Bundessozialgericht, Urteil vom 15.06.2016, Az. B 6 KA 27/15 R

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Regelung der von der [X.] erlassenen "Richtlinie der [X.] zur Durchführung des bundeseinheitlichen Zahlungsausgleichsverfahrens ([X.]) mit den [X.]" (im Folgenden: [X.]).

Im Zusammenhang mit der Änderung des Systems zur ärztlichen Vergütung zum 1.1.2009 (§ 87a, § 87b [X.] idF des [X.] des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung - [X.] - vom 26.3.2007, [X.] - im Folgenden: aF) änderte die Beklagte ihre [X.] (Version 1.04). Maßgebend für die Berechnung der Höhe des [X.]s ([X.]) waren nach dem Inhalt der geänderten Richtlinie die Preise nach der [X.]. Eine Regelung zur Quotierung im Falle der Überschreitung des vereinbarten [X.] enthielt diese Richtlinie nicht.

Nach Herstellung des Benehmens mit dem zu 2. beigeladenen Spitzenverband [X.] änderte die Beklagte die [X.] am [X.] (Version 1.05). Danach war der [X.] grundsätzlich nicht auf der Basis der vollen Preise nach der [X.], sondern auf der Basis quotierter Preise zu berechnen, wenn die innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ([X.]) abgerechneten Leistungen insgesamt (Abrechnung der Ärzte aus dem eigenen [X.] zuzüglich der Abrechnung aus fremden [X.]en) den vereinbarten Behandlungsbedarf überstiegen. Auch die in der [X.] vom 1.1.2011 bis zum 31.12.2011 geltende Fassung der [X.] (Version 1.06) sah eine solche Quotierung vor.

Das [X.] hat die Klagen der [X.] (<[X.]en> [X.], [X.], [X.], [X.] und [X.]), mit denen diese die Feststellung der Rechtswidrigkeit der Regelungen zur Quotierung mit der Neufassung der [X.] (Versionen 1.05 und 1.06) geltend gemacht haben, abgewiesen. Die unmittelbar gegen die [X.] und damit gegen eine Rechtsnorm gerichteten Feststellungsklagen seien zulässig, aber nicht begründet. Die Regelungen zur Berechnung des [X.] auf der Basis quotierter Preise stünden nicht im Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben. Etwas anderes folge insbesondere nicht aus § 87a Abs 3a Satz 1 [X.], der für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung bestimme, dass die Leistungen abweichend von § 87a Abs 3 Satz 3 und 4 [X.] von den Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten seien, die in der [X.] gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Die in § 87a Abs 3a Satz 1 [X.] angesprochenen abweichenden Preise seien nur solche, die durch die Vereinbarung von Zu- oder Abschlägen durch die Vertragspartner gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 und 3 [X.] aF auf der Grundlage des Orientierungswertes nach § 87 Abs 2e [X.] aF vereinbart würden. Die [X.] in der Version 1.05 sei auch nicht wegen Verstoßes gegen das sog Rückwirkungsverbot unwirksam.

Mit ihren Revisionen rügen die [X.] eine Verletzung von Bundesrecht. In der Änderung der [X.] im Januar 2010 mWv 1.1.2009 liege eine unzulässige Rückwirkung. Entgegen der Auffassung des [X.] handele es sich um eine sog echte und nicht um eine unechte Rückwirkung. Die echte Rückwirkung verstoße gegen Art 20 Abs 1 und 3 [X.]. Gründe, die die Rückwirkung der Richtlinie rechtfertigen könnten, lägen nicht vor. Entgegen der Auffassung des [X.] könne aus dem Protokoll einer Sitzung des Arbeitskreises der [X.]en vom [X.] nicht geschlossen werden, dass die rückwirkende Änderung von vornherein in Betracht gezogen worden und dies den [X.]en auch bekannt gewesen sei. Die im Rahmen des [X.] erhaltene Vergütung sei Bestandteil der von der [X.] im Wege der Honorarverteilung zu verteilenden Gesamtvergütung. Eine Rückwirkung der [X.] würde deshalb zur Folge haben, dass sich die zur Verfügung stehende Gesamtvergütung nach bereits erfolgter Verteilung zulasten aller Vertragsärzte der [X.] reduziert.

Das Urteil beruhe ferner auf einer Verletzung des § 87a [X.]. Nach § 87a Abs 3a Satz 1 [X.] seien die Leistungen für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von § 87a Abs 3 Satz 3 und 4 [X.] von den Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der [X.] gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Darin liege eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass eine Honorierung innerhalb der vereinbarten Gesamtvergütung zu erfolgen habe. Maßgebend für die Berechnung des [X.] seien danach die sich aus dem Orientierungswert nebst Zu- und Abschlägen ergebenden Punktwerte und die sich daraus in Verbindung mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen ([X.]) ergebenden Preise der [X.]. Diese Berechnung sei abschließend. Die Berücksichtigung einer Überschreitung des vereinbarten [X.] sei nicht vorgesehen. Aufgrund der getrennten Rechtskreise komme es auch nicht auf den für die Vergütung der einzelnen Ärzte in der [X.] geltenden Auszahlungspunktwert, sondern nur auf die in der [X.] geltenden Preise an. § 87 Abs 3 Satz 3 [X.] aF, der bestimme, dass die "im Rahmen des [X.]" erbrachten Leistungen mit den Preisen der [X.] zu vergüten seien, beziehe sich ausschließlich auf die Vereinbarung zwischen der einzelnen [X.] und den Krankenkassen. Dagegen stelle die den [X.] betreffende Regelung des § 87a Abs 3a Satz 1 [X.] nicht lediglich auf die "im Rahmen des [X.]" erbrachten Leistungen ab. Daher seien im Rahmen des [X.] sämtliche Leistungen von den Krankenkassen mit den in der Leistungserbringer-[X.] geltenden Preisen nach der [X.] zu vergüten. Die davon abweichenden Regelungen der [X.] in den Versionen 1.05 und 1.06 verstießen gegen diese gesetzlichen Vorgaben. Dass die Auffassung des [X.] zur Rechtmäßigkeit der Quotierungsregelung nicht zutreffend sein könne, ergebe sich auch aus dem Umstand, dass genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen in voller Höhe zu vergüten seien. Eine Quotierung des [X.] hätte zur Folge, dass die Leistungserbringer-[X.] diese Leistungen subventionieren müssten. Gleiches würde für den Bereich der Kostenerstattungen an Ärzte gelten, die nicht der Begrenzung durch arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina ([X.]) unterlägen.

Die [X.] verstoße ferner gegen § 75 Abs 7, Abs 7a [X.]. Nach § 75 Abs 7 Satz 2 [X.] müsse die [X.] sicherstellen, dass die für die erbrachten Leistungen zur Verfügung stehende Vergütung die [X.] erreiche, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde. Dieser Vorgabe würden die hier angegriffenen Richtlinien der [X.] nicht gerecht. Mit der Annahme, dass die geltenden [X.] beim [X.] zu berücksichtigen seien, vermische das [X.] die getrennten Rechtskreise, innerhalb derer sich die Zahlungen der Krankenkassen an die [X.]en einerseits (§ 87a [X.]) und die Verteilung der Vergütung an die einzelnen Vertragsärzte andererseits (§ 87b [X.]) vollzögen. Aus § 75 Abs 7 Satz 2 [X.] folge, dass für den [X.] allein die Preise zum [X.]punkt der Vereinbarung der [X.] und nicht die sich später aufgrund von Mehrleistungen ergebenden abgestaffelten Beträge maßgebend sein könnten. Dementsprechend bestimme § 75 Abs 7a Satz 1 [X.] für die [X.] ab dem 1.1.2009, dass die [X.], von der [X.], in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat ([X.]), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der [X.] geltenden [X.] nach § 87 Abs 2 [X.] erhalte. Auch die in der Entscheidung des [X.] zitierten Beschlüsse des Bewertungsausschusses, die die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung zum Gegenstand haben, könnten die Wertung des [X.] nicht stützen.

Die [X.] beantragen,
das Urteil des [X.] [X.] vom 28.1.2015 aufzuheben und festzustellen, dass die unter Ziffer 2.1 der "Richtlinie der [X.] zur Durchführung des bundeseinheitlichen Zahlungsausgleichsverfahrens ([X.]) mit den [X.]" vom [X.] in der Version 1.05 und vom 28.7.2011 in der Version 1.06 getroffenen Regelungen rechtswidrig sind, soweit sie eine Quotierung für den Fall vorsehen, dass die Summe der von Vertragsärzten mit Sitz im Bezirk der [X.] und aus Bezirken fremder Kassenärztlicher Vereinigungen innerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung abgerechneten Leistungen den von der [X.] mit der Krankenkasse für das [X.] vereinbarten Zahlbetrag der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung überschreitet.

