Bundessozialgericht, Urteil vom 02.09.2014, Az. B 1 KR 30/13 R

Die Beteiligten streiten über die teilweise Erstattung der Kosten einer Badekur.

Der klagende Träger der Kriegsopferversorgung bewilligte der bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten U (im Folgenden: Versicherte) antragsgemäß eine Badekur für die Dauer von 29 Tagen in [X.], um ihre Fähigkeit zu erhalten, als Ehefrau ihren Ehemann zu pflegen, einen Empfänger einer Pflegezulage (§ 35 Abs 1 [X.] <[X.]>; Bescheid vom 11.4.2008). Der Kläger trug für die vom 2.5. bis 30.5.2008 erfolgte Badekur insgesamt 2346,40 [X.] Kosten (28 Tage à 83,80 [X.] Tagespauschale - darin enthalten 1479,24 [X.] für Unterbringung und Verpflegung -, 346,40 [X.], 109,23 [X.] ärztliches Honorar). Die auf Erstattung in Anspruch genommene Beklagte äußerte, für eine lediglich indizierte ambulante Vorsorge am Kurort (§ 23 Abs 2 [X.]B V) hätte sie 593,92 [X.] aufgewendet (269,87 [X.], 273 [X.] Unterkunft und Verpflegung, 51,05 [X.] Arztkostenpauschale). Sie lehnte aber eine Erstattung ab, da die Kur bloß zur Erhaltung der Fähigkeit zur Pflege des Beschädigten erforderlich gewesen sei (Schreiben vom 27.3.2009). Das [X.] hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, 593,92 [X.] zu erstatten (Urteil vom 29.6.2010). Das L[X.] hat die Klage abgewiesen: Die Voraussetzungen eines Forderungsausschlusses wegen Abwicklung der Beklagten seien zwar nicht erfüllt (vgl § 155 Abs 2 S 3 [X.]B V). Gleichwohl scheide eine Erstattungspflicht aus, da die Beklagte einem Antrag auf stationäre Maßnahmen nicht teilweise unter Bewilligung einer ambulanten Maßnahme hätte stattgeben können. Ob eine ambulante Vorsorgemaßnahme (§ 23 Abs 2 [X.]B V) indiziert gewesen sei, könne offenbleiben (Urteil vom 2.10.2013).

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 18c Abs 5 [X.] [X.], da [X.] zwischen der geleisteten stationären und der von der Beklagten zu bewilligenden ambulanten Maßnahme gegeben sei.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 2. Oktober 2013 aufzuheben und die Berufung der Beklagten zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 2. Oktober 2013 aufzuheben und die Sache an das [X.] zurückzuverweisen.

Die Beklagte hat schriftlich beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des [X.] ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das [X.] zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 [X.] SGG). Das angefochtene [X.]-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des [X.] nicht in der Sache abschließend über den Anspruch des [X.] entscheiden.

Streitgegenstand ist lediglich die Verurteilung der [X.], 593,92 Euro Kosten zu erstatten, die sie für eine ambulante Vorsorge der Versicherten am Kurort ohne die gewährte [X.] aufgewendet hätte. Die vom Kläger im [X.] erhobene echte Leistungsklage ist zulässig (§ 54 Abs 5 SGG; vgl zB [X.], 65, 68 = [X.] zu § 1739 RVO; [X.] 17, 157, 158 = [X.] zu § 1509 RVO; [X.] 3100 § 16 [X.]). Ein Erstattungsanspruch des [X.] ist nicht von vornherein wegen Schließung der [X.] ausgeschlossen, da sie den Kläger als ihr bekannten Gläubiger nach den bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) nicht anlässlich der Bekanntmachung ihrer Schließung zur Anmeldung seiner Forderung aufforderte (§ 155 Abs 2 S 3 SGB V). Für einen Erstattungsanspruch nach § 18c Abs 5 [X.] [X.] (dazu 1.) steht nicht fest, dass und inwieweit die Beklagte ihrerseits Leistungen gegenüber der Versicherten zu erbringen gehabt hätte, die einen solchen Anspruch begründen (dazu 2.). Das hindert den Senat auch daran, über andere in Betracht kommende Erstattungsansprüche abschließend zu entscheiden (dazu 3.).

