surteile vom 19. Mai 2004 - [X.] - [X.], 1035 unter [X.]; vom 17. März 1999 - [X.] - [X.], 745 unter [X.] a) ergibt sich aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen ([X.]), den diese ergän-zenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vorschrif-ten (§ 1 (3) [X.]). Hier liegen als [X.] die [X.] i.V. mit den Tarifbe-dingungen der Beklagten zugrunde. Letztere ergänzen die in § 4 Abs. 2 [X.] geregelte sog. freie Arztwahl wie folgt: 6 - 5 -

"Sofern der Tarif Leistungen bei Psychotherapie vorsieht, werden diese auch gewährt, wenn die Behandlung auf Ver-anlassung eines Facharztes durch einen [X.] vorgenommen wird."
Nach dem hier vereinbarten [X.] sind unter [X.] 2. bei ambu-lanter Heilbehandlung erstattungsfähig 7 "die nachstehenden Aufwendungen für - ärztliche Leistungen ... - psychotherapeutische Behandlungen durch Ärzte und Diplom-Psychologen sowie logopädische Behandlun-gen durch Ärzte und Logopäden jeweils bis 30 Sit-zungen im Kalenderjahr. Darüber hinausgehende Leistungen werden nur nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers gewährt. - Leistungen des Heilpraktikers ..." 1. Das [X.] hat diese Tarifbestimmung zutreffend dahin ausgelegt, dass die für den [X.] des [X.] benötigte LRS-The-rapie nicht unter die erstattungsfähigen Leistungen fällt. 8 Allgemeine Versicherungsbedingungen sind aus der Sicht eines durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers auszulegen (vgl. [X.]Z 123, 83, 85 und ständig; zuletzt [X.]surteil vom 25. Juni 2008 - [X.]/06 - [X.], 1207 [X.]. 12). Dem Wortlaut der [X.] [X.] 2., 2. Spiegelstrich kann der durchschnittliche Versi-cherungsnehmer entnehmen, dass nicht von einem Arzt, [X.] oder Logopäden durchgeführte Leistungen nicht erstattungsfähig sind. 9 - 6 -

10 Auch ein Vergleich der LRS-Therapie mit einer logopädischen Be-handlung führt zu keinem anderen Auslegungsergebnis. Nach dem Wort-laut der Tarifbestimmung sind nur Aufwendungen für logopädische Be-handlungen, nicht aber solche für eine davon zu unterscheidende LRS-Therapie - also die Behandlung von Lese- und Rechtschreibstörungen - erstattungsfähig.
Diese Auslegung entspricht ständiger [X.]srechtsprechung zu vergleichbaren [X.]n (vgl. dazu [X.]surteile vom 15. Februar 2006 - [X.]/04 - [X.], 641 unter [X.] m.w.[X.]; 27. Oktober 2004 - [X.]/03 - [X.], 64 unter [X.]). 11 2. Mit zutreffenden und ebenfalls im Einklang mit ständiger [X.]s-rechtsprechung stehenden Erwägungen hat das Berufungsgericht ([X.] f.) dargelegt, dass die [X.] nicht überraschend im Sinne von § 305c Abs. 1 BGB ist (vgl. dazu [X.]surteil vom 27. Oktober 2004 aaO unter [X.] a m.w.[X.]). Das gilt auch, soweit das Berufungsgericht eine Un-klarheit der [X.] [X.] von § 305c Abs. 2 BGB verneint hat (vgl. da-zu [X.]surteile vom 15. Februar 2006 aaO unter [X.] b; 22. Mai 1991 - [X.] - [X.], 911 unter 2 b). 12 3. Schließlich gründen sich auch im Übrigen die Ausführungen des Berufungsurteils zur Kontrollfähigkeit und zur Inhaltskontrolle der [X.] nach § 307 Abs. 1 und 2 BGB zutreffend auf die [X.]srecht-sprechung. 13 a) Anders als die Revision meint, verstößt die Klausel nicht gegen das Transparenzgebot [X.] von § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Danach ist der Verwender Allgemeiner Versicherungsbedingungen gehalten, Rechte und 14 - 7 -

Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar dar-zustellen. Es kommt insoweit nicht nur darauf an, dass eine Klausel in ih-rer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer ver-ständlich ist. Vielmehr gebieten [X.] auch, dass sie die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen so weit erkennen lässt, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann (zuletzt [X.]surteil vom 30. April 2008 - [X.] - [X.], 816 [X.]. 15 m.w.[X.]).
Diesen Anforderungen genügt die Klausel. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann schon ihrem Wortlaut entnehmen, dass [X.] nur für logopädische Behandlungen, nicht aber für die davon zu unterscheidende Behandlung der Legasthenie besteht. Daran ändert auch eine mögliche anderweitige Vergleichbarkeit beider [X.] nichts. Aus Gründen der Transparenz ist es nicht geboten, dass der Versicherer neben der abschließenden Aufzählung von Behandlern, de-ren Leistungen erstattungsfähig sind, auf die fehlende Erstattungsfähig-keit von [X.] durch Pädagogen besonders hinwei-sen muss. Das Berufungsgericht hat insoweit zutreffend dargelegt, dass die Klausel - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkenn-bar - den Versicherungsschutz auf therapeutische Interventionen solcher - abschließend aufgezählter - Behandler beschränkt, die einem definier-ten und anerkannten Berufsbild der Heilkunde zuzuordnen sind. 15 b) Der Revision ist insbesondere auch nicht darin zu folgen, dass wegen der (unter [X.] 2., 2. Spiegelstrich, Satz 2 der [X.] eröffne-ten) Möglichkeit einer Erstattungszusage des Versicherers für "darüber hinausgehende Leistungen" unklar bleibe, ob damit nur die Sitzungszahl über 30 Sitzungen hinaus erhöht oder auch der in Satz 1 eingeschränkte Kreis der Behandler erweitert werden könne. Bezugspunkt dieser [X.] - 8 -

tungserweiterung ist - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - allein die Beschränkung der zuvor näher eingegrenzten Be-handlungen auf "bis zu 30 Sitzungen im Kalenderjahr". Dieser inhaltliche Bezug wird dadurch hergestellt, dass sich die beiden unmittelbar [X.] folgenden Satzteile auch aufeinander beziehen: Mit "bis zu 30 Sit-zungen im Kalenderjahr" endet Satz 1 und mit "darüber hinausgehende Leistungen" beginnt Satz 2. Dass der Versicherer damit auch die [X.] qualitativ anderer Leistungen, insbesondere Leistungen anderer als in Satz 1 aufgezählter Behandler zusagen wolle, kann der Klausel nicht entnommen werden.
c) Dass - wie das Berufungsgericht angenommen hat - die Be-schränkung auf die in der [X.] aufgezählten Behandlungsformen und Behandler nicht gegen ein gesetzliches Leitbild verstößt und insbe-sondere den Regelungen des [X.] ([X.]) über die [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung ein solches Leitbild nicht entnommen werden kann, entspricht ebenfalls den Grundsätzen ständiger [X.]srechtsprechung. Schon wegen der grundlegenden [X.] beider Systeme können Versicherte einer privaten Krankenversicherung nicht erwarten, in gleicher Weise versichert zu sein wie die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. u.a. Se-natsurteile vom 15. Februar 2006 - [X.]/04 - [X.], 641 unter [X.]; 21. Februar 2001 - [X.], 576 unter 3 [X.] m.w.N; vom 22. Mai 1991 - [X.] - [X.], 911 unter 2 b). Vielmehr haftet der Versicherer in der privaten [X.] nach § 178b Abs. 1 [X.] a.F./§ 192 Abs. 1 [X.] n.F. nur "im vereinbarten Umfang". 17 - 9 -