Die Beklagte beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.

Die Neuregelung durch die Versionen 1.05 und 1.06 der [X.] verstoße nicht gegen das Rückwirkungsverbot. Eine echte Rückwirkung liege nicht vor, weil der Ausgleich für das Quartal I/2009 im [X.]punkt der Beschlussfassung und Bekanntgabe der geänderten [X.] noch nicht abgeschlossen gewesen sei. Selbst eine echte Rückwirkung würde keinen rechtlichen Bedenken begegnen, weil die [X.] nicht auf den Fortbestand der zunächst eingeführten Richtlinie (Version 1.04) vertrauen konnten. Es sei von Anfang an vereinbart worden, nach zwei Quartalen der Erprobung zu entscheiden, ob die Richtlinie ggf rückwirkend zu ändern sei. Zudem sei sie verpflichtet gewesen, die Richtlinie entsprechend einer Weisung des [X.] ([X.]) vom 28.10.2009 anzupassen. Ferner sei zu berücksichtigen, dass es sich bei der [X.] nicht um eine Rechtsnorm mit Außenwirkung, sondern um Verwaltungsinnenrecht handele.

Der zu 2. beigeladene Spitzenverband [X.] stellt keinen Antrag und trägt vor: Die in Ziffer 2.1. Abs 3 bis 6 enthaltenen Regelungen der [X.] Version 1.05 und 1.06, gegen die sich die [X.] wenden, ließen eine Quotierung zu, um die Vergütung für bereichseigene und für bereichsfremde [X.]-Leistungen in Einklang mit der tatsächlich zur Verfügung stehenden [X.] der [X.] zu bringen. Hierzu würden die angeforderten bereichseigenen und bereichsfremden Vergütungen addiert und ins Verhältnis zu der in der [X.] vereinbarten [X.] gesetzt. Wenn die Summe der bereichseigenen und bereichsfremden Vergütungen die zur Verfügung stehende [X.] der [X.] übersteige, komme es zu einer Quotierung. Diese umfasse dann sowohl die bereichseigenen Leistungen der [X.] als auch die von anderen [X.]en in Rechnung gestellten bereichsfremden Leistungen. Entgegen der Darstellung der [X.] habe die Quotierung nichts mit dem in der [X.] geltenden Honorarverteilungsmaßstab zu tun, sondern trage dem Umstand Rechnung, dass die Gesamtvergütung gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 [X.] für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.] mit befreiender Wirkung gezahlt werde. Die Durchführung des [X.] sei für die Krankenkassen grundsätzlich ausgabenneutral.

Entgegen der Auffassung der [X.] liege in dem rückwirkenden Inkrafttreten der Version 1.05 der [X.]-Richtlinie vom [X.] zum 1.1.2009 keine unzulässige Rückwirkung. Da der Ausgleich für das erste Quartal 2009 im [X.]punkt der Beschlussfassung über die Version 1.05 der [X.]-Richtlinie durch die Beklagte noch nicht abgeschlossen gewesen sei, könne allenfalls eine zulässige unechte Rückwirkung vorgelegen haben. Selbst wenn man mit den [X.] davon ausginge, dass dem rückwirkenden Inkraftsetzen eine echte Rückwirkung zukomme, würde dies nicht zur Rechtswidrigkeit der Richtlinie führen, weil die [X.] nicht darauf hätten vertrauen können, dass die Version 1.04 der [X.]-Richtlinie, die die streitgegenständliche Quotierung noch nicht vorgesehen habe, Bestand haben würde. Zudem habe die rückwirkende Inkraftsetzung der Version 1.05 der [X.]-Richtlinien der Bereinigung eines durch die Version 1.04 geschaffenen rechtswidrigen Zustands gedient.

Die zu 7. beigeladene [X.] Nordrhein vertritt - ebenfalls ohne einen Antrag zu stellen - die Auffassung, dass die Klagen aufgrund des Grundsatzes der Subsidiarität der Feststellungsklage bereits unzulässig seien. Leistungsklagen der [X.], die Zahlungsansprüche nach der streitgegenständlichen [X.] zum Gegenstand hätten, seien anhängig und im Rahmen dieser Klageverfahren sei inzident auch die Rechtmäßigkeit der im vorliegenden Verfahren streitgegenständlichen Regelungen zu prüfen. In der Sache habe das [X.] die [X.] in den Versionen 1.05 und 1.06 zu Recht und mit zutreffenden Gründen als rechtmäßig beurteilt.

Die Revisionen der [X.] sind nicht begründet. Das [X.] hat die [X.]lagen zu Recht abgewiesen. Die die Quotierung betreffenden Regelungen aus den in der [X.] vom 1.1.2009 bis zum 31.12.2011 geltenden [X.] in den Versionen 1.05 und 1.06 sind nicht zu beanstanden.

1. Die [X.]lagen sind als Feststellungsklagen gemäß § 55 [X.] 1 [X.] [X.]G statthaft. In der Rechtsprechung des B[X.] ist geklärt, dass juristische und natürliche Personen, die durch untergesetzliche Normen in ihren rechtlich geschützten Belangen betroffen sind, [X.]lage direkt gegen diese richten können, wenn sie ansonsten keinen effektiven Rechtsschutz erreichen können (B[X.]E 116, 15 = [X.]-2500 § 140f [X.], Rd[X.]1; B[X.]E 112, 257 = [X.]-2500 § 137 [X.], Rd[X.]0 ff; B[X.] [X.]-2500 § 132a [X.] Rd[X.]4; B[X.]E 110, 20 = [X.]-2500 § 92 [X.]3, Rd[X.]0 ff; B[X.]E 105, 243 = [X.]-2500 § 116b [X.], Rd[X.]2; vgl [X.] 115, 81, 91 ff = [X.]-1500 § 55 [X.], Rd[X.]6 ff). Eine unmittelbar gegen eine Rechtsnorm gerichtete Feststellungsklage ist danach in der Rechtsprechung als zulässig angesehen worden, wenn ein Vollzugsakt nicht vorgesehen ist oder wenn der Rechtsschutz ausnahmsweise wegen besonderer Umstände nicht effektiv oder das Abwarten des Vollzugsakts unzumutbar ist (B[X.]E 71, 42, 52 = [X.] 3-2500 § 87 [X.] f; B[X.] [X.]-2500 § 132a [X.] Rd[X.]4).

Die genannten Voraussetzungen liegen hier vor. Bei den [X.] nach § 75 [X.] 7 Satz 1 [X.] [X.]B V handelt es sich um Rechtsnormen (vgl [X.] in [X.] [X.]ommentar, Stand der [X.]erung August 2012, § 75 Rd[X.] 46). Die Richtlinien entfalten Wirkung unmittelbar gegenüber den klagenden [X.] und gegenüber ihren Mitgliedern. Dies folgt aus § 81 [X.] 3 [X.] [X.]B V. Danach müssen die Satzungen der [X.] Bestimmungen enthalten, nach denen ua die Richtlinien nach § 75 [X.] 7 [X.]B V für die [X.] und ihre Mitglieder verbindlich sind. Die [X.] schafft damit auch gegenüber den [X.] unmittelbar geltendes Recht. Die Verpflichtung der [X.], die Richtlinie in ihren Satzungen für verbindlich zu erklären, tritt ohne einen weiteren Vollzugsakt ein.

Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass der [X.] nicht bilateral zwischen zwei [X.] erfolgt, sondern zentral über ein sog Clearingverfahren bei der [X.] ([X.]) berechnet wird (vgl dazu bereits B[X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.]6 S 103). Im Rahmen dieses Verfahrens ermittelt die [X.] die auszugleichenden Gut- und Lastschriftbeträge auf der Grundlage der von den einzelnen [X.] übermittelten Daten (vgl Ziffer 3 [X.]). Dabei berücksichtigt die [X.] die unterschiedlichen Quoten, die vom Grad der Überschreitung des vereinbarten [X.] in den verschiedenen [X.] abhängen. Entsprechend der unterschiedlichen Quoten würde sich die von den [X.]lägern geltend gemachte unquotierte [X.] in den verschiedenen [X.] in unterschiedlichem Maße auswirken. Auch wenn die Auswirkungen der Unwirksamkeit der Regelungen zur Quotierung des [X.] auf bestehende Zahlungsverpflichtungen isoliert bezogen auf das Verhältnis zweier [X.] betragsmäßig berechnet werden können, hätte die erforderlich werdende Neuberechnung jedenfalls unmittelbar Folgewirkungen im Verhältnis zu den anderen [X.] und auch der anderen [X.] untereinander. Zu jedem [X.]lageverfahren, mit dem eine [X.] Zahlungsansprüche gegenüber einer der anderen [X.] geltend macht, müssten deshalb jeweils alle anderen [X.] notwendig beigeladen werden. Zudem machen die [X.]läger Auswirkungen der Quotierung auf die Höhe der Gesamtvergütung geltend, sodass die Interessen der [X.]rankenkassen iS des § 75 [X.] 1 [X.]G berührt werden. Auch im vorliegenden Verfahren hat das [X.] diesem Umstand mit der Beiladung aller nicht bereits als [X.]läger in das Verfahren einbezogenen [X.] sowie von [X.]rankenkassen und ihrer Verbände Rechnung getragen. Für die zu erhebenden [X.] wären unterschiedliche [X.] zuständig, weil § 57a [X.] 4 [X.]G nicht in Fällen der nur inzidenten Prüfung der Wirksamkeit einer auf Bundesebene erlassenen Richtlinie eingreift (zur entsprechenden [X.]larstellung durch das Gesetz zur Neuorganisation der bundesunmittelbaren Unfallkassen, zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und zur Änderung anderer Gesetze vom 19.10.2013, [X.] 3836, vgl BT-Drucks 17/12297 [X.], zu Art 7 [X.] 5; ebenso bereits zur Rechtslage vor der Gesetzesänderung vgl B[X.] Beschluss vom [X.] SF 4/11 S - Juris Rd[X.]0). Die Gefahr einander widersprechender Entscheidungen ist vor diesem Hintergrund nicht von der Hand zu weisen. Jede beigeladene [X.] und jede beigeladene [X.]rankenkasse hätte gemäß § 141 [X.] 1 [X.]G die Bindungswirkung der Entscheidung aus jedem Verfahren zu beachten.

Unter den dargestellten Umständen ist nach Auffassung des Senats nicht gewährleistet, dass die [X.] im Rahmen von [X.] zwischen den einzelnen [X.] effektiv geklärt werden können. Der Zulässigkeit der Feststellungsklagen steht daher auch nicht entgegen, dass diese gegenüber einer möglichen Anfechtungs-, Verpflichtungs- oder Leistungsklage grundsätzlich subsidiär ist (vgl § 43 [X.] 2 VwGO und dessen entsprechende Geltung im Sozialgerichtsprozess: B[X.]E 90, 215, 220 = [X.] 3-5868 § 98 [X.] S 6 f; zur Frage der eingeschränkten Geltung dieses Grundsatzes in Fällen, in den der Beklagte eine juristische Person des öffentlichen Rechts ist: [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 55 Rd[X.]9 c, [X.]).

Weitere Voraussetzung der Zulässigkeit einer Normenkontrolle im Wege der Feststellungsklage ist, dass aus konkretem Anlass über Rechte und Pflichten des [X.] gestritten wird, deren Bestehen oder Nichtbestehen unmittelbar von der Gültigkeit der umstrittenen Rechtsvorschrift abhängt. Gegenstand der Überprüfung ist dann ein konkretes Rechtsverhältnis, nämlich die Anwendung bzw Anwendbarkeit der Norm auf einen bestimmten, schon eingetretenen und überschaubaren Lebenssachverhalt (B[X.]E 78, 91, 92 = [X.] 3-5540 § 25 [X.] S 4; B[X.]E 83, 118, 122 = [X.] 3-2500 § 145 [X.] [X.] f; vgl [X.], [X.] 1997, 10, 12 f). Nach ihrem Vorbringen geht es den [X.] nicht um die Frage der Rechtmäßigkeit der gesamten [X.], sondern allein um die Frage der Rechtmäßigkeit der Quotierung, die Ziffer 2.1 [X.] in den Versionen 1.05 und 1.06 für den Fall vorsieht, dass die Summe der von Vertragsärzten aus dem eigenen Bereich und aus fremden [X.] abgerechneten [X.] den von der [X.] mit den [X.]rankenkassen für das [X.] vereinbarten Zahlbetrag der [X.] überschreitet. Insoweit ist ein konkreter und bereits eingetretener Lebenssachverhalt betroffen, weil von dieser Frage die Höhe der Zahlungen für die [X.] vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 abhängt, die die [X.] im Rahmen des [X.] beanspruchen können. Zu einer Unterschreitung des vereinbarten Zahlbetrags der [X.] (die ebenfalls Gegenstand der in Ziffer 2.1 [X.] geregelten Quotierung ist) ist es in dem hier maßgebenden [X.]raum nicht gekommen und auch über die Rechtmäßigkeit anderer Regelungen der [X.] streiten die Beteiligten nicht. Dementsprechend haben die [X.] ihren [X.]lageantrag im Revisionsverfahren in der gebotenen Weise konkretisiert.

2. Das [X.] hat zutreffend entschieden, dass die Feststellungsklagen nicht begründet sind. Die streitgegenständlichen Regelungen der [X.] sind rechtmäßig.

a) Die Regelungen zur Quotierung des [X.] sind nicht aus formellen Gründen zu beanstanden. Insbesondere hat die [X.] vor der Beschlussfassung über die entsprechende Änderung der [X.] das nach § 75 [X.] 7a Satz 2 [X.]B V erforderliche Benehmen mit dem zu 2. beigeladenen Spitzenverband [X.] hergestellt.

b) Die Regelungen sind auch in der Sache rechtmäßig. Sie betreffen die Höhe der [X.], die der Berechnung des [X.] zugrunde zu legen sind, wenn die für die Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer [X.] abgerechneten Leistungen den zwischen [X.]rankenkassen und [X.] vereinbarten Behandlungsbedarf überschreiten, auf dessen Grundlage die [X.] vereinbart worden ist.

Soweit eine Überschreitung des [X.] nicht vorliegt, richtet sich die Höhe der Vergütung für die - unter Ziffer 1.31 bis 1.3.4 definierten, im Rahmen des [X.] berechnungsfähigen vertragsärztlichen Leistungen - nach Ziffer 2.1 [X.] 2 [X.]. Danach ergibt sich die von der [X.] geschuldete Vergütung grundsätzlich aus der Bewertung der erbrachten Leistungen mit den am Ort der Leistungserbringung geltenden Preisen. Maßgebend ist also im Grundsatz die [X.] der [X.]. Die Rechtmäßigkeit dieser Regelung wird von den [X.] nicht in Frage gestellt.

Für den Fall, dass der für die Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.] auf [X.] vereinbarte Behandlungsbedarf überschritten wird, sehen die [X.] 3 ff der Ziffer 2.1 [X.] indes eine Quotierung vor. Dazu werden die für die Behandlung der Versicherten mit Wohnort im [X.]-Bezirk angeforderten bereichseigenen und bereichsfremden Vergütungen addiert und ins Verhältnis zu der mit der [X.] vereinbarten [X.] gesetzt. Bei Gegenüberstellung von vereinbartem Behandlungsbedarf und tatsächlich angeforderten Leistungen werden also alle für Versicherte mit Wohnort im Bezirk der [X.] erbrachten innerhalb der [X.] vergüteten Leistungen berücksichtigt, auch wenn sie von einem Vertragsarzt im Bezirk einer fremden [X.] erbracht worden sind. Die Quotierung bewirkt damit, dass die angeforderten Vergütungen, die Grundlage der Berechnung des [X.] sind, unabhängig vom Sitz des Arztes, der die Leistung für den Versicherten erbracht hat, in Übereinstimmung mit der Höhe der der [X.] zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung gebracht werden. Wenn also die für Versicherte mit Wohnort im Bezirk einer [X.] erbrachten ärztlichen Leistungen wegen der Überschreitung des vereinbarten [X.] insgesamt zB nur zu 90 % vergütet werden können, dann wird diese Quote auch der Berechnung des Zahlungsausgleichs zugrunde gelegt, den die [X.] für die im Bezirk einer anderen [X.] ([X.]) erbrachten ärztlichen Behandlungen zu leisten hat.

