Bundessozialgericht, Urteil vom 14.10.2014, Az. B 1 KR 27/13 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Krankenhausvergütung für stationäre Behandlungen mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie ([X.]) in den Jahren 2001 bis 2003.

Die [X.] betreibt ein Krankenhaus, das in den Krankenhausplan des [X.] aufgenommen ist. Vom 25.1.2001 bis 18.6.2003 behandelte sie 20 Versicherte der klagenden Krankenkasse ([X.]) im Rahmen von [X.] mit der [X.] auf der Grundlage der Diagnose induratio penis plastica (IPP; [X.] "N 48.6"; Peyronie-Krankheit). Die IPP ist eine durch Vernarbung im Schwellkörper des Penis verursachte Penisverkrümmung, die mit Schmerzen insbesondere bei Erektion verbunden ist. Die [X.] bei IPP erfordert regelhaft keine stationären medizinischen Akutmaßnahmen oder unter stationären Bedingungen durchzuführende Beobachtungen oder Überwachungen. Sie kann regelmäßig nach den Regeln der ärztlichen Kunst ambulant erbracht werden, ist für den ambulanten Bereich vom Gemeinsamen Bundesausschuss ([X.]) aber nicht empfohlen worden. Die Klägerin erhielt von der [X.]n bei Aufnahme der Versicherten neben deren Daten jeweils den Diagnosekode der [X.] "N 48.6" ohne Hinweis auf die konkrete Behandlung mittels [X.]. Die Klägerin wies die jeweils geforderten Beträge fristgerecht ohne Vorbehalt an. Sie stellte erst im Rahmen einer Überprüfung der sog "Kurzliegerfälle" im [X.] aufgrund einer gutachtlichen Stellungnahme des [X.] ([X.]) fest, dass die [X.] die genannten Versicherten mit der [X.] behandelt hatte. Sie forderte Erstattung der gezahlten Vergütung, weil die [X.] im vertragsärztlichen Bereich nicht abrechnungsfähig sei und die Behandlung grundsätzlich ambulant erfolgen könne. Die [X.] verzichtete ausdrücklich darauf, bis zum 31.12.2006 für die Behandlungsfälle aus dem [X.] die Einrede der Verjährung zu erheben (1.12.2005). Die Klägerin hat zunächst Klage auf Zahlung von 26 771,34 Euro nebst Zinsen erhoben (21.12.2006), die Forderung später wegen Behandlung der Versicherten [X.] und [X.] auf 23 713,53 Euro reduziert (15.6.2007) und sodann wegen weiterer Behandlungsfälle aus dem [X.] um 10 870,20 Euro erhöht (29.11.2007). Das [X.] hat die [X.] zur Zahlung von 34 583,73 Euro nebst Zinsen in Höhe von [X.] auf 23 713,53 Euro seit dem 21.12.2006 und auf 10 870,20 Euro seit dem 29.11.2007 verurteilt (Urteil vom 31.8.2011). Im Berufungsverfahren hat die Klägerin erneut Erstattung der Behandlungskosten [X.] von 1786,05 Euro für den Versicherten [X.] gefordert. Das L[X.] hat die [X.] daraufhin zur Zahlung von 36 369,78 Euro nebst Zinsen verurteilt: Die Klägerin habe diesen Betrag der [X.]n "ohne Rechtsgrund" gezahlt. Vollstationäre Behandlungen der Versicherten seien nicht notwendig gewesen. Die [X.] sei bei der Behandlung der IPP regelmäßig nicht stationär, sondern ambulant vorzunehmen. Es sei nicht erweislich, dass es sich um atypische Ausnahmefälle gehandelt habe. Zudem führe die Vernichtung der Patientenakten durch die [X.] im laufenden Verfahren zu einer Beweiserleichterung zugunsten der Klägerin (Urteil vom 26.6.2013).

Die [X.] rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 Abs 1 [X.] und § 301 Abs 1 [X.]B V und sinngemäß von § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V. Weder seien die Voraussetzungen eines Anscheinsbeweises noch - wegen der Vernichtung der Patientenunterlagen - einer Beweiserleichterung zugunsten der Klägerin gegeben. Die Klägerin habe auch nicht die von § 275 Abs 1 [X.] [X.]B V geforderte Einzelfallprüfung vorgenommen und das Beschleunigungsgebot verletzt. Ein möglicher Erstattungsanspruch sei verwirkt.

