Bundessozialgericht, Urteil vom 10.12.2014, Az. B 6 KA 2/14 R

Der Kläger begehrt höheres Honorar für die [X.] bis [X.]V/2004, [X.], [X.][X.] und [X.]V/2005, [X.]/2006 sowie [X.] bis [X.][X.][X.]/2007.

Der Kläger nimmt als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen Versorgung in [X.] teil. Seine Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 3.12.2008 zurück. Weder die Höhe der zugrunde gelegten Punktwerte noch die Umrelationierung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen ([X.]) zum 1.1.2004 seien zu beanstanden.

Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger vorgetragen, der ab dem 1.1.2004 geschaffene neue [X.] sei das untaugliche Ergebnis des Versuchs des Bewertungsausschusses ([X.]), drei voneinander abweichende Studien, die die Ermittlung von Zeitwerten zum Gegenstand hatten, dadurch in Einklang zu bringen, dass aus den verschiedenen Ergebnissen ein gewichteter Mittelwert festgelegt worden sei. Die drei Studien wichen bereits in ihrer Herangehensweise erheblich voneinander ab. So sei die Studie des [X.]nstituts für Funktionsanalyse im Gesundheitswesen ([X.]FH) zur arbeitswissenschaftlichen Messung des [X.] bei der Erbringung zahnärztlicher Leistungen, erstellt im Auftrag der Krankenkassen, sowohl in [X.] als auch in kieferorthopädischen Praxen durchgeführt worden, die Zeitmessung sei in vollen Minuten erfolgt. Die Studie des [X.]nstituts der Deutschen Zahnärzte ([X.]DZ) zum arbeitswissenschaftlichen Beanspruchungsmuster zahnärztlicher Leistungen, erstellt im Auftrag von [X.] ([X.]) und [X.], sei lediglich in Zahnarztpraxen durchgeführt worden, wobei Leistungen aus dem Bereich der Kieferorthopädie nicht berücksichtigt worden seien. Zudem sei die Zeitmessung auf Sekundenbasis erfolgt. Bei der Studie der [X.] ([X.]) zur Bewertungsanalyse kieferorthopädischer Leistungen, erstellt im Auftrag des [X.] ([X.]), handele es sich um eine Ergänzungsstudie, die in Auftrag gegeben worden sei, um durch empirische Erhebungen die Bewertungsrelation der einzelnen kieferorthopädischen Leistung zu ermitteln und um die beiden vorerwähnten Studien um den Bereich der Kieferorthopädie zu ergänzen. Die Zeiterfassung sei in Sekunden erfolgt. Die Studie sei zudem zu dem Ergebnis gelangt, dass bei der Bewertung kieferorthopädischer Leistungen die betriebswirtschaftlichen Grundlagen einer kieferorthopädischen Praxisführung berücksichtigt werden müssten. Der Vergleich der Studien zeige eindrucksvoll, dass die gemessenen Minutenwerte erheblich voneinander abweichen würden. Alle kieferorthopädischen Leistungen, die durch Mittelwerte aus den ersten beiden Studien gebildet worden seien, wiesen einen zu niedrigen Wert an Punkten aus. [X.]m Gegensatz dazu werde den Zahnärzten durch eine Mittelwertbildung aus diesen Studien für dieselbe Leistung ein zu hoher Punktwert zugewiesen. Letztlich habe dies zu einer Abwertung kieferorthopädischer Leistungen in einem Umfang von 20 % geführt, während die zahnärztlichen Leistungen in erheblichem Umfang aufgewertet worden seien. Statt sich auf die drei inkompatiblen Studien zu stützen, hätte es dem [X.] oblegen, entweder eine weitere einheitliche Studie in Auftrag zu geben oder aber auf die Einbeziehung der Studien vollständig zu verzichten. Ferner liege in der Abwertung kieferorthopädischer Leistungen gerade bei Fachzahnärzten für Kieferorthopädie eine Verletzung von Art 12 Abs 1 GG in Verbindung mit Art 3 Abs 1 GG.

Das [X.] hat die Klage abgewiesen. Die Bestimmung des klägerischen Honorars unter Anwendung des ab dem 1.1.2004 geltenden [X.] durch die Beklagte sei nicht zu beanstanden. Das B[X.] habe in seiner Entscheidung vom 16.12.2009 - [X.] KA 10/09 R - die seit dem 1.1.2004 geltende Differenzierung der Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b [X.]B V zwischen [X.] und Kieferorthopäden für rechtmäßig und mit Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG vereinbar befunden. Die Absenkung der degressionsfreien Punktmenge zum 1.1.2004 für die Kieferorthopäden sei abgestimmt gewesen auf die gleichzeitige Umstrukturierung des [X.], durch die die Punktzahlen für [X.] und kieferorthopädische Leistungen herabgesetzt und diejenigen für konservierend-chirurgische Leistungen angehoben worden seien.