c) Die genannten Regelungen der [X.] finden ihre gesetzliche Grundlage in § 75 [X.] 7 Satz 1 [X.], Satz 2 [X.]B V (idF des [X.] bei Honorarvereinbarungen für Arzte und Zahnärzte vom 11.12.2001, [X.] 3526) und § 75 [X.] 7a [X.]B V. Nach § 75 [X.] 7 Satz 1 [X.] [X.]B V haben die [X.]en in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zu regeln, soweit nicht in [X.] besondere Vereinbarungen getroffen sind. Dem Regelungsgegenstand der [X.] entsprechende bundesmantelvertragliche Bestimmungen existieren nicht (allgemein zur Einführung und zur Umsetzung des [X.] vgl [X.], 16 und 21 [X.]). Die Richtlinie muss nach § 75 [X.] 7 Satz 2 [X.]B V sicherstellen, dass die für die erbrachte Leistung zur Verfügung stehende Vergütung die [X.] erreicht, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde. Für den hier maßgebenden [X.]raum ab dem 1.1.2009 wird § 75 [X.] 7 Satz 2 [X.]B V durch § 75 [X.] 7a [X.]B V (idF des G[X.]V-W[X.] mit lediglich redaktionellen Anpassungen durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung vom 22.12.2011, [X.] 2983) modifiziert. Danach muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie zum [X.] abweichend von § 75 [X.] 7 Satz 2 [X.]B V sicherstellen, dass die [X.], in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden ([X.]), von der [X.], in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat ([X.]), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der [X.] geltenden [X.] nach § 87a [X.] 2 [X.]B V erhält. Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband [X.] herzustellen.

Ausgangspunkt des gesetzlichen Auftrags zur Regelung des [X.] ist der Umstand, dass einerseits die Gesamtvergütung seit den Änderungen durch das Gesetz zur Einführung des [X.] bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte vom 11.12.2001 ([X.] 3526) mit befreiender Wirkung für die Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer [X.] an diese [X.] gezahlt wird (sog [X.], vgl § 83 Satz 1, § 87a [X.] 3 Satz 1 [X.]B V; zur Gesetzesbegründung vgl BT-Drucks 14/5960 [X.], zu [X.] und 3) und dass andererseits der Vertragsarzt seine Vergütung allein gegenüber der [X.] abrechnet, in deren Bezirk er seinen Sitz hat (vgl - allerdings noch zur Rechtslage vor der Einführung des [X.] - B[X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.]6 S 102). Wenn ein Versicherter (zB als Urlauber oder Pendler, vgl BT-Drucks 14/5960 [X.], zu [X.]) in Ausübung des Rechts der freien Arztwahl (§ 76 [X.] 1 Satz 1 [X.]B V; vgl dazu B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 7; B[X.] Beschluss vom 23.3.2011 - [X.] [X.]/10 B - Juris Rd[X.]3) einen Arzt aufsucht, der seinen Sitz nicht im Bezirk der [X.] des Versicherten hat, hat dies zur Folge, dass die ärztliche Vergütung von einer anderen [X.] ([X.]) zu entrichten ist als der [X.], der die für die Behandlung dieses Versicherten berechnete Gesamtvergütung zugeflossen ist ([X.]). Der aus diesem Grund erforderlich werdende Zahlungsausgleich ist Gegenstand der von der [X.] auf der Grundlage des § 75 [X.] 7 Satz 1 [X.] [X.]B V erlassenen [X.].

d) § 75 [X.] 7 Satz 1 [X.] [X.]B V verpflichtet die [X.], in Richtlinien einen Zahlungsausgleich zwischen den [X.] zu regeln. Die von der [X.] zu treffenden Regelungen zu Ausgleichszahlungen können sich nur auf die tatsächlich zur Verfügung stehende Vergütung beziehen (nachfolgend <1>). Die Höhe der [X.], die [X.]rankenkassen an die [X.] zu zahlen haben, ist nicht Gegenstand der von der [X.] zu erlassenden Richtlinie nach § 75 [X.] 7 Satz 1 [X.] [X.]B V, sondern richtet sich nach § 87a [X.]B V und der auf der Grundlage dieser Vorschrift zu schließenden Vereinbarungen der Partner der [X.], sodass bei einer Überschreitung des vereinbarten [X.] auch der [X.] nur quotiert erfolgen kann (2). Dem steht weder die in § 87a [X.] 3a Satz 1 und 2 [X.]B V vorgeschriebene Vergütung mit den Preisen der [X.] (3) noch der Umstand entgegen, dass die ärztlichen Honoraransprüche die im Rahmen des [X.] auszugleichende Vergütung im Einzelfall übersteigen können (4).

(1) Dass ein Zahlungsausgleich wie der [X.] an tatsächlich geleistete Zahlungen anzuknüpfen hat, ist bereits nach der Bezeichnung der Richtlinie naheliegend, weil es sich um einen Zahlungsausgleich handelt und im Rahmen eines solchen Ausgleichs grundsätzlich nur zur Verfügung stehende Mittel umverteilt werden können. Dem entspricht die ausdrückliche gesetzliche Regelung in § 75 [X.] 7 Satz 2 [X.]B V, nach der die [X.]en in ihren Richtlinien zum [X.] sicherzustellen haben, dass die für die erbrachte Leistung "zur Verfügung stehende Vergütung" die [X.] erreicht. Durch die mit dem G[X.]V-W[X.] eingeführte Regelung des § 75 [X.] 7a Satz 1 [X.]B V, die für die [X.] seit dem 1.1.2009 eine von § 75 [X.] 7 Satz 2 [X.]B V abweichende Regelung trifft, wird dieser Grundsatz nicht in Frage gestellt (vgl <3>). Dies wird auch in der Begründung der Beschlussempfehlung des [X.] (BT-Drucks 16/4247 [X.], zu [X.] 48 [X.]) betont, auf die die Einführung des § 75 [X.] 7a [X.]B V zurückgeht. Unter Bezugnahme auf die im Gesetzentwurf (§ 85a [X.] 3 Satz 6 des Entwurfs, BT-Drucks 16/4247 S 18) ursprünglich vorgesehene einheitliche Regelung auch der Änderungen zum [X.] in der Vorschrift zur Gesamtvergütung wird in der Begründung klargestellt, dass die sich im Falle der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung ergebenden Zahlungswirkungen für die [X.]rankenkassen "systematisch im [X.] der regionalen [X.] und der [X.] (vgl § 87a [X.] 3a Satz 1 und 2)" bleiben.

Dass die [X.] in den Richtlinien nach § 75 [X.] 7 Satz 1 [X.] [X.]B V allein die Verteilung der tatsächlich zur Verfügung stehenden Vergütung und nicht die Höhe der von den [X.]rankenkassen zu zahlenden Vergütung regeln kann, folgt auch aus dem Umstand, dass die Richtlinien zum [X.] nach § 81 [X.] 3 [X.] [X.]B V zwar für die [X.] und ihre Mitglieder, nicht jedoch für die [X.]rankenkassen verbindlich sind (vgl [X.], jurisP[X.]-[X.]B V, 3. Aufl 2016, § 75 [X.]B V Rd[X.]87 f). Dementsprechend wird die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und des Zahlungsausgleichs hierfür - anders als die [X.] - nicht mit den [X.]rankenkassen vereinbart, sondern durch die [X.] einseitig in der Form einer Richtlinie geregelt. Die nach § 75 [X.] 7a Satz 2 [X.]B V erforderliche Herstellung des Benehmens mit dem Spitzenverband [X.] ändert daran nichts, weil diese nicht wie die "Zustimmung" oder das "Einvernehmen" eine Willensübereinstimmung voraussetzt (vgl B[X.]E 75, 37 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 7, Juris Rd[X.]1; B[X.]E 29, 111, 113 = [X.] [X.]2 zu § 368f RVO). Damit kann die Richtlinie auch gegen den Willen des Spitzenverbands [X.] zustande kommen.

Danach wäre eine Richtlinie, die einen Zahlungsausgleich ohne Rücksicht auf die in § 87a [X.]B V geregelten Beschränkungen der Höhe der Gesamtvergütung normiert, rechtswidrig. Weil die [X.] die [X.]rankenkassen nicht binden und zur Zahlung einer höheren als der zwischen den Partnern der [X.] vereinbarten Gesamtvergütung verpflichten kann, würden [X.] durch Regelungen, die den Zahlungsausgleich allein auf der Basis der erbrachten und abgerechneten ärztlichen Leistungen und ohne die gesetzlich vorgegebenen Begrenzungen zur Höhe der Gesamtvergütung (vgl dazu nachfolgend <2>) regeln würden, zu Ausgleichszahlungen auf der Basis einer fiktiven Gesamtvergütung verpflichtet, die sie nicht erhalten haben und die ihnen auch nicht zusteht.