Die [X.] beantragt,
das Urteil des [X.] vom 26. Juni 2013 abzuändern, das Urteil des [X.] vom 31. August 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hat ihre Klage [X.] von 1786,05 Euro betreffend den Vergütungsanspruch des Versicherten [X.] zurückgenommen. Sie hält die angefochtene Entscheidung im Übrigen für zutreffend.

Die Revision des beklagten [X.] ist unbegründet. Zu Recht hat das [X.] dessen Berufung gegen das [X.] zurückgewiesen. Das [X.] hat die Beklagte rechtmäßig verurteilt, der klagenden [X.] 583,73 Euro nebst [X.] zu zahlen. Die Klägerin hat nämlich Anspruch auf Erstattung der ohne Rechtsgrund gezahlten Vergütung für die Krankenhausbehandlung (dazu 1.). Einwendungen und Einreden gegen den Anspruch greifen nicht durch (dazu 2.). Die Klägerin hat auch einen Anspruch auf [X.] (dazu 3.).

1. Rechtsgrundlage für den Zahlungsanspruch, den die Klägerin zulässig im Wege der (echten) Leistungsklage iS des § 54 Abs 5 [X.]G geltend macht (stRspr, vgl nur B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN), ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (zur Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung stRspr, vgl zB B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.] 9; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 9 ff mwN).

Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt [X.] voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (stRspr, vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]). So liegt es hier. Die Klägerin zahlte der Beklagten 34 583,73 Euro ohne Rechtsgrund. Die Klägerin hatte nämlich keinen Anspruch auf Krankenhausvergütung für die Behandlung der Versicherten mit der [X.]. Der Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung Versicherter setzt [X.] voraus, dass die Behandlung erforderlich war (dazu a). Das [X.] hat ohne Verstoß gegen [X.] Recht festgestellt, dass die betroffene Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht notwendig war (dazu b - d).

a) Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer [X.] - hier: der Klägerin - entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V erforderlich ist (stRspr, vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 11; B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; [X.]-2500 § 109 [X.]7 Rd[X.] 9). Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Beklagten ist § 109 Abs 4 S 3 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] Buchst b Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, [X.] 2266 mWv 1.1.1993 und idF durch Art 1 [X.] Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.] 1412).

Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 18 ff; B[X.]E 92, 300 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.] 16; B[X.]E 94, 161 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.] 14). Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des B[X.] eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (B[X.]E 59, 116, 117 = [X.] 2200 § 184 [X.]7; B[X.] [X.] 2200 § 184 [X.]8; B[X.]E 83, 254, 259 = [X.] 3-2500 § 37 [X.] 1; B[X.] [X.] 3-2500 § 109 [X.] 9). Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (vgl B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 18; B[X.]E 92, 300 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.] 16; B[X.]E 94, 161 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.] 14). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit auch kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses.

Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl B[X.]E 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.] 10, Rd[X.]; B[X.]E 96, 161 = [X.]-2500 § 13 [X.] 8, Rd[X.]3). Die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung ist nicht schon wegen des Fehlens einer positiven Empfehlung des [X.] zu verneinen oder deshalb zu bejahen, weil der [X.] kein Negativvotum nach § 137c [X.]B V ausgesprochen hat und der [X.] die Methode für die vertragsärztliche Behandlung nicht empfohlen hat (vgl B[X.] [X.]-2500 § 13 [X.] 19; vgl zu Ausnahmefällen auch [X.], [X.] 2007, 461, 464, bei [X.] und 44 mwN). In jedem Fall bedarf es neben der generellen auch der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall (vgl B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 19 mwN; B[X.] Beschluss vom 7.11.2006 - [X.] KR 32/04 R - Rd[X.]8 und 37 f mwN).

Das [X.] ist zutreffend von diesen Rechtsmaßstäben für die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung und deren gerichtlicher Überprüfung ausgegangen. Es hat rechtmäßig die Erfüllung dieser Voraussetzung eines Vergütungsanspruchs der Beklagten verneint. Krankenhausbehandlung war in den 20 abgerechneten Fällen bei den in den Jahren 2001 bis 2003 mit der [X.] behandelten Versicherten unter Beachtung des maßgeblichen Rechtsmaßstabs nicht im Rechtssinne erforderlich (§ 12 Abs 1, § 27 Abs 1 S 1, § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V). Das Behandlungsziel hätte durch ambulante Behandlung erreicht werden können.

