Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 18.02.2009, Az. IV ZR 11/07

[X.]IM NAMEN DES VOLKES URTEIL [X.] Verkündet am:

18. Februar 2009

Heinekamp

Justizhauptsekretär

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja [X.]Z: nein [X.]R: ja [X.] Private Krankenversicherung 1. Eine im Rahmen eines so genannten [X.]s eines privaten Kranken-versicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten für ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt für [X.]/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augen-heilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt vorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten Ärzten ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Innere Medizin ("haus-ärztlicher Internist") gleichsteht. 2. In dieser Auslegung ist die genannte [X.] wirksam. [X.], Urteil vom 18. Februar 2009 - [X.] - [X.]

AG München - 2 -

[X.] hat durch den [X.], [X.], [X.], die Richterin Dr. Kessal-Wulf und [X.] auf die mündliche Verhandlung vom 18. Februar 2009 für Recht erkannt: Die Revision gegen das Urteil der 13. Zivilkammer des [X.] vom 5. Dezember 2006 wird auf Kosten des [X.] zurückgewiesen. Von Rechts wegen
Tatbestand:

Der Kläger, der bei der Beklagten eine private Krankheitskosten-versicherung hält, bei der ein so genannter [X.] ([X.]) verein-bart ist, begehrt die Feststellung, dass die Beklagte die Kosten für die Heilbehandlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilneh-menden Internisten ("hausärztlichen Internisten") in gleicher Weise zu erstatten hat wie die Kosten für die Heilbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin oder einen praktischen Arzt. 1 Dem Krankenversicherungsvertrag liegen Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung ([X.]) zugrunde. Soweit hier von [X.], lauten die Bestimmungen des Tarifs [X.] auszugsweise: 2 - 3 -

"(2) Erstattung ambulanter Heilbehandlung 80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlung - außer Psychotherapie - durch Ärzte einschließlich verordneter Arzneimittel bzw. 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlung - außer Psychotherapie - durch Ärzte einschließlich verordneter Arzneimittel, wenn für die Behandlung ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, ein Facharzt für Gynäkologie, für Augenheilkunde (Augen-arzt), für Kinder- und Jugendmedizin (Kinderarzt) oder ein Not- bzw. Bereitschaftsarzt in Anspruch genommen wird oder der Versicherte von einem der vorgenannten Ärzte zur [X.] an einen anderen Facharzt überwie-sen wird. Die Erstbehandlung ist durch die [X.] zu belegen."
Der Kläger behauptet, bei einem hausärztlichen Internisten in fort-laufender Behandlung zu sein. Bei Erstattung von lediglich 80% der [X.] entstehenden Heilbehandlungskosten entstünde ihm ein durch-schnittlicher jährlicher Ausfall von etwa 500 •. Seiner Auffassung nach ist diese Behandlung aber derjenigen durch einen Arzt für [X.] oder praktischen Arzt mit Blick auf die Erstattung der Behandlungs-kosten gleichzustellen. 3 Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Mit seiner Revision verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter. 4 - 4 -

Entscheidungsgründe:
5 Das Rechtsmittel bleibt ohne Erfolg.

[X.] Das Berufungsgericht hat ausgeführt, die Bedingungen des Ta-rifs [X.] bestimmten ausdrücklich, dass eine hundertprozentige Kostener-stattung nur für die Heilbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedi-zin/praktischen Arzt, einen Gynäkologen, Augenarzt, Kinderarzt oder ei-nen Not- oder Bereitschaftsarzt in Betracht komme. Zu diesen Ärzten zähle ein hausärztlicher Internist nicht. Der Begriff des Hausarztes werde in den Tarifbedingungen nicht verwendet. Angesichts dieses klaren Wort-lautes seien bei der Behandlung durch einen hausärztlichen Internisten diese besonderen Voraussetzungen nicht erfüllt. 6 Die vom Kläger beanstandete [X.] sei wirksam. Ihr Wort-laut sei klar; auf § 305c Abs. 2 BGB könne sich der Kläger deshalb nicht berufen. Die Klausel sei auch nicht überraschend. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer könne erkennen, dass ihm im Grundsatz 80% und nur bei Vorliegen besonderer Voraussetzungen 100% der [X.] erstattet würden. Da der hausärztliche Internist nicht zu den in der Ausnahmeregelung aufgezählten Ärzten gehöre, könne der Kläger auch nur eine Kostenerstattung zu 80% erwarten. 7 Schließlich halte die Klausel der Inhaltskontrolle nach § 307 Abs. 1 und 2 BGB stand. Sie widerspreche nicht der gesetzlichen Regelung in § 178b Abs. 1 [X.] a.F., wonach der Versicherer für Kosten einer medi-zinisch notwendigen Heilbehandlung nur "im vereinbarten Umfang" ein-zustehen habe. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der für die 8 - 5 -