Der Erweiterte Bewertungsausschuss (E[X.]) habe seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Er habe vielmehr mit der Neubewertung der Leistung dem Umstand der Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen in der Vergangenheit Rechnung getragen. Der [X.] habe insbesondere die erforderliche Arbeitszeit als maßgebliches Kriterium zu berücksichtigen gehabt. Die Methode, aus den eingeholten Studien einen Mittelwert zu bilden, sei sachgerecht. Das Ergebnis der einzelnen Studien ins Verhältnis zu setzen und hieraus allgemeinverbindliche Schlüsse zu ziehen, erscheine am ehesten geeignet, den gesetzgeberischen Willen - nämlich auch unter Berücksichtigung der bisherigen Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen eine gleichgewichtige Leistungsbewertung zu schaffen - zu realisieren. Zwangsläufig würden sich die eingeholten Studien unterscheiden. Letztlich genüge es aufgrund des dem [X.] eingeräumten umfassenden Beurteilungs- und [X.], dass sich die Abwertung kieferorthopädischer Leistungen auf sachliche Erwägungen stützen lasse.

Zur Begründung der hiergegen eingelegten Revision trägt der Kläger vor, die Festlegung des gewichteten Mittelwertes für den Zeitaufwand sei mathematisch nicht nachvollziehbar. Die zugrundeliegenden Studien seien unterschiedlichen Konzeptionen gefolgt. Die Ergebnisse zeigten ebenfalls so große Unterschiede, dass ein belastbarer Mittelwert nicht gebildet werden könne. Alle kieferorthopädischen Leistungen, die durch gewichtete Mittelwerte aus der [X.]-Studie und der [X.]FH-Studie gebildet worden seien, wiesen einen zu niedrigen Wert auf, während den Zahnärzten durch die gewichtete Mittelwertbildung ein zu hoher Wert zugewiesen werde. Die Abwertung der kieferorthopädischen Leistungen in einem Umfang von 20 % stelle eine Verletzung von Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG dar. Den Fachärzten für Kieferorthopädie sei es nicht möglich, ihre Einkommenseinbußen dadurch zu kompensieren, dass sie auf allgemeinzahnärztliche Leistungen [X.]. [X.]m Hinblick hierauf sei es erforderlich, ein sektorales Budget für Leistungen der Kieferorthopädie zu schaffen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 17. Juli 2013 sowie die Honorarbescheide für die [X.]/2004 vom 6. Juli 2004, [X.][X.]/2004 vom 7. Oktober 2004, [X.][X.][X.]/2004 vom 3. Januar 2005, [X.]V/2004 vom 6. April 2005, [X.]/2005 vom 6. Juli 2005, [X.][X.]/2005 vom 10. Oktober 2005, [X.]V/2005 vom 5. April 2006, [X.]/2006 vom 6. Juli 2006, [X.]/2007 vom 4. Juli 2007, [X.][X.]/2007 vom 8. Oktober 2007 sowie [X.][X.][X.]/2007 vom 7. Januar 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Dezember 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über sein Honorar für die vorgenannten Quartale unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Revision des [X.] ist nicht begründet. Das [X.] hat die auf zusätzliches vertragszahnärztliches Honorar gerichtete kombinierte Anfechtungs- und Bescheidungsklage (vgl dazu B[X.] [X.] 4-1500 § 92 [X.] Rd[X.], 12) zu Recht abgewiesen.

1. Die [X.]prungrevision ist zulässig. [X.]ie ist vom [X.] im Urteil zugelassen worden, § 161 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.]G. Die Zustimmung der beklagten [X.] ([X.]) war der Revisionsschrift beigefügt, § 161 [X.] 1 [X.]atz 3 [X.]G.

2. Eine Beiladung des [X.] ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des [X.]s besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung [X.] (vgl zusammenfassend B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2; zu [X.] bei [X.]treit um die Wirksamkeit einer Regelung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen <[X.]> siehe B[X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.] RdNr 6; § 85 [X.]9 Rd[X.]8; B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]3; zuletzt B[X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.]5 Rd[X.]1). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine solche einfache Beiladung ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen [X.] [X.] des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.] RdNr 6; B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2). Deren Unterlassen stellt aber keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel dar (so zuletzt B[X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.]5 Rd[X.]1 unter Hinweis auf B[X.] [X.] 4-2500 § 103 [X.] = Juris Rd[X.]1 mwN, insofern nicht abgedruckt in [X.]) und die fehlende einfache Beiladung kann anders als eine notwendige Beiladung nicht vom Revisionsgericht nachgeholt werden.