Es ist im Ergebnis unschädlich, dass das [X.] keine Feststellungen dazu getroffen hat, dass die stationäre Behandlung der [X.] der Versicherten mit [X.] überhaupt dem Q[X.]litätsgebot entsprach. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung muss nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats grundsätzlich dem Q[X.]litätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 [X.]B V) genügen, um überhaupt zulasten der [X.] abrechenbar zu sein (stRspr, vgl grundlegend B[X.]E 101, 177 = [X.]-2500 § 109 [X.] 6, Rd[X.] 52 f unter Aufgabe von B[X.]E 90, 289 = [X.]-2500 § 137c [X.] 1, auch zur Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung; B[X.] [X.]-2500 § 27 [X.] 18 Rd[X.]3; B[X.] [X.]-2500 § 2 [X.] Rd[X.] ff mwN; zustimmend 3. B[X.]-Senat, vgl B[X.]E 113, 167 = [X.]-2500 § 137c [X.] 6, Rd[X.]4). Der erkennende Senat unterstellt dies im Folgenden, obwohl alle hierzu eingeholten medizinischen Beurteilungen dagegen sprechen. Ein Negativvotum des [X.] nach § 137c [X.]B V, welches generell der Abrechenbarkeit dieser Methode zulasten der [X.] entgegenstünde, existiert für die stationäre [X.] nicht.

Nach den aufgezeigten Grundsätzen und den hierzu getroffenen Feststellungen des [X.] ist die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung bei der [X.] zu verneinen. Denn die Behandlung einer [X.] Versicherter mit [X.] bedarf regelmäßig nicht der besonderen Mittel des Krankenhauses (dazu b). Es ist zudem nicht erweislich, dass bei den behandelten Versicherten atypische Konstellationen bestanden, die ausnahmsweise die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung begründeten. Die Beklagte trägt hierfür die Beweislast (dazu c). Schließlich kann der Beklagten die Vernichtung der Krankengeschichten der Versicherten im eigenen Bestand im Rahmen der Beweiswürdigung nicht zum Vorteil gereichen (dazu d).

b) Die Feststellung der generellen Tatsache (vgl dazu B[X.]E 112, 257 = [X.]-2500 § 137 [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 27 [X.] 8 Rd[X.]1), dass die Behandlung einer [X.] mit [X.] regelmäßig nicht der besonderen Mittel des Krankenhauses bedarf, begegnet keinen Bedenken. Die [X.] soll eine Zerstörung des Plaques sowie eine Verbesserung der Gewebeelastizität, der erektilen Funktion und der Schmerzsymptomatik erreichen. Sie wird ohne Schnitt und ohne Narkose durchgeführt und ist komplikationslos sowie risikoarm. Weder bedarf es hierzu der apparativen Mindestausstattung eines Krankenhauses noch eines geschulten Pflegepersonals oder - jenseits der ambulanten ärztlichen Behandlung - eines jederzeit präsenten oder rufbereiten Arztes. Die [X.] wird - ebenso wie bei chirurgischen oder orthopädischen Indikationen (etwa bei [X.]) - regelmäßig nach den Regeln der ärztlichen Kunst ambulant erbracht. Die vom [X.] herangezogenen Unterlagen lassen hieran keinen Zweifel aufkommen.

c) Bei der im angefochtenen Urteil niedergelegten Überzeugung, dass sich rückblickend nicht mehr beurteilen lasse, ob bei den Versicherten atypische Konstellationen bestanden, die ausnahmsweise Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit begründeten, handelt es sich um eine Tatsachenfeststellung, an die das [X.] gebunden ist, da die Beteiligten dagegen keine zulässigen und begründeten Verfahrensrügen erhoben haben (§ 163 [X.]G). Die Beklagte zieht selbst nicht in Zweifel, dass das [X.] keine positiven Feststellungen dazu treffen konnte, dass bei den behandelten Versicherten keine atypischen Konstellationen vorlagen, die ausnahmsweise Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten begründeten. Sie meint aber, die Nichterweislichkeit atypischer Konstellationen gehe zulasten der Klägerin. Damit irrt sie. Zu Recht hat das [X.] die objektive Beweislast für das Bestehen atypischer Konstellationen bei den Versicherten der Beklagten zugeordnet.