gesetzliche Krankenversicherung geltenden Bestimmung des § 73 Abs. 1a Satz 1 Nr. 3 SGB V, wonach hausärztliche Internisten an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Als Versicherter einer privaten Krankenversicherung könne der Kläger nicht erwarten, so versichert zu sein wie ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Die [X.] gefährde auch nicht den Vertragszweck. Der Kläger habe die Möglichkeit, sich bei Erforderlichkeit der Behandlung durch einen [X.] von einem Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt dorthin überweisen zu lassen, um wiederum in den Genuss der vollen Kostener-stattung zu kommen. Deshalb und weil der eingeschränkten [X.] ein unbestritten günstiger Beitragssatz gegen-überstehe, benachteilige die [X.] den Versicherungsnehmer auch nicht unangemessen [X.] von § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. I[X.] Das hält rechtlicher Nachprüfung stand. 9 1. Der Umfang des dem Kläger in der hier vorliegenden Krank-heitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen ([X.]), den diese ergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vor-schriften (§ 1 Abs. 3 [X.]). Daraus ergibt sich hier: Nach § 1 Abs. 1 lit. a [X.] gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch notwen-dige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" - § 1 Abs. 2 Satz 1 [X.]) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Art und Höhe der [X.] ergeben sich nach § 4 Abs. 1 [X.] aus dem [X.] - hier [X.] - mit seinen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteile 10 - 6 -

vom 19. Mai 2004 - [X.]/03 - NJW-RR 2005, 260 [nur Leitsatz, Volltext der Entscheidung veröffentlicht auf der Internetseite des [X.] und in juris] unter II 1; 17. März 1999 - [X.] - [X.], 745 unter II 1 a).
2. Das Berufungsgericht hat die vom Kläger beanstandete Tarifbe-dingung "Erstattung ambulanter Heilbehandlung" des vereinbarten [X.] ([X.]) zutreffend dahin ausgelegt, dass ein an der hausärztli-chen Versorgung teilnehmender Internist (vgl. zu diesem Begriff § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V) weder unter die dort aufgezählten Ärzte fällt noch ihnen für die Frage der vollen Erstattung von Heilbehandlungskosten gleichzusetzen ist. Dieses eindeutige Auslegungsergebnis lässt für die Anwendung der Unklarheitenregelung des § 305c Abs. 2 BGB keinen Raum. 11 a) Allgemeine Versicherungsbedingungen - dazu zählen auch die Tarifbedingungen - sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher [X.] sie bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss; dabei kommt es auf die [X.] eines Versicherungsnehmers ohne ver-sicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine [X.]n an ([X.]Z 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig). Der [X.] wird in erster Linie vom Wortlaut einer Klausel ausgehen. Danach ergibt sich hier, dass grundsätzlich lediglich eine Erstattung von 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch not-wendige Heilbehandlungen vereinbart ist. Nur wenn die Behandlung durch einen der im Weiteren aufgeführten Ärzte durchgeführt oder von diesen nach Erstbehandlung mittels Überweisung an einen anderen Facharzt veranlasst ist, werden 100% der Behandlungskosten erstattet. 12 - 7 -

Der Versicherungsnehmer erkennt dabei, dass die Aufzählung von [X.] sich an deren beruflicher Qualifikation und nicht an der Art der [X.] Tätigkeit orientiert. Ein Facharzt für innere Medizin, mag er auch an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen, wird von der Aufzählung nicht erfasst. b) Zu Unrecht beruft sich der Kläger darauf, dass [X.]e wie der vorliegende landläufig als "[X.]" bezeichnet würden, weshalb die Tarifbedingung dahin zu verstehen sei, dass jeder als Haus-arzt tätige Mediziner, insbesondere auch ein hausärztlicher Internist, die [X.] Voraussetzungen für die Erstattung der vollen Heil-behandlungskosten erfülle. Im Wortlaut der Tarifbedingungen findet [X.] Interpretation keine Stütze. Der von der Rechtsprechung entwickelte Ansatz, Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein verständiger durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne besondere [X.] Kenntnisse sie verstehen kann, orientiert sich gerade deshalb zunächst und in erster Linie am [X.], weil der [X.] davor geschützt werden soll, bei der Auslegung mit ihm unbekannten Details der Entstehungsgeschichte einer Klausel oder Moti-ven des Versicherers konfrontiert zu werden ([X.], Urteil vom 17. Mai 2000 - [X.] - [X.], 1090 unter 2 m.w.N.). Umgekehrt geht es aber nicht an, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer seinerseits seinem Verständnis der Klausel ein vermeintliches Motiv des Versicherers zugrunde legt, solange dieses im Wortlaut oder [X.] keinen Niederschlag findet und der Versicherer auch nicht anderweitig den Eindruck erweckt, dass ein solches Motiv für das Klauselverständnis bedeutsam sei. 13 - 8 -