3. Rechtsgrundlage für den Anspruch des [X.] auf Vergütung seiner vertragszahnärztlichen Leistungen ist § 85 [X.] 4 [X.]B V (hier anzuwenden in der Fassung des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Modernisierungsgesetz - [X.]> vom 14.11.2003, [X.] 2190). Danach verteilt die Kassen[X.])ärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertrags[X.])ärzte. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertrags[X.])ärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten [X.] ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Das Nähere zu Art und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen ist im [X.] bestimmt. Die Beklagte hat hier zu Recht der Honorarabrechnung den seit dem 1.1.2004 geltenden [X.] zugrunde gelegt. Die dort vorgenommenen Bewertungen der kieferorthopädischen Leistungen sind nicht zu beanstanden.

4. Der [X.] hat sich bereits in seinem Urteil vom 16.12.2009 - [X.] [X.] 10/09 R ([X.] 4-2500 § 85 [X.]) im Zusammenhang mit der Bewertung der unterschiedlichen Grenzwerte im Rahmen der Degressionsregelung für Kieferorthopäden und übrige Zahnärzte mit der Neubewertung der Leistungen zum 1.1.2004 befasst, ohne zu ihrer Rechtmäßigkeit eine abschließende Beurteilung zu treffen. In dem Urteil ist dargestellt (aaO Rd[X.]7), dass der [X.] vom Gesetzgeber durch § 87 [X.] 2d - jetzt [X.] 2h - [X.]atz 2 [X.]B V in der Fassung des [X.] ([X.] vom 22.12.1999, [X.] 2626) den Auftrag erhalten hatte, die im [X.] enthaltenen Leistungen neu zu bewerten. Die zahnärztlichen Leistungen waren nach § 87 [X.] 2d [X.]atz 2 [X.]B V entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Grund für den Auftrag zur Neubewertung war nach der Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen von [X.] und [X.]/[X.] zum [X.] (BT-Drucks 14/1245 [X.] zu § 87 [X.] 2d [X.]B V), dass der zahnärztliche Bewertungsmaßstab in wesentlichen Teilen nach wie vor auf der Vereinbarung der [X.]elbstverwaltungspartner aus dem Jahre 1962 basierte, sodass eine Anpassung an neue wissenschaftliche Gegebenheiten und an den allgemeinen zahnmedizinischen Fortschritt, insbesondere eine stärkere Orientierung hin zu präventiven und [X.] Maßnahmen, notwendig erschien. Möglichkeiten zur Neubewertung sah der Gesetzgeber insbesondere darin, [X.] aufzuwerten und neue präventive Maßnahmen einzuführen, sowie den [X.] zu Lasten von prothetischen Leistungspositionen, für die das Indikationsspektrum begrenzt werden sollte, sowie zu Lasten des nach bisherigen [X.] deutlich überbewerteten kieferorthopädischen Bereichs umzustrukturieren (vgl BT-Drucks 14/1245 [X.] zu § 87 [X.] 2d [X.]B V; zur Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen s schon B[X.]E 78, 185, 187 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] mwN). Bei der Neubewertung der Leistungen hatte der [X.] insbesondere die erforderliche Arbeitszeit als maßgebliches Kriterium zu berücksichtigen, da der [X.]faktor aufgrund der bisherigen Erfahrungen als das mit [X.]tand wichtigste Kriterium für die Beurteilung der [X.] anzusehen ist (BT-Drucks aaO). Dabei war auch zu berücksichtigen, ob die Leistungen durch den Vertragszahnarzt selbst oder ganz bzw überwiegend durch ausgebildetes Praxispersonal erbracht werden (vgl BT-Drucks aaO), da Letzteres eine geringere Bewertung der Leistung rechtfertigt (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7).

Der nach Anrufung des [X.] durch das [X.] nach § 85 [X.] 2d [X.]atz 4 [X.]B V von jenem am 3./4.6.2003 und 5.11.2003 beschlossene und am 1.1.2004 in [X.] getretene ([X.] der Allgemeinen Bestimmungen zum [X.] nF) neue [X.] beinhaltet ua eine Punktzahlreduzierung für kieferorthopädische Leistungen in Höhe von ca 20 %. Dieser Punktzahlreduzierung entspricht die [X.]enkung der degressionsfreien [X.] bzw der Degressionsstufen für Kieferorthopäden in § 85 [X.] 4b [X.]atz 1 [X.]B V (Begründung zum Gesetzentwurf zum [X.], BT-Drucks 15/1525 [X.] "Zu Buchstabe j"). Der [X.] hat daraus, dass die Degressionsstufen für Kieferorthopäden im selben Ausmaß abgesenkt wurden wie die Leistungsbewertungen, gefolgert, dass sich für Kieferorthopäden aus der Änderung der Degressionsregelungen des § 85 [X.] 4b [X.]atz 1 [X.]B V keine über die Punktzahlreduzierung an sich hinausgehenden Nachteile ergaben, weil sie weiterhin die gleiche Anzahl an Leistungen degressionsfrei erbringen könnten wie vor der Neuregelung der Degressionsgrenzen. Dass die Degression schon bei einem - im Vergleich zum Jahre 2003 - geringeren Umsatz aus kieferorthopädischer Tätigkeit eingreife, sei letztlich allein Folge der [X.]enkung der Leistungsbewertungen (B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]8). Einen Verstoß der differenzierenden Degressionsregelung gegen Art 12 GG oder Art 3 GG hat der [X.] verneint (aaO Rd[X.]6 ff).

