Bundessozialgericht, Urteil vom 18.07.2013, Az. B 3 KR 21/12 R

Streitig ist eine Restforderung des [X.] nach stationärer Krankenhausbehandlung in Höhe von 1296,86 Euro gegen die Beklagte.

Die bei der Beklagten krankenversicherte S. wurde vom 25.9. bis 1.10.2009 im Krankenhaus des [X.] stationär wegen Herzinsuffizienz und Schocks behandelt. Hierfür stellte der Kläger der Beklagten am 2.10.2009 mit Bezugnahme auf die Diagnosis Related Group ([X.]) [X.] (Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren [X.] ) 4012,97 Euro in Rechnung. Die Beklagte bezahlte diesen Betrag am 7.10.2009 unter Vorbehalt, weil die übermittelten Daten eine zweifelsfreie Beurteilung der Richtigkeit der zugrunde gelegten Hauptdiagnose nicht zuließen, und forderte den Kläger unter Bezug auf § 2 Abs 1 S 2 des Vertrages gemäß § 112 Abs 1 [X.]B V zu § 112 Abs 2 [X.] - Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung - vom 1.7.1995 (im Folgenden: [X.]) auf, eine medizinische Begründung abzugeben. Nach Eingang der Antwort des [X.] "HD korrekt, stat. Aufnahme wegen li-kardialer Dekompensation" beauftragte die Beklagte ihren Sozialmedizinischen Dienst ([X.]) mit der Durchführung einer Abrechnungsprüfung. Der [X.] zeigte dem Kläger mit Schreiben vom [X.] den Prüfauftrag der Beklagten an und bat um Übermittlung des Entlassungsberichts und der Aufnahmeanamnese. Nach Vorlage entsprechender Unterlagen durch den Kläger am [X.] erstellte der [X.] eine sozialmedizinische Stellungnahme vom 22.4.2010 und führte darin aus, die Hauptdiagnose sei zwar zutreffend kodiert worden, wegen Änderung anderer Parameter werde der stationäre Aufenthalt richtigerweise aber durch die [X.] F62C (Herzinsuffizienz und Schock, ohne äußerst schwere [X.] = 2716,11 Euro) abgebildet. Auf dieser Grundlage rechnete die Beklagte am [X.] gegen eine unstreitige Forderung des [X.] aus anderen Behandlungsfällen in Höhe des Differenzbetrages von 1296,86 Euro auf.

Das [X.] hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger 1296,86 Euro zzgl Zinsen zu zahlen (Gerichtsbescheid vom 28.4.2011), das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 21.3.2012): Der Kläger habe Anspruch auf die weitere Vergütung, da die Beklagte wegen des Verstoßes gegen das Gebot zur zeitnahen Durchführung der Überprüfung (§ 275 Abs 1c [X.]B V) mit etwaigen Einwendungen gegen die Rechnung ausgeschlossen sei. Der unbestimmte Rechtsbegriff "zeitnah" sei durch richterliche Auslegung zu konkretisieren. Deshalb sei eine Prüfung unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien nur noch dann als zeitnah anzusehen, wenn sie innerhalb von zwölf Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abgeschlossen werde; dieser Zeitrahmen dürfe nur bei Vorliegen eines besonderen Grundes überschritten werden.

Mit der vom L[X.] zugelassenen Revision macht die Beklagte die Verletzung formellen und materiellen Rechts geltend. Das L[X.] habe den Zeitraum für eine zeitnahe Prüfung fehlerhaft auf zwölf Wochen festgelegt und in der Folge das Versäumnis dieser Frist durch den [X.] rechtswidrig ihr - der Krankenkasse - zugerechnet. Selbst wenn man aber die Zurechnung eines entsprechenden Verstoßes annehmen würde, könne dies nicht den Ausschluss sämtlicher Einwendungen gegen die klägerische Abrechnung zur Folge haben. Das L[X.] habe die notwendigen Ermittlungen wegen der [X.] unterlassen und damit gegen den Amtsermittlungsgrundsatz verstoßen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 21.3.2012 und den Gerichtsbescheid des [X.] vom 28.4.2011 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger verteidigt die angegriffenen Entscheidungen und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist im Sinne einer Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 [X.] 2 [X.] [X.]). Der [X.] kann an Hand der bisherigen Feststellungen des [X.] nicht abschließend prüfen, ob der zutreffend im Wege der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl [X.], 1 = [X.]-2500 § 112 [X.], 20; [X.], 58 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]) geltend gemachte - selbst außer Streit stehende (vgl Urteil des [X.]s vom [X.] KR 2/12 R - zur Veröffentlichung in [X.]-2500 vorgesehen; [X.], 137 = [X.]-2500 § 137c [X.], Rd[X.]) - Anspruch auf weitergehendes Entgelt für Krankenhausleistungen in Höhe von 1296,86 Euro durch die Aufrechnung der [X.] vom [X.] erloschen ist. Denn anders als die Vorinstanzen meinen, ist die [X.] mit ihren Einwendungen gegen die Abrechnung vom [X.] nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen. Zwar wurde das die Gegenforderung begründende Prüfverfahren nicht fehlerfrei, weil nicht zeitnah durchgeführt (dazu Ziffer 1). Dabei kann im Ergebnis unentschieden bleiben, ob die [X.] sich dies zurechnen lassen muss (dazu Ziffer 2). Denn sie ist nach bisheriger Rechtslage trotz des Verstoßes gegen § 275 [X.] 1c [X.] nicht gehindert, auf der Grundlage des Prüfergebnisses Einwendungen gegen die Abrechnung des [X.] vom [X.] zu erheben (dazu Ziffer 3). Diese Einwendungen der [X.] sind auch aus anderen Rechtsgründen nicht ausgeschlossen (dazu Ziffer 4).

