Bundessozialgericht, Urteil vom 08.08.2018, Az. B 6 KA 26/17 R

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen ([X.]) in den [X.] und [X.]/2013.

Die Klägerin ist eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) mit Sitz in [X.] Sie ist Trägerin des [X.] (im Folgenden kurz: [X.]), das zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist und laboratoriumsdiagnostische Leistungen erbringt.

Mit [X.] vom [X.] setzte die Beklagte das vertragsärztliche Honorar des [X.] für das [X.]uartal I/2013 in Höhe von 256 844,27 Euro und mit [X.] vom 28.10.2013 für das [X.]uartal [X.]/2013 in Höhe von 245 637,86 Euro fest. Die Vergütungsquote für Laboruntersuchungen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 [X.] lag - ausgenommen die Gebührenordnungspositionen ([X.]) 32025 bis 32027, 32035 bis 32039, 32097 und 32150 [X.] - bei 89,18 %.

Die beklagte [X.] wies die Widersprüche hinsichtlich der [X.]uotierung von Leistungen nach Kapitel 32 [X.] mit Widerspruchsbescheid vom 16.4.2014 zurück. Die [X.] ([X.]) habe gemäß § 87b Abs 4 [X.]B V Vorgaben für die Honorarverteilung zu bestimmen, die für die Beklagte bindend seien. Danach erfolge die Vergütung von Leistungen und Kostenpauschalen der Laboratoriumsmedizin innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ([X.]). Vor der Trennung der [X.] für den hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich sei unter anderem ein Vorwegabzug für die Vergütung von Leistungen und Kostenpauschalen der Laboratoriumsmedizin vorgesehen. Die [X.] 32025 bis 32027, 32035 bis 32039, 32097 und 32150 [X.] würden zum Preis der regionalen Euro-Gebührenordnung aus dem ermittelten [X.] vergütet. Die weiteren Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.2 [X.] würden - sofern diese nicht außerhalb der [X.] zu honorieren seien - mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung multipliziert mit der bundeseinheitlichen [X.] vergütet (Ziffer 3.4 der Vorgaben), die für das 1. Halbjahr 2013 bei 89,18 % liege.

Das [X.] hat die Klage mit Urteil vom [X.] abgewiesen. Rechtsgrundlage für die von der Beklagten vorgenommene [X.]uotierung der Vergütung der Leistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] seien § 3 Abs 2 und § 4 Abs 1 iVm Ziffer 2.4 der Anlage 1 des [X.] ([X.]) der Beklagten in der seit dem [X.] geltenden Fassung. Laborleistungen würden danach innerhalb der [X.] vergütet und es werde ein [X.] Labor gebildet. Die Grundleistungen nach Abschnitt 32.1 [X.] würden in Höhe des [X.] nach § 87a Abs 2 S 1 [X.]B V (in 2013: 3,5363 Cent) vergütet (Ziffer 2.4.2 der Anlage 1 zum [X.]). Bestimmte Laborleistungen des Abschnitts 32.2 [X.] ([X.] 32025 bis 32027, 32035 bis 32039, 32097 und 32150 [X.]) würden gemäß Ziffer 2.4.4 der Anlage 1 zum [X.] entsprechend den Kostensätzen des [X.] vergütet. Die Vergütung der übrigen Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] richte sich nach Ziffer 2.4.5 der Anlage 1 zum [X.]. Danach würden die speziellen Laborleistungen - mit Ausnahme der in Ziffer 2.4.4 der Anlage 1 zum [X.] genannten Leistungen - gemäß den Kostensätzen des [X.] multipliziert mit der bundeseinheitlichen und von der [X.] ermittelten Vergütungsquote [X.] honoriert.

Diese Regelungen zur Honorarverteilung seien rechtmäßig. Das B[X.] habe in seinen Urteilen vom 19.8.2015 ([X.] [X.] 34/14 R ua) entschieden, dass es zulässig sei, die Vergütung von Kostenpauschalen und Pauschalkostenerstattungen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 [X.], für die im [X.] feste [X.] vorgesehen seien, zu [X.]. Demnach sei es auch im hier streitbefangenen Zeitraum ohne Verstoß gegen höherrangiges Recht möglich gewesen, durch Regelungen der Honorarverteilung eine nur quotierte Vergütung der [X.] nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 [X.] vorzunehmen. Dies habe im Übrigen auch der Normgeber des [X.] anerkannt, indem er zum [X.] in [X.] der [X.] der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] aufgenommen habe, dass sich der tatsächliche Vergütungsanspruch aus den vereinbarten [X.]n multipliziert mit der für das entsprechende [X.]uartal gültigen [X.] gemäß den Vorgaben der [X.] errechne.