Der erkennende Senat folgt den Grundsätzen der Verteilung der objektiven Beweislast, die die Rechtsprechung des B[X.] entwickelt hat (stRspr, vgl B[X.]E 95, 219 = [X.]-2500 § 46 [X.] 1, Rd[X.]0 mit Hinweis auf B[X.]E 71, 256, 258 ff = [X.] 3-4100 § 119 [X.] 7 mwN; zustimmend [X.] in [X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 103 Rd[X.] 19 ff; [X.], [X.]G, Stand 1.7.2014, Vor § 103 [X.] 3 mwN). Allgemein gilt danach, dass die [X.] einer Tatsache im Zweifel zulasten des Beteiligten geht, der aus ihr eine ihm günstige Rechtsfolge herleitet (B[X.]E 6, 70; 43, 110, 112 = [X.] 2200 § 548 [X.]7). Wer ein Recht in Anspruch nimmt, trägt danach im Zweifel die Beweislast für die rechtsbegründende Tatsache, wer ein Recht leugnet, die Beweislast für die rechtshindernden, rechtsvernichtenden oder rechtshemmenden Tatsachen (B[X.] aaO). Wie sich die objektive Beweislast verteilt, also welche Tatbestandsmerkmale rechtsbegründend und welche rechtshindernd sind, ist der für den Rechtsstreit maßgeblichen Norm, in der Regel einer Norm des materiellen Rechts zu entnehmen (vgl B[X.]E 6, 70, 72 f; 15, 112, 114 = [X.] [X.]6 zu § 542 [X.]; 19, 52, 53 = [X.] [X.] 62 zu § 542 [X.] aF; B[X.]E 30, 121, 123 = [X.] [X.] 83 zu § 128 [X.]G). Ist die objektive Beweislast nicht unmittelbar selbst und eindeutig vom Gesetz bestimmt, ist letztlich maßgeblich, welche Seite nach dem Plan des Gesetzgebers, hilfsweise nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen, mit dem potentiellen Unrecht belastet werden kann [X.] 1977, 23, 26; [X.], Vom richterlichen Urteil, 1989, [X.] ff; vgl [X.] 52, 131, 143, 146 f). Es sind dabei nicht nur der Zweck der Norm, sondern auch ihre Stellung sowie Erfordernisse wirksamen Rechtsschutzes zu berücksichtigen. Anhaltspunkte für die Abgrenzung bieten so unterschiedliche Kriterien wie Regel und Ausnahme (BVerwGE 3, 267, 273; 12, 247, 250; [X.] 1977, 23, 27), die Zumutbarkeit der Belastung mit einem Beweisnachteil (vgl [X.] aaO; [X.] LM [X.] 56 zu § 3 UWG = NJW 1962, 2149; [X.] LM [X.] 92 zu § 48 Abs 2 [X.] = NJW 1968, 1825; [X.] NJW 1971, 241, 242 f; [X.]Z 72, 132, 136) und die Zurechenbarkeit der Ungewissheit bzw [X.] zur [X.] der einen oder anderen Seite (BVerwGE 44, 265, 271; 55, 288, 297).

Danach trägt die Klägerin zwar - nach wie hier erfolgter, vorbehaltloser Bezahlung berechneter Krankenhausvergütung - grundsätzlich das Risiko der Nichterweislichkeit der Tatsachen, aus denen sich das behauptete Nichtbestehen eines Rechtsgrundes der erbrachten Leistungen ableitet. Dieser Grundsatz erfährt aber Durchbrechungen unter Berücksichtigung der aufgezeigten Wertungsgesichtspunkte, insbesondere des Zwecks des Erstattungsanspruchs bei Auffälligkeiten, der Erfordernisse wirksamen Rechtsschutzes gegen Unwirtschaftlichkeit, dem Verhältnis von Regel und Ausnahme, der Zumutbarkeit der Belastung mit einem Beweisnachteil und des Gesamtgefüges der [X.]en bei der Abrechnung von Krankenhausvergütung.