14 c) Ohne Erfolg macht die Revision deshalb geltend, der Zweck der [X.] bestehe lediglich darin, den Versicherungsnehmer von der eigenmächtigen Inanspruchnahme fachärztlicher Leistungen abzuhalten, weshalb es für die Höhe der Kostenerstattung allein darauf ankomme, ob er einen Haus- oder einen Facharzt aufsuche. Der hausärztliche Internist sei bei dieser Unterscheidung als Hausarzt anzusehen.
Das trifft so nicht zu. Die Annahme, es gehe dem Versicherer le-diglich um eine Unterscheidung zwischen der Heilbehandlung durch ei-nen Haus- oder Facharzt, findet im [X.] keine ausrei-chende Stütze. Die Tarifbedingung unterscheidet, wie bereits ausgeführt, vielmehr allein nach der beruflichen Qualifikation und nicht nach der ausgeübten Tätigkeit des behandelnden Arztes. Zutreffend weist die [X.] darauf hin, dass das Wort "Hausarzt" in den Tarifbedingungen nicht verwendet wird. Die Anknüpfung allein an die berufliche [X.] macht - für den Versicherungsnehmer erkennbar - gerade deshalb Sinn, weil auch Fachärzte für innere Medizin an der hausärztlichen Ver-sorgung teilnehmen und insoweit geklärt wird, dass die Erstbehandlung durch solche hausärztliche Internisten der privilegierten Kostenerstattung (von 100%) nicht unterfällt. Anders als die Revision meint, bedarf es ei-nes weiteren, ausdrücklichen Ausschlusses hausärztlicher Internisten daneben nicht. 15 d) Daraus, dass nach § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Ver-sorgung gewählt haben, als Hausärzte im Sinne des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt sind, kann der Kläger nichts für sich herleiten. Schon wegen der grundlegenden [X.] beider Systeme können Versicherte einer privaten Krankenver-16 - 9 -

sicherung nicht erwarten, in gleicher Weise versichert zu sein wie die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (st. Rspr., vgl. u.a. Se-natsurteile vom 15. Februar 2006 - [X.]/04 - [X.], 641 unter [X.]; 21. Februar 2001 - [X.], 576 unter 3 [X.] m.w.N; 22. Mai 1991 - [X.] - [X.], 911 unter 2 b; [X.] VersR 2004, 321). Vielmehr haftet der Versicherer in der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 178b Abs. 1 [X.] a.F./§ 192 Abs. 1 [X.] n.F. nur "im vereinbarten Umfang". Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage näher konkretisiertes gesetzliches Leitbild ist der [X.] des § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V deshalb nicht zu entnehmen.
3. In dieser Auslegung verstößt die [X.] "(2) Erstattung ambulanter Heilbehandlung" des Tarifs [X.] nicht gegen § 305c Abs. 1 BGB. 17 Ein - überraschenden Klauseln innewohnender - Überrumpelungs-effekt liegt hier nicht vor, weil die Tarifbedingung nicht von den [X.] in einer Art und Weise deutlich ab-weicht, mit der er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu [X.] brauchte. Schon die zunächst vorgenommene Beschränkung der Kostenerstattung auf 80% des Rechnungsbetrages und die im Weiteren dazu getroffene Ausnahmeregelung lenken die Aufmerksamkeit des [X.] auf die Frage, unter welchen besonderen Vorausset-zungen eine volle Kostenerstattung in Betracht kommt. Eine Erwartung, es würden Behandlungskosten in voller Höhe erstattet, solange es sich beim [X.] ungeachtet seiner beruflichen Qualifikation nur um einen als Hausarzt tätigen Arzt handelt, findet - wie oben bereits darge-legt - in der eindeutigen Formulierung der [X.] keinen Anhalt. 18 - 10 -

19 4. Die beanstandete Tarifbedingung modifiziert das Hauptlei-stungsversprechen des Versicherers und unterliegt deshalb der [X.] nach § 307 BGB (vgl. dazu [X.]Z 123, 83, 84; Senatsurteile vom 17. März 1999 - [X.] - [X.], 745 unter [X.]; 19. Mai 2004 aaO unter [X.] b); sie ist aber auch insoweit nicht zu beanstanden. a) Die Nichteinbeziehung hausärztlicher Internisten in die [X.] über die Kostenerstattung zu 100% weicht nicht vom Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB). § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V, wonach hausärztliche Internisten an der kassenärztlichen hausärztlichen Versorgung teilnehmen, bean-sprucht für den Bereich der privaten Krankheitskostenversicherung keine Geltung (vgl. dazu oben [X.]). 20 b) Die Tarifbedingung gefährdet auch nicht den Vertragszweck (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB). 21 aa) Selbst eine unmittelbar wirkende Leistungsbegrenzung - erst recht die Nichteinbeziehung eines bestimmten Sachverhaltes in eine die Versicherungsleistung erweiternde Klausel - bedeutet für sich genommen noch keine Vertragszweckgefährdung, sondern bleibt zunächst grund-sätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt ([X.]Z 141, 137, 143; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter [X.] [X.]). Eine Gefähr-dung des Vertragszwecks ist erst anzunehmen, wenn mit der Einschrän-kung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit in [X.] - 11 -