Die beigeladene [X.] sei auch berechtigt gewesen, die Vergütungsquote [X.] vorzugeben. Gemäß § 87b Abs 4 [X.]B V in der seit 1.1.2012 geltenden Fassung habe die Beigeladene Vorgaben zu den Regelungen des § 87b Abs 2 S 1 bis 3 [X.]B V zu bestimmen, auch Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der ärztlichen Tätigkeit nach § 87b Abs 2 S 1 [X.]B V. Diese Vorgaben seien von den [X.]en gemäß § 87b Abs 4 S 3 [X.]B V zu beachten. Die Formulierung "zu beachten" sei so zu verstehen, dass die Vorgaben der [X.] für die [X.]en verbindlich seien. Selbst wenn man davon ausginge, dass keine strikte Verbindlichkeit bestehe, sei es jedenfalls nicht zu beanstanden, wenn eine [X.] die Vorgaben der Beigeladenen im Rahmen ihrer Regelungen zur Honorarverteilung als maßgeblich ansehe und anwende. Der in § 87b Abs 4 [X.]B V verwendete Begriff der "Vorgabe" schließe nicht aus, dass auch Detailregelungen getroffen würden, wenn dies erforderlich sei, um eine bundeseinheitliche Anwendung sicherzustellen. Dass nach § 87b Abs 1 [X.]B V grundsätzlich die regionalen Vertragspartner die Honorarverteilung zu regeln hätten, stehe dem nicht entgegen, zumal § 87b [X.]B V als Gesamtregelung zu verstehen sei und § 87b Abs 4 [X.]B V gerade Regelungen in Bezug auf die Inhalte der Honorarverteilung nach § 87b Abs 1 und 2 [X.]B V vorsehe.

Abgesehen vom ersten Halbjahr 2013 habe die [X.]uote bisher immer über 90 % gelegen. Dadurch, dass die [X.] vor Beginn des jeweiligen [X.]uartals durch die Beigeladene bekannt gegeben werde, bestehe eine ausreichende Kalkulationssicherheit der Leistungserbringer iS des § 87b Abs 2 S 1 [X.]B V. Dass in den Vorgaben keine Untergrenze für die [X.] vorgesehen sei, sei unschädlich. Die Klägerin sei gegen überproportionale Honorarverluste jedenfalls durch die Härtefallregelung des [X.] ausreichend abgesichert.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, die Vorgaben nach § 87b Abs 4 [X.]B V seien lediglich zu beachten und damit nicht strikt verbindlich. Dafür sprächen auch die vom Gesetzgeber verfolgten übergeordneten Ziele der Regionalisierung und Gewährleistung von Kalkulationssicherheit. Dass es einer bundeseinheitlichen Regelung nicht bedürfe, zeige ein Vergleich mit den Leistungen der Humangenetik und der Pathologie, für die keine Regelungen auf Bundesebene bestünden. Auch nach der Rechtsprechung des B[X.] seien "Vorgaben" für die regionalen Vertragspartner nicht verbindlich. Da die Beklagte von der Verbindlichkeit der Vorgaben ausgegangen sei, habe sie verkannt, dass ihr ein gesetzgeberisches Ermessen zugestanden habe. Es fehle insofern an einer eigenständigen Willensbildung des zuständigen Normgebers. Sofern das [X.] auf den Bewertungsausschuss ([X.]) als Normgeber des [X.] verweise, habe dieser nicht die Kompetenz, die [X.] zu Regelungen der Honorarverteilung zu ermächtigen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] Mainz vom 01.02.2017 sowie die [X.]e vom 29.07.2013 und 28.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.04.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über das Honorar des [X.] für Leistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] in den [X.] und [X.]/2013 erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Es stelle keinen Ermessensfehler dar, wenn mangels besonderer Umstände die Vorgaben der [X.] umgesetzt würden.