5. Der [X.] war nicht deshalb an einer Neubewertung - und der damit verbundenen Abwertung - der kieferorthopädischen Leistungen gehindert, weil für diese Leistungen niedrigere Punktwerte als für die übrigen zahnärztlichen Leistungen galten. Ein Verhältnis der Alternativität - entweder Punktzahlreduzierung im [X.] oder Punktwertabsenkung im Honorarverteilungsmaßstab - bestand nicht. Der Gesetzentwurf der Bundesregierung zum Gesundheitsstrukturgesetz (G[X.]) vom 21.12.1992 ([X.] 2266) sah in § 85 [X.] 2b [X.]B V vor, dass die am 31.12.1991 geltenden Punktwerte für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen zum [X.] um [X.] abgesenkt und für die Jahre 1993, 1994 und 1995 festgeschrieben werden sollten (BT-Drucks 12/3209 [X.]). In der Begründung war dazu ausgeführt, dass die [X.]enkung der Punktwerte für Regelleistungen beim Zahnersatz einen notwendigen Beitrag der Zahnärzte zur Erhaltung der Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung darstelle und dass dadurch gleichzeitig eine gleichgewichtigere Bewertungsrelation zwischen [X.] und prothetischen Leistungen im kassenzahnärztlichen Bewertungsmaßstab hergestellt werde (BT-Drucks 12/3209 [X.]). Im G[X.]-Entwurf in der Fassung des Antrags der Fraktionen von [X.], [X.] und [X.] vom 5.11.1992 war folgende Fassung der Vorschrift vorgesehen: "Die am 31. Dezember 1992 geltenden Punktwerte für zahnärztliche Leistungen bei Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und bei kieferorthopädischer Behandlung werden zum 1. Januar 1993 für die Dauer eines Kalenderjahres um 10 vom Hundert abgesenkt. Ab dem 1. Januar 1994 erfolgt die Anpassung auf der abgesenkten Basis." In der Begründung wurden erneut der notwendige Beitrag der Zahnärzte zur Erhaltung der Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung und die [X.]chaffung von gleichgewichtigeren [X.] zwischen [X.] und prothetischen sowie kieferorthopädischen Leistungen erwähnt. Zur kieferorthopädischen Behandlung hieß es ausdrücklich: "Auch nach der Umstrukturierung sind - gemessen an einer gleichgewichtigen Bewertung - prothetische Leistungen um 24,5 % und kieferorthopädische Leistungen um 28 % zu hoch bewertet" (BT-Drucks 12/3608 [X.]). Diese von den Fraktionen vorgeschlagene Fassung ist mit einer geringfügigen Modifikation durch den 15. Ausschuss (BT-Drucks 12/3930 [X.] 26) Gesetz geworden, ohne dass sich im [X.] Hinweise zur Begründung der Regelung bzw zu der vom Ausschuss vorgenommenen Modifikation finden. Angesichts dieses Materialienbefundes hat der [X.] der Gesetzesbegründung hinreichend deutlich zwei Regelungsziele des Gesetzgebers entnommen, nämlich einen Beitrag der Zahnärzte zur Beitragsstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung und eine Korrektur der vom Gesetzgeber als unbefriedigend angesehenen [X.] zwischen konservierend-chirurgischen Zahnerhaltungsmaßnahmen und Leistungen der Prothetik bzw der Kieferorthopädie. Beide Gesichtspunkte haben nach Auffassung des [X.]s die Punktwertabsenkung getragen, die sich als verfassungskonforme Regelung der Berufsausübung der Vertragszahnärzte i[X.] von Art 12 [X.] 1 [X.]atz 2 GG erweist (B[X.]E 78, 185, 187 ff = [X.] 3-2500 § 85 [X.] ff).

Der durch das G[X.] eingefügte und inzwischen durch das [X.] vom 22.12.2011 ([X.] 2983) aufgehobene § 85 [X.] 2b [X.]atz 3 [X.]B V sah zwar vor, dass der [X.] anstelle der zum [X.] in [X.] tretenden [X.]enkung nach [X.]atz 1 eine unterschiedliche [X.]enkung der [X.] der einzelnen Leistungen vornehmen könne. Von dieser Möglichkeit hat der [X.] indes zum damaligen [X.]punkt keinen Gebrauch gemacht. Vielmehr ist es zur beschriebenen und 1999 zu einer weiteren Punktwertabsenkung gekommen, die in der Folgezeit bis heute fortwirkt. Nach Art 15 [X.] 1 [X.]atz 2 [X.]-[X.]olidaritätsstärkungsgesetz vom 19.12.1998 ([X.] [X.] 3853) durfte das Ausgabenvolumen für Zahnersatz und Kieferorthopädie für das [X.] die Gesamtheit der über die [X.]en abgerechneten entsprechenden Vergütungen für das [X.] abzüglich [X.] nicht überschreiten. Der [X.] hat mit Urteil vom 14.12.2005 - [X.] [X.] 25/04 R - ([X.] 2005, 119) entschieden, dass wegen des Gebots der Vorjahresanknüpfung (vgl dazu zuletzt B[X.] Urteil vom 13.8.2014 - [X.] [X.]/14 R - zur Veröffentlichung in [X.] 4-2500 § 87a [X.] vorgesehen) für das [X.] an die abgesenkten Gesamtvergütungen anzuknüpfen war. Diese Fortwirkung der Punktwertabsenkung stand einer Neurelationierung des [X.] nicht entgegen und wurde ihrerseits hierdurch nicht in Frage gestellt.