1. Die gesetzlichen Vorgaben des zunächst rechtmäßig nach § 275 [X.] 1 [X.] eingeleiteten Verfahrens (dazu Punkt a) wurden vorliegend verletzt, weil die Prüfung nicht innerhalb von sechs Monaten und damit nicht mehr zeitnah iS von § 275 [X.] 1c [X.] abgeschlossen worden ist (dazu Punkt b).

a) § 275 [X.] 1 [X.] in der hier maßgeblichen Fassung des Fallpauschalengesetzes - [X.] - vom [X.] ([X.] 1412) berechtigt und verpflichtet die Krankenkassen, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des [X.] ([X.], hier wahrgenommen durch den [X.], § 283 S 3 [X.] idF Art 15 [X.] zur Änderung des [X.] und anderer Gesetze vom 19.12.2007 <[X.] 3024> iVm Bekanntmachung vom 28.12.2007 <[X.] 3305>) einzuholen. Diese Regelung ist Ausfluss des Datenschutzes sowie des Arztgeheimnisses und steht nicht zur Disposition der Krankenkassen (sind … verpflichtet), wie insbesondere der Vergleich mit [X.] 3 der Vorschrift (können) bzw [X.] 4 (sollen) deutlich zeigt.

aa) Die [X.] war berechtigt und verpflichtet, ein Prüfverfahren nach § 275 [X.] 1 [X.] einzuleiten, da die Abrechnung des [X.] vom [X.] auffällig war.

Der hier maßgebliche Tatbestand der [X.] fehlte in der Ursprungsfassung des § 275 [X.] 1 [X.] und ist erst durch das [X.] vom [X.] mit Wirkung zum [X.] eingefügt worden. In den Gesetzesmaterialien (BT-Drucks 14/7862) heißt es dazu, dass das Verfahren ausdrücklich auf Fälle begrenzt wird, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben. Der erkennende [X.] hat daraus gefolgert, dass durch das Tatbestandsmerkmal der "Auffälligkeiten" eine Abgrenzung der routinemäßigen Stichprobenprüfung nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]) von der konkreten Einzelprüfung nach § 275 [X.] 1 [X.] erfolgt ist und eine Auffälligkeit nur dann vorliegt, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht ([X.], 142 = [X.]-2500 § 276 [X.], Rd[X.]2 mwN). Der 1. [X.] des [X.] ist dem gefolgt und hat das Bestehen von Auffälligkeiten dann angenommen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen konkrete Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den [X.] nicht beantworten kann ([X.], 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]8). Der erkennende [X.] hat dies sodann dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 [X.] 1 [X.] - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 275 [X.] vorgesehen, Rd[X.]3). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann und muss der [X.] die Krankenkasse bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag auf diesen Umstand hinweisen und den Auftrag ggf ablehnen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten Krankenbehandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (§ 301 [X.]) hinausgehen, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern.

Das [X.] ist in der Vergangenheit von einer Auffälligkeit iS des § 275 [X.] 1 [X.] dann ausgegangen, wenn ein Versicherter an einem Montagmorgen entlassen wurde ([X.] 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.]5, Rd[X.]2 f, [X.]-2500 § 109 [X.]6 Rd[X.]1), wenn eine falsche Hauptdiagnose der Kodierung durch das Krankenhaus zugrunde lag ([X.] 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]4 f) oder wenn der Versicherte am Tag nach seiner Entlassung innerhalb der oberen [X.] erneut stationär aufgenommen werden musste ([X.], 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]1). Die Durchführung einer Koronarangiographie wurde als "auffällig" angesehen, wenn diese auch ambulant hätte geschehen können - vorausgesetzt, die Krankenkasse hatte sich zuvor ärztlich beraten lassen ([X.] 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.]7, Rd[X.]1). Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wurde (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 275 [X.] vorgesehen, Rd[X.]3). Zuletzt hat der [X.] noch darauf hingewiesen, dass die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen [X.]n im Krankenhaus behandelt wird, allein grundsätzlich keine Auffälligkeit begründen kann (vgl Urteil des [X.]s vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen, Rd[X.]5 f mwN).

Im vorliegenden Fall hat die [X.] den Kläger mit Schreiben vom [X.] darauf hingewiesen, dass aufgrund der übermittelten Daten für sie nicht zweifelsfrei zu beurteilen sei, ob die angegebene Hauptdiagnose für die Abrechnung des Krankenhauses zutreffend verschlüsselt worden ist. Die [X.] hat damit eine konkrete Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung aufgeworfen, die ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung - wie hier die Prüfung der Aufnahme- und der Entlassungsbefunde - und deren Bewertung durch den [X.] allein durch die Krankenkasse nicht beantwortet werden konnte. Zwar mutet es eigentümlich an, dass auf dem Rechnungsprüfungsbogen der [X.] an exponierter Stelle und mit Fettdruck der Terminus "Einsparpotential" vermerkt und handschriftlich mit ca 1100 Euro konkretisiert worden ist, doch dieser ggf sachfremde [X.] der Rechnungsprüfung macht diese deshalb nicht eo ipso unwirksam.

bb) Das Prüfverfahren wurde auch rechtzeitig iS des § 275 [X.] 1c [X.] [X.] eingeleitet. Der [X.] hat dem Kläger die Prüfung mit Schreiben vom [X.] und damit innerhalb von sechs Wochen nach Zugang der Abrechnung vom [X.] bei der [X.] angezeigt. Dies war fristgerecht, so dass ein Ermittlungs- und Beweisverwertungsverbots wegen des Versäumens der Anzeige- und Ausschlussfrist nach § 275 [X.] 1c [X.] [X.] nicht in Betracht kommt (vgl [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]6; [X.], 58 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]7).

cc) Der [X.] war schließlich auch berechtigt, den Krankenhausentlassungsbericht und die Aufnahmeanamnese beim Kläger anzufordern.