Erfordert eine tatsächlich erfolgte stationäre Behandlung - wie hier die [X.] bei [X.] - regelhaft keine stationäre Krankenhausbehandlung, sondern kann sie regelmäßig nach den Regeln der ärztlichen Kunst ambulant erbracht werden, kann sich die [X.] auch im [X.] wegen vorbehaltlos gezahlter Vergütung regelmäßig darauf beschränken, die vom Krankenhaus vor der Bezahlung mitgeteilten Rechtsgründe auszuräumen (vgl entsprechend zur Darlegungslast im Zivilprozess: [X.] Urteil vom 6.10.1994 - [X.], [X.], 456, 457 mwN). Anderes gilt nur, wenn Umstände erweislich vorliegen, die der indiziellen Bedeutung regelhaft ambulant durchzuführender Behandlungen die Grundlage entziehen. Daran fehlt es hier.

Grundsätzlich fällt es in die [X.] des Krankenhauses, die [X.] über das Vorliegen eines atypischen Falles zu informieren, der entgegen der Regel Behandlungsbedürftigkeit im Krankenhaus rechtfertigt. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die [X.] zu beurteilen, während die [X.] nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des [X.] zwischen Krankenhaus und [X.] auszugleichen durch [X.] (zB §§ 301, 276 Abs 2 [X.]B V) und die Ablehnung einer Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung (vgl dazu B[X.]E 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.] 10, Rd[X.]9; B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], [X.] und Rd[X.]0-22 mwN; B[X.] Urteil vom 1.7.2014 - [X.] KR 48/12 R - Juris Rd[X.]0 mwN, für B[X.]E und [X.] vorgesehen). Der erkennende 1. Senat des B[X.] sieht wie der 3. Senat des B[X.] die ordnungsgemäße Information der [X.] über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 [X.]B V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der [X.]n für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der [X.] ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung (B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] 1 Rd[X.]1). Zur hiernach gebotenen Information gehört, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur eine Aufnahmediagnose benennt, die ärztliche Behandlung rechtfertigen kann, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen macht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können (vgl B[X.]E 111, 58 = [X.]-2500 § 109 [X.]4, Rd[X.]4). Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine [X.] für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (§ 301 Abs 1 [X.] [X.]B V).

Unterlässt das Krankenhaus solche gebotenen Angaben und bezahlt die [X.] deshalb zunächst in Unkenntnis der vollständigen Krankheitssit[X.]tion ihres Versicherten die geforderte Vergütung, verbleibt es dennoch bei der fortbestehenden [X.] oder -pflicht des behandelnden Krankenhauses. Es verfügt weiterhin allein über die notwendigen Informationen. Die Bezahlung geforderter Vergütung durch die [X.] kann das Krankenhaus nicht als Verzicht auf die diesbezüglichen Rechte der [X.] verstehen. Die [X.] zahlt - für das Krankenhaus offensichtlich - auch nicht etwa in voller Kenntnis ihrer Nichtschuld (§ 814 BGB). Das Krankenhaus hat ihr ja gerade die erforderlichen Informationen vorenthalten.

Das Fortbestehen der [X.] oder -pflicht des behandelnden Krankenhauses hinsichtlich atypischer Fälle auch nach Bezahlung geforderter Vergütung für die Krankenhausbehandlung entspricht auch dem Zweck der [X.]. Das Vorgehen der [X.]n nach § 275 [X.]B V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer [X.] gehört, auf die Einhaltung des [X.] (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 [X.]B V) Acht zu geben, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 [X.]B V; vgl zB B[X.]E 105, 271 = [X.]-2500 § 40 [X.] 5, Rd[X.]7; B[X.]E 113, 231 = [X.]-2500 § 40 [X.] 7, Rd[X.] 16). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der [X.] zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des [X.] zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des [X.] ab (vgl auch B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.] 17, Rd[X.] 19).

Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch [X.]n und [X.] untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den [X.] nach §§ 106, 106a [X.]B V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung (zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB B[X.] Urteil vom [X.] - B 6 KA 3/08 R - USK 2009-14 = Juris Rd[X.] 16 ff; B[X.] [X.]-2500 § 106 [X.]1 Rd[X.] 16 ff; vgl zum Ganzen auch B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]1 f). Auch § 275 Abs 1 [X.]B V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der [X.]n, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.]B V setzt deshalb [X.] voraus, dass die Behandlung erforderlich und wirtschaftlich war (vgl B[X.]E 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.] 10, Rd[X.] ff, 27 ff; B[X.] Urteil vom 1.7.2014 - [X.] KR 62/12 R - für B[X.]E und [X.] vorgesehen). § 275 Abs 1 [X.]B V verpflichtet die [X.]n, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den [X.] einzuschalten (vgl zum Ganzen B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] 19; B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]2 mwN). Dieser Regelungszweck würde unterlaufen, wenn man trotz Verschweigens der gebotenen Informationen über atypische Verhältnisse bei Versicherten durch das Krankenhaus allein wegen der Bezahlung geforderter Vergütung durch die [X.] einen Wechsel der diesbezüglichen objektiven Beweislast annehmen wollte.

Es käme hinzu, dass man damit die [X.] mit der objektiven Beweislast für eine Ausnahme beschweren würde, obwohl das Krankenhaus selbst zuvor nur über den Tatbestand der Regel informierte (vgl entsprechend zur Darlegungslast im Zivilprozess: [X.] Urteil vom 6.10.1994 - [X.], [X.], 456, 457 mwN).

Die Klägerin trägt dementsprechend nicht die objektive Beweislast dafür, dass bei den Versicherten, deren Behandlung sie bezahlte, jeder nur erdenkliche Grund nicht vorlag, der im Einzelfall eine ambulante Behandlung mittels [X.] ausschloss und deshalb eine stationäre Behandlung erforderte.

d) Die Beklagte kann schließlich nichts daraus herleiten, dass sie inzwischen die Behandlungsunterlagen vernichtet hat. Begibt sich ein objektiv Beweisbelasteter - wie hier die Beklagte - freiwillig seiner Beweismittel, treffen ihn die Folgen der Beweislast.

2. Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Die Klägerin leistete nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld (dazu a). Es liegt kein Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot vor (dazu b). § 275 Abs 1 [X.] 1 Fall 2 [X.]B V (dazu c) und § 275 Abs 1c [X.]B V (dazu d) sind nicht verletzt. Die Forderung der Klägerin war weder verjährt (dazu e) noch verwirkt (dazu f).

a) Die Erstattung ohne Rechtsgrund gezahlter Krankenhausvergütung ist nicht in entsprechender Anwendung des § 814 BGB ausgeschlossen. Danach kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete [X.] nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war. Zahlt eine [X.] vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (vgl B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.] 17, Rd[X.]0; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; zustimmend Wahl in jurisPK-[X.]B V, 2. Aufl 2012, § 109 Rd[X.] 170). Daran fehlte es indes. Die Klägerin zahlte die Krankenhausvergütung nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld.

b) Die Beklagte kann sich nicht darauf berufen, die Klägerin habe das Beschleunigungsgebot verletzt. [X.] Regelungen, die ein solches vorsehen, hat das [X.] für die hier betroffene [X.] bis 2003 nicht festgestellt - ungeachtet der Frage nach ihrer Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht. Die von der Klägerin beabsichtigte Überprüfung kann auch noch geraume [X.] nach Abschluss der jeweiligen stationären Behandlungen anhand vorliegender Unterlagen und Dokumentationen sachgerecht vorgenommen werden, ohne dass die Gefahr einer Verschlechterung der Beweislage des [X.] besteht (B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]5, 38; B[X.]E 98, 142 = [X.]-2500 § 276 [X.] 1, Rd[X.]0).