Dem können die [X.] nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass die bei der Berechnung des [X.] zu berücksichtigende Quote durch das Ergebnis von [X.] der [X.] mit den [X.]rankenkassen beeinflusst wird, auf die sie keinen Einfluss nehmen können. Zwar trifft es zu, dass die zur Verfügung stehende Gesamtvergütung von dem Ergebnis der Verhandlungen abhängt, die die [X.] und die Ersatzkassen allein mit der [X.] führen. Neben dem vereinbarten Behandlungsbedarf und der daraus folgenden Höhe der [X.] ist für die Quotierung allerdings auch die Menge der abgerechneten Leistungen maßgebend. Dabei werden auch die im Rahmen der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung abgerechneten Leistungen berücksichtigt. Insofern beeinflusst auch das Abrechnungsverhalten der Vertragsärzte mit Sitz im Bezirk der [X.] die Quote, die der Berechnung des [X.] zugrunde gelegt wird. Zudem gilt dieselbe Quote auch für die [X.], die die [X.]rankenkassen an die [X.] zu zahlen haben, sodass das [X.] mit Sitz im Bezirk der [X.] nicht ganz ohne Einfluss auf die Höhe der für die Ärzte mit Sitz in der [X.] zur Verfügung stehenden [X.] bleibt. Das führt indes nicht dazu, dass die [X.] an den Vergütungsvereinbarungen zu beteiligen wäre, die die [X.] mit den [X.]rankenkassen führt, oder dass die [X.] über die Honorarverteilung im Bezirk der [X.] mitzubestimmen hätte, um so das Abrechnungsverhalten der dortigen Ärzte beeinflussen zu können. Dies wäre bereits praktisch kaum umzusetzen, weil die überbezirkliche Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen nicht auf benachbarte [X.] begrenzt ist und damit jeder [X.] die Möglichkeit eingeräumt werden müsste, Einfluss auf die [X.] und auf die Honorarverteilung aller anderen [X.] zu nehmen. Ausschlaggebend ist indes, dass das Gesetz den Landesverbänden der [X.]rankenkassen und den Ersatzkassen die Aufgabe zuweist, die Gesamtvergütung mit nur einer [X.] für die Versicherten mit Wohnort im Bezirk dieser [X.] zu vereinbaren und dass eine Beteiligung anderer [X.] im Hinblick auf die mittelbaren Auswirkungen dieser Vereinbarung auf den [X.] nicht vorgesehen ist.

Wie der Senat bereits bezogen auf das Verhältnis der einzelnen [X.]rankenkasse zu den für die Vereinbarung der Gesamtvergütung zuständigen [X.]rankenkassenverbänden entschieden hat, binden die [X.] auch nicht am Vertragsschluss beteiligte Dritte. Grundrechte von [X.]örperschaften des öffentlichen Rechts können dadurch schon deshalb nicht verletzt werden, weil sie jedenfalls bezogen auf die ihnen zugewiesene Erfüllung sozialstaatlicher Aufgaben als Teil der mittelbaren Staatsverwaltung keine Träger von Grundrechten iS des § 19 [X.] 3 GG sind ([X.] [X.]-2500 § 266 [X.] 7; B[X.]E 95, 141 Rd[X.]9 = [X.]-2500 § 83 [X.] Rd[X.]7 [X.]). Für die klagenden [X.] gilt insofern nichts anderes als für [X.]rankenkassen (vgl nachfolgend e> Rd[X.] 45). Dementsprechend können die [X.] nicht verlangen, bei der Berechnung des [X.] von mittelbaren Folgewirkungen solcher Vereinbarungen zur Gesamtvergütung freigestellt zu werden, auf die sie keinen Einfluss nehmen konnten (zur fehlenden Befugnis des einzelnen Vertragsarztes, das Ergebnis des [X.] der Partner der [X.] hinsichtlich der Höhe der Gesamtvergütungen zur gerichtlichen Überprüfung zu stellen vgl B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] 5 Rd[X.]1; B[X.]E 95, 86 = [X.]-2500 § 85 [X.]1). Das Gesetz sieht eine Beteiligung der nur über den [X.] mittelbar betroffenen [X.] an der Vereinbarung der Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Behandlung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer anderen [X.] nicht vor.

(2) Ausgangspunkt für die Regelungen zu Ausgleichszahlungen, die in der Richtlinie der [X.] nach § 75 [X.] 7 Satz 1 [X.] [X.]B V zu treffen sind, muss danach die Gesamtvergütung sein, die den [X.] nach Maßgabe des § 87a [X.]B V und der auf dieser Grundlage mit den Landesverbänden der [X.]rankenkassen und Ersatzkassen getroffenen Vereinbarungen gezahlt wird. Faktoren für die Berechnung der Gesamtvergütung, die die [X.]rankenkassen nach § 87a [X.] 3 Satz 1 [X.]B V "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.]" mit befreiender Wirkung an die jeweilige [X.] zu zahlen haben, sind der nach § 87a [X.] 2 Satz 1 [X.]B V aF vereinbarte Punktwert sowie das nach § 87a [X.] 3 Satz 2 [X.]B V vereinbarte Punktzahlvolumen.

Grundlage der Vereinbarung des [X.] sind bundeseinheitliche Orientierungswerte, von denen die Gesamtvertragspartner unter den in § 87a [X.] 2 Satz 2 bis 4 [X.]B V aF näher geregelten Voraussetzungen abweichen können (zur Abweichungsbefugnis vgl B[X.]E 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]2 ff; B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 78 [X.]). Aus den vereinbarten Punktwerten ist nach § 87a [X.] 1 Satz 6 [X.]B V eine regionale [X.] zu erstellen. Maßgebend für das auf der Grundlage des [X.] zu vereinbarende Punktzahlvolumen ist nach § 87a [X.] 2 Satz 3 [X.]B V aF die Zahl und die Morbiditätsstruktur der Versicherten. Nach § 87a [X.] 3 Satz 3 [X.]B V aF werden jedenfalls im Grundsatz nur die im Rahmen des [X.] erbrachten Leistungen mit den Preisen der [X.] vergütet. Ausnahmen gelten nach § 87a [X.] 3 Satz 4 [X.]B V aF bei einem nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten [X.].

Da für die Höhe der Gesamtvergütung mithin grundsätzlich der vereinbarte Behandlungsbedarf und nicht das Punktzahlvolumen der tatsächlich abgerechneten Leistungen maßgebend ist (vgl B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]6), kann eine Vergütung mit den Preisen der [X.] nur in dem "Idealfall" erfolgen, dass die abgerechneten Leistungen mit dem vereinbarten Behandlungsbedarf übereinstimmen oder diesen jedenfalls nicht überschreiten. Anderenfalls - und das ist der Regelfall - können die abgerechneten Leistungen auf [X.] nicht mit den Preisen der [X.], sondern nur quotiert vergütet werden. Auch eine nachträgliche Erhöhung der Gesamtvergütung kommt nur in besonderen Ausnahmefällen in Betracht (vgl B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 59 ff; B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]8). So schreibt § 87a [X.] 3 Satz 4 [X.]B V eine Vergütung der über den vereinbarten Behandlungsbedarf hinausgehenden Leistungen im Falle eines nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten [X.] vor. Für den Regelfall sind jedoch auch nach der grundlegenden Umgestaltung der Vergütungsbestimmungen durch das G[X.]V-W[X.] ab dem 1.1.2009 die klassischen Elemente des zuvor geltenden Vergütungsrechts, nämlich die Vereinbarung einer die Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen abgeltenden Vergütung, die befreiende Wirkung der Zahlung sowie die Geltung des [X.] beibehalten worden (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 59). Auf [X.] der Honorarverteilung hat das zur Folge, dass eine Vergütung ärztlicher Leistungen mit festen Preisen nicht garantiert werden kann (vgl B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] 4 Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]9; B[X.] Urteil vom 23.03.2016 - [X.] [X.] 33/15 R - zur [X.] für [X.] vorgesehen, Rd[X.]9). Selbst [X.]ostenpauschalen und [X.]ostenerstattungen, für die im [X.] feste Euro-Beträge vorgesehen sind, unterliegen danach der Quotierung, soweit sie Bestandteil der [X.] sind (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] 7, zur [X.] auch für B[X.]E vorgesehen).