18 d) Auch bei der Prüfung der Frage, ob die [X.] wesentliche Rechte des Versicherungsnehmers in einer die Erreichung des [X.] gefährdenden Weise einschränkt (§ 307 Abs. 2 Ziff. 2 BGB), ist das Berufungsgericht den grundsätzlichen Vorgaben aus der [X.]s-rechtsprechung gefolgt.
Danach bedeutet eine Leistungsbegrenzung für sich genommen noch keine Vertragszweckgefährdung, sondern bleibt zunächst grund-sätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt ([X.]Z 141, 137, 143; [X.]surteil vom 19. Mai 2004 aaO unter [X.] [X.]). 19 Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluss eines [X.] bezweckt der Versicherungsnehmer eine Abdeckung seines krankheitsbedingten Kostenrisikos ([X.]surteil vom 17. März 1999 aaO unter [X.]). Dem wird - wie das Berufungsgericht ohne Rechtsfehler dargelegt hat - die hier in Rede stehende Tarifbedingung trotz der darin enthaltenen Einschränkung gerecht. 20 Eine Gefährdung des Vertragszwecks liegt erst dann vor, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht ([X.]Z 137, 174, 176; [X.]surteil vom 15. Februar 2006 - [X.]/04 - [X.], 643 unter II 4 = juris [X.]. 13 m.w.[X.]). Eine Vertragszweckgefährdung in der [X.] scheidet danach aus, wenn das [X.] Leistungsversprechen der Kostenübernahme für medizinisch notwen-dige ärztliche Heilbehandlung unangetastet bleibt (vgl. [X.]surteile vom 19. Mai 2004 - [X.] - [X.], 1035 unter [X.] b, aa = juris 21 - 10 -

[X.]. 27; 27. Oktober 2004 - [X.]/03 - [X.], 64 unter [X.] b = juris [X.]. 31). So liegt der Fall hier. Denn eine Legasthenie-Therapie des [X.] des [X.] bleibt versichert, wenn es sich dabei um eine medi-zinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung handelt. Einschränkungen bestehen insoweit nur bei der beruflichen Qualifikation des jeweiligen Behandlers. Dass die Beschränkung der Kostenerstattung für psychothe-rapeutische Behandlungen auf Behandlungen durch Ärzte oder Diplom-Psychologen wirksam ist, hat der [X.] bereits geklärt ([X.]surteile vom 15. Februar 2006 - [X.]/04 - [X.], 643 und [X.]/04 - [X.], 641 jeweils zur Wirksamkeit der Beschränkung des Versicherungsschutzes für Psychotherapie auf Behandlungen durch nie-dergelassene approbierte Ärzte oder in einem Krankenhaus). Gleiches gilt für die in der so genannten "Logopädenklausel" vorgenommenen Be-schränkung auf ärztliche Behandler ([X.]surteil vom 27. Oktober 2004 aaO). Der [X.] hat dabei jeweils ein berechtigtes Interesse des [X.] anerkannt, sicherzustellen, dass die in Betracht kommenden Be-handler auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und Wechselwirkungen mit anderweitigen, etwa seelischen Beschwerden in der Lage sind. Weiter ist in der [X.]srechtsprechung anerkannt, dass der private [X.] mit Blick auf die Überschaubar-keit der von ihm zu erbringenden Leistungen und seine Tarifkalkulation - und damit letztlich auch im Interesse der Versicherten - ein berechtig-tes Interesse hat, einer für ihn unüberschaubaren Ausweitung des [X.] entgegenzutreten (vgl. dazu [X.]surteile vom 19. Mai 2004 - [X.] - [X.], 1035 unter [X.] b, [X.] = juris [X.]. 29; 16. Juni 2004 - [X.]/03 - [X.], 1037 unter [X.] b = juris [X.]. 19; 18. Januar 2006 - [X.]/04 - [X.], 497 unter [X.] 22 - 11 -