1. Eine der in Betracht kommenden Rechtsgrundlagen des Erstattungsanspruchs des [X.] ist § 18c Abs 5 [X.] [X.] (idF durch Art 37 [X.] Buchst c Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen vom 20.12.1988, [X.] 2477). Die Rechtsnorm lautet: "Erbringt ein anderer öffentlich-rechtlicher Leistungsträger eine Sachleistung, eine [X.] oder sonstige Geldleistung oder eine mit einer Zuschussleistung für den gleichen Leistungszweck verbundene Sachleistung nicht, weil bereits auf Grund dieses Gesetzes eine Sachleistung gewährt wird, ist er erstattungspflichtig, soweit er sonst Leistungen gewährt hätte." Der Erstattungsanspruch nach § 18c Abs 5 [X.] [X.] setzt voraus, dass die beteiligten Leistungsträger derselben Person gegenüber zur Erbringung zeitlich und sachlich kongruenter Leistungen verpflichtet sind (vgl [X.] vom 20.4.1988 - 3/8 RK 14/86 - [X.] 8884; [X.] 3-3100 § 18c [X.] f) und sachliche Kongruenz besteht zwischen den tatsächlich erbrachten Leistungen (hier des [X.]) und den Leistungen, die ohne diese Leistungserbringung von einem anderen Träger (hier der [X.]) erbracht worden wären (vgl zum Ganzen [X.] 4-3100 § 18c [X.] 2 Rd[X.] 15).

2. Das [X.] hat - von seinem Rechtsstandpunkt aus konsequent - weder hinreichende Feststellungen zur Rechtmäßigkeit der gewährten [X.] (dazu a) noch zum Anspruch auf Vorsorgeleistungen getroffen (dazu b). Entgegen seiner Auffassung ist die Teilbarkeit der geleisteten Naturalleistung ohne Belang (dazu c).

a) Das [X.] hat schon keine vollständigen Feststellungen dazu getroffen, dass die Versicherte Anspruch auf die vom Kläger bewilligte und geleistete [X.] hatte. Eine [X.] kann nach § 12 Abs 3 S 1 [X.] [X.] Ehegatten von Pflegezulageempfängern gewährt werden, wenn sie den Beschädigten mindestens seit zwei Jahren dauernd pflegen und die [X.] zur Erhaltung der Pflegefähigkeit erforderlich ist. § 10 Abs 7 und § 11 Abs 2 [X.] und 3 [X.] gelten entsprechend (vgl § 12 Abs 3 S 4 [X.]). § 10 Abs 7 [X.] regelt Ausschlussgründe. Nach § 11 Abs 2 [X.] [X.] wird die Leistung abweichend von § 10 Abs 7 Buchst d [X.] nicht dadurch ausgeschlossen, dass eine [X.] zu einer entsprechenden Leistung verpflichtet ist. Die Leistungen nach den §§ 10 bis 24a [X.] werden auf Antrag gewährt; sie können auch von Amts wegen gewährt werden (§ 18a [X.] [X.]). Die in beiden Sozialleistungssystemen leistungsberechtigte Versicherte konnte dementsprechend bei einer [X.] wählen, welchen der für die Kostenübernahme für eine Behandlung in Betracht kommenden Leistungsträger sie in Anspruch nehmen wollte (vgl in diesem Sinne [X.] 4-3100 § 18c [X.] 2 Rd[X.] 35). Eine [X.] soll nicht vor Ablauf von drei Jahren nach Durchführung einer solchen Maßnahme oder einer Kurmaßnahme, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, gewährt werden, es sei denn, dass eine vorzeitige Gewährung aus dringenden gesundheitlichen Gründen erforderlich ist.

Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kann die zu den [X.] nach §§ 102 ff [X.] ergangene Rechtsprechung des [X.] zur nur beschränkten Befugnis des auf Erstattung in Anspruch genommenen Leistungsträgers, eigenständig die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zu prüfen, wegen dessen Erstattung begehrt wird, nicht erweiternd auf § 18c Abs 5 [X.] [X.] übertragen werden. Das Gesetz steckt die Systemgrenzen der einzelnen Sozialleistungsbereiche des SGB - vorbehaltlich abweichender Spezialregelungen - regelmäßig nach objektiv zu ermittelnden Kriterien ab und nicht schon danach, was zB ein anderer Leistungsträger insoweit für zutreffend oder vertretbar erachtet hat; dies gilt im [X.] in gleicher Weise für die sich dann ergebenden Konsequenzen in Gestalt von [X.] (vgl bereits [X.] vom 16.11.1984 - 8 RK 33/84 - [X.] 84213). Anhaltspunkte, die es rechtfertigen, in Fällen der vorliegenden Art ausnahmsweise von der Maßgeblichkeit objektiver Kriterien abzuweichen, liegen nicht vor (vgl zum Ganzen [X.] 4-3100 § 18c [X.] 2 Rd[X.] 31 mwN). Bezogen auf den zu entscheidenden Fall bedeutet dies, dass die Beklagte nur eine objektiv rechtmäßige Leistungsentscheidung des [X.] hinzunehmen hat. Das [X.] wird die hierzu erforderlichen Feststellungen nachzuholen haben.