Rechtsgrundlage für die Neuordnung des [X.] zum 1.1.2004 war nicht § 85 [X.] 2b [X.]B V, sondern der durch das [X.]-RefG 2000 vom 22.12.1999 ([X.] 2626) eingefügte § 87 [X.] 2d [X.]B V. Danach können die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden ([X.]atz 1). Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten ([X.]atz 2). Bei der Festlegung der [X.] war wissenschaftlicher [X.]achverstand einzubeziehen ([X.]atz 3). Kam eine Vereinbarung ganz oder teilweise bis zum 31.12.2001 nicht zu [X.]tande, hatte das [X.] unverzüglich den erweiterten Bewertungsausschuss nach [X.] 4 mit Wirkung für die Vertragsparteien anzurufen ([X.]atz 4). Der erweiterte Bewertungsausschuss setzte mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb von sechs Monaten die Vereinbarung fest ([X.]atz 5). Durch diese Ermächtigungsgrundlage ist die Neuordnung des [X.] gedeckt.

6. Voraussetzung für die Neugestaltung war nicht, dass der frühere [X.] gekündigt oder aus anderen Gründen außer [X.] war. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt nach § 87 [X.] 2 [X.]atz 1 [X.]B V (insoweit unverändert seit dem [X.] <[X.]> vom 20.12.1988, [X.] 2477) den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten [X.]abständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem [X.]tand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen (§ 87 [X.] 2 [X.]atz 2 [X.]B V idF des [X.], jetzt § 87 [X.] 2 [X.]atz 2 1. Halbsatz [X.]B V). Bereits aus der hier normierten Beobachtungs- und Reaktionspflicht folgt, dass der [X.] zur Vornahme von Änderungen bei den Bewertungen zahnärztlicher Leistungen berechtigt war (vgl B[X.]E 78, 191, 196 f = [X.] 3-2200 § 368i [X.] [X.] f zu § 368g [X.] 4 [X.]atz 2 und 3 RVO). Angesichts des in § 87 [X.] 2d [X.]B V formulierten gesetzlichen Auftrags, bis zum 31.12.2001 die zahnärztlichen Leistungen entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten, war der [X.] gemäß § 87 [X.] 2d [X.]atz 4 [X.]B V gehalten, eine Neubewertung anhand der vom Gesetz genannten Kriterien vorzunehmen. Nachdem ein Beschluss des [X.] innerhalb der Frist nicht zustande gekommen war, ging die Zuständigkeit auf den [X.] als Konfliktlösungsgremium (vgl dazu zuletzt B[X.] Urteil vom 13.8.2014 - [X.] [X.] 46/13 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in [X.] 4-5555 § 22 [X.] Rd[X.]2 f; B[X.]E 111, 114 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, RdNr 43 f) über. Dieser hat seinen bei der Umsetzung des gesetzgeberischen Auftrags bestehenden Gestaltungsspielraum hier nicht überschritten.

7. Innerhalb der ihm erteilten Normsetzungsermächtigung ist dem [X.] - wie auch dem [X.] - bei der Konkretisierung des Inhalts gesetzlicher Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt (vgl zuletzt B[X.]E 111, 114 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]8; B[X.]E 105, 236 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]6; B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7, 30 zu § 85 [X.] 4a [X.]atz 1 letzter Teilsatz [X.]B V aF; B[X.]E 78, 191, 196 = [X.] 3-2200 § 368i [X.] [X.]). Das Maß der Gestaltungsfreiheit richtet sich nach dem Wesen der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielrichtung (vgl B[X.]E 106, 56 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1). Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s sind die auf der Grundlage des § 87 [X.]B V von den [X.]n vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe wegen ihrer spezifischen [X.]truktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - [X.] und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertrags[X.])ärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der [X.])ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das vom [X.] erarbeitete [X.]ystem autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von [X.] ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (vgl zuletzt B[X.] Urteil vom 13.8.2014 - [X.] [X.] 46/13 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in [X.] 4-5555 § 22 [X.] Rd[X.]2 f; B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]6; B[X.]E 83, 218, 220 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 [X.] 109; B[X.]E 79, 239, 245 f = [X.] 3-2500 § 87 [X.]4 [X.] 53; B[X.]E 78, 98, 107 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]2 [X.] 43; B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.]3 Rd[X.]9; B[X.] [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.]6; B[X.] [X.] 3-2500 § 87 [X.]). Der dem [X.] in § 87 [X.] 2 [X.]B V übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der [X.])ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der ([X.] steuernd zu beeinflussen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]9; B[X.]E 88, 126, 129 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9 [X.] 147, mwN; s auch B[X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]4). Dabei hat die [X.]teuerung des [X.] immer über die Beschreibung und Bewertung der vertrags[X.])ärztlichen Leistungen zu erfolgen (vgl B[X.]E 78, 98, 105 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]2 [X.] 41).