b (3) = juris [X.]. 17). Das Berufungsgericht hat insoweit ohne [X.] angenommen, dass dieses Interesse berührt ist, wenn auch pädago-gische Maßnahmen dem Leistungskatalog des Versicherers unterfallen sollten.
4. Die in den genannten [X.]surteilen dargelegten Grundsätze tragen mithin die vom Berufungsgericht getroffene Entscheidung, ohne dass es einer weitergehenden grundsätzlichen Klärung bedarf, ob die in der streitigen [X.] vorgegebene Beschränkung auf bestimmte Behandler gerade auch mit Blick auf eine von Pädagogen durchgeführte Legasthenie-Therapie wirksam ist. Besonderheiten, die es erforderten, die oben genannten Maßstäbe im Rahmen einer Grundsatzentscheidung zu modifizieren oder zu ergänzen, sind insoweit nicht ersichtlich. 23 [X.] Die Revision erweist sich auch im Übrigen nicht als begründet. 24 1. Das Berufungsgericht hat nicht gegen § 286 ZPO verstoßen. 25 a) Der Kläger macht entgegen der Revisionsbegründung keine Aufwendungen für "ärztliche Leistungen" oder "psychotherapeutische Be-handlungen durch Ärzte und Diplom-Psychologen" geltend. Das [X.] geht vielmehr zutreffend davon aus, dass insoweit schon nicht hinreichend dargetan ist, dass sein [X.] im Rahmen der LRS-The-rapie durch einen Arzt oder Diplom-Psychologen behandelt wurde. Die Behauptung, der Direktor des [X.] habe die LRS-Therapie "begleitet", dieser sei nicht nur gut informiert be-zogen auf den Forschungsstand zur Legasthenie, sondern auch mit der 26 - 12 -

Betreuung des Falles betraut gewesen, reicht dafür nicht aus, zumal eine Abrechnung seiner Leistungen fehlt.
b) Mit der Behauptung des [X.], er selbst und seine Ehefrau - beide Gynäkologen - hätten die Therapie ihres [X.] betreut, ist eine versicherte "ärztliche Leistung" oder "psychotherapeutische Behandlung" ebenso wenig dargetan. 27 c) Das Berufungsgericht durfte davon absehen, Beweis über die Behauptung des [X.] zu erheben, dass die Behandlung seines Soh-nes in einem Legasthenie-Zentrum, welches mit einer psychologischen Praxis zusammenarbeite, maßgeblich durch einen Diplom-Psychologen ausgeführt worden sei. Angesichts des Bestreitens der Beklagten war dieses pauschale Vorbringen nicht ausreichend. Der Kläger hätte inso-weit konkret darlegen müssen, worin der Beitrag des - namentlich noch nicht einmal benannten - Diplom-Psychologen im Einzelnen bestand. Das Schreiben des [X.] vom 20. Januar 2004, das le-diglich Therapieinhalte wiedergibt, konnte entsprechenden Klägervortrag nicht ersetzen. 28 - 13 -

29 2. Der Beklagten war es nach [X.] (§ 242 BGB) nicht versagt, sich auf die in der [X.] enthaltenen Einschränkungen zu berufen. Zwar hat sie ihre Leistungsablehnung vom 29. Januar 2004 [X.] allein damit begründet, die Lese- und Rechtschreibschwäche sei keine versicherte Krankheit und die LRS-Therapie keine versicherte Heil-behandlung. Wie das Berufungsgericht jedoch zutreffend darlegt, hat sie damit kein Vertrauen des [X.] darauf begründet, sie werde die Kos-ten der LRS-Therapie tragen, und war deshalb in der Folgezeit nicht ge-hindert, die Leistungsablehnung auf weitere Gründe zu stützen.
Terno [X.] [X.]

[X.] Dr. [X.] Vorinstanzen: LG [X.], Entscheidung vom 19.04.2007 - 14 O 74/05 - OLG [X.], Entscheidung vom 16.01.2008 - 5 U 287/07-26 -