zug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird ([X.]Z 137, 174, 176 und ständig). [X.]) Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluss eines Kranken-versicherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer eine Abde-ckung seines krankheitsbedingten Kostenrisikos (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b [X.]). Dem wird die hier in Rede stehende Tarifbedingung gerecht. Das grundsätzliche Leistungsversprechen einer Kostenübernahme zu 80% für die medizinisch notwendige ärztliche Heil-behandlung bleibt von der Ausnahmeregelung zur vollen [X.] unangetastet. Die Ausnahmeregelung schafft, soweit sie die [X.] durch hausärztliche Internisten nicht erfasst, für den [X.] auch kein unzumutbares Hindernis für eine volle Kostener-stattung. Er wird insoweit zwar mittelbar in seiner Wahl des [X.] eingeschränkt, ihm verbleiben indes ausreichende Möglichkeiten, ei-nen der in der Tarifbedingung aufgezählten Ärzte aufzusuchen. Daran ändert auch die lediglich allgemeine Erwägung des [X.] nichts, es könne in ländlichen Gebieten im Einzelfall erforderlich werden, Entfer-nungen von bis zu 30 Kilometern zurückzulegen, um einen Facharzt für Allgemeinmedizin oder einen (früher so bezeichneten) praktischen Arzt anstelle eines hausärztlichen Internisten aufzusuchen. 23 c) Die fragliche Klausel benachteiligt den Versicherungsnehmer schließlich auch nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben un-angemessen, § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. Der Versicherer - als Verwender der Tarifbedingung - versucht damit nicht treuwidrig einseitig eigene Inte-ressen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen, ohne von [X.] auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (vgl. [X.]Z 141, 137, 147; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter [X.] b [X.]). 24 - 12 -

25 Bei der insoweit gebotenen Abwägung fällt ins Gewicht, dass der Versicherer ein berechtigtes Interesse daran hat, der Entstehung und Er-stattung von Behandlungskosten für vermeidbar mehrfache identische fachärztliche Leistungen entgegenzuwirken. Diese Gefahr besteht unter anderem dann, wenn der behandelnde Hausarzt zugleich Facharzt für Innere Medizin ist und deshalb auch selbst fachärztliche (internistische) Leistungen erbringen kann.
Das Nebeneinander von Haus- und Fachärzten kann zu einem Übermaß an diagnostischen Leistungen und zur Überbehandlung gering-fügiger Erkrankungen führen (vgl. für die gesetzliche Krankenversiche-rung: BT-Drucks. 11/6380 [X.], 63, 64). 26 Die gestaffelte Kostenerstattung im [X.] der Beklagten wird von dem Interesse getragen, eine ökonomisch sinnvoll abgestufte, koordinierte ambulante ärztliche Versorgung zu erreichen und damit ins-besondere einer Zunahme spezieller fachärztlicher Leistungen entge-genzuwirken. Diesem Interesse entspricht eine klare Trennung zwischen der haus- und der fachärztlichen Versorgung und Leistungsabrechnung. 27 Der mit der Tarifbedingung nur mittelbar einhergehenden Ein-schränkung des Versicherungsnehmers bei der Wahl seines Hausarztes wird dabei unstreitig durch einen günstigeren Beitragssatz Rechnung ge-tragen. Der Versicherungsnehmer hat danach die Wahl, entweder als [X.] einen der in der Tarifbedingung aufgezählten Ärzte aufzu-suchen, sich anderenfalls mit der grundsätzlich vereinbarten Kostener-stattung von lediglich 80% zu begnügen oder aber sich zu einem teure-ren Tarif zu versichern, der die hier beanstandete Einschränkung nicht 28 - 13 -

enthält. Eine treuwidrige Missachtung der Belange des Versicherungs-nehmers ist dem Versicherer bei alldem nicht vorzuwerfen.
[X.][X.] [X.] Dr. Kessal-Wulf [X.] Vorinstanzen: [X.], Entscheidung vom 18.08.2006 - 133 C 16969/06 - [X.], Entscheidung vom 05.12.2006 - 13 S 16689/06 -