Der Medizinische Dienst darf [X.] nur erheben und speichern, soweit dies für Prüfungen, Beratungen und gutachtliche Stellungnahmen erforderlich ist; dem entsprechend sind die Leistungserbringer verpflichtet, [X.] auf Anforderung unmittelbar an diesen zu übermitteln (§ 276 [X.] 2 [X.]). Zulässig ist damit allerdings nicht jegliche Datenerhebung durch den [X.]. Die Daten müssen vielmehr für die jeweilige Prüfung relevant sein. Hiervon nicht gedeckt ist die regelmäßige und nicht durch den [X.] bedingte Anforderung der kompletten Krankenakte oder - wie hier im Schreiben des [X.] vom [X.] - die Anforderung "ggf weiterer zur abschließenden Beurteilung des genannten [X.] geeigneter Unterlagen". Der Zusammenhang zwischen dem Prüfauftrag und den angeforderten Unterlagen muss dem Krankenhaus ersichtlich sein, da es andernfalls nicht prüfen kann, ob es zu deren Herausgabe nach § 276 [X.] 2 [X.] Halbs 2 [X.] verpflichtet ist. Der [X.] hat hierzu bereits entschieden, dass der [X.] diejenigen Gründe anzugeben hat, aus denen der Adressat die für die Anforderung leitenden Gründe entnehmen kann (Rechtsgedanke des § 35 [X.], [X.]-2500 § 109 [X.]8 Rd[X.]5).

Es mag zweifelhaft sein, ob der Kläger allein an Hand der Unterlagenanforderung des [X.] vom [X.] hätte prüfen können, ob dieser den angeforderten Krankenhausentlassungsbericht und die Aufnahmeanamnese benötigte, um eine Stellungnahme für die Krankenkasse abzugeben, denn der [X.] hatte den [X.] nicht näher bezeichnet. Dies ist im vorliegenden Fall aber unschädlich, da der Kläger den Anlass der Prüfung bereits aufgrund des Schreibens der [X.] vom [X.] kannte, auf das der [X.] in seiner Prüfanzeige auch ausdrücklich Bezug genommen hatte, und damit auf die Erforderlichkeit der angeforderten Unterlagen für die Prüfung des [X.] schließen konnte. Denn nach der Rechtsprechung des [X.] richten sich die aus § 35 [X.] abzuleitenden Begründungsanforderungen nach den Besonderheiten des jeweiligen [X.] sowie nach den Umständen des Einzelfalles. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe einer Behördenentscheidung bzw hier für die Beiziehung medizinischer Unterlagen in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte wahrnehmen und ggf sachgemäß verteidigen kann. Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals darzulegen ([X.]-2500 § 109 [X.]8 Rd[X.]9 mwN).

b) Die Prüfung wurde allerdings entgegen § 275 [X.] 1c [X.] nicht zeitnah durchgeführt, da sie nicht innerhalb von sechs Monaten seit Rechnungsstellung durch den Kläger abgeschlossen worden ist.

§ 275 [X.] 1c [X.] und 2 [X.] in der hier maßgeblichen Fassung des [X.] vom 26.3.2007 ([X.] 378) regeln, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach § 275 [X.] 1 [X.] zeitnah durchzuführen ist. Die Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den [X.] anzuzeigen. Innerhalb welcher Frist eine rechtzeitig eingeleitete Prüfung durchzuführen ist bzw wann eine Prüfung abgeschlossen sein muss, um "zeitnah" iS des § 275 [X.] 1c [X.] durchgeführt worden zu sein, ist dem Wortlaut der Vorschrift nicht zu entnehmen. Schon das [X.] hat zutreffend darauf hingewiesen, dass es sich hier um einen sog unbestimmten Rechtsbegriff handelt, den die Gerichte unter Berücksichtigung des Gesetzeszwecks und der Interessenlage der Beteiligten im Einzelfall zu konkretisieren und somit durch Auslegung zu ermitteln haben. Die Gründe, die den Gesetzgeber bewegen, solche unbestimmten Rechtsbegriffe in einer Vielzahl von Gesetzen zu verwenden, können vielfältig sein. In allen Fällen ist es aber ein Gebot effektiven Rechtsschutzes (Art 19 [X.] 4 GG), die auf solchen Tatbeständen beruhenden Umsetzungsentscheidungen der Exekutive in vollem Umfang überprüfbar zu machen ([X.] 7, 129, 154; 84, 34, 49; 103, 142, 157; stRspr). Es ist geradezu die Pflicht der Gerichte, die erforderliche Kontrolldichte bei Einzelfallentscheidungen durch eine Normenkonkretisierung herbeizuführen. Deshalb erschöpft sich das in § 275 [X.] 1c [X.] und 2 [X.] normierte besondere Beschleunigungsgebot nach Auffassung des [X.]s nicht bereits in der rechtzeitigen Einleitung des Prüfverfahrens innerhalb von sechs Wochen (§ 275 [X.] 1c [X.] [X.]), sondern es gilt für das komplette Prüfverfahren, denn ansonsten wäre die Verwendung des Wortes "zeitnah" in § 275 [X.] 1c [X.] sinnlos (vgl auch Schliephorst, Das Krankenhaus 2013, 835, 837).