c) Der Hinweis der Beklagten auf einen Verstoß gegen die durch § 275 Abs 1 [X.] 1 Fall 2 [X.]B V vorgegebene Einzelfallprüfung durch Überprüfung aller "Kurzliegerfälle" geht ins Leere. Massenhaft auftretende Unwirtschaftlichkeit bei der Krankenhausbehandlung kann - wie hier - in einer Vielzahl von Fällen Auffälligkeiten die Beachtung des [X.] betreffend begründen, die alle jeweils [X.]en rechtfertigen (B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]6 Rd[X.], auch zur Veröffentlichung in B[X.]E vorgesehen). Hierzu ist es aber nicht erforderlich, in jedem Einzelfall den [X.] mit einer gutachtlichen Stellungnahme zu beauftragen. Zwar sieht § 275 Abs 1 [X.]B V vor, dass die medizinischen Voraussetzungen der Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit sowie der Q[X.]lität der Leistungen im Einzelfall zu prüfen sind. Erstellt der [X.] jedoch - wie hier zur [X.] - ein Grundsatzgutachten, das auch die nicht von dem Auftrag erfassten Einzelfälle in der Sache umfasst, weil sie vom Typus her identisch sind, bedarf es keiner erneuten - gleichlautenden - Stellungnahme zu den darauf folgenden Einzelfällen, weil die [X.] aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den [X.] die Frage der Wirtschaftlichkeit selbst beantworten kann. Folgen die weiteren Einzelfälle dem gleichen Verhaltensmuster, ist es danach legitim, nicht jedes Verfahren einzeln aufzugreifen und durch den [X.] bewerten zu lassen. In jedem Einzelfall eine gutachtliche Stellungnahme zu fordern, wäre reine Förmelei.

d) Die Beklagte kann ihre Auffassung auch nicht auf § 275 Abs 1c [X.]B V ("prüfrechtliches Beschleunigungsgebot") stützen, der mit Wirkung vom [X.] (Art 1 [X.] 185 Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-W[X.]> vom [X.], [X.] 378) Einzelheiten und besondere Pflichten sowie eine sechswöchige Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung normiert. Die Regelung galt im hier betroffenen [X.]raum noch nicht. Der erkennende Senat hat hierzu entschieden, dass sich der zeitliche Anwendungsbereich der Regelung nach den allgemeinen für das intertemporale Sozialrecht geltenden Grundsätzen bestimmt. Er ergreift nur Behandlungen, die nach dem [X.] begonnen haben (vgl B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.] Rd[X.]).

e) Die Beklagte kann dem Anspruch der Klägerin auch nicht die Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Der Anspruch einer [X.] gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (stRspr, vgl zB B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]9; B[X.]E 98, 142 = [X.]-2500 § 276 [X.] 1, Rd[X.]5). Für die das Jahr 2001 betreffenden Erstattungsansprüche hat die Beklagte auf die Einrede der Verjährung verzichtet. Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung für die [X.] ab 2002 begann nach Ablauf des Jahres 2006. Sie beginnt nämlich gemäß § 45 Abs 1 [X.]B I nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten [X.] entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl zB B[X.]E 69, 158, 163 = [X.] 3-1300 § 113 [X.] 1; Guckelberger, [X.], 2004, [X.]), hier also mit der vollständigen Begleichung der Rechnungen ab 2002. Die Klägerin hat vor Eintritt der Verjährung im Dezember 2006 Klage erhoben und damit den Eintritt der Verjährung der Forderung gehemmt (§ 45 Abs 2 [X.]B I analog iVm § 204 Abs 1 [X.] 1 BGB).

Zwar endete die Hemmung anders als bei der Aussetzung nach § 114 [X.]G (vgl zu den §§ 148 f ZPO [X.]Z 106, 295) durch das angeordnete Ruhen des Verfahrens mit Beschluss vom 1.10.2007. Denn das Ruhen des Verfahrens - auch das hier gerichtlich angeordnete Ruhen gemäß § 202 [X.]G iVm § 251 ZPO - führt zum Stillstand des Prozesses iS des § 204 Abs 2 S 2 BGB und beendet damit die durch die Klageerhebung eingetretene Hemmung der Verjährung (zur beendeten Unterbrechung der Verjährung nach § 211 Abs 2 S 1 BGB aF vgl [X.] Urteile vom 20.10.1987 - [X.] - Juris Rd[X.] 11; vom 21.2.1983 - [X.] = NJW 1983, 2496, 2497 und vom 17.1.1968 - [X.] = NJW 1968, 692, 694). Die Hemmung endet aber erst sechs Monate nach dem Ruhensbeschluss (§ 204 Abs 2 S 1 BGB) und beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt. Die Klägerin hat das Verfahren bereits am 27.11.2007 durch die Erweiterung der Klage um 10 870,20 Euro weiter betrieben. Nach neuerlichem Ruhensbeschluss vom [X.] hat die Klägerin am [X.] die Wiederaufnahme des Verfahrens beantragt und damit das Verfahren ebenfalls vor Ablauf von sechs Monaten weiter betrieben.