Die Beigeladene stellt keinen Antrag und trägt vor, "Vorgaben" seien im Gegensatz zu "Empfehlungen" verbindlich. Die Vorgaben seien auch zu beachten und nicht lediglich zu berücksichtigen. Bei der [X.] handele es sich um ein klassisches Instrument der Mengensteuerung iS des § 87b Abs 2 [X.]B V. In der Rechtsprechung sei anerkannt, dass die Bildung von [X.] stets zu einer von der Mengenentwicklung abhängigen Vergütung führe. Durch die bundeseinheitliche Regelung werde im Bereich der Laborvergütung ein sog Proben-Tourismus verhindert. Es werde auch ausreichend Kalkulationssicherheit für die Laborärzte gewährleistet. Seit dem [X.]uartal IV/2013 gebe es eine Mindestquote von 91,58 %.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das [X.] hat zu Recht die Klage abgewiesen. Die Vergütung der in den [X.] und [X.]/2013 erbrachten Leistungen nach dem Kapitel 32 [X.] durfte quotiert werden.

1. Die Sprungrevision ist zulässig. Das [X.] hat auf den übereinstimmenden Antrag der Beteiligten im Urteil die Sprungrevision zugelassen, § 161 Abs 1 [X.] [X.]G. Die Zustimmung der Beklagten zur [X.]inlegung der Sprungrevision wurde vorgelegt, § 161 Abs 1 S 3 [X.]G.

2. Richtige Klägerin ist die [X.] als Rechtsträgerin des MVZ N. Sie ist eine juristische Person des Privatrechts und damit iS des § 70 [X.]G beteiligtenfähig. Nach dieser Vorschrift können nur natürliche und juristische Personen ([X.]), nichtrechtsfähige Personenvereinigungen ([X.]), Behörden, sofern das Landesrecht dies bestimmt ([X.] 3) und gemeinsame [X.]ntscheidungsgremien von Leistungserbringern und Krankenkassen oder Pflegekassen ([X.] 4) Kläger, Beklagte oder Beigeladene in einem sozialgerichtlichen Verfahren sein. Das MVZ als ärztlich geleitete [X.]inrichtung ist weder eine natürliche noch eine juristische Person in diesem Sinne. [X.]benso wenig ist das MVZ eine nichtrechtsfähige Personenvereinigung iS des § 70 [X.] [X.]G. [X.] in einem Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren ist dementsprechend nur der Rechtsträger eines MVZ (B[X.] [X.]-2500 § 103 [X.]1 Rd[X.]1 f).

3. Die [X.]uotierung der für Laboratoriumsuntersuchungen nach dem Kapitel 32 [X.] in den streitbefangenen [X.]uartalen zu zahlenden Vergütungen ist rechtmäßig. Die entsprechende Regelung im [X.] der Beklagten ist durch die Vorgaben der beigeladenen [X.] gemäß § 87b Abs 4 [X.]B V gedeckt, die ihrerseits mit höherrangigem Recht im [X.]inklang stehen.

a) Rechtsgrundlage der [X.]uotierung ist Anlage 1 Ziffer 2.4 des in den [X.] und [X.]/2013 geltenden [X.] der Beklagten vom 21.11.2012. Danach wird unter Zugrundelegung des Bruttoleistungsbedarfs im entsprechenden [X.]uartal des Jahres 2008 ein [X.] Labor gebildet. [X.]in Berechnungsfaktor dieses Fonds sind ua "Kostenerstattungen für Labor des Kapitels 32 [X.] in [X.] umgerechnet in Punkte auf Grundlage des Orientierungspunktwertes von 3,5363 Cent". Das ermittelte [X.] wird mit der sog bundesdurchschnittlichen [X.] (vgl dazu B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] 5 Rd[X.]0 ff) multipliziert und um die Veränderungsrate für die [X.] bis 2012 weiterentwickelt. Das auf diese Weise errechnete [X.] wird mit dem Orientierungspunktwert des Jahres 2013 von 3,5363 Cent in [X.] umgerechnet. Aus dem [X.] Labor werden nach Anlage 1 Ziffer 2.4.5 [X.] die speziellen Laborleistungen gemäß Abschnitt 32.2 und Abschnitt 32.3 [X.] gemäß den Kostensätzen des [X.] multipliziert mit der bundeseinheitlichen und von der [X.] ermittelten Vergütungsquote [X.] honoriert. Ausgenommen hiervon sind die Leistungen gemäß Anlage 1 Ziffer 2.4.4 [X.] ([X.] 32025 bis 32027, [X.] 32035 bis 32039 und [X.] 32039, 32097 und 32150 [X.]).

