Bundessozialgericht, Beschluss vom 08.12.2010, Az. B 6 KA 46/10 B

I. Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer Honorarrückforderung.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Seit [X.] betreibt er eine Praxisgemeinschaft mit dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. K. Die beklagte [X.] ([X.]) stellte im Rahmen einer erweiterten Plausibilitätsprüfung fest, dass im Quartal I/2002 661 von 1382 Patienten des [X.] auch bei dessen [X.] in Behandlung waren (Patientenidentität von 47,83 %). Die Beklagte berichtigte die Honorarabrechnung des [X.] für das Quartal I/2002 um insgesamt 9521,91 Euro und begründete dies damit, anhand der [X.] und der Überprüfung von 45 stichprobenhaft ausgewählten [X.] zeige sich, dass der Behandlungsablauf in der Praxisgemeinschaft wie in einer Gemeinschaftspraxis organisiert sei; der Kläger könne daher nur den fallwertbezogenen Anteil an der Vergütung einer hypothetischen Gemeinschaftspraxis beanspruchen. Widerspruch, Klage (Gerichtsbescheid des [X.]) und Berufung (Urteil des [X.] vom [X.]) sind erfolglos geblieben.

Das [X.] hat ausgeführt, bei missbräuchlicher Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft dürften die Honorare auf die Höhe zurückgeführt werden, die die beteiligten Vertragsärzte im Fall der Führung einer Gemeinschaftspraxis zu beanspruchen hätten. Der Kläger habe die Behandlungsabläufe seiner Praxis nicht im Sinne zweier kooperierender Einzelpraxen organisiert, wie schon daraus deutlich werde, dass im Quartal I/2002 über 45 % seiner Patienten auch von dessen [X.] behandelt worden seien. Eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform könne auch bei einer Patientenidentität von weniger als 50 % vorliegen. Eine Abrechnungsauffälligkeit bei Überschreitung eines Grenzwerts von 20 % Patientenidentität zu vermuten, sei schon deshalb überzeugend, weil im Allgemeinen die bei wirklichen Praxisgemeinschaften auftretenden Patientenidentitäten deutlich geringer seien. Dieses Aufgreifkriterium sei im Falle des [X.] selbst dann erfüllt, wenn man mit der Beklagten 334 "urlaubsbedingte zulässige Vertretungsfälle" nicht berücksichtige; nach den im Berufungsverfahren von der Beklagten vorgelegten Zahlen betrage die Patientenidentität dann 22,95 %.

Seien - wie hier - Vertragsärzte mit einer Patientenidentität von mehr als 20 % auffällig geworden, liege ein Formenmissbrauch vor, wenn auch die Umstände des Einzelfalles dafür sprächen, dass die Ärzte tatsächlich wie Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis zusammenarbeiteten. Dies sei hier der Fall. So habe der Kläger keinen der 45 von der Beklagten als Beispiel für eine unberechtigte gemeinsame Behandlung von Patienten aufgeführten Fälle entkräften können. So habe der Kläger eine Genehmigung zur Erbringung chirotherapeutischer Leistungen erst im August 2002 erhalten. Hinzu komme, dass die im [X.] vorgesehene (Teil-)Übernahme des [X.] der ehemaligen Einzelpraxis des [X.] durch seinen [X.] nicht - wie vereinbart - mit Gründung der Praxisgemeinschaft erfolgt sei; vielmehr hätten sie erst sukzessive einen eigenen (getrennten) Patientenstamm aufgebaut. Gleichzeitig sei den Patienten während einer "Übergangsphase von drei bis vier Jahren" gestattet worden, sich im großen Umfang durch den anderen [X.] behandeln zu lassen. Hierzu sei dem Senat aus einem Parallelverfahren bekannt, dass auch in den [X.] ein gemeinsam behandelter Patientenstamm von 26,64 % bis 41,33 % bestanden habe. Nach alledem sei es nicht zu beanstanden, wenn die Beklagte die Honorare beider Ärzte als (faktische) Gemeinschaftspraxispartner neu berechnet und überzahlte Honorare zurückgefordert habe. Angemessen sei schließlich auch die fallwertbezogene Aufteilung des sich ergebenden [X.] auf die einzelnen Partner der Praxisgemeinschaft.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache ([X.] gemäß § 160 Abs 2 [X.] [X.]), Rechtsprechungsabweichungen ([X.] gemäß § 160 Abs 2 [X.] [X.]) sowie Verfahrensmängel ([X.] gemäß § 160 Abs 2 [X.] [X.]) geltend.