a) Gemessen an diesen Maßstäben ist die Umsetzung des gesetzlichen Regelungsauftrags nicht zu beanstanden. Die Vertragsparteien haben sich zunächst darauf verständigt, dass eine "große Lösung" im [X.]inne einer umfassenden Neudefinition von Leistungen nicht in Betracht kam, weil eine solche Reform nicht kostenneutral durchzuführen gewesen wäre. Um eine Erhöhung der [X.] und der Ausgaben zu vermeiden, wurde eine [X.] und Ausgabenneutralität vereinbart. Dem sollte eine [X.]summenneutralität entsprechen. Im Rahmen einer "mittleren Lösung" wurden sodann einige Leistungspositionen neu aufgenommen, andere gestrichen und insgesamt eine Umrelationierung vorgenommen. [X.]oweit die vom Gesetz vorgeschriebene Orientierung an Zahnerhaltung und Prävention ihren Ausdruck in der Umrelationierung fand, führte dies entsprechend der gesetzgeberischen Intention zu einer geringeren Bewertung der kieferorthopädischen Leistungen.

b) Dem vom Gesetzgeber vorgegebenen Ansatz entsprechend sah der [X.] den [X.]faktor als maßgebliches Kriterium für die Neurelationierung an. Dass der [X.] dieses Kriterium auf der Grundlage der [X.]tudien von [X.], [X.] und [X.] bewertet hat, ist nicht zu beanstanden. Er wäre zwar nicht gehindert gewesen, eigene [X.]tudien zur [X.]messung erstellen zu lassen, wie dies die Gesetzesbegründung auch nahelegt (BT-Drucks 14/1245 [X.]: "z.B. durch eine neue wissenschaftliche [X.]messstudie, die im Auftrag des Bewertungsausschusses erstellt wird"). Angesichts der bereits vorliegenden [X.]tudien, die von den Vertragspartnern im [X.], den Krankenkassen ([X.]) einerseits und den Zahnärzten und Kieferorthopäden ([X.] und [X.]) andererseits, in Auftrag geben worden waren, durfte der [X.] - nicht zuletzt im Hinblick auf den engen zur Verfügung stehenden [X.]rahmen - auf eigene Erhebungen verzichten und das vorhandene Datenmaterial verwerten. Dass den [X.]tudien unterschiedliche Konzepte zugrunde lagen, steht dem nicht entgegen. Gegenstand aller [X.]tudien waren [X.]messungen unter Praxisbedingungen. Der Unterschied bestand darin, dass die [X.]-[X.]tudie, an der 51 Zahnarztpraxen aus 11 Bundesländern teilnahmen, in erster Linie [X.]-Leistungspositionen abbildete, während die [X.]-[X.]tudie unabhängig vom [X.] einzelne [X.] zu bestimmten Behandlungsanlässen untersucht hat. In beiden [X.]tudien erfolgte die Messung durch zahnärztlich ausgebildete Fremdbeobachter. In der [X.]-[X.]tudie wurde die [X.] in Minuten, in der [X.]-[X.]tudie in [X.]ekunden gemessen. Das methodische Konzept der [X.]-[X.]tudie war so, dass für alle Dienstleistungen des Zahnarztes sowohl Daten zur [X.]dauer als auch zum subjektiven [X.] (Konzentration und körperliche Belastung) dokumentiert werden sollten. Ausgehend von 27 Behandlungsanlässen wurden 400 [X.] gemessen, die zu bestimmten Leistungspositionen zusammengesetzt werden konnten. An der [X.]tudie nahmen 56 Zahnärzte aus 4 Regionen teil, die nach soziodemografischen Quotierungsmerkmalen aus 143 Projektinteressierten rekrutiert worden waren. Kieferorthopäden waren nicht einbezogen, weil diese Teilgruppe gesondert in der vom [X.] in Auftrag gegebenen [X.]-[X.]tudie untersucht wurde. Nach [X.]chluss der [X.]tudie wurden in einer Arbeitsgruppe der [X.] die gemessenen [X.] in die Leistungsbeschreibungen des [X.] im [X.]inne eines Baukastensystems übersetzt. Auf diese Weise konnten für 70 % der zahnmedizinischen Behandlungen [X.]werte entsprechend der [X.]-Positionen festgelegt werden. Für [X.]-Leistungen, die nicht unmittelbar rekonstruiert werden konnten, wurden sog [X.] gebildet. Die [X.]-[X.]tudie orientierte sich als [X.] im Design an der [X.]-[X.]tudie. An ihr nahmen 16 kieferorthopädische Praxen teil, die aus einem Pool von 433 Kieferorthopäden nach Alter, Geschlecht und Region ausgewählt wurden.

