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Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"
Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft - Behandlungsfall - kollegiale Vertretung
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des [X.] vom 11. Dezember 2013 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 13 295 Euro festgesetzt.
I. Im Streit steht die Rechtmäßigkeit von Honorarrückforderungen für die Quartale I/2002 bis IV/2002.
Der Kläger hatte zunächst mit dem ebenfalls als Urologe an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden [X.] in einer Gemeinschaftspraxis kooperiert. Seit Ende 1997 betrieb er zusammen mit diesem Arzt eine Praxisgemeinschaft. Die beklagte [X.] ([X.]) stellte im Rahmen einer auf das Quartal I/2002 bezogenen erweiterten Plausibilitätsprüfung fest, dass 474 Patienten (33,59 % bzw 30,03 %) zugleich bei beiden Ärzten in Behandlung waren und dass das Einlesedatum der Chipkarte überwiegend identisch war. Wegen der auffällig erhöhten Patientenidentität stellte die Beklagte die Honorarabrechnung für dieses Quartal mit Bescheid vom 5.7.2004 richtig und forderte Honorar in Höhe von 2625,56 [X.] zurück. Entsprechendes erfolgte mit Bescheid vom 6.6.2006 für die [X.]/2002 bis IV/2002; zurückgefordert wurden Beträge von 3509,22 [X.] (Quartal II/2002), 3712,54 [X.] (Quartal III/2002) bzw 3447,25 [X.] (Quartal IV/2002). Die hiergegen erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12.3.2008 zurück. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteil des [X.] vom 4.5.2011, Beschluss des L[X.] vom 11.12.2013).
Das L[X.] hat ausgeführt, die Beklagte sei zur Richtigstellung befugt, weil der Kläger sich durch eine missbräuchliche Zusammenarbeit mit [X.] verschafft habe, die er bei einer pflichtgemäßen Zusammenarbeit innerhalb der Praxisgemeinschaft nicht hätte erlangen können. Eine missbräuchliche Nutzung der [X.] könne auch bei einer Patientenidentität von 20 % bis 50 % vorliegen, wenn sich anhand der Umstände des Einzelfalles ergebe, dass die Ärzte tatsächlich wie die Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis zusammenarbeiteten. Vorliegend seien im Quartal I/2002 30,03 % der vom Kläger behandelten Patienten (bzw 24,9 % nach Abzug berechtigter [X.]) auch von [X.] oder von beiden Ärzten behandelt worden. Im Quartal II/2002 seien dies 31,4 % gewesen, im Quartal III/2002 32,5 % (bzw 25,1 % nach Abzug berechtigter [X.]) sowie im Quartal IV/2002 29,75 % (bzw 22,4 %). Zudem lägen Indizien vor, die für eine Zusammenarbeit in einer Gemeinschaftspraxis sprächen, nämlich die planmäßig erfolgte Behandlung von Heimbewohnern mit aufeinander abgestimmten An- und Abwesenheitszeiten für Hausbesuche in den Altenheimen sowie die abgestimmte Wahrnehmung von ambulanten Operationen. Bestätigt würde dies durch das Ergebnis der vorgenommenen Stichprobenüberprüfungen, insbesondere durch die überwiegend identischen Diagnosen; schließlich könne nicht außer Betracht bleiben, dass es dem Kläger und seinem Partner gelungen sei, seit 1996 die Zahl der "Fälle" im Rahmen ihrer "Praxisgemeinschaft" insgesamt mehr als zu verdoppeln.
Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Beschluss macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.] [X.]G) geltend.
II. Die zulässige Beschwerde des [X.] hat keinen Erfolg.
Die Revisionszulassung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl B[X.] [X.]-1500 § 153 [X.] Rd[X.]3 mwN; B[X.] [X.]-1500 § 160 [X.] Rd[X.]). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB B[X.] SozR 3-1500 § 146 [X.]; B[X.] SozR 3-2500 § 75 [X.]; B[X.] SozR 3-1500 § 160a [X.]; vgl auch B[X.] SozR 3-4100 § 111 [X.] S 2 f sowie B[X.] SozR 3-2500 § 240 [X.]3 S 151 f mwN). Nichts anderes gilt, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom L[X.] dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.]/02 B - Juris RdNr 4). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB B[X.] Beschluss vom 5.11.2008 - [X.] [X.]/07 B - Rd[X.] iVm 11). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die [X.] in B[X.] [X.]-1500 § 153 [X.] Rd[X.]3 sowie [X.]