II. Die Beschwerde des [X.] bleibt ohne Erfolg.

1. Die vom Kläger erhobene Rüge der Abweichung von der Rechtsprechung des [X.] entspricht schon nicht den Anforderungen an eine zulässige Rüge. Für eine solche [X.] ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem [X.]-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung einander gegenübergestellt werden und dargelegt wird, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Maßgebend ist der jeweils aktuelle Stand der bundesgerichtlichen Rechtsprechung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde (vgl dazu zB [X.] [X.] 1500 § 160 [X.]; [X.] Beschlüsse vom [X.] - B 6 [X.] 44/05 B -, [X.], 672, vom 19.7.2006 - B 6 [X.] 5/06 B -, juris und vom [X.] [X.] 45/07 B -, jeweils mwN). Dabei muss es sich um Abweichungen in den Obersätzen handeln. Hat das [X.] den Obersatz zutreffend - in Übereinstimmung mit dem [X.] - zugrunde gelegt und hat es ihn lediglich nicht zutreffend angewendet, dh fehlerhaft unter ihn subsumiert, so reicht das nicht aus. Dann ist nur die Subsumtion fehlerhaft und somit keine Divergenz im Sinne von § 160 Abs 2 [X.] [X.] gegeben (stRspr, vgl [X.] Beschluss vom 28.1.2009 - B 6 [X.] 53/07 B - Rd[X.]5 f, insoweit in [X.], [X.] nicht abgedruckt; ausführlich dazu [X.] [X.]-1500 § 160 [X.]6 S 45).

Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung des [X.] nicht. Dieser hat ausgeführt, die Entscheidung des [X.] beruhe auf den Rechtssätzen, es sei nicht zu beanstanden, dass die Honorare von Ärzten, die als Partner einer Praxisgemeinschaft wie in einer Gemeinschaftspraxis zusammengearbeitet hätten, entsprechend neu berechnet und überzahlte Honorare zurückgefordert würden, und dass eine fallwertbezogene Aufteilung dabei angemessen sei; diese Rechtssätze seien mit dem vom [X.] im Urteil vom [X.] (6 [X.]/95 = [X.]-5550 § 35 [X.]) aufgestellten Rechtssatz unvereinbar, wonach sich das Gericht zwar überzeugende Ausführungen der [X.] zur Berechnung und Neufestsetzung zu eigen machen dürfe, diese aber in den Entscheidungsgründen prüfen und nachvollziehen müsse.

Damit hat der Kläger jedoch keine Rechtssätze gegenübergestellt, die miteinander nicht vereinbar sind. Zum einen steht der zitierte Rechtssatz des [X.] nicht in Widerspruch zu den Rechtssätzen des [X.], weil er diese lediglich um einen weiteren Aspekt ergänzt. Zum anderen hat das [X.] keinen Rechtssatz der Art aufgestellt, dass es einer eigenständigen Prüfung der von der [X.] vorgenommenen Neuberechnung nicht bedürfe. Der Umstand, dass es zu dieser Frage überhaupt keine Ausführungen macht, berechtigt nicht zu der Annahme, es habe zumindest konkludent den Rechtssatz aufgestellt, dass es einer derartigen Prüfung nicht bedürfe. Sofern das [X.] die Notwendigkeit einer Überprüfung der Neuberechnung nicht gesehen haben sollte (zu deren Erforderlichkeit s [X.] [X.]-5550 § 35 [X.] S 9; vgl auch [X.] Urteil vom [X.] [X.] 7/09 R - Rd[X.] 69, zur [X.] vorgesehen), läge darin allenfalls eine fehlerhafte Rechtsanwendung, aber keine Divergenz.