f) Der Anspruch ist auch nicht verwirkt. Das [X.] passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl B[X.] Urteil vom 12.11.2013 - [X.] KR 56/12 R - Juris Rd[X.], zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 264 [X.] vorgesehen; B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]7 mwN), etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der [X.] und später als ein ganzes Rechnungsjahr erfolgt (B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 19 Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]7 Rd[X.] 14, 21). Ein solcher Fall liegt indes nicht vor.

Die Verwirkung als Ausprägung des Grundsatzes von [X.] und Glauben (§ 242 BGB) ist auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren [X.]raums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete [X.] des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach [X.] und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat ([X.]), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]7; B[X.]E 109, 22 = [X.]-2400 § 7 [X.] 14, Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2400 § 24 [X.] 5 Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2600 § 243 [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.]-4200 § 37 [X.] 1 Rd[X.] 17; B[X.] [X.] 3-2400 § 4 [X.] 5 S 13; B[X.] Urteil vom [X.] - Juris Rd[X.]7; B[X.]E 80, 41, 43 = [X.] 3-2200 § 1303 [X.] 6 S 17 f; B[X.] Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - [X.] 44, 478, 483 = Juris Rd[X.]3; B[X.] [X.] 2200 § 520 [X.] S 7; B[X.] Urteil vom [X.] - Juris Rd[X.]; B[X.]E 47, 194, 196 = [X.] 2200 § 1399 [X.] 11 S 15; B[X.] Urteil vom [X.] - 9 RV 238/71 - Juris Rd[X.] 17; vgl auch [X.], Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in [X.] , Der [X.] des [X.], 2012, [X.] ff, 167 f).

An solchen die Verwirkung auslösenden Umständen fehlt es vorliegend. Allein der [X.]ablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße [X.]ablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen B[X.]E 51, 260, 262 = [X.] 2200 § 730 [X.] S 4; B[X.] Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris Rd[X.]3; B[X.]E 38, 187, 194 = [X.] 2200 § 664 [X.] 1 S 9; B[X.]E 34, 211, 214 = [X.] [X.] 14 zu § 242 BGB; B[X.]E 7, 199, 200 f; vgl auch [X.] NJW 2011, 445, 446). Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl B[X.] Urteil vom [X.] - USK 80292 S 1312 = Juris Rd[X.]2; B[X.]E 47, 194, 197 f = [X.] 2200 § 1399 [X.] 11 S 17; B[X.]E 45, 38, 48 = [X.]100 § 40 [X.] 17 S 55). Hiervon kann bei unterlassener Prüfung innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist nicht ausgegangen werden (vgl zum Ganzen B[X.]E 112, 141 = [X.]-2500 § 275 [X.] 8, Rd[X.]8 f). Aus dem Umstand, dass die Klägerin die Rechnung ohne Erklärung eines Vorbehalts zahlte, ergibt sich nichts anderes.

Der erkennende Senat weicht damit nicht in einer Weise von Rechtsprechung des 3. Senats des B[X.] ab, die eine Vorlage an den [X.] (§ 41 Abs 3 [X.]G) erfordert (vgl B[X.] Urteil vom 1.7.2014 - [X.] KR 2/13 R - Juris Rd[X.]2).

3. Die vom [X.] zuerkannte Forderung von [X.] ab Rechtshängigkeit der jeweiligen Teilforderung (4 % Zinsen auf 23 713,53 Euro seit 21.12.2006 und auf 10 870,20 Euro seit 29.11.2007) ist entsprechend der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl B[X.] [X.]-2500 § 69 [X.] 7 Rd[X.] 14; vgl auch B[X.]E 96, 133 = [X.]-7610 § 291 [X.]) aufgrund der [X.], bindenden (§ 163 [X.]G) Feststellungen des [X.] begründet, zumal die Klägerin lediglich einen an der Pflegesatzvereinbarung orientierten Zinssatz von 4 % geltend macht.

4. [X.] folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 [X.]G iVm §§ 154 Abs 2, 155 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.