Die Rechtsfrage, |
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ob es bei einer Patientenidentität zwischen 20 % und 50 % keinen die Annahme einer missbräuchlichen Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft - und somit die rechnerische Kürzung des Honorars auf das einer fiktiven [X.] - rechtfertigenden weiteren Umstand darstellt, wenn ein Vertragsarzt und sein Praxisgemeinschafts-Kollege |
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(1) mit Hausbesuchen und/oder |
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bedingter Abwesenheit eines Arztes seine Patienten vom jeweils anderen als eigene behandelt haben, und unter Berücksichtigung der sich aus diesen Umständen ergebenden Fälle der Anteil identischer Patienten unter 20 % sinkt, |
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ist nicht klärungsbedürftig, weil sich die Antwort aus der Rechtsprechung des [X.]s ergibt. |
Danach liegt eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft vor, wenn Ärzte oder Zahnärzte ihre Zusammenarbeit im Innen- und Außenverhältnis so gestalten, wie dies für eine Gemeinschaftspraxis (heute: Berufsausübungsgemeinschaft) typisch ist (vgl B[X.] Beschluss vom 11.5.2011 - [X.] [X.]/11 B - Juris Rd[X.]1). Ein hoher Anteil von Patienten, an deren Behandlung sowohl der von der Prüfung betroffene Arzt als auch Kollegen derselben Praxisgemeinschaft beteiligt sind, indiziert eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform (B[X.]E 96, 99 = [X.]-5520 § 33 [X.], Rd[X.]9; B[X.] Beschluss vom 5.11.2008 - [X.] [X.]7/07 B - Juris Rd[X.]2; B[X.] Beschluss vom 8.12.2010 - [X.] [X.] 46/10 B - Rd[X.]4; B[X.] Beschluss vom 11.5.2011 - [X.] [X.]/11 B - Rd[X.]1). Ein hoher gemeinsamer Patientenanteil spricht stets dafür, dass die Rechtsform der Praxisgemeinschaft im Praxisalltag nicht transparent realisiert wurde (B[X.] Beschluss vom 11.5.2011 - [X.] [X.]/11 B - Rd[X.]1), sondern tatsächlich die für eine Gemeinschaftspraxis kennzeichnende Ausübung der ärztlichen Tätigkeit stattfindet (B[X.]E 96, 99 = [X.]-5520 § 33 [X.], RdNr 20; B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 B - Rd[X.]). Bei hoher Patientenidentität muss das Patientenaufkommen koordiniert werden, was wiederum die für die Gemeinschaftspraxis typische einheitliche Praxisorganisation erfordert (B[X.]E 96, 99 = [X.]-5520 § 33 [X.], RdNr 20; B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 B - Rd[X.]). Ein Formenmissbrauch ist nicht erst bei einer Patientenidentität von mehr als 50 % anzunehmen; vielmehr hat der [X.] ausdrücklich betont, dass auch deutlich unter 50 % liegende Quoten ausreichen können (B[X.] Beschluss vom 17.9.2008 - [X.] [X.] 65/07 B - Rd[X.]0).