2. Die Revision ist auch nicht wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen. Insoweit ist die Beschwerde des [X.] bereits teilweise unzulässig, da ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 Satz 3 [X.] abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht. Im Übrigen ist sie jedenfalls nicht begründet.

Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss danach in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl [X.] 91, 93, 107 = [X.]-5870 § 10 [X.] 5 S 31; [X.] [X.]-1500 § 160a [X.]1 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer [X.] ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung aufzuführen und sich damit zu befassen; eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 [X.] nicht gerecht. Lediglich kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl [X.] , DVBl 1995, 35). Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage setzt zudem voraus, dass diese über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl [X.] [X.] 4-1500 § 153 [X.] Rd[X.]3 mwN). Diese Anforderungen an die Darlegungspflicht sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die zitierte Rspr des [X.] und zB [X.] , [X.]-1500 § 160a [X.] 7 S 14).

a) Die Beschwerdebegründung wird teilweise schon nicht dem Erfordernis gerecht, eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung zu bezeichnen. Mit der Wendung, eine "klärungsbedürftige Rechtsfrage stellt sich in der Entscheidung über die Abgrenzungskriterien von Gemeinschaftspraxis und Praxisgemeinschaft", ist keine Frage formuliert, die vom Senat mit ja oder nein beantwortet werden kann (s hierzu [X.], Beschluss vom 3.11.2010 - B 6 [X.] 35/10 B - Rd[X.]1 mwN).

Nach diesen Maßstäben ist die aufgeworfene Rechtsfrage nicht klärungsbedürftig, denn die Antwort auf sie lässt sich ohne Weiteres aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung ableiten. Wie der Senat bereits in seinem Urteil vom [X.] ([X.]E 96, 99 = [X.] 4-5520 § 33 [X.] 6) dargelegt hat, indiziert ein hoher Anteil von Patienten, an deren Behandlung sowohl der betroffene Arzt als auch Kollegen derselben Praxisgemeinschaft beteiligt sind, eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft (aaO Rd[X.]9; ebenso [X.] Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 [X.] 17/07 B - juris Rd[X.]2).

Zur Frage, ab welcher Größenordnung ein "hoher Anteil" gemeinsam behandelter Patienten vorliegt, hat das [X.] zwar keine abschließende Festlegung getroffen, jedoch wiederholt auf die Richtlinien hingewiesen, die die [X.] und die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbart haben und nach denen bereits bei 20 % Patientenidentität - bzw bei 30 % im Falle gebietsübergreifender/versorgungsübergreifender Praxisgemeinschaften - eine Abrechnungsauffälligkeit anzunehmen ist ([X.]E 96, 99 = [X.] 4-5520 § 33 [X.] 6 Rd[X.]9; ebenso [X.] Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 [X.] 17/07 B - juris Rd[X.]2 sowie [X.] Beschluss vom 17.9.2008 - B 6 [X.] 65/07 B - Rd[X.]0). Dies führt dazu, dass die Anzahl gemeinsam behandelter Patienten in einer Größenordnung, wie sie vom [X.] im Falle des [X.] festgestellt worden ist, in Verbindung mit den weiteren vom [X.] festgestellten Umständen ohne Weiteres einen Missbrauch der Kooperationsform Praxisgemeinschaft erkennen lassen (vgl dazu auch [X.] Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 [X.] 17/07 B - juris Rd[X.]2 sowie [X.] Beschluss vom 17.9.2008 - B 6 [X.] 65/07 B - Rd[X.]0).

Ausführungen dazu, ob auch unterhalb von 20 % Patientenidentität eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform in Betracht kommen kann, bedarf es nicht, da sich das Vorbringen des [X.], die Patientenidentität habe im streitgegenständlichen Zeitraum bei lediglich 18,61 % bzw bei 15,71 % gelegen, nicht mit den - nicht mit Revisionsrügen angegriffenen - Feststellungen des [X.] hierzu deckt.