b) Das [X.] hat - von seinem Rechtsstandpunkt aus konsequent - auch keine Feststellungen dazu getroffen, dass und inwieweit die Versicherte gegen die Beklagte Anspruch auf eine ambulante Vorsorgemaßnahme gehabt hätte (§ 23 Abs 2 [X.]). Versicherte haben nach § 23 Abs 1 SGB V Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese [X.] notwendig sind, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen ([X.] 1), oder Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden ([X.] 3). Reichen bei Versicherten die Leistungen nach § 23 Abs 1 SGB V nicht aus, kann die [X.] aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen (§ 23 Abs 2 [X.]). Das [X.] wird die hierzu erforderlichen Feststellungen ebenfalls nachzuholen haben.

c) Sollten die hiernach zu treffenden Feststellungen des [X.] ergeben, dass die Versicherte Anspruch auf die geleistete [X.] hatte und die Beklagte ihr auf Antrag - sich ggf zeitlich überschneidend - ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten hätte erbringen müssen, wäre von sachlicher Kongruenz dieser Leistungen auszugehen (dazu [X.]). Die gedankliche Teilbarkeit der geleisteten Naturalleistung ([X.]) entsprechend dem Rechtsgedanken der sachleistungsersetzenden Kostenerstattung ist entgegen der Auffassung des [X.] hierfür ohne Belang (dazu [X.]).

[X.]) Nach der Rechtsprechung des [X.] kommt es für die sachliche Kongruenz von Leistungen auf deren Zweck an. Maßgebend ist insoweit nicht die versicherungs- oder versorgungsspezifische Zielsetzung, sondern ob sich die beiden Zielsetzungen auf [X.] überschneiden. Die Rechtsprechung des [X.] hat eine solche Überschneidung für das spezifisch versorgungsrechtliche Ziel der Erhaltung der Pflegefähigkeit sowohl im Verhältnis zum spezifisch krankenversicherungsrechtlichen Ziel der Erhaltung der Arbeitsfähigkeit als auch im Verhältnis zum spezifisch rentenversicherungsrechtlichen Ziel der Erhaltung der Erwerbsfähigkeit für den Fall bejaht, dass die jeweiligen Leistungsvoraussetzungen vorliegen ([X.] [X.] 8884; [X.] 3100 § 18c [X.] 9). In diesem Sinne hat der erkennende Senat eine Übereinstimmung des Zwecks einer stationären Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung (§ 40 Abs 2 SGB V) mit einer [X.] darin gesehen, dass der Zweck der Rehabilitationsmaßnahme, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern den engeren Zweck einer [X.] umfasst. Die Überschneidung liegt in der Vorbeugung vor einer in absehbarer Zeit zu erwartenden Verschlechterung des Gesundheitszustands (vgl [X.] 3-3100 § 18c [X.] 3 S 11). Gleiches gilt für den dargelegten Zweck einer ambulanten Vorsorgemaßnahme, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, oder Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden, gegenüber dem aufgezeigten Zweck einer [X.] nach § 12 Abs 3 [X.] (vgl auch Fehl in [X.], Soziales Entschädigungsrecht, 7. Aufl 1992, § 18c [X.] Rd[X.] 18 und 25 zur vergleichbaren ambulanten Vorsorgekur gemäß § 23 Abs 2 SGB V in der bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung). [X.]en auf der Grundlage des § 12 Abs 3 S 1 [X.] tragen den psychischen und physischen Belastungen der Pflegepersonen Rechnung, ohne dass deren Gesundheitszustand bereits konkrete Beeinträchtigungen aufweisen müsste (Fehl in [X.], Soziales Entschädigungsrecht, 7. Aufl 1992, § 12 [X.] Rd[X.] 10; [X.] in Knickrehm, Gesamtes soziales Entschädigungsrecht, 2012, § 12 [X.] Rd[X.] 18).