b) Die [X.]-Regelungen entsprechen den Vorgaben, die die [X.] gemäß § 87b Abs 4 [X.]B V (idF von Art 1 [X.]4 des [X.] <[X.]> vom 22.12.2011 ) für die streitbefangenen [X.]uartale bestimmt hat. Nach Teil [X.] der für die Zeit vom [X.] bis [X.] geltenden Vorgaben vom 21.11.2012 gibt die [X.] zur bundesweiten Vereinheitlichung der Vergütung von Leistungen und Kostenpauschalen der Laboratoriumsmedizin eine Abstaffelungsquote [X.] vor. [X.]rmittelt wird die Abstaffelungsquote [X.] nach Teil [X.] Ziffer 1.1.5 der Vorgaben durch Division der nach Maßgabe der Regelungen Teil [X.] Ziffer 1.1.1 bis 1.1.3 ermittelten Summe der für das [X.] zur Honorarverteilung für Laborleistungen zutreffenden [X.] über alle [X.] durch das für das [X.] insgesamt angeforderte Honorarvolumen für Kostenerstattungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] abzüglich des angeforderten Honorarvolumens der [X.] 32025, 32026, 32027, 32035, 32036, 32037, 32038, 32039, 32097 und 32150 [X.]. Vereinfacht ausgedrückt wird rechnerisch ein Topf aus dem für die Kostenerstattungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] von allen [X.] aufgewendeten [X.] gebildet und durch das bundesweit für diesen Bereich angeforderte Honorarvolumen des Vorjahresquartals dividiert. Die auf diese Weise ermittelten [X.] werden nach Teil [X.] Ziffer 1.1.6 der Vorgaben zu einer [X.] für das jeweilige Halbjahr zusammengeführt. Die Abstaffelungsquote [X.] wird von der [X.] nach Teil [X.] Ziffer 1.2 der Vorgaben in einem Rundschreiben spätestens am 8. des Vormonats vor [X.] an die [X.] bekannt gegeben.

c) Die Vorgabe einer [X.]uotierung der Vergütung von Laboratoriumsuntersuchungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] durch die [X.] ist von der [X.]rmächtigungsgrundlage des § 87b Abs 4 [X.] [X.]B V umfasst. Nach dieser Vorschrift in der hier noch maßgeblichen Fassung des [X.] hat die [X.] im Benehmen mit dem [X.] insbesondere zu den Regelungen des [X.] bis 3 (nunmehr [X.] bis 4) zu bestimmen. Die Vorgaben sind nach § 87b Abs 4 S 3 [X.]B V von den [X.] zu beachten. Nach § 87b [X.] [X.]B V hat der Verteilungsmaßstab der [X.] Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 [X.]B V oder seinen [X.]rmächtigungsauftrag hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden.

aa) Der in § 87b [X.] [X.]B V verwendete Begriff der "übermäßigen Ausdehnung" ist nicht allein arztindividuell, sondern auch fachgruppenbezogen zu verstehen. [X.]r ist nicht auf die Fallgestaltungen beschränkt, dass der Arzt das "Praxisvolumen" nur unter Verletzung der Pflichten zur sorgfältigen und persönlichen Behandlung bewältigen kann (vgl B[X.] [X.] 2200 § 368f [X.] 6 [X.]0), also angesichts des Umfangs der abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können und mithin [X.]ualitätsmängel zu befürchten sind (B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 44 S 359; B[X.][X.] 89, 173, 174 = [X.]-2500 § 85 [X.] 45 S 369). Vielmehr erfasst er auch honorarbegrenzende Maßnahmen, die Mengenausweitungen durch eine Facharztgruppe zulasten anderer Arztgruppen verhindern (B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.] 34).

bb) [X.]s handelt sich bei der [X.]uotierung um eine typische Maßnahme der Mengensteuerung, die einer übermäßigen Ausdehnung iS des § 87b [X.] [X.]B V entgegenwirkt (vgl B[X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - B[X.][X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] 7, Rd[X.] 54 f). In der Sache bewirkt die [X.]uotierung die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes. [X.]in solches Kontingent begrenzt die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. [X.] setzen über ein absinkendes [X.] potenziell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber vorrangig Ärzte oder Arztgruppen vor einem Absinken der für die Honorierung ihrer Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung (vgl B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] 4 Rd[X.] 31-33). Vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das B[X.] sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für [X.] - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des B[X.]; grundlegend B[X.][X.] 83, 1, 2 f = [X.]-2500 § 85 [X.]6 [X.]84; vgl auch B[X.][X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] 7, Rd[X.] 54; B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] 4 Rd[X.] 31-33).