Auch der [X.] kann nicht unabhängig von einer Quotierung erfolgen. Die [X.] wird nach § 87a [X.] 3 Satz 1 [X.]B V für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.] gezahlt. In Übereinstimmung damit wird bei der Anpassung des [X.] entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten (§ 87a [X.] 3 Satz 1 und 2, [X.] 4 [X.] [X.]B V) auf den Wohnort der Versicherten und nicht auf den Ort abgestellt, an dem die Behandlung durchgeführt wird. Auch § 87 [X.] 3 Satz 3 [X.]B V, der bestimmt, dass die "im Rahmen des [X.] erbrachten Leistungen" mit den Preisen der [X.] nach § 87a [X.] 2 Satz 6 [X.]B V zu vergüten sind, bezieht sich auf den Behandlungsbedarf aller Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer [X.]. Deshalb schließt die mit befreiender Wirkung an die [X.] gezahlte [X.] die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung ein. Dementsprechend hat der erweiterte Bewertungsausschuss in seiner 208. Sitzung vom [X.] durch zwei Beschlüsse (Änderung der Beschlüsse des erweiterten [X.] aus seiner 7./8. Sitzung am 27./28.8.2008 und aus seiner 15. Sitzung am [X.]) im Rahmen seiner Vorgaben nach § 87c [X.] 4 [X.]B V aF klargestellt, dass der Behandlungsbedarf als Grundlage für die Vereinbarung der Gesamtvergütung auch die im Rahmen der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 87a [X.] 3a [X.]B V erbrachten, innerhalb der [X.] zu vergütenden Leistungen umfasst.

Danach kann die Höhe der Vergütung, die einer [X.] zu zahlen ist, grundsätzlich nicht davon abhängen, in welchem [X.]-Bezirk ein Versicherter ärztlich behandelt wird. Ausschlaggebend für die Frage, ob und ggf in welchem Maße die abgerechneten Leistungen den vereinbarten Behandlungsbedarf übersteigen und ob die Gesamtvergütung dementsprechend zu [X.] ist, können unter Geltung des [X.] nur die insgesamt für die Behandlung von Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer [X.] abgerechneten Leistungen sein. Wenn die durch Vertragsärzte des eigenen Bezirks und durch Vertragsärzte fremder Bezirke abgerechneten Leistungen zusammengerechnet den für die Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.] vereinbarten Behandlungsbedarf überschreiten, dann muss aufgrund der begrenzten Gesamtvergütung eine Quotierung erfolgen. Das Gesetz enthält keinen Anknüpfungspunkt für eine Beschränkung der Quotierung auf Fälle, in denen der Versicherte einen Arzt mit Sitz im eigenen [X.]-Bezirk aufsucht und es sind auch keine sachlichen Gesichtspunkte ersichtlich, die für eine solche Regelung sprechen könnten. Daraus folgt, dass auch der [X.] im Rahmen des [X.] nur eine quotierte Vergütung zu zahlen ist, wenn der für die Versicherten mit Wohnort in einer [X.] vereinbarte Behandlungsbedarf überschritten wird. Der Grundsatz, dass die Höhe der [X.] nicht davon abhängt, an welchem Ort sich der Versicherte ärztlich behandeln lässt, erfährt eine Einschränkung lediglich unter den in § 87a [X.] 3a Satz 1 und 2 [X.]B V geregelten Voraussetzungen (vgl dazu nachfolgend <3>).

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass Ausgleichszahlungen, die ohne Berücksichtigung der für die Gesamtvergütung geltenden Beschränkungen von der [X.] an die [X.] zu leisten wären, vom Gesetzgeber erkennbar nicht erwünschte Auswirkungen zur Folge hätten, weil dadurch Mittel gerade aus überwiegend strukturschwächeren ländlichen Regionen in die ohnehin besser versorgten Regionen und die Metropolen verlagert würden. Wenn der [X.] ohne Berücksichtigung der geltenden Begrenzung der Gesamtvergütung unquotiert zu leisten wäre, würde sich das zu Lasten von [X.] auswirken, in deren Bezirk Versicherte wohnen, die besonders häufig Leistungen außerhalb des [X.]-Bezirks in Anspruch nehmen. Dabei wird es sich vielfach um Pendler aus weniger gut versorgten ländlichen Regionen handeln, die in den Metropolen einen Arbeitsplatz aufsuchen und sich an diesem Ort auch ärztlich behandeln lassen. Mit dem G[X.]V-W[X.] wollte der Gesetzgeber die ärztliche Versorgung in strukturschwachen Regionen ua durch Anreize bei der Vergütung stärken (vgl BT-Drucks 16/3100 [X.], zu § 87 [X.] 2e). So sollten nach § 87 [X.] 2e [X.]B V aF im [X.] höhere Orientierungswerte bei Feststellung von Unterversorgung oder drohender Unterversorgung festgelegt werden, während die Orientierungswerte bei Überversorgung niedriger festgelegt werden sollten, um eine steuernde Wirkung auf das ärztliche [X.] zu erreichen. Mit einem unquotierten [X.] würde ein gegenteiliger Effekt erreicht. Durch die Freistellung der [X.] von den Folgen der Quotierung der Gesamtvergütung würde die [X.] im selben Maße belastet, sodass dieser entsprechend weniger Mittel zur Verteilung an die Vertragsärzte ihres - typischerweise ohnehin strukturschwächeren - Bezirks zur Verfügung stehen würden.

(3) Etwas anderes folgt - wie das [X.] bereits zutreffend dargelegt hat - auch nicht aus § 87a [X.] 3a [X.]B V und der darauf unmittelbar Bezug nehmenden Vorschrift des § 75 [X.] 7a [X.]B V. Zwar regelt § 87a [X.] 3a [X.]B V eine Ausnahme von dem og Grundsatz, dass die Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der [X.] zu zahlen ist und dass die Frage, ob eine innerhalb der [X.] vergütete vertragsärztliche Leistung von einem Vertragsarzt mit Sitz im Bezirk der [X.] oder im Bezirk einer anderen [X.] ([X.]) erbracht wird, deshalb keinen Einfluss auf die Höhe der Gesamtvergütung hat, die der Verteilung im Rahmen des [X.] zugrunde zu legen ist. Der Anspruch auf einen [X.] auf der Basis aller nach der [X.] abgerechneter Leistungen ohne eine Begrenzung durch den vereinbarten Behandlungsbedarf kann § 87a [X.] 3a [X.]B V jedoch nicht entnommen werden.

§ 87a [X.] 3a Satz 1 [X.]B V bestimmt, dass die Leistungen für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend von § 87a [X.] 3 Satz 3 und 4 [X.]B V von den [X.]rankenkassen mit den Preisen zu vergüten sind, die in den [X.] gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Wenn die Preise in der [X.] höher als in der [X.] sind, bewirkt die Regelung eine Erhöhung der Gesamtvergütung, wenn sich ein Versicherter durch einen Vertragsarzt mit Sitz in einer "fremden" [X.] behandeln lässt. Bei geringeren Preisen am Ort der Leistungserbringung verringert sich die Gesamtvergütung entsprechend. Der Grundsatz, dass die für das Folgejahr vereinbarte Gesamtvergütung nach § 87a [X.] 3 Satz 1 [X.]B V mit befreiender Wirkung zu zahlen ist, wird damit für diese besondere [X.]onstellation eingeschränkt. Nach § 87a [X.] 3a Satz 2 [X.]B V ist die Abweichung zwischen den "nach [X.]atz 2 Satz 6 vereinbarten Preisen" - also den mit der [X.] vereinbarten Preisen - und den "Preisen nach Satz 1" - gemeint sind die mit der [X.] vereinbarten Preise - "zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen". Dementsprechend hat die Richtlinie der [X.] zum [X.] gemäß § 75 [X.] 7a Satz 1 [X.]B V sicherzustellen, dass die [X.] von der [X.] für die erbrachten ärztlichen Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der [X.] geltenden [X.] nach § 87a [X.] 2 [X.]B V erhält. Die von der [X.]rankenkasse nach § 87a [X.] 3a Satz 1 [X.]B V aufgrund abweichender Preise im Bereich der [X.] an die [X.] zu zahlende Vergütung korrespondiert also mit den im Rahmen des [X.] nach § 75 [X.] 7a [X.]B V von der [X.] an die [X.] zu leistenden Zahlungen.