aa) Die von einer Krankenkasse im Einzelfall vorgenommene Beanstandung einer Krankenhausrechnung steht nach stRspr des erkennenden [X.]s unter dem Vorbehalt von [X.] und Glauben, der über § 69 [X.] gemäß dem Rechtsgedanken des § 242 BGB auf die Rechtsbeziehungen zwischen Leistungsträgern und Leistungserbringern einwirkt. Demzufolge sind die dauerhaften professionellen Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen von einem systemimmanenten Beschleunigungsgebot geprägt und verpflichten zur gegenseitigen Rücksichtnahme (so bereits [X.] 89, 104, 110 = [X.]-2500 § 112 [X.] [X.]0, 16 f - sog "[X.] Fälle" bzw zuletzt Urteil des [X.]s vom [X.] KR 28/12 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, Rd[X.]1 f). Der [X.] hat weiter stets betont, dass den landesvertraglichen Regelungen iS von § 112 [X.] 2 [X.] [X.] und 2 [X.] ebenfalls ein generelles Gebot zur zügigen Abwicklung aller verwaltungsmäßigen Vorgänge innewohnt ([X.] [X.]-2500 § 112 [X.], Rd[X.]3 und 16; [X.] [X.]-2500 § 33 [X.]4 Rd[X.]3; [X.] [X.]-2500 § 109 [X.]6 Rd[X.]6) und in § 275 [X.] 1c [X.] nunmehr eine dementsprechende gesetzliche Regelung zu sehen ist ([X.] 105, 150 = [X.]-2500 § 109 [X.]0, Rd[X.]8; [X.] [X.]-2500 § 109 [X.]6 Rd[X.]6), mit der der Gesetzgeber an diese Vertragspraxis hat anschließen wollen. § 275 [X.] 1c [X.] ist damit als Teil eines Bündels von Regelungen zu verstehen, mit dem auf verschiedenen Ebenen eine möglichst beschleunigte Abwicklung der Krankenhausabrechnungen und - wo nötig - eine effiziente Klärung medizinischer Zweifelsfragen erreicht werden soll ([X.], 58 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]2 f).

Dieses aus der Rechtsentwicklung und dem [X.] entwickelte Verständnis des § 275 [X.] 1c [X.] wird schließlich durch den Wortsinn, die Regelungssystematik und die mit der Einführung des § 275 [X.] 1c [X.] verbundene Zielsetzung eindrucksvoll bestätigt. Die Durchführung der Prüfung, von der § 275 [X.] 1c [X.] spricht, geht bereits sprachlich über deren Einleitung iS des § 275 [X.] 1c [X.] [X.] hinaus. Für ein sinnvolles temporäres Zusammenspiel der Einleitung einer Prüfung nach [X.] und der Durchführung derselben nach [X.] sprechen weiterhin die Systematik des § 275 [X.] 1c [X.] bzw dessen Sätze 1 und 2. Denn Satz 1 wäre völlig überflüssig, wenn es dem Gesetzgeber mit der Einführung des § 275 [X.] 1c [X.] ausschließlich um die Regelung der zeitnahen Prüfungseinleitung gegangen wäre. Dies machen auch die Gesetzesmaterialien deutlich, wonach die zeitnahe Durchführung der Einzelfallprüfung nach § 275 [X.] 1c [X.] für "sämtliche Schritte der Einleitung durch die Krankenkasse und der Durchführung der Prüfung durch den medizinischen Dienst" gilt (BT-Drucks 16/3100 [X.]71). Der Gesetzgeber geht damit gerade nicht davon aus, dass eine Prüfung bereits dann zeitnah durchgeführt wird, wenn sie innerhalb von sechs Wochen eingeleitet worden ist. Dieses Ergebnis wird auch durch die mit der Einführung des § 275 [X.] 1c [X.] verbundene Zielsetzung verdeutlicht. Es kann letztlich offen bleiben, ob - wie die [X.] meint - allein mit der für die Einleitung der Prüfung nach § 275 [X.] 1c [X.] [X.] verbundenen Ausschlussfrist jede Gefahr einer sich verschlechternden Beweislage zu Lasten der Krankenhäuser gebannt ist. Dies erscheint allerdings bereits deshalb zweifelhaft, weil sich das Krankenhaus regelmäßig erst dann umfassend auf die Einwände der Krankenkasse gegen seine Abrechnung wird einstellen können, wenn es die Stellungnahme des [X.] kennt. Unabhängig davon entspricht die Interpretation der [X.] nicht einer weiteren Intention des Gesetzgebers. Denn ausweislich der Gesetzesmaterialien geht es auch darum, unnötige Bürokratie im Allgemeinen und im Zusammenhang mit der zeitnahen Durchführung sämtlicher Prüfschritte erhöhten Aufwand zu vermeiden (BT-Drucks 16/3100 aaO). Der Aufwand für ein Verfahren wird sich aber durch eine längere Dauer regelmäßig erhöhen, da aufgrund der fortschreitenden Zeit der für eine erneute Einarbeitung entstehende Aufwand erfahrungsgemäß steigt und wichtige Beweise ggf nicht mehr greifbar sind. Im Übrigen wäre auch das wirtschaftliche Ergebnis untragbar, wenn sich die Medizinischen Dienste zur Durchführung einer Rechnungsprüfung bis zur [X.] lassen dürften - die Krankenhäuser müssten bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit medizinischen Überprüfungen und [X.] rechnen und entsprechend hohe Rücklagen bilden, während die Krankenkassen ebenfalls nicht überblicken könnten, in welcher Höhe sie [X.] in ihre Haushalte einzustellen haben. Und dass bei derartigen Unsicherheiten keine sinnvollen und jahresbezogenen Budgetverhandlungen (§ 4 ff [X.]) geführt werden können, dürfte jedem einleuchten.