[X.]owohl die [X.]- als auch die [X.]-/[X.]-[X.]tudie lieferten verwertbare empirische Daten. In allen Untersuchungen wurden unter Praxisbedingungen Messungen von fachkundigen Personen vorgenommen. Die Einbeziehung von Daten, die sich nicht an [X.]-Positionen orientierten, war bereits deshalb sinnvoll, wenn nicht unverzichtbar, weil es auch um die Datengewinnung für die Bewertung neuer Leistungspositionen ging. Zudem konnte auf diese Weise der bisher für die [X.]-Leistungen zugrunde gelegte [X.]aufwand kritisch überprüft werden. Immerhin 70 % der [X.]-Leistungen konnten ohne Weiteres anhand der in der [X.]-[X.]tudie untersuchten [X.] abgebildet werden. Der [X.]aufwand für die übrigen Leistungen konnte im Wege eines Baukastensystems aus den gemessenen [X.]n ermittelt werden. Es kann offenbleiben, ob eine exakte Bestimmung des [X.]aufwandes für eine zahnärztliche oder kieferorthopädische Leistung überhaupt möglich ist. In aller Regel wird es nur um Näherungswerte gehen, weil die Dauer der Leistungserbringung von einer Vielzahl unterschiedlicher Faktoren im Einzelfall abhängig ist. Für die Rechtmäßigkeit der Festsetzungen des [X.] ist aber auch nicht erforderlich, dass der erforderliche zeitliche Aufwand wissenschaftlich exakt widergespiegelt wird (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]0).

Dass die Teilnehmer an den [X.]tudien nicht nach dem Zufallsprinzip ausgewählt worden waren, beeinträchtigt dies die Verwertbarkeit der Daten nicht. Untersuchungsgegenstand war nicht die quantitative Verteilung der Leistungen in der Zahnärzteschaft, sondern die Ermittlung qualitativer Aspekte des zahnärztlichen Leistungsgeschehens. Ziel war nicht eine repräsentative [X.]tichprobenbildung, sondern eine empirische Dokumentation arbeitswissenschaftlicher [X.] zahnärztlicher Dienstleistungen. Die Teilnehmer rekrutierten sich notwendig aus Freiwilligen, die wiederum nach Alter, Geschlecht, Praxisorganisation und soziodemographischer Zusammensetzung des Patientenklientels ausgewählt wurden (s Arbeits-wissenschaftliche [X.] zahnärztlicher Dienstleistungen [X.]1: "Das [X.]tichprobenmodell" sowie [X.] Exkurs: Kieferorthopädische [X.]: "Auswahl der teilnehmenden Praxen; [X.] 12 [X.]-[X.]tudie: "[X.] und Repräsentanz").

Bei der Heranziehung der [X.]messungen handelte es sich nicht um Tatsachenfeststellungen, sondern um eine wertende Ermittlung in Umsetzung des Normsetzungsauftrags, sodass eine gerichtliche Überprüfung nur daraufhin stattfindet, ob der [X.] sich in sachgerechter Weise an den vorliegenden Daten orientiert hat (vgl zur Ermittlung von Kostensätzen B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.]6, 37). In diesem Rahmen ist nicht zu beanstanden, dass der [X.] gewichtete Mittelwerte aus den [X.]tudien gebildet hat, soweit die [X.]messungen für bestimmte Leistungen auseinandergingen. Die [X.]- und die [X.]-[X.]tudie wichen erheblich von der [X.]-[X.]tudie ab, die [X.]-[X.]tudie lag im Durchschnitt 40 % über der [X.]-[X.]tudie, die [X.]-[X.]tudie lag 32 % unter der [X.]-[X.]tudie. Die Bildung von Mittelwerten wirkte sich damit zugunsten der kieferorthopädischen Leistungen aus. Wäre allein die [X.]-[X.]tudie, die sich ausdrücklich zu den kieferorthopädischen Leistungen verhielt, berücksichtigt worden, hätten sich erheblich niedrigere Werte ergeben.