cc) Dass auch die [X.]uotierung von Kostenerstattungen und Kostenpauschalen rechtmäßig ist, hat der [X.] bereits entschieden (Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - B[X.][X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] 7, Rd[X.] 53 ff). Der zugrunde liegende Fall betraf Kosten nach dem Abschnitt 32.2 [X.] im [X.]uartal IV/2010, die nach dem [X.] der dortigen Beklagten mit einer [X.]uote von 91,9 % vergütet wurden. Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei [X.] zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des [X.]s: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (B[X.][X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] 7, Rd[X.] 54 mwN).

(1) Der [X.] hat im Urteil vom 19.8.2015 unter Hinweis auf sein Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 46/05 R - B[X.][X.] 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.]3, Rd[X.]9) dargelegt, dass die frühere Vergütung der Kostenpauschalen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 [X.] auf der Grundlage von Punkten zur Folge hatte, dass das Honorar der Laborärzte von der Höhe des [X.] der einzelnen [X.] im jeweiligen [X.]uartal abhing. Das hatte sich bei Leistungen, die einen hohen technischen Anteil haben und dementsprechend sehr kostenintensiv sind, als problematisch erwiesen, weil kurzfristige Punktwertschwankungen bei unveränderter Leistungsstruktur und [X.] die Kostenkalkulation in den laborärztlichen Praxen erschwerten. Zudem lösten die unterschiedlichen Punktwerte in den [X.]-Bezirken [X.] aus, die allein auf das Bestreben zurückzuführen waren, die Leistungen dort abzurechnen, wo die höchsten Punktwerte zu erwarten waren. Die Umstellung der Vergütung der technisch-analytischen Leistungen auf feste [X.] bzw [X.]-Beträge hat nach der in dieser [X.]ntscheidung zum Ausdruck gebrachten Auffassung des [X.]s für die Laborärzte ein hohes Maß an Kosten- und Kalkulationssicherheit geschaffen, weil sie mit [X.]ingang einer [X.] bzw der [X.]insendung einer Probe wissen, welche Vergütung ihnen insoweit zusteht (B[X.][X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] 7, Rd[X.] 57).

Der [X.] hat gesehen, dass das Ziel, die durch die Möglichkeit des [X.]-übergreifenden Versandes von Probenmaterial entstandenen Probleme durch bundeseinheitliche ([X.] bzw [X.]-)Kostensätze zu entschärfen, bei einer auf [X.] quotierten Vergütung der Laborleistungen und daraus ggf resultierender unterschiedlicher Vergütungssätze je nach [X.]-Bezirk verfehlt werden konnte. Dies war jedoch nach Auffassung des [X.]s in Anbetracht der für eine [X.]uotierung streitenden [X.]rwägungen hinzunehmen. Im Übrigen ist der [X.] davon ausgegangen, dass sich dieses Problem durch die [X.]inführung der bundeseinheitlichen Laborquote [X.] für Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] entschärft hat (B[X.][X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] 7, Rd[X.] 58). [X.]ine bundeseinheitliche [X.]uotierung harmoniert zwar nicht mit einer Regionalisierung und Flexibilisierung, wie der Gesetzgeber sie in den streitbefangenen [X.]uartalen anstrebte. [X.]benso wenig wie die Kalkulationssicherheit stellt die Regionalisierung indes ein absolut zu [X.] Ziel dar. Der Gesetzgeber ist im Rahmen seines weiten Gestaltungsspielraums nicht gehindert, unterschiedliche Zielsetzungen normativ vorzugeben und verbleibende Spielräume untergesetzlicher Normgeber näher zu bestimmen. [X.]ntscheidend ist stets die konkrete gesetzliche Ausgestaltung eines Regelungsgefüges, die nicht notwendig nur auf ein Ziel ausgerichtet sein muss. Ungeachtet dessen betrifft die bundeseinheitliche [X.]uotierung der Vergütung von Laborleistungen einen speziellen Leistungsbereich, in dem die Regionalisierung unter [X.] gerade keine Rolle spielt und deshalb hiermit auch nicht in Konflikt gerät. Dass für Leistungen der Humangenetik und die Pathologie keine entsprechenden Regelungen getroffen worden sind, stellt die Rechtmäßigkeit der [X.]uotierung der Vergütung für Leistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] nicht infrage. [X.]s ist nicht zu beanstanden, dass die [X.] im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums Bedarf für eine Mengenbegrenzung vor allem in dem quantitativ bedeutsamsten Bereich der Laboruntersuchungen gesehen hat. Nur dort besteht im Übrigen auch die Besonderheit, dass die Vertragsärzte in diesem Teilbereich ihre Leistungen in einer gemeinschaftlich genutzten [X.]inrichtung erbringen dürfen, § 1a [X.]4a Bundesmantelvertrag-Ärzte, die die Leistungen direkt gegenüber der [X.] abrechnet.