bb) Unter Berücksichtigung der für die Auslegung des § 275 [X.] 1c [X.] maßgeblichen Zielsetzung ist eine Rechnungsprüfung zur Überzeugung des [X.]s idR dann zeitnah durchgeführt, wenn die Stellungnahme des [X.] spätestens sechs Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausabrechnung bei der Krankenkasse vorliegt. Dass es sich hierbei um eine Zeitgrenze handelt, die sowohl den Interessen der Krankenhäuser an einem zeitnahen [X.]chluss des [X.] genügt als auch den Medizinischen Diensten die Durchführung einer ordnungsgemäßen Prüfung ermöglicht, zeigt sich daran, dass diese Frist in der Vergangenheit von verschiedenen Verbänden auf Landesebene als zulässige Höchstdauer für ein Prüfverfahren vereinbart worden war (vgl § 19 [X.] 2 [X.] des zwischen der [X.] und der [X.] ua geschlossenen Vertrages nach § 112 [X.] 2 [X.] [X.] - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - vom 21.9.2005, wonach Einwendungen gegen die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung sowie gegen die Art der Abrechnung nur sechs Monate nach [X.] geltend gemacht werden können; § 14 [X.] 2 S 4 des zwischen der [X.] und der [X.] - Die Gesundheitskasse in [X.] ua geschlossenen Vertrages nach § 112 [X.] 2 [X.] vom 1.1.2004, wonach die Durchführung der Verrechnung aufgrund einer [X.]-Prüfung innerhalb von sechs Monaten ab Fälligkeit zu erfolgen hat). Für diese Fristbegrenzung sprechen auch die vom [X.] in Bezug genommenen Daten zur Dauer von [X.]-Prüfungen ([X.]/[X.]/ [X.], [X.]-Prüfungen - mehr als nur ein Einzelfall, Das Krankenhaus 2009, [X.]11, 114): [X.] dauerten danach im statistischen Durchschnitt 13 Wochen seit der Anzeige durch den [X.], wobei 25 % aller Prüfungen bereits sechs Wochen nach der Prüfanzeige abgeschlossen werden konnten. Dies zeigt, dass ein Zeitraum von sechs Monaten ab Eingang der vollständigen Krankenhausabrechnung bei der Krankenkasse in der Regel ausreicht, um eine ordnungsgemäße Rechnungsprüfung durchzuführen. Ob und inwieweit bei sehr komplexen Sachverhalten, bei fehlender Mitwirkung des Krankenhauses iS von extremer Zeitverzögerung oder in anderen - seltenen - Fällen auch eine längere Frist geboten sein könnte, kann der [X.] hier unentschieden lassen.

Im Ergebnis bedeutet dies, dass der Eingang der iS von § 301 [X.] vollständigen Abrechnungsunterlagen bei der Krankenkasse in zweifacher Weise Bedeutung hat: Zum einen beginnt mit diesem Zeitpunkt der Lauf der [X.] des § 275 [X.] 1c [X.] [X.], zum anderen ist der Eingang der Abrechnungsunterlagen auch maßgeblich für den Lauf der [X.] des § 275 [X.] 1c [X.].

In seiner rechtlichen Wertung, dass das in § 275 [X.] 1c [X.] zum Ausdruck kommende Beschleunigungsgebot nicht nur für die Einleitung, sondern für das gesamte Verfahren der Rechnungsprüfung gilt, wird der [X.] schließlich durch die parallel zu diesem Revisionsverfahren in den Gesetzgebungsgremien beratene Fortentwicklung der Regelungen des Prüfverfahrens bestätigt. Danach werden ab [X.] der [X.] und die [X.] beauftragt, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 [X.] 1c [X.] in einer Vereinbarung zu regeln (§ 17c [X.] 2 [X.] Halbs 1 [X.] in der Fassung des Art 5c [X.] Gesetz zur Beseitigung [X.] Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom [X.], [X.] 2423, 2428) und dabei insbesondere Regelungen über die [X.] zu treffen (§ 17c [X.] 2 [X.] Halbs 2 [X.] nF). Damit soll es den Vertragsparteien auf [X.] ermöglicht werden, die Zusammenarbeit zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen insgesamt effektiver und konsensorientierter zu gestalten. Als eine wesentliche Aufgabe der Vertragsparteien wird insbesondere die Beschleunigung des Prüfverfahrens gesehen (BT-Drucks 17/13947 S 51).

cc) An der Konkretisierung des Begriffs der Zeitnähe in § 275 [X.] 1c [X.] [X.] sieht sich der erkennende [X.] nicht durch die Entscheidung des 1. [X.] des [X.] vom 13.11.2012 ([X.] KR 24/11 R - [X.], 141 = [X.]-2500 § 275 [X.]) gehindert. Dort hat der 1. [X.] (aaO Rd[X.]0) ausgeführt: "§ 275 [X.] 1c [X.] konkretisiert seit [X.] die allgemeinen Anforderungen von [X.] und Glauben, nach denen Krankenhaus und Krankenkassen angesichts ihrer auf Dauer angelegten Rechtsbeziehung gehalten sind, so zügig zu kooperieren, dass es nicht zu treuwidrigen Verzögerungen kommt. Die Bestimmung regelt abschließend die sozialrechtlichen Sanktionen bei Verstößen. Das entspricht dem Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung unter Berücksichtigung des Regelungssystems. Wie oben dargelegt ordnet § 275 [X.] 1c [X.] in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.] an, dass eine Prüfung nach [X.] 1 [X.] 'zeitnah' durchzuführen ist. Dieses wird in [X.] 1c [X.] dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den [X.] dem Krankenhaus anzuzeigen ist. … Die Regelung schneidet den Krankenkassen … keine weiteren Rechte ab, mit Hilfe des [X.] Abrechnungen von Krankenhäusern zu überprüfen." Eine nach Ansicht des erkennenden [X.]s notwendige Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs "zeitnah" hat der 1. [X.] damit gerade nicht vorgenommen.

2. Der [X.] neigt dazu, diesen Verstoß des [X.] gegen die [X.] des § 275 [X.] 1c [X.] im vorliegenden Abrechnungsstreit der beklagten Krankenkasse zuzurechnen, lässt diesen Punkt aber ausdrücklich offen.

Nicht zutreffend ist allerdings der Ansatz des [X.], die Zurechnung der zeitlichen Verzögerung des Prüfverfahrens durch den [X.] auf dessen besondere Stellung in der Organisation der [X.] zu stützen. Die Ärzte des [X.] sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben, zu denen grundsätzlich auch die [X.] nach § 275 [X.] 1 [X.] gehört, nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen (§ 275 [X.] 5 [X.]) - also von Weisungen der Krankenkassen unabhängig. Dies gilt auch für den [X.], weil er mit der Überprüfung von Abrechnungen nach § 275 [X.] 1 [X.] die gesetzlichen Aufgaben eines Medizinischen Dienstes wahrnimmt (§ 283 S 3 [X.]). Das [X.] hat vor diesem Hintergrund bislang stets von einer Differenzierung zwischen dem [X.] oder anderen Medizinischen Diensten und dem [X.] abgesehen bzw mit dem Hinweis auf § 283 [X.] die für den [X.] geltenden Regelungen auch auf diese angewendet ([X.] 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.]5, Rd[X.]2; [X.]-2500 § 109 [X.]6, Rd[X.]8; [X.] 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.]7, Rd[X.]).

Der [X.] hat allerdings auch bereits entschieden, dass Fehler des [X.] im Abrechnungsverfahren zwischen Krankenkasse und Krankenhaus nicht völlig unbeachtlich sind ([X.], 58 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]9) und dabei seine im Urteil vom 28.9.2006 ([X.]-2500 § 112 [X.] Rd[X.]7 f) noch anders lautende Rechtsprechung ausdrücklich aufgegeben. Daran anschließend hat der [X.] jüngst zur Verletzung der [X.] des § 275 [X.] 1c [X.] [X.] entschieden, dass rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens wie diese Fristversäumnis, auch soweit sie der Sphäre des [X.] zuzurechnen sind, die gesetzliche Ausschlussfrist auslösen und damit die prüfrechtlichen Möglichkeiten der Krankenkasse selbst beschneiden ([X.], 58 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]9; so im Ergebnis nunmehr auch der 1. [X.] des [X.] in der oa Entscheidung vom 13.11.2012 - [X.], 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]5).

Da die Krankenkasse "Herrin" des gesamten Prüfverfahrens ist und § 275 [X.] 1c [X.] die Verpflichtung zur zeitnahen Durchführung aller Prüfschritte normiert, wobei der [X.] ausdrücklich auf Seiten der Krankenkasse in den Prüfvorgang einbezogen wird (vgl BT-Drucks 16/3100, aaO), liegt eine Zurechnung von zeitlichen Verzögerungen oder sonstigen Fehlern des [X.] zum Verantwortungsbereich der Krankenkasse grundsätzlich auf der Hand. Denn es ließe sich nur schwer nachvollziehen, warum ein entsprechender Zurechnungstatbestand zwar bei Verletzung der [X.] des § 275 [X.] 1c [X.] [X.] hinsichtlich der spezielleren Verpflichtung zur fristgerechten Einleitung der Prüfung folgen soll, aus § 275 [X.] 1c [X.] hinsichtlich des allgemeinen und das gesamte Prüfverfahren betreffende Beschleunigungsgebots - [X.] - hingegen nicht. Die Frage der Zurechnung kann aber letztendlich offen bleiben, weil es auf ihre Beantwortung im vorliegenden Fall nicht entscheidend ankommt (vgl dazu Ziffer 3). Damit braucht auch nicht entschieden zu werden, wie die Rechtsprechung des 1. [X.]s zur Frage der Zurechnung von Verstößen gegen § 275 [X.] 1c [X.] zu interpretieren ist (wohl offen gelassen im [X.] vom 13.11.2012 - [X.], 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.] und 30 [X.], vgl aber auch Terminbericht [X.]9/12 vom 14.11.2012 zu [X.] 4).