Im Übrigen entspricht es der Rechtsprechung des erkennenden Senats, dass der Typ der vorrangigen Leistung (beispielsweise ambulant oder stationär), die Form der Leistungserbringung (Sach-, [X.] oder reine Geldleistung) oder die Möglichkeit einer ablehnenden Ermessensentscheidung durch den vorrangig zuständigen Träger für den Erstattungsanspruch unerheblich sind ([X.] 3-3100 § 18c [X.] 3 S 9 f; [X.] 4-3100 § 18c [X.] 2 mwN). § 18c Abs 5 [X.] [X.] will verhindern, dass andere Rechtsträger sich aufgrund von Leistungen des [X.] auf Kosten des [X.] entlasten (vgl bereits Begründung zum damaligen Entwurf des § 18c Abs 6 [X.] des Gesetzentwurfs der [X.]regierung eines [X.] über die Anpassung der Leistungen des [X.]versorgungsgesetzes - 3. AnpG-KOV - BT-Drucks 6/2649, S 8).

[X.]) Die Rechtsauffassung des [X.], es komme darauf an, ob die Beklagte einem Antrag der Versicherten auf stationäre Maßnahmen teilweise unter Bewilligung einer ambulanten Maßnahme hätte stattgeben dürfen oder mangels Teilbarkeit der Leistung nicht, findet im Gesetz keine Stütze. Wie dargelegt ist hiernach ein Leistungsträger nur erstattungspflichtig, "soweit er sonst Leistungen gewährt hätte". Die Höhe des Erstattungsanspruchs ist dementsprechend begrenzt auf das, was der erstattungspflichtige Träger jeweils selbst hätte erbringen müssen, wenn man einen entsprechenden Antrag unterstellt. Er hat dabei grundsätzlich nicht mehr zu erstatten, als er unmittelbar dem Berechtigten gegenüber zu leisten gehabt hätte (vgl zB [X.] 1300 § 103 [X.] [X.]0 mwN). In diesem Sinne beschränkt § 18c Abs 5 [X.] [X.] die Erstattungspflicht einer [X.] auf dasjenige, was sie ohne Leistung des [X.] "gewährt hätte" (vgl [X.] 4-3100 § 18c [X.] 2 Rd[X.]5).

Gedankliche Anleihen beim Anspruch auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung (vgl § 13 Abs 3 [X.]) zu machen, wie es dem [X.] vorzuschweben scheint, liegt insoweit fern. Der Zweck der Regelung des § 13 Abs 3 [X.] besteht darin, in Fällen eines Systemversagens eine Lücke in dem durch das Naturalleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz zu schließen (stRspr, vgl zB [X.] 96, 161 = [X.]-2500 § 13 [X.] 8, Rd[X.] 21 mwN). Er betrifft ohne Ausnahme nur das rechtswidrige Vorenthalten von Leistungen gegenüber Versicherten (vgl [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], 19. Aufl, Stand 1.1.2013, § 13 SGB V Rd[X.] 232 f). Darum geht es vorliegend gerade nicht.

3. Die Entscheidung des [X.] erweist sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig. Allerdings steht § 18c Abs 5 [X.] [X.] nach der Rechtsprechung des Senats (vgl [X.] 4-3100 § 18c [X.] 2 Rd[X.] 14) als Anspruchsgrundlage gleichberechtigt neben den allgemeinen [X.] der §§ 102 ff [X.]. Von diesen kommt § 102 [X.] von vornherein nicht in Betracht, weil der Kläger nicht im Rechtssinne aufgrund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht hat. Nach den aufgezeigten Grundsätzen ist es indes ausgeschlossen, aus den §§ 103 ff [X.] einen weitergehenden Anspruch des [X.] abzuleiten. Auch insoweit fehlt es an Feststellungen dazu, dass und inwieweit die Versicherte gegen die Beklagte Anspruch auf eine ambulante Vorsorgemaßnahme gehabt hätte (§ 23 Abs 2 [X.]).

4. Die Kostenentscheidung bleibt dem [X.] vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a [X.] Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.