Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 27.10.2004, Az. IV ZR 141/03

BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL [X.]/03

Verkündet am:

27. Oktober 2004

[X.]

Justizangestellte

als Urkundsbeamtin

der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

[X.]Z: nein _____________________

[X.] §§ 3, 9 Cl; [X.] - Krankheitskostenversicherung

Zur Wirksamkeit von Leistungsbeschränkungen in den Tarifbedingungen einer Krankheitskostenversicherung (hier: Beschränkung der Erstattungsfähigkeit auf Aufwendungen für ärztliche Behandler im Bereich der Stimm-, Sprach- und Sprachübungsbehandlung.

[X.], Urteil vom 27. Oktober 2004 - [X.]/03 - LG Hamburg

AG Hamburg

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[X.] hat durch den [X.], [X.], [X.], [X.] und die Richterin Dr. [X.] auf die mündliche Verhandlung vom 27. Oktober 2004

für Recht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil des [X.], Zivilkammer 15, vom 15. Mai 2003 wird auf Kosten des [X.] zurückgewiesen. Von Rechts wegen

Tatbestand:

Der Kläger nimmt die Beklagte als seinen privaten Krankenversi-cherer auf Erstattung der Kosten einer stimm- und sprechtherapeuti-schen Behandlung durch eine Atem-, Stimm- und Sprechlehrerin nach der Methode Schlaffhorst-Andersen ([X.]) in Höhe von 2.500 DM (1.278,33 •) in Anspruch.

Die Beklagte und der [X.] schlossen 1986 einen [X.] über eine Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung. Der Kläger trat diesem [X.] als Versicherter bei. Dem [X.] liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der [X.] 3 -

sicherung für die [X.] ([X.]-G) der [X.] zugrunde, in denen u. a. folgendes geregelt ist:
"§ 3 - Gegenstand und Geltungsbereich des [X.]

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankhei-ten, Unfälle und andere in den [X.] genannte Ereignisse.
Er gewährt im Versicherungsfall

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von [X.] für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistun-gen. ...

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe-handlung wegen Krankheit und Unfallfolgen. ...

§ 4 - Umfang des Versicherungsschutzes

(1) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem [X.], den hierfür geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen der [X.], dem jeweiligen [X.] sowie den gesetzlichen Vorschriften. ...

§ 6 - Umfang der Leistungspflicht

(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

(2) Dem Versicherten ... steht die Wahl unter den niederge-lassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. ...
(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel au-ßerdem aus der Apotheke bezogen werden. ...
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Als Heilmittel gelten

a) physikalisch-medizinische Leistungen ..., wenn sie vom in eigener Praxis tätigen Masseur, Masseur und medizinischen Bademeister, Krankengymnasten oder Physiotherapeuten ausgeführt worden sind.

b) Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlung, wenn sie vom Logopäden ausgeführt worden ist. ...

Als Hilfsmittel gelten... ."

Aus den "[X.]" der [X.] ist der Kläger für die ambulan-te Heilbehandlung nach dem [X.] versichert, nach dem [X.] für ärztliche Leistungen, Arznei- und Verbandmittel, Leistungen des Masseurs, des medizinischen Bademeisters oder des Krankengym-nasten, Hilfsmittel im Sinne des § 6 (3) [X.]-G und Leistungen der [X.] erstattungsfähig sind.

Der Kläger erkrankte an einer hyperfunktionellen Dysphonie. Sein Facharzt u.a. für Stimm- und Sprechstörungen verordnete ihm deshalb Anfang 1999 eine stimm- und sprechtherapeutische Behandlung, zu de-ren Durchführung er ihn an eine [X.] - die nicht zugleich Logopädin ist - überwies. Für die erfolgreiche Therapie berechnete ihm diese 2.500 DM.

Die Beklagte verweigert die Erstattung unter Hinweis auf die "[X.]" in § 6 (3) Unterabs. b [X.]-G, da die Behandlung nicht durch einen Logopäden vorgenommen worden sei. Der Kläger ist der Ansicht, die in den [X.]-G enthaltene Beschränkung auf Logopäden sei unwirksam, weil sie gegen die §§ 3 und 9 Abs. 2 [X.] verstoße. - 5 -

Mit der Revision verfolgt der Kläger sein in den Vorinstanzen er-folglos gebliebenes Zahlungsbegehren weiter.