3. Im Ergebnis ergeben sich - selbst bei Zurechnung des vorliegend festgestellten Verstoßes des [X.] gegen § 275 [X.] 1c [X.] - hieraus keine nachteiligen Konsequenzen für die beklagte Krankenkasse. Insbesondere kann der Kläger nicht einwenden, dass die Angaben aus den mit Schreiben vom 2[X.] übermittelten medizinischen Unterlagen im vorliegenden Verfahren nicht hätten verwertet werden dürfen. Da sich dem Gesetz selbst Rechtsfolgen aus einem Verstoß gegen das gesetzliche Beschleunigungsgebot des § 275 [X.] 1c [X.] - [X.] - nicht entnehmen lassen, muss durch ergänzende Gesetzauslegung ermittelt werden, welche Rechtsfolgen sich aus einer [X.] [X.]-Prüfung bzw einer sich ggf anschließenden verschleppenden Entscheidungspraxis der Krankenkasse zu ziehen sind oder ob solche Verstöße sanktionslos bleiben. Der 1. [X.] des [X.] ist insoweit zu dem Ergebnis gekommen, dass § 275 [X.] 1c [X.] eine gesetzliche Ausschlussfrist ausschließlich in seinem Satz 2 regele und aus Satz 1 und dem dort genannten Erfordernis der zeitnahen Prüfung eine Ausschlussfrist nicht abgeleitet werden könne. Die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des § 275 [X.] 1c [X.], lediglich die kurze Frist des Satzes 2 zu sanktionieren, bei im [X.] an gezielte [X.]en nicht erfolgten Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale zu gelangen (§ 275 [X.] 1c S 3 [X.]) und nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist als Zeitgrenze eingreifen zu lassen, eröffne keinen Raum für die Krankenhäuser, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des [X.] auf Verwirkung zu berufen ([X.], 141 = [X.]-2500 § 275 [X.], Rd[X.]3 ff, 36).

Der Kläger kritisiert diese Entscheidung des 1. [X.]s mit grundsätzlich nachvollziehbaren Argumenten. Zwar geht sein Hinweis fehl, das Krankenhaus kenne in der Regel den konkreten Anlass der Prüfung nicht, weil die Einleitung einer rechtmäßigen Prüfung das Vorliegen von Auffälligkeiten und die Mitteilung des [X.]es voraussetzt. Richtig ist indes der Einwand, dass bei Prüfverfahren, die erst nach Jahren mit einer Stellungnahme des [X.] medizinisch abgeschlossen werden, ergänzende oder fachlich widersprechende Einlassungen des Krankenhauses durch den erheblichen Zeitablauf erschwert werden; eine evtl notwendige weitere Sachverhaltsaufklärung ist dann nur mit wesentlich mehr Aufwand zu leisten, als wenn sie zeitnah zur Rechnungsstellung angefallen wäre. Dies gilt vor allem in Massenverfahren wie hier im Bereich der Abrechnung von Krankenhausleistungen. Zudem lässt sich das gesetzgeberische Begleitziel, die [X.] nach § 275 [X.] 1 [X.] von unnötiger Bürokratie und erheblichem Verwaltungsaufwand zu entlasten, ohne umfassende Verfahrensbeschleunigung nicht erreichen. Im Übrigen gelangt man - folgt man der Rechtsauffassung des 1. [X.]s (aaO), dass sich die Medizinischen Dienste zur Durchführung einer Rechnungsprüfung bis zur [X.] lassen dürften - auch zu wirtschaftlich untragbaren Ergebnissen: Die Krankenhäuser müssten bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit medizinischen Überprüfungen und [X.] rechnen und entsprechend hohe Rücklagen bilden, während die Krankenkassen ebenfalls nicht überblicken könnten, in welcher Höhe sie [X.] in ihre Haushalte einzustellen haben. Und ein Budgetabschluss mit der notwendigen Planungssicherheit (§ 11 [X.]) für beide Seiten wäre ebenfalls nahezu unmöglich.

Auch der erkennende 3. [X.] hält die Rechtsauffassung des 1. [X.]s im Hinblick auf die oa Rechtsentwicklung und den Wortsinn, die Regelungssystematik und die mit der Einführung des § 275 [X.] 1c [X.] verbundene Zielsetzung für nicht überzeugend, wohl aber für vertretbar. Deshalb und insbesondere wegen der den Vertragspartnern nach § 17c [X.] 2 [X.] zum [X.] auferlegten Pflicht zur Regelung des Prüfverfahrens in § 275 [X.] 1c [X.] - vor allem auch im Hinblick auf die [X.] - sieht der [X.] von einer Vorlage an den Großen [X.] des [X.] gemäß § 41 [X.] 2 [X.] ab.

4. Die [X.] ist mit ihren Einwendungen gegen die Abrechnung des [X.] vom [X.] auch nicht aus anderen Rechtsgründen ausgeschlossen.

a) Insoweit kann sich der Kläger insbesondere nicht auf einen Verstoß der [X.] bzw des [X.] gegen § 2 [X.] 6 [X.] berufen. Danach sollen die Ärzte der Medizinischen Dienste ihre Bedenken gegenüber dem Leitenden Abteilungsarzt des Krankenhauses oder dessen Vertreter darlegen und mit diesem "erörtern", wenn aus ihrer Sicht Bedenken gegen die Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung bestehen.