(2) Die [X.]uotierung steht auch in einem Zielkonflikt mit der in § 87b [X.] Halbs 2 [X.]B V genannten Kalkulationssicherheit (vgl dazu auch [X.], [X.], [X.] 2014, 3, 5). Der [X.] hat aber bereits in seiner [X.]ntscheidung vom 19.8.2015 dargelegt, dass "[X.]" für bestimmte Arztgruppen oder [X.] im Rahmen einer begrenzten [X.] zur Folge hätten, dass dies zulasten anderer Arztgruppen oder Leistungsbereiche ginge. Innerhalb einer begrenzten Gesamtvergütung hat das Ziel der Kalkulationssicherheit daher nur "relative" Bedeutung: Die Maßnahmen sind darauf auszurichten, dieses Ziel zu erreichen, sofern dem die Begrenztheit des zur Verteilung zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumens nicht entgegensteht (B[X.][X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] 7, Rd[X.] 58). Da in einem System begrenzter Gesamtvergütungen die einer Arztgruppe zugesagte Garantie fester Preise ohne flankierende Steuerungsmaßnahmen regelhaft dazu führt, dass andere Arztgruppen diese Garantie mit finanzieren, indem sie für ihre Leistungen geringere Vergütungen erhalten, kann diese im Prinzip nur Leistungen betreffen, die außerhalb der [X.] vergütet werden, was hier nicht der Fall ist (vgl B[X.][X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] 7, Rd[X.] 33, 58).

Das [X.] hat im Übrigen zu Recht darauf hingewiesen, dass die [X.]uote vor Beginn des jeweiligen [X.]uartals von der [X.] bekannt gegeben wurde. [X.]s kann offenbleiben, ob die Beklagte ihrerseits vor Beginn des [X.] ihren Mitgliedern die Höhe der [X.]uote ausdrücklich mitgeteilt hat oder ob dies erst mit den Informationen zur Honorarabrechnung des [X.]uartals I/2013 erfolgte. Jedenfalls verwies der am 21.11.2012 beschlossene [X.] auf die von der [X.] ermittelte Vergütungsquote [X.], die ihrerseits von der [X.] regelmäßig veröffentlicht wird. Dass es in den streitbefangenen [X.]uartalen noch keine Mindestquote gab, stellt die Rechtmäßigkeit der [X.]uotierung nicht infrage. Die tatsächlich gezahlte [X.]uote von 89,18 % gewährleistete noch eine ausreichende relative Kalkulationssicherheit und lag weit über der von der Klägerin geforderten Mindestquote von 80 %. Schließlich bestand, wie das [X.] ausgeführt hat, eine hinreichende generelle Absicherung gegen Honorarverluste von mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal durch die Härtefallregelung des [X.]. Ab dem [X.]uartal IV/2013 war in den Vorgaben der [X.] eine Mindestquote von 0,9158 festgelegt.