Entscheidungsgründe:

Die Revision hat keinen Erfolg. Der Kläger hat nach dem von ihm genommenen Tarif keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die erfolgte Stimm- und Sprechbehandlung. Sein Zahlungsbegehren ist daher unbe-gründet.

[X.] Das Berufungsgericht ist der Ansicht, dem Kläger stehe der gel-tend gemachte Anspruch wegen des [X.] in § 6 (3) Unterabs. 2 b [X.]-G nicht zu. Diese Klausel sei weder überraschend im Sinne des § 3 [X.] noch benachteilige sie Versicherte entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen (§ 9 [X.]).

I[X.] Das Ergebnis des Berufungsgerichts hält rechtlicher Nachprü-fung stand.

Das Berufungsgericht hat die Revision zugelassen, weil die Frage der Vereinbarkeit der sogenannten Logopädenklausel mit § 9 [X.] höchstrichterlicher Klärung bedürfe. Diese Frage stellt sich hier indes nicht. Gleichwohl ist der Senat an die Zulassung gebunden (§ 543 Abs. 2 ZPO).
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1. Gemäß § 2 (1) b des [X.]es sind [X.]sgrundlage - woraus sich der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt - die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der [X.] für die Krankheitskostenversicherung "Teil [X.]" und "Teil [X.]", zu denen unter anderem die "Tarife 80" der [X.] gehören, die die Tarife [X.] enthalten. Nach § 3 (1) a [X.]-G gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch not-wendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen"; § 3 (2) Satz 1 [X.]-G) Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen erge-ben sich nach § 6 (1) [X.]-G aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

Für den Kläger bestand bei der [X.] nach übereinstimmen-dem Parteivortrag im streitgegenständlichen [X.]raum eine [X.] nach dem [X.]. Nach Nr. 1.1 der dazu vorge-legten Tarifbedingungen sind zwar Aufwendungen für alle in den [X.]-G aufgelisteten Hilfsmittel erstattungsfähig. Das gilt aber nicht für die in § 6 (3) [X.]-G aufgezählten Heilmittel, zu denen auch die Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlung durch einen nichtärztlichen Behandler ge-hört. Von den Heilmitteln sind unter Nr. 1.1 der Tarifbedingungen aus-drücklich nur Aufwendungen für Leistungen des Masseurs, des medizini-schen Bademeisters und des Krankengymnasten als erstattungsfähig aufgeführt. Der vom Kläger gewählte und von der [X.] zugesagte Versicherungsschutz erstreckt sich mithin von vorneherein nicht auf die Erstattung der Aufwendungen für eine nicht vom Arzt durchgeführte Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlung, um deren Kostenersatz die Parteien streiten. Auf den [X.] in § 6 (3) Unterabs. b [X.]-G kommt es daher nicht an. - 7 -

Das hat auch der Kläger nach entsprechendem Hinweis des Se-nats eingeräumt. Er hält dagegen in der Revisionsinstanz nunmehr eine solche Vertragsgestaltung selbst gemäß §§ 3 und 9 [X.] für [X.].

2. Eine Beschränkung der Erstattungsfähigkeit auf Aufwendungen für ärztliche Behandler im Bereich der Stimm-, Sprech- und Sprach-übungsbehandlung, wie sie der vom Kläger gewählte Tarif vorsieht, [X.] aber keinen rechtlichen Bedenken. Die Vertragsparteien bestim-men - wie allgemein im Vertragsrecht - auch im Versicherungsvertrags-recht den Inhalt des Versicherungsvertrages. Soweit der Versicherer verschiedene Tarife mit unterschiedlichen Leistungsinhalten vorhält, kann der potentielle Versicherungsnehmer auswählen, welche Leistun-gen zu welchen Konditionen er benötigt. Allerdings müssen solche vor-formuliert durch Allgemeine Geschäftsbedingungen vorgegebenen [X.]sbedingungen vor allem mit dem Recht der Allgemeinen Geschäfts-bedingungen vereinbar sein. Das ist hier der Fall. Die Bedingungen der von der [X.] angebotenen Krankheitskostenversicherung zu der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für stimm- und sprechtherapeu-tische Behandlungen im [X.] verstoßen insbesondere nicht gegen § 3 [X.] (jetzt: § 305c BGB) und § 9 [X.] (jetzt: § 307 BGB).