§ 87 [X.] 3a Satz 1 und 2 [X.]B V regelt danach allein den Fall, dass in [X.] und [X.] unterschiedliche Preise gelten. Was in diesem [X.]ontext mit dem Begriff des Preises gemeint ist, folgt aus § 87a [X.] 2 Satz 6 [X.]B V aF, auf den § 87a [X.] 3a Satz 2 [X.]B V aF ausdrücklich verweist. Danach ist aus den zwischen der [X.] und den Landesverbänden der [X.]rankenkassen und der Ersatzkassen vereinbarten Punktwerten und dem [X.] eine regionale Gebührenordnung mit "[X.]" (regionale [X.]) zu erstellen; in der Gebührenordnung sind sowohl die Preise für den Regelfall als auch die Preise bei Vorliegen von Unter- und Überversorgung auszuweisen. Auch in § 87a [X.] 3 Satz 3 [X.]B V aF wird der Begriff des Preises ausdrücklich unter Bezugnahme auf [X.] 2 Satz 6 [X.]B V aF verwendet. Für die darauf aufbauende Sonderregelung in § 87a [X.] 3a Satz 1 und 2 [X.]B V wird der Begriff des Preises erkennbar in der gleichen Bedeutung verwendet; § 87a [X.] 3a Satz 2 [X.]B V aF verweist insoweit ausdrücklich auf [X.] 2 Satz 6. Danach greift § 87a [X.] 3a [X.]B V nur ein, wenn in der [X.] und der [X.] voneinander abweichende regionale [X.]en vereinbart worden sind (vgl BT-Drucks 16/4247 [X.] zu [X.]). Zu der Quotierung, die eingreift, wenn das Volumen der abgerechneten Leistungen den vereinbarten Behandlungsbedarf übersteigt, trifft § 87a [X.] 3a [X.]B V dagegen keine Aussage, sodass es insoweit bei den unter (2) dargestellten Grundsätzen verbleibt, die unmittelbar aus der Begrenzung der mit befreiender Wirkung zu zahlenden Gesamtvergütung und dem [X.] folgen.

In Übereinstimmung damit sieht auch die an § 87a [X.] 3a [X.]B V anknüpfende, den [X.] betreffende Regelung des § 75 [X.] 7a [X.]B V eine von [X.] 7 Satz 2 abweichende Sonderregelung nur für den Fall vor, dass die [X.]en der [X.] und der [X.] voneinander abweichen. Dass § 75 [X.] 7a [X.]B V alleine diese Fallkonstellation betrifft, nicht aber die [X.] von der aus der Begrenzung der Gesamtvergütung folgenden Quotierung freistellen will, wird durch die Entstehungsgeschichte der Vorschrift und die Gesetzesbegründung bestätigt. Die heute in § 75 [X.] 7a [X.]B V enthaltene Bestimmung geht auf § 85a [X.] 7 [X.]B V des Entwurfs eines G[X.]V-W[X.] zurück, der eine Regelung des [X.] durch den Bewertungsausschuss anstelle der [X.] vorsah, im Übrigen aber bereits im Wesentlichen § 75 [X.] 7a [X.]B V entsprach. Dazu erläutert die Gesetzesbegründung (BT-Drucks 16/3100 [X.]): "Wenn sich die Euro-Preise der betroffenen [X.]en unterscheiden, so ergeben sich auch Zahlungswirkungen für die [X.]rankenkassen: Liegen die Preise für vertragsärztliche Leistungen in der [X.] beispielsweise über den Preisen in der [X.], in der der Versicherte seinen Wohnort hat, so hat die [X.]rankenkasse die Preisdifferenz gegenüber der [X.] auszugleichen. Im umgekehrten Fall sind ggf. Rückzahlungen von der [X.] zu leisten. Da die Regelungen diese finanziellen Wirkungen für die [X.]rankenkassen entfalten können, sind die Regelungen zur überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr - wie im geltenden Recht - allein von der [X.], sondern von der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und [X.]rankenkassen auf Bundesebene im Bewertungsausschuss festzulegen." Entsprechend der Beschlussempfehlung des [X.] ist es für die [X.] nach dem 1.1.2009 anstelle der zunächst vorgesehenen Regelung durch den Bewertungsausschuss bei der Regelung des [X.] durch die [X.] geblieben. § 75 [X.] 7a Satz 1 [X.]B V ist indes durch Bezugnahme auf die "[X.] nach § 87a [X.] 2" auch in der schließlich in [X.] getretenen Fassung eindeutig zu entnehmen, dass sich hinsichtlich der Gesamtvergütung die Zahlungswirkungen, die sich für die [X.]rankenkassen aus der Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen im Bezirk einer "fremden" [X.] ergeben, auf den Ausgleich der Preisdifferenz zwischen unterschiedlichen regionalen [X.]en beschränken. Entgegen der Auffassung der [X.] gibt weder der Wortlaut des § 75 [X.] 7a [X.]B V noch die Gesetzesbegründung einen Hinweis darauf, dass die an den vereinbarten Behandlungsbedarf anknüpfende Begrenzung der Gesamtvergütung und die daraus folgende Quotierung beim [X.] unberücksichtigt bleiben soll.

(4) Dagegen können die [X.] auch nicht mit Erfolg einwenden, dass die von der [X.] an die [X.] zu leistenden Zahlungen aus dem [X.] im Falle einer Quotierung geringer seien als die Vergütung, die die [X.] dem Arzt zu gewähren habe. Der [X.] betrifft [X.] der Gesamtvergütung, nicht jedoch die Verteilung an den einzelnen Arzt. Dass sich die dem einzelnen Arzt zu zahlende Vergütung von der Vergütung unterscheiden kann, die die [X.]rankenkassen als Gesamtvergütung an die [X.] zu entrichten haben, ist Folge des Umstands, dass sich die Berechnung und Zahlung der Gesamtvergütung auf der einen Seite und die Verteilung der Gesamtvergütung auf die Vertragsärzte auf der anderen Seite in zwei eigenständigen, formal getrennten Rechtskreisen vollzieht (B[X.]E 105, 224 = [X.]-2500 § 85 [X.] 52, Rd[X.]3; B[X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 9 Rd[X.]2 ff [X.]; [X.]/[X.], [X.]B V, Stand der [X.] Mai 2014, [X.] § 85 Rd[X.]5). Dieser Grundsatz gilt unverändert auch nach der Neuordnung der Vergütungsbestimmungen durch das G[X.]V-W[X.]. Unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den [X.]rankenkassen und den Vertragsärzten bestehen bezogen auf die vertragsärztliche Vergütung im kollektivvertraglichen System weiterhin nicht (vgl B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.] 52 Rd[X.]2). Demzufolge hat der Umstand, dass der auf [X.] vereinbarte Behandlungsbedarf überschritten wird, nicht zur Folge, dass Ärzte für die darüber hinausgehenden Leistungen keinen Vergütungsanspruch hätten. Zwar folgt aus der Begrenzung der mit befreiender Wirkung an die [X.] zu zahlenden Gesamtvergütung, dass auch die Honoraransprüche der einzelnen Ärzte zu beschränken sind, weil die [X.] nur die ihr zur Verfügung stehenden Mittel an die einzelnen Vertragsärzte verteilen kann. Die Verteilung an die Ärzte folgt aber eigenen Regeln, die Gegenstand des jeweiligen [X.] sind. Dies hat zur Folge, dass die Vergütung, die der Arzt für eine ärztliche Leistung erhält, nicht mit der Vergütung übereinstimmen muss, die auf [X.] der Berechnung der Gesamtvergütung zugrunde gelegt wurde. Gerade bezogen auf die Vergütung von antragspflichtigen und zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen kann das in dem hier maßgebenden [X.]raum zur Folge haben, dass die für die Vergütung des einzelnen Arztes aufzubringenden Mittel höher sind als die Vergütung, die dafür in die Berechnung der Gesamtvergütung eingestellt worden ist. Hintergrund ist der Umstand, dass die antragspflichtigen zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen in den hier maßgebenden Jahren von 2009 bis 2011 auf [X.] innerhalb der [X.], auf [X.] der Honorarverteilung nach § 87b [X.] 2 Satz 6 [X.]B V aF jedoch außerhalb der [X.] zu vergüten waren und dass die in der Rechtsprechung entwickelten Vorgaben zur angemessenen Vergütung dieser Leistungen (vgl B[X.]E 100, 254 = [X.]-2500 § 85 [X.] 42; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 82, [X.]), die ihren Niederschlag in entsprechenden Beschlüssen des [X.] gefunden haben, zu beachten waren. Das ändert jedoch grundsätzlich nichts daran, dass die Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung gezahlt wird und dass eine nachträgliche Erhöhung deshalb nur in besonderen Ausnahmekonstellationen in Betracht kommt (vgl B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]8; B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6 Rd[X.] 59 ff; B[X.]E 92, 87 = [X.]-2500 § 85 [X.] 8 Rd[X.]5).