3. Erfolglos sind schließlich auch die vom Kläger erhobenen Verfahrensrügen. Sie sind bereits unzulässig.

Wer die Zulassung der Revision wegen eines [X.] begehrt, muss gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 [X.] in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde die bundesrechtliche Verfahrensnorm, die das Berufungsgericht verletzt haben soll, hinreichend genau bezeichnen. Zudem müssen die tatsächlichen Umstände, welche den Verstoß begründen sollen, substantiiert dargestellt und es muss - sofern nicht ein absoluter Revisionsgrund iS von § 202 [X.] iVm § 547 ZPO geltend gemacht wird - darüber hinaus dargelegt werden, inwiefern die angefochtene Entscheidung auf diesem Verfahrensmangel beruhen kann (vgl [X.] [X.] 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.] 4 mwN; [X.]/[X.], Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 5. Aufl 2008, Kapitel IX Rd[X.]02 ff).

a) Soweit der Kläger eine Verletzung der richterlichen Aufklärungspflicht (§ 106 [X.]) rügt, weil kein gerichtlicher Hinweis darauf erfolgt sei, dass das Gericht "in seine Entscheidung auch die [X.]/2002 bis IV/2003 einbezogen" habe, fehlt es schon an Ausführungen dazu, inwiefern die angefochtene Entscheidung auf diesem behaupteten Verfahrensmangel beruhen kann. Dies wäre aber erforderlich gewesen, weil die vorgetragene "Einbeziehung" weiterer Quartale darin besteht, dass das Berufungsgericht Kenntnisse aus einem Parallelverfahren herangezogen hat, um seine bereits aus dem [X.] gewonnene Erkenntnis zu illustrieren, dass es Patienten nach dem Willen der [X.] während einer großzügig bemessenen Übergangsphase gestattet sein sollte, sich nach deren Belieben von beiden Partnern behandeln zu lassen.

Soweit der Kläger rügt, das Berufungsgericht hätte darauf hinweisen müssen, dass es 45 Einzelfälle "dennoch" für unzulässige Doppelbehandlungen gehalten habe, obwohl nach dem Vortrag der Beklagten nur noch 12 Fälle entscheidungserheblich gewesen seien, bestehen zum einen schon Zweifel, ob der Vortrag überhaupt inhaltlich zutreffend ist. Zum anderen fehlt es an näheren Ausführungen dazu, dass insoweit eine Hinweispflicht des Vorsitzenden nach § 106 [X.] bestanden haben könnte. Dies wäre aber erforderlich gewesen, weil diese Annahme eher fern liegt, denn die Feststellung, in welchen Fällen unzulässige Doppelbehandlungen vorgelegen haben, ist das Ergebnis der dem Gericht obliegenden Würdigung der tatsächlichen wie auch der rechtlichen Umstände.

b) Soweit der Kläger eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht rügt, sind zusätzlich die besonderen Darlegungsanforderungen an [X.] einer Verletzung des § 103 [X.] zu beachten. Gemäß § 160 Abs 2 [X.] Halbsatz 2 iVm § 160a Abs 2 Satz 3 [X.] muss ein Beweisantrag benannt und dazu ausgeführt werden, dass das [X.] diesem ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. [X.] ist ferner, dass der Beweisantrag im Berufungsverfahren noch zusammen mit den Sachanträgen gestellt oder sonst aufrechterhalten worden ist. Für die Zulässigkeit der Nichtzulassungsbeschwerde genügen die genaue Bezeichnung des Beweisantrags, die schlüssige Darstellung des den Mangel ergebenden Sachverhalts und Ausführungen zur Aufklärungspflicht des [X.] ([X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 9. Aufl 2008, § 160 Rd[X.]8d). Diesen Anforderungen wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht und kann dies auch schon deshalb nicht, weil es bereits an einem diesen Anforderungen genügenden Beweisantrag fehlt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 [X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Als unterlegener Beteiligter hat der Kläger auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht (gerundet) der Festsetzung der Vorinstanz vom [X.], die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).