Soweit sich die Frage des [X.] darauf bezieht, ob die wechselweise Versorgung von [X.] bzw die wechselweise Durchführung von ambulanten Operationen einen die Annahme einer missbräuchlichen Nutzung "rechtfertigenden" Umstand darstellt, ist zunächst darauf hinzuweisen, dass die Rechtsprechung des [X.]s immer von einer hohen Quote der gemeinsamen Behandlung von Patienten ausgegangen ist, die grundsätzlich die Annahme eines Rechtsformmissbrauchs trägt. Weitere Umstände, die auf einen Missbrauch hindeuten, hat der [X.] mehrfach angesprochen (Beschlüsse vom 5.11.2008 - [X.] [X.]7/07 B - Juris Rd[X.]2; vom 8.12.2010 - [X.] [X.] 46/10 B - Juris Rd[X.]5), aber nicht gefordert, dass neben einer auffälligen Patientenidentität stets zusätzliche Sachverhalte eines Formenmissbrauchs gegeben sein müssen. Er entzieht sich einer generellen Festlegung, ob bei einer nur in geringem Maße auffälligen Patientenidentität und plausiblen Erklärungen dafür die Feststellung eines Formenmissbrauchs das Vorliegen weiterer Anhaltspunkte erfordert. Jedenfalls im Regelfall ist nach der Rechtsprechung des [X.]s bei einem bestimmten Vom-Hundert-Satz gemeinsam behandelter Patienten ein Missbrauch der Rechtsform "ohne Weiteres" anzunehmen (B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 B - Rd[X.]).
Zudem sind die vom Kläger angeführten Gesichtspunkte nicht geeignet, eine hohe Patientenidentität zu "rechtfertigen" bzw der Annahme einer missbräuchlichen Nutzung entgegenzustehen. Zum einen hat der [X.] bereits entschieden, dass Fälle einer "kollegialen Vertretung" nicht aus der Zahl der von beiden Ärzten behandelten Fällen heraus zu rechnen sind (B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 43/12 B - Rd[X.]). Dies hat der [X.] damit begründet, dass Umfang und Häufigkeit der gemeinsamen Behandlung von Patienten gerade als Indiz für eine gemeinsame Praxisführung zu werten seien; bei hohen Patientenidentitäten stehe außer Zweifel, dass sie sich nicht durch [X.] im üblichen Umfang erklären ließen. Dass innerhalb einer Gemeinschaftspraxis eine Vertretung grundsätzlich nicht abgerechnet werden kann, ist in der Rechtsprechung des [X.]s geklärt (Urteil vom 14.12.2011, [X.]-2500 § 106a [X.] RdNr 28).
Zum anderen ist die zwischen dem Kläger und [X.] abgestimmte Behandlung von Heimbewohnern durch abwechselnde Hausbesuche in den Altenheimen mit aufeinander abgestimmten An- und Abwesenheitszeiten der beiden Ärzte in ihren Praxen sowie die ebenfalls aufeinander abgestimmte Durchführung von ambulanten Operationen im Krankenhaus nur deswegen durchführbar, weil der Kläger sowie [X.] ihre Praxisorganisation so gestaltet haben, wie sie für eine Gemeinschaftspraxis bzw Berufsausübungsgemeinschaft kennzeichnend ist. Seinen "[X.]" konnte der Kläger nur durchführen, weil [X.] regelhaft - wie der Partner einer Berufsausübungsgemeinschaft - für die Versorgung seiner Patienten zur Verfügung stand. Entsprechendes gilt für die Durchführung ambulanter Operationen.
Auch die vom Kläger angeführten "versorgungsbedingten Besonderheiten" rechtfertigen seine Vorgehensweise nicht. Es mag durchaus sinnvoll sein, Hausbesuche in Heimen an bestimmten Tagen zu "bündeln". Es steht dem Kläger sowie [X.] frei, hierzu die Organisationsform der Berufsausübungsgemeinschaft zu wählen, so wie sie dies bereits in der Vergangenheit (bis 1997) getan hatten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).
Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom 11.12.2013, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).
Meta
02.07.2014
Beschluss
Sachgebiet: KA
vorgehend SG Hannover, 4. Mai 2011, Az: S 24 KA 200/08, Urteil
§ 98 Abs 2 Nr 13a SGB 5, § 33 Abs 2 Ärzte-ZV, § 33 Abs 2 Zahnärzte-ZV
Zitiervorschlag: Bundessozialgericht, Beschluss vom 02.07.2014, Az. B 6 KA 2/14 B (REWIS RS 2014, 4373)
Papierfundstellen: REWIS RS 2014, 4373
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Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.
B 6 KA 1/11 B (Bundessozialgericht)
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