d) Zu Recht hat das [X.] nicht beanstandet, dass die Beklagte die Regelung in ihrem [X.] entsprechend der Vorgabe der [X.] ausgestaltet hat. [X.]s bestand eine Bindung der Beklagten an die Vorgaben der [X.]. Soweit die Klägerin für ihre gegenteilige Auffassung auf ein Urteil des [X.]s vom 27.6.2012 ([X.] [X.] 28/11 R - B[X.][X.] 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 37) verweist, hat der [X.] dort die Frage der Verbindlichkeit der Vorgaben des [X.] nach § 87b Abs 4 [X.] [X.]B V aF offengelassen und im Übrigen auf die für den Fall maßgebliche Ausgestaltung des § 87b Abs 2 S 7 [X.]B V aF (Vergütung von Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina <[X.]>) abgestellt. Verbindliche Festlegungen zur Höhe des Honorars für außerhalb der [X.] zu vergütenden Leistungen durch den [X.] hat der [X.] in dieser [X.]ntscheidung bereits deshalb abgelehnt, weil das Gesetz selbst hierzu Regelungen enthielt (B[X.][X.] 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 39). In der späteren [X.]ntscheidung vom 19.8.2015 hat der [X.] zwar auch noch ausgeführt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen werde, wenn der [X.] verbindliche Regelungen erlasse (B[X.][X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] 7, Rd[X.] 51). Diese Aussage bezieht sich indes wiederum auf die in § 87b Abs 2 S 7 [X.]B V aF geregelte, in das [X.]rmessen der regionalen Vertragspartner gestellte Befugnis, bestimmte Leistungen außerhalb der [X.] zu vergüten. Zur Bestimmung von Inhalt und Verbindlichkeit von Vorgaben hat der [X.] stets auf den jeweiligen Sachzusammenhang abgestellt. Im Hinblick auf § 87b Abs 4 [X.] [X.]B V aF hat der [X.] auch entschieden, dass der Begriff der "Vorgaben" prinzipiell sehr weit ist und auch Detailregelungen ermöglicht (vgl B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] 4 Rd[X.]7; B[X.][X.] 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 36).

aa) Nach § 87b Abs 4 [X.] und 3 [X.]B V in der hier maßgeblichen Fassung sind die Vorgaben der [X.] für die [X.] als verbindlich anzusehen (ebenso im Hinblick auf die Begründung des Gesetzentwurfs [X.] in [X.]Voelzke, jurisPK-[X.]B V, 3. Aufl 2016, § 87b Rd[X.]20). Dafür spricht bereits der Wortlaut der Vorschrift. Die Klägerin verweist zwar zu Recht darauf, dass die Wendungen "müssen" oder "sind zwingend" nicht gebraucht werden und in anderen Vorschriften, etwa in § 99 Abs 1 [X.] [X.]B V ("Die Ziele und [X.]rfordernisse der Raumordnung und Landesplanung sowie der Krankenhausplanung sind zu beachten."), § 134a Abs 1 S 3 [X.]B V ("Bei der Berücksichtigung der wirtschaftlichen Interessen der freiberuflich tätigen Hebammen nach Satz 2 sind insbesondere Kostensteigerungen zu beachten, die die Berufsausübung betreffen.") oder § 2 Abs 3 [X.] [X.]B V ("Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten.") das Wort "beachten" eher im Sinne von "berücksichtigen" verwendet wird. Allerdings spricht schon der Umstand, dass hier nicht allgemeine Ziele und Wertungen, sondern konkrete Vorgaben "zu beachten" sind, eher für ein Verständnis des Wortlauts im Sinne einer Verpflichtung. Der [X.] hat in anderem Zusammenhang (Großgeräteplanung) zwischen "zu berücksichtigen" und "zu beachten" dahin differenziert, dass bei [X.]rsterem etwas in Betracht zu ziehen ist und nach pflichtgemäßer Abwägung auch davon abgewichen werden kann, während bei Letzterem etwas verbindlich zugrunde zu legen ist (B[X.][X.] 70, 285, 296 = [X.]-2500 § 122 [X.] 3 [X.]5). Die Beigeladene stellt zu Recht heraus, dass nach dem Wortsinn die Verbindlichkeitsstufe einer Vorgabe höher als diejenige einer "[X.]mpfehlung" ist.

Jedenfalls sind aber die Vorgaben der [X.] nach dem systematischen Zusammenhang, dem Sinn und Zweck der Regelung sowie dem erkennbaren Willen des Gesetzgebers als bindend anzusehen. Die Systematik des § 87b [X.]B V hat der Gesetzgeber des [X.] in ihrer Grundstruktur nicht verändert. Allerdings wurde zum 1.1.2012 die in § 85 Abs 4 [X.]B V aF den Gesamtvertragsparteien gemeinsam zugewiesene Honorarverteilung wieder alleinige Aufgabe der [X.], § 87b Abs 1 [X.]B V. § 87b Abs 2 [X.]B V forderte in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit [X.] festzulegen. § 87b Abs 4 [X.]B V aF enthielt eine Kompetenzzuweisung an den [X.], das Verfahren zu Berechnung und Anpassung der [X.] zu bestimmen und Vorgaben für die Vergütung von Leistungen außerhalb der [X.] zu machen. Mit dem [X.] entfiel die Vorgabe von [X.]; § 87b [X.] [X.]B V fordert nunmehr ganz allgemein Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung, für die die [X.] Vorgaben zu bestimmen hat. Anders als bei § 87b Abs 2 S 7 [X.]B V aF ("Weitere vertragsärztliche Leistungen können außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, ...") ist der [X.] für den [X.]rlass von Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung kein Spielraum gegeben.