a) Ein überraschenden Klauseln im Sinne von § 3 [X.] innewoh-nender Überrumpelungseffekt scheidet aus, weil keine Regelungen ent-halten sind, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich [X.] und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen braucht. Gerade in Anbetracht des mit dem [X.] 8 -

versprechen in § 3 (1) a [X.]-G weit gesteckten [X.], alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu über-nehmen, wird der Versicherte davon ausgehen, daß dieses [X.] näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - [X.] - [X.], 1035 unter [X.] a und vom 17. März 1999 - [X.] - [X.], 745 unter [X.] a, 4 a). Darauf wird der Versicherte - wie zu-vor ausgeführt - mit § 6 [X.]-G ("Umfang der Leistungspflicht") ausdrück-lich hingewiesen, aus dessen Absatz 1 sich die Bedeutung des [X.] für die Erstattungsfähigkeit deutlich ergibt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 aaO und vom 17. März 1999 aaO unter [X.]). Wenn die Beklagte in Teilbereichen nur die Erstattung von Aufwendungen für die [X.] durch einen Arzt verspricht und sie bei nichtärztlichen Behandlern dagegen nicht vorsieht, einschränkt oder ausschließt, ist das nicht so ungewöhnlich, daß darauf der Vorwurf einer "Überrumpelung" gestützt werden kann. Eine Erwartungshaltung, ihm würden die Aufwendungen für jedwede Behandler ersetzt, kann der Versicherte daraus vernünfti-gerweise nicht entwickeln; sie fände in der Vertragsgestaltung keinen Anhalt.

b) Auch eine Vertragszweckgefährdung im Sinne des § 9 Abs. 2 Nr. 2 [X.] liegt nicht vor. Die Begrenzung der Erstattungspflicht im Be-reich der Stimm-, Sprech- und [X.] auf ärztliche [X.] führt nicht zu einer Aushöhlung des Vertrages und damit dazu, daß der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (vgl. [X.]Z 137, 174, 176). Es wird insbesondere keine bestimmte Behandlungsmethode vom Leistungsumfang ausgenommen, sondern über § 6 (2) [X.]-G wird die Erstattungsfähigkeit lediglich auf - 9 -

die Behandlung durch niedergelassene approbierte Ärzte beschränkt. Das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizi-nisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit es die nichtärztlichen sonstigen Leistungen wie z.B. die Heilmittel an-langt, steht die Leistungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des ent-sprechend Vereinbarten (vgl. Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter [X.] [X.]). Daß eine Behandlung durch einen Arzt nicht oder zumindest nicht in angemessener [X.] zu erhalten wäre und der [X.] deshalb leer liefe, hat der Kläger nicht vorgetragen und ist auch sonst nicht ersichtlich.

c) Fehl geht schließlich der weitere Einwand des [X.], die [X.]sgestaltung genüge nicht dem sich aus § 9 [X.] ergebenden Transparenzgebot (jetzt: § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB). Die Bedeutung des [X.] für die Erstattungsfähigkeit kommt in den [X.]-G ausreichend klar und verständlich zum Ausdruck (§ 6 (1)). Ein schlichtes Abgleichen der rasch überschaubaren Auflistung in Nr. 1.1 des [X.] mit den in den [X.]-G erwähnten Heilmitteln ergibt, daß Stimm-, Sprech- und Sprach-übungsbehandlungen durch Logopäden ebenso wenig wie durch [X.] nichtärztliche Behandler vom gewählten Tarif erfaßt sind. Damit wer - 10 -

den dem verständigen Versicherungsnehmer zugleich die wirtschaftli-chen Nachteile und Belastungen, die diese Versicherungsbedingungen nach den für ihn erkennbaren Umständen mit sich bringen, deutlich er-kennbar vor Augen geführt (vgl. [X.]Z 147, 354, 362).

[X.]Schlichting [X.]

[X.]

Dr. [X.]