Der [X.] hat bereits entschieden ([X.] [X.]-2500 § 112 [X.], Rd[X.]6 ff), dass er bei der Auslegung der Vorschriften [X.] nicht den Beschränkungen nach § 162 [X.] unterliegt, wonach eine Revision nur darauf gestützt werden kann, dass das angefochtene Urteil auf der Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts oder einer sonstigen im Bezirk des [X.] geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des [X.] hinaus erstreckt. Zwar gilt der hier maßgebliche Landesvertrag nur im [X.] und damit nicht über den Bezirk des [X.] hinaus. Die Revisibilität der berufungsgerichtlichen Auslegung eines Landesvertrages ist aber auch dann gegeben, wenn inhaltlich gleiche Vorschriften in Bezirken verschiedener [X.] gelten ([X.] 1, 98, 100; 3, 77, 80 = [X.] [X.] zu Art 14 GG; [X.] 13, 189, 191 = [X.] [X.]56 zu § 162 [X.]; [X.] 16, 227, 234 = [X.] [X.]68 zu § 162 [X.]) und die Übereinstimmung nicht nur zufällig, sondern bewusst und gewollt ist ([X.] 13, 189, 191 = [X.] [X.]56 zu § 162 [X.]; [X.] 38, 21, 29 = [X.] 2200 § 725 [X.]; [X.] [X.]-5920 § 1 [X.]; [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 10. Aufl 2012, § 162 Rd[X.]a mwN). Das ist hier der Fall. Mit dem [X.] Landesvertrag inhaltlich und in wesentlichen Teilen sogar wörtlich übereinstimmende Landesverträge gibt es zB in [X.], [X.], [X.], [X.], [X.] und [X.]. Dass die Übereinstimmung nicht den gesamten Wortlaut der Verträge erfasst, ist unschädlich, weil es insoweit nur auf den Inhalt der einschlägigen Vorschriften ankommt ([X.] 13, 189, 191 = [X.] [X.]56 zu § 162 [X.]). Die Übereinstimmung ist auch bewusst und gewollt herbeigeführt worden, denn die Landesverträge beruhen auf der Umsetzung von Rahmenempfehlungen der [X.] und der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 27.11.1990.

Der [X.] hat weiter bereits darauf hingewiesen, dass eine Erörterung iS von § 2 [X.] [X.] zwischen den Medizinischen Diensten und den Krankenhausärzten lediglich erfolgen "soll", aber nicht muss, und dass eine unterlassene Erörterung im Fall der Erstellung eines für das Krankenhaus negativen Gutachtens durch den [X.] lediglich dazu führt, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus Gelegenheit zur Stellungnahme geben muss, bevor sie einen Erstattungsanspruch geltend macht und ggf gegen einen unstreitigen Vergütungsanspruch aufrechnet ([X.] [X.]-2500 § 112 [X.] Rd[X.]6 [X.]). Dies ist hier - wenngleich erst nach der Aufrechnung durch die [X.] am [X.] - in Form des sich an die Stellungnahme des [X.] vom 22.4.2010 anschließenden Schriftwechsels zwischen den Beteiligten erfolgt. Damit kann offen bleiben, ob dem vorliegenden Abrechnungsstreit überhaupt "Bedenken gegen die Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung" im Sinne des § 2 [X.] 6 [X.] zugrunde liegen, nachdem die Beteiligten darüber streiten, welche Kodierung zur Anwendung kommen muss.

b) Die [X.] ist mit ihren Einwendungen auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Rechtsmissbrauchs ausgeschlossen. Zwar gibt es Fälle, in denen eine Berufung auf Einwendungen nach Würdigung aller Umstände gegen [X.] und Glauben verstößt und damit rechtsmissbräuchlich ist (§ 69 [X.] 1 S 3 [X.] iVm § 242 BGB). Der [X.] hat aber stets darauf hingewiesen, dass die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die Krankenkasse auf gravierende Fälle vertragswidrigen Verhaltens zu beschränken ist, und eine solche Konstellation bislang nur einmal konkret angenommen (sog [X.] Fälle, vgl [X.] 89, 104 = [X.]-2500 § 112 [X.]). Ein solcher Fall missbräuchlichen [X.] liegt hier ersichtlich nicht vor. Der [X.] hat kürzlich weiter darauf hingewiesen, dass ein Prüfverhalten im dargestellten Sinn auch dann "rechtsmissbräuchlich" sein kann, wenn es nicht von der einzelnen Abrechnung bzw der in ihr festzustellenden Auffälligkeit geleitet wird, sondern unabhängig davon und systematisch eine Vielzahl von Abrechnungsfällen einem Prüfverfahren nach § 275 [X.] 1 [X.] zuführt, weil sie ein abstraktes Kürzungspotenzial enthalten ([X.] Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen, Rd[X.]9). Auch hierfür sind Anhaltspunkte vorliegend weder vorgetragen noch anderweitig ersichtlich.

5. Ob der Kläger Anspruch auf die streitige Restforderung hat, hängt somit davon ab, ob und ggf in welchem Umfang die [X.] einen Erstattungsanspruch aus ihrer unter Vorbehalt geleisteten Zahlung vom [X.] besitzt. Für die Beantwortung dieser Frage reichen die bisher getroffenen Feststellungen des [X.] - aus seiner Sicht konsequent - nicht aus, so dass der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen ist. Das [X.] wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.

6. Die Streitwertfestsetzung für das Revisionsverfahren beruht auf § 63 [X.] 2 [X.], § 52 [X.] 1 und § 47 [X.] 1 GKG.