Sinn und Zweck der Regelung, ein Auseinanderdriften von Versorgungs- und Vergütungsstrukturen als Folge einer Regionalisierung und Flexibilisierung der Honorarverteilung zu vermeiden (vgl [X.] in [X.] Komm, Stand März 2018, § 87b [X.]B V Rd[X.]9), streiten dabei für die Verbindlichkeit der Vorgaben. Das legitime Ziel, eine bundesweit einheitliche Vergütung zu gewährleisten und damit im Interesse der Wirtschaftlichkeit der Versorgung auch einen "Versende-Tourismus" zu vermeiden, lässt sich nur erreichen, wenn die Vorgaben der [X.] nicht nur eine ungefähre Richtschnur, sondern als normative Regelungen verbindlich sind. Damit übereinstimmend strebte der Gesetzgeber des [X.] eine "größere Verbindlichkeit" der Vorgaben der [X.] gegenüber den [X.] an (vgl Begründung des Gesetzentwurfs BT-Drucks 17/6906 [X.]). Deshalb hat er in § 87b Abs 4 S 3 [X.]B V bestimmt, dass die [X.] die Vorgaben der [X.] nicht nur zu berücksichtigen, sondern zu "beachten" haben. Die Beigeladene weist zu Recht darauf hin, dass auch das in § 87b Abs 4 [X.] [X.]B V statuierte [X.]rfordernis des Benehmens mit dem [X.] für die Verbindlichkeit der Vorgaben spricht.

bb) Soweit die Klägerin meint, die Beklagte begebe sich damit ihrer Befugnis zur Normsetzung im [X.], trifft dies nicht zu. Die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht lässt es nach der Rechtsprechung des [X.]s zwar grundsätzlich nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen [X.] zugewiesen sind (B[X.][X.] 119, 231 = [X.]-2500 § 87b [X.] 7, Rd[X.] 34 mwN). Hier ist jedoch die Honorarverteilungshoheit der [X.] gerade durch § 87b Abs 4 [X.] und 3 [X.]B V gesetzlich eingeschränkt worden (vgl [X.] aaO). Insofern sind § 87b Abs 2 und Abs 4 [X.]B V als einheitliche Regelung zu sehen.

Im Übrigen dürfte dem [X.] zuzustimmen sein, dass die Regelung der Laborquote [X.] im [X.] der Beklagten selbst dann rechtmäßig wäre, wenn die Vorgaben der [X.] nach § 87b Abs 4 [X.]B V nicht verbindlich wären. Die aus dem [X.] stammende Figur des [X.]rmessensfehlers wegen [X.] lässt sich auf die untergesetzliche Normsetzung nicht übertragen. Da der Normgeber grundsätzlich keine Begründung schuldet, würde eine materielle Prüfung der Regelungen in Ziffer 2.4.5 der Anlage 1 zum [X.] stattzufinden haben, die nach der bisherigen Rechtsprechung des [X.]s kaum zu einem anderen [X.]rgebnis führen dürfte.

cc) Von der Verbindlichkeit der Vorgaben ist zu Recht auch der [X.] als Normgeber des [X.] ausgegangen. [X.]r hat in seiner 294. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) mit Wirkung zum [X.] die Präambeln [X.] der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] dahin geändert, dass sich der tatsächliche Vergütungsanspruch für die im jeweiligen Abschnitt aufgeführten [X.] aus den vertraglich vereinbarten [X.]-Beträgen multipliziert mit der für das jeweilige [X.]uartal gültigen Abstaffelungsquote gemäß den Vorgaben der [X.] ergebe. Damit hat er, wie sich bereits aus dem ausdrücklichen Bezug auf die Vorgaben der [X.] ergibt, keine eigene [X.] getroffen, sondern lediglich die verbindliche Regelung der [X.] in den [X.] implementiert.

4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 [X.] Teils 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen, weil das von ihr eingelegte Rechtsmittel ohne [X.]rfolg geblieben ist (§ 154 Abs 2 VwGO). [X.]ine [X.]rstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt hat (§ 197a Abs 1 [X.] Teils 3 [X.]G iVm § 162 Abs 3 VwGO).