Es wurde im Übrigen auch kein schlichter Durchschnittswert zwischen zwei Messungen gebildet, sondern nach einem komplexen Berechnungsverfahren eine Gewichtung vorgenommen. Um die "richtige" [X.] für eine zahnmedizinische Leistung zu ermitteln, wurde nach den Angaben des [X.] auf der Basis der [X.]-/[X.]-[X.]tudie sowie der [X.]-[X.]tudie eine Tabelle mit den [X.]werten für die einzelnen [X.] Leistungen erstellt. Den einzelnen Leistungen wurde jeweils auch ihre Häufigkeit zugeordnet. Durch Multiplikation dieser Variablen ergab sich das Jahresbehandlungsvolumen zur Erbringung aller [X.]-Leistungen in einem Jahr. [X.]odann wurde das Behandlungsvolumen aller Vertragszahnärzte für das entsprechende Jahr bestimmt. Hierzu wurde die Anzahl der Vertragszahnärzte mit dem Jahresarbeitszeitvolumen eines Zahnarztes, wie es im [X.]-Jahrbuch 2001 ausgewiesen gewesen sei, multipliziert. Die Auswertung dieser statischen Daten ergab ein Behandlungszeitvolumen für Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) von 1200 [X.]tunden pro Zahnarzt und Jahr. Nach der [X.]-[X.]tudie war ein geringeres Jahresbehandlungszeitvolumen als 1200 [X.]tunden, nach der [X.]-[X.]tudie ein geringfügig höheres Volumen erforderlich. Es fand daher eine Anhebung der [X.]-[X.]en von 14,3 % und eine [X.]enkung der [X.]-/[X.]-[X.]tudien-[X.]en um 4,8 % auf den Wert von 1200 [X.] pro Zahnarzt pro Jahr statt. Wie der [X.] vor dem [X.] dargelegt hat, wurden die [X.]messungen im Übrigen ergänzt durch eine Bewertung der Beanspruchungshöhe (geistig-informatorisch/körperlich-energetisch). Die Bewertung der Leistungen erfolgte sodann in einem eigens entwickelten betriebswirtschaftlichen Eckwerte-Modell.

Dabei wurden als betriebswirtschaftliche Kosten für die zahnärztliche Behandlung die [X.]umme aus steuerlichen Betriebsausgaben und kalkulatorischem Unternehmerlohn abzüglich der Kosten für [X.] und Praxislabor zugrunde gelegt. Von den Kosten wurden 80 % der [X.]-Praxis zugeordnet. Mithilfe eines Beanspruchungsfaktors (geistige und körperliche Beanspruchung) wurde für den kalkulatorischen Unternehmerlohn nicht nur die Arbeitszeit, sondern auch die Beanspruchung berücksichtigt, was sich zugunsten der Kieferorthopäden ausgewirkt hat. [X.]oweit Materialeinzelkosten eine relevante Rolle spielten, etwa bei Brackets oder Bändern, wurde Datenmaterial des [X.] verwendet. [X.]pezifische [X.] gab es etwa für Leistungen mit überproportional hohem Personalbedarf sowie für Röntgenleistungen. Die Addition der direkt zuzuordnenden Kosten, der bereinigten Praxiskosten und der leistungsspezifischen [X.] ergab die Bewertung der einzelnen Leistung in [X.]. Die Gesamtkosten in [X.] waren die Basis für die Berechnung der [X.]-Punktzahlen. Die Division der Gesamtkosten der einzelnen Leistung durch den bereichsspezifischen bundesdurchschnittlichen Punktwert ergab die Bewertung der Leistung in [X.]-Punkten.

c) Dass der [X.] die Bewertung der Leistungen in diesem [X.]ystem unter Berücksichtigung des abgesenkten [X.] für die kieferorthopädischen Leistungen vorgenommen hat, ist ebenfalls rechtmäßig. Insofern entspricht die Festsetzung dem gesetzgeberischen Auftrag, die Leistungen gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Zwar obliegt dem [X.] nur die Festlegung der Punktzahlen für die Bewertung einer Leistung, nicht aber die Festsetzung der Punktwerte. Eine solche Festsetzung hat der [X.] aber weder vorgenommen noch wäre er rechtlich hierzu in der Lage gewesen. Der Wert einer nach [X.]- und Kostenaufwand bestimmten Leistung kann allerdings nicht losgelöst von seiner tatsächlichen Wertigkeit in [X.] gesehen werden. [X.]oll eine Neujustierung des Bewertungssystems insgesamt erfolgen, reicht es nur dann, die Punktzahlbewertung zu verändern, wenn von einem gleichen Punktwert auszugehen ist. [X.] hingegen die Punktwerte, bedarf es für die realistische Abbildung der Relation der Leistungen zueinander der Berücksichtigung beider Faktoren, der Punktzahl und des jeweiligen [X.]. Bei Zugrundelegung eines gleichen [X.] für die zahnärztlichen und die kieferorthopädischen Leistungen hätten die Punktzahlen für letztere noch weiter abgesenkt werden müssen. Die Tabelle zu den [X.] für den Tarif "Kieferorthopädie" in der [X.]-[X.]tudie ([X.] 40a) belegt dies eindