Bundessozialgericht, Urteil vom 20.04.2010, Az. B 1/3 KR 6/09 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten stationärer medizinischer Leistungen zur Rehabilitation (Reha).

Die 1979 geborene [X.] (im Folgenden: Versicherte) war zunächst bei der damaligen Landesversicherungsanstalt ([X.]) [X.], sodann bei der [X.] ([X.]), in deren Zuständigkeit die klagende [X.] nachfolgte, renten- und bei der beklagten [X.] ([X.]) krankenversichert. Die Versicherte - seinerzeit Studentin - beantragte bei der [X.] wegen ärztlich attestierter schwerer generalisierter Neurodermitis und Zunahme der Symptomatik trotz Maximaltherapie in den letzten zwölf Monaten eine stationäre medizinische Reha-Maßnahme in [X.] oder am [X.] (7.2.2003). Die [X.] leitete den Antrag an die [X.] weiter, da der letzte Beitrag vor Antragstellung nicht zu einer [X.] entrichtet worden sei. Die [X.] gewährte die Maßnahme in der Reha-Einrichtung "A. Klinik" in [X.] vom 4.9. bis 9.10.2003 (Bescheid vom 27.2.2003) und trug hierfür Behandlungskosten in Höhe von 5.216,96 [X.] nebst Reisekosten in Höhe von 156,60 [X.], insgesamt 5.373,56 [X.]. Sie forderte vergeblich von der Beklagten Erstattung dieses Betrags: Sie habe die Leistung als zweitangegangener Versicherungsträger gemäß § 14 [X.] erbringen müssen, obwohl die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des § 11 [X.] nicht erfüllt gewesen seien und sie somit anstelle des zuständigen Krankenversicherungsträgers geleistet habe. Während das Sozialgericht (SG) die Zahlungsklage abgewiesen hat (Urteil vom 18.10.2006), hat das [X.] ([X.]) das [X.] aufgehoben und die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt, da die Voraussetzungen von § 105 [X.], § 14 Abs 4 [X.] erfüllt seien (Urteil vom 7.11.2008).

Mit ihrer vom [X.] (BSG) zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 105 [X.] und § 14 [X.]. Die [X.] sei kein "zweitangegangener" Träger iS von § 14 Abs 4 [X.] gewesen, da der [X.] zwischen zwei Trägern des gleichen Versicherungszweiges "[X.]" weitergeleitet worden sei. Deshalb kämen lediglich Ansprüche nach § 103 [X.] oder § 104 [X.] in Betracht, deren Voraussetzungen indes nicht erfüllt seien.

Die Beklagte beantragt sinngemäß,

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist nicht begründet. Zu Recht hat das [X.] auf die Berufung der [X.] das klageabweisende Urteil des [X.] aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung verurteilt, denn dem klagenden [X.] steht ein Anspruch auf Erstattung von 5.373,56 Euro gegen die Beklagte zu. Die Voraussetzungen der allein in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des § 14 Abs 4 Satz 1 [X.]B IX (dazu 1.) sind erfüllt (dazu 2.).

1. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Erstattungsanspruch aus § 14 Abs 4 Satz 1 [X.]B IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (idF durch Art 1 des [X.], [X.] 1046). Diese Vorschrift bestimmt: "Wird nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach Abs 1 Satz 2 bis 4 festgestellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, erstattet dieser dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften."

§ 14 [X.]B IX räumt dem zweitangegangenen Träger einen spezialgesetzlichen Erstattungsanspruch gegen den materiell-rechtlich originär zuständigen [X.] ein. Dieser spezielle Anspruch geht den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem [X.]B X vor. Er ist begründet, soweit der Versicherte von dem Träger, der ohne die Regelung in § 14 [X.]B IX zuständig wäre, die gewährte Maßnahme hätte beanspruchen können (vgl zum Ganzen B[X.]E 98, 277 = [X.]-2500 § 40 [X.], jeweils Rd[X.] 9 ff; B[X.]E 98, 267 = [X.]-3250 § 14 [X.], jeweils Rd[X.] 18 ff; ebenso B[X.] [X.]-3250 § 14 [X.] Rd[X.] 15 f; B[X.]E 101, 207 = [X.]-3250 § 14 [X.], jeweils Rd[X.]8 ff; B[X.]E 102, 90 = [X.]-2500 § 33 [X.]1, jeweils Rd[X.]4; B[X.], Urteil vom [X.] - B 1 KR 9/09 R - Rd[X.] 11 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Die Regelung begründet einen Ausgleich dafür, dass der zweitangegangene [X.] - bei Vorliegen eines entsprechenden [X.] - die erforderlichen [X.]en (spätestens nach 3 Wochen) selbst dann erbringen muss, wenn er der Meinung ist, hierfür nicht zuständig zu sein. Dabei handelt es sich um eine gleichsam "aufgedrängte Zuständigkeit" (vgl B[X.]E 98, 267 = [X.]-3250 § 14 [X.], jeweils Rd[X.]1). Die in § 14 Abs 2 Satz 1 und 3 [X.]B IX geregelte Zuständigkeitszuweisung erstreckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten auf alle Rechtsgrundlagen, die in dieser Bedarfssituation für [X.] vorgesehen sind. Im Verhältnis zum behinderten Menschen wird dadurch eine eigene gesetzliche Verpflichtung des zweitangegangenen Trägers begründet, die - vergleichbar der Regelung des § 107 [X.]B X - einen endgültigen Rechtsgrund für das Behaltendürfen der Leistungen in diesem Rechtsverhältnis bildet. Im Verhältnis der [X.] untereinander ist jedoch eine Lastenverschiebung ohne Ausgleich nicht bezweckt. Den Ausgleich bewirkt der Anspruch nach § 14 Abs 4 Satz 1 [X.]B IX.

2. Die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs 4 Satz 1 [X.]B IX sind vorliegend erfüllt.

a) Die Klägerin hat die Reha-Maßnahme als zweitangegangener [X.] nach § 14 Abs 1 Satz 2 bis 4 [X.]B IX bewilligt. Die (damalige) [X.] hat als rechtlich selbstständige öffentlich-rechtliche Körperschaft den Antrag an die [X.] als Rechtsvorgängerin der Klägerin im Sinne dieser Vorschrift weitergeleitet. Die Anwendung des § 14 [X.]B IX ist nicht etwa ausgeschlossen, weil zwei Träger der [X.] beteiligt waren (so etwa [X.], [X.]b 2001, 611, 615 rechte Spalte). § 14 [X.]B IX stellt nach seinem Wortlaut auf den einzelnen [X.] ("der" [X.]) ab; in § 6 [X.]B IX werden die [X.] aufgezählt, zu denen "die" (einzelnen) Träger der jeweiligen Sozialversicherungszweige gehören. Die Träger eines Sozialversicherungszweiges als einen einheitlichen Träger zu behandeln, widerspräche zudem dem Regelungszweck des § 14 [X.]B IX, zu einer schnellen Zuständigkeitsklärung gegenüber dem behinderten Menschen zu kommen (vgl zum Ganzen B[X.]-Urteil vom [X.] - B 1 KR 9/09 R - Rd[X.] 12 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

b) Die Beklagte war im Sinne der Norm für die Reha-Maßnahme zuständig. Die "Zuständigkeit" der [X.] zur Reha-Maßnahme iS des § 14 Abs 4 Satz 1 [X.]B IX ist gegeben, wenn der Versicherte die Reha-Maßnahme ihrer Art nach von der [X.] nach ihrem materiellen Recht - der Zuständigkeitsordnung außerhalb von § 14 [X.]B IX (vgl B[X.]E 98, 267 = [X.]-3250 § 14 [X.], jeweils Rd[X.] 19) - hätte beanspruchen können. So lag es hier: Die Versicherte hatte ohne die Regelung in § 14 Abs 2 [X.]B IX nur gegen die Beklagte Anspruch auf die stationäre Reha-Maßnahme nach § 40 Abs 2 [X.]B V.

§ 40 Abs 4 [X.]B V beruft eine [X.] allerdings nur zu Leistungen der medizinischen Reha nach § 40 Abs 1 und 2 [X.]B V, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 [X.]B VI solche Leistungen nicht erbracht werden können. Dies war hier der Fall. Grundsätzlich trifft zwar den [X.] die Pflicht, medizinische Reha-Maßnahmen zu leisten (§ 9 [X.]B VI). Die Klägerin durfte hier aber als [X.]in die Leistung nach § 11 [X.]B VI nicht erbringen, da die Versicherte die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nicht erfüllte. Sie hatte nämlich als Studentin in den letzten zwei Jahren vor der Beantragung der Reha-Maßnahme lediglich fünf Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen für eine versicherte Beschäftigung belegt, wie das [X.] unangegriffen und damit für das Revisionsgericht bindend (§ 163 [X.]G) festgestellt hat.

Die materiellen Voraussetzungen für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht der [X.] sind nach den ebenfalls unangegriffenen Feststellungen des [X.] dem Grunde nach erfüllt. Die Versicherte bedurfte danach einer stationären medizinischen Reha-Maßnahme in [X.]. [X.] reichten für sie nicht aus.

c) Ihrer Art nach stimmten die von der Klägerin erbrachte und die von der [X.] zu beanspruchende Reha-Maßnahme überein (sachliche Kongruenz), auch wenn nicht feststeht, dass die Beklagte zu einer stationären medizinischen [X.] im Ausland, in [X.], verpflichtet gewesen wäre (zum Erfordernis einer der Erstattung zugrunde liegenden "ihrer Art nach gleichen" Leistung des anspruchstellenden Trägers gegen den zuständigen Träger vgl B[X.]E 98, 277 = [X.]-2500 § 40 [X.], jeweils Rd[X.] 16 ff).

Für die erforderliche sachliche Kongruenz beim Erstattungsanspruch genügt es, dass die betroffenen [X.]n eine entsprechende Leistung der Art nach hätten erbringen müssen. Auf die Frage, ob der [X.] auch eine stationäre Reha-Maßnahme im Inland möglich gewesen wäre, kommt es dagegen nicht an. Allerdings ruhen nach § 16 Abs 1 [X.] 1 [X.]B V (hier anzuwenden idF durch Art 1 [X.] Buchst a Zweites Gesetz zur Änderung des [X.], [X.] 2325) grundsätzlich Ansprüche auf krankenversicherungsrechtliche Leistungen, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit im [X.]B V nichts Abweichendes bestimmt ist. Ausnahmen können sich ua aus inter- und supranationalem Recht ergeben (vgl zB B[X.]E 98, 257 = [X.]-6928 Allg [X.] 1, jeweils Rd[X.] 13 ff mwN). Als eine weitere Ausnahme hiervon bestimmt § 18 Abs 1 Satz 1 [X.]B V (hier anzuwenden idF durch Art 1 [X.] a Zweites Gesetz zur Änderung des [X.], [X.] 2325): "Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen."

Die gebotene sachliche Kongruenz besteht nicht nur dann, wenn es an einer dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Behandlungsmöglichkeit durch eine medizinische Reha-Maßnahme im Inland fehlt und die [X.] ohnehin im Rahmen des § 18 Abs 1 Satz 1 [X.]B V leisten müsste. Sie ist auch gegeben, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Inlandsleistung möglich wäre und die [X.] - von den dargestellten Ausnahmen abgesehen - das Recht hätte, eine Auslandsbehandlung abzulehnen und auf die Möglichkeit der Inlandsleistung zu verweisen. Ein solches Recht stellt im Rahmen des Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs 4 [X.]B IX nämlich nicht die Voraussetzung der sachlichen Kongruenz in Frage. Vielmehr handelt es sich in jedem Falle um ihrer Art nach übereinstimmende Leistungen im Sinne des Erstattungsrechts.

Schutzwürdige Belange des [X.] stehen nicht entgegen. Dies gilt insbesondere für das Interesse der [X.] an der Inanspruchnahme von Einrichtungen, mit denen sie einen Versorgungsvertrag geschlossen hat. Es entspricht bereits gesicherter Rechtsprechung, dass ein Erstattungsanspruch eines [X.]s gegen eine [X.] nicht daran scheitern darf, dass die Maßnahme in einer Einrichtung durchgeführt wurde, mit der die [X.] keinen Versorgungsvertrag (§ 111 [X.]B V) geschlossen hat (vgl B[X.]E 98, 277 = [X.]-2500 § 40 [X.], jeweils Rd[X.] 19). Andernfalls würde der Erstattungsanspruch zweckwidrig über Gebühr eingeschränkt. Das gilt, obwohl § 40 Abs 2 [X.]B V in seiner hier maßgeblichen Fassung (durch Art 1 [X.] 19 Buchst b Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem [X.] vom 22.12.1999, [X.] 2626) den Anspruch Versicherter auf die Gewährung stationärer medizinischer Reha-Maßnahmen davon abhängig macht, dass mit der Reha-Einrichtung ein "Vertrag nach § 111 [X.]B V" besteht. Denn dies entspricht einem allgemeinen Grundsatz des Erstattungsrechts zwischen Leistungsträgern (vgl B[X.]E 58, 263, 271 f = [X.] 2200 § 1237 [X.]0 S 53 f; B[X.] [X.] 3100 § 18c [X.], jeweils zu Erstattungsansprüchen, wenn die Maßnahmen nicht in "eigenen" Einrichtungen des angegangenen Trägers oder in von "ihm belegten" Einrichtungen durchgeführt worden waren). Dementsprechend hat es die Rechtsprechung sogar stets als unerheblich angesehen, dass der erstattungspflichtige Leistungsträger kein eigenes Ermessen hinsichtlich der Auswahl der Einrichtung ausüben konnte (vgl nur B[X.] [X.]-3100 § 18c [X.] Rd[X.] 34 mwN).

Auch die wirtschaftlichen Belange der [X.] werden insoweit hinreichend berücksichtigt. Für den hier betroffenen Erstattungsanspruch des [X.]s gegen die [X.] wegen medizinischer [X.]en hat besonderes Gewicht, dass der [X.] nach § 18 [X.]B IX Sachleistungen auch im Ausland erbringen kann, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Diese Regelung sichert im [X.] die allein betroffenen wirtschaftlichen Interessen der erstattungspflichtigen [X.]: Sie wird nicht über Gebühr belastet. Zudem bestimmt inzwischen § 140e [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] 14b Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006, [X.] 3439), dass [X.]n zur Versorgung ihrer Versicherten nach Maßgabe des [X.] und des dazugehörigen untergesetzlichen Rechts Verträge mit Leistungserbringern nach § 13 Abs 4 Satz 2 [X.]B V in [X.] abschließen dürfen, in denen die Verordnung ([X.]) [X.] 1408/71 des Rates vom 14.6.1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der [X.] zu- und abwandern ([X.]), in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist. Danach ist es [X.]n seit 1.1.2007 ausdrücklich gestattet, etwa mit den im Gesetz genannten Leistungserbringern auch in [X.] (vgl [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung [X.], 19. Aufl, [X.], Stand: 1.10.2009, § 13 [X.]B V Rd[X.]4, 310) Verträge über die Erfüllung von Naturalleistungsansprüchen der Versicherten abzuschließen.

d) Der Erstattungsanspruch erfasst auch nach seinem Umfang den geltend gemachten Betrag, nämlich die Kosten der stationären Behandlung und die Reisekosten. Aus § 14 Abs 4 Satz 1 [X.]B IX folgt nämlich die Pflicht des ohne § 14 [X.]B IX zuständigen Trägers, dem zweitangegangenen Träger "dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften" zu erstatten. Das aber ist der geltend gemachte Zahlbetrag in Höhe von 5.373.56 Euro.

3. [X.] beruht auf § 197a [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Entscheidung über den Streitwert auf § 52 Abs 1 und § 63 Abs 2 Satz 1 GKG.