Ausschlaggebend ist im vorliegenden Zusammenhang, dass die dargestellten Faktoren, die dazu führen, dass sich die Vergütung, die der Berechnung der Gesamtvergütung zugrunde gelegt worden ist, von der Vergütung unterscheiden kann, die dem einzelnen Arzt zusteht, keinen unmittelbaren Bezug zum [X.] aufweisen. Die gleichen Differenzen ergeben sich aufgrund der getrennten Rechtskreise auch in Fällen, in denen sich der Versicherte durch einen Arzt mit Sitz im Bezirk der [X.] seines Wohnortes behandeln lässt. Deshalb ist der Gesichtspunkt der voneinander abweichenden Vergütungen von vornherein nicht geeignet, die Forderung nach einem unquotierten [X.] zu begründen. Der höhere unquotierte [X.] würde sich zu Lasten von [X.] mit einer geringeren Zahl von [X.]-Fällen und damit auch der in ihrem Bezirk niedergelassenen Ärzte auswirken. Soweit die [X.] geltend machen, dass auch [X.]ostenerstattungen nicht den Begrenzungen durch [X.] unterlägen und dass eine Quotierung beim [X.] aus diesem Grunde unzulässig sei, ist im Übrigen darauf hinzuweisen, dass eine Vergütung von [X.] außerhalb von [X.] einer Quotierung auf [X.] der Honorarverteilung nicht entgegensteht (vgl B[X.] Urteil vom 23.3.2016 - [X.] [X.] 33/15 R - zur [X.] vorgesehen für [X.]; B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] 4). Dies gilt auch für [X.]ostenerstattungen und [X.]ostenpauschalen (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] 7, zur [X.] auch für B[X.]E vorgesehen).

e) In der am 29.1.2010 beschlossenen Änderung der [X.] mWv 1.1.2009 liegt auch keine Rückwirkung, die gegen das in der Verfassung verankerte Rechtsstaatsprinzip verstoßen würde.

Entgegen der Auffassung der [X.] kann die Zulässigkeit der rückwirkenden Änderung nicht mit einer entsprechenden Weisung des [X.] begründet werden. Dabei kann offenbleiben, ob der Umstand, dass einer rückwirkenden Regelung eine Weisung der Aufsichtsbehörde zugrunde liegt, Einfluss auf die Beurteilung ihrer Rechtmäßigkeit haben kann. Jedenfalls handelt es sich bei dem von der [X.] in Bezug genommenen Schreiben des [X.] vom 28.10.2009 nicht um eine im Rahmen der Aufsicht des [X.] über die [X.] erteilte Weisung iS des § 78 [X.] 3 Satz 1 und 2 [X.]B V iVm § 89 [X.]B IV, sondern um ein bloßes Antwortschreiben, in dem das [X.] auf entsprechende Nachfrage seine Rechtsauffassung gegenüber dem Bewertungsausschuss mitgeteilt hat. Der [X.] ist dieses Schreiben lediglich nachrichtlich zur [X.]enntnis gegeben worden. Dass es sich bei dem Schreiben nicht um eine Weisung handelt, hat das [X.] im Übrigen gegenüber dem [X.] in einem Schreiben vom [X.] bestätigt.

Gegen eine Bewertung der am 29.1.2010 beschlossenen Änderung der [X.] als unzulässige Rückwirkung spricht indes der Umstand, dass die von der [X.] erlassene [X.] in der Version 1.05 keine Änderung der Rechtslage zu Ungunsten der [X.] bewirken konnte. Soweit die [X.] in der Version 1.04 in der Weise zu interpretieren war, dass der [X.] auch bei einer Überschreitung des vereinbarten [X.] ohne eine Quotierung auf der Grundlage der Preise nach der regionalen [X.] zu erfolgen hat, war sie aus den oben dargelegten Gründen mit höherrangigen gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar. Anders als bei einem Verwaltungsakt hat die Rechtswidrigkeit einer untergesetzlichen Norm wie der [X.] (zum Rechtsnormcharakter vgl oben 1.) grundsätzlich deren Nichtigkeit zur Folge (zu [X.] vgl B[X.]E 116, 15 = [X.]-2500 § 140f [X.]; [X.], [X.]b 2013, 669, 676). Weil eine nichtige Regelung keine für die [X.] günstige Rechtsposition begründen kann, kann deren rückwirkende Anpassung an die Vorgaben des vorrangigen Gesetzesrechts keine rückwirkende Änderung der Rechtslage bewirken (zur Anpassung des nationalen Rechts an die europarechtlich vorgegebene, bereits bestehende Rechtslage vgl [X.] <[X.]ammer> Beschluss vom 15.2.2001 - 2 BvR 1319/96 - NJW 2001, 2323).

Unabhängig davon ist hier zur berücksichtigen, dass die [X.] durch die Änderung der [X.] in der Wahrnehmung einer ihnen gesetzlich zugewiesenen und geregelten Aufgabe betroffen sind. Das hat zur Folge, dass sie sich insoweit nicht auf Grundrechte berufen können. Wie der Senat (B[X.]E 117, 149 = [X.]-2500 § 106 [X.] 48, Rd[X.]6 ff) bereits bezogen auf die rückwirkende Änderung von Regelungen zum Richtgrößenregress zu Lasten von [X.]rankenkassen dargelegt hat, können sich nur (natürliche oder juristische) Personen auf die in der Rechtsprechung des [X.] entwickelten, grundrechtlich verorteten Grenzen zulässiger Rückwirkung berufen, die auch Träger von Grundrechten sind. Die Grundrechte sind ihrem Wesen nach nicht auf juristische Personen des öffentlichen Rechts anwendbar, soweit diese öffentliche Aufgaben wahrnehmen (stRspr: [X.] 39, 302, 312 f - [X.]rankenkassen; [X.] 68, 193, 206 - [X.]; [X.] 70, 1, 15 = [X.] 2200 § 376d [X.] S 1). Dies gilt auch für [X.] ([X.] 62, 354, 369 = [X.] 2200 § 368n [X.]5 S 70 f; [X.] <[X.]ammer> [X.] 3-2500 § 85 [X.] 9) und damit für die [X.]. Die og Entscheidung des Senats zu [X.] ist zwar auf die vorliegende Fallgestaltung nicht ohne Weiteres übertragbar, weil es hier um die Grundlagen der Finanzierung einer Selbstverwaltungskörperschaft geht. Der Senat lässt offen, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen sich [X.] insoweit unter [X.] gegen eine rückwirkende Änderung von Normen wenden können (vgl bereits B[X.]E 90, 231, 258 = [X.]-2500 § 266 [X.] Rd[X.] 80). In der vorliegenden [X.]onstellation konnten die [X.] jedenfalls nicht auf den Fortbestand der [X.] in der am [X.] beschlossenen Version 1.04 vertrauen. Den [X.] war bereits vor der Beschlussfassung bekannt, dass diese Version nur zur "Erprobung" und mit der Maßgabe, diese ggf rückwirkend zu ändern, eingeführt werden sollte. Die Übereinstimmung der [X.] in der am [X.] beschlossenen Version 1.04 mit vorrangigem Gesetzesrecht war von Anfang an unklar (zum fehlenden schutzwürdigen Vertrauen bei unklarer oder verworrener Rechtslage vgl zB [X.] 135, 1 Rd[X.] 65 [X.]; B[X.]E 95, 29 = [X.]-5050 § 22b [X.] 4, Rd[X.]0). Dies wird durch das Protokoll aus der Sitzung des [X.] der [X.]en (A[X.] [X.]V) am [X.] belegt, dessen Richtigkeit auch von den [X.] nicht in Zweifel gezogen worden ist. Die Mitglieder des [X.], in dem die Vorstände der [X.] und damit auch der [X.] vertreten sind, haben der nur "probeweisen" Einführung der Richtlinie mit der Option einer rückwirkenden Änderung sogar ausdrücklich zugestimmt. Jedenfalls unter diesen Umständen können die [X.] der rückwirkenden Änderung kein schutzwürdiges Vertrauen entgegenhalten.

3. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 [X.] 2 VwGO. Danach haben die [X.] die [X.]osten der ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittel zu tragen (§ 154 [X.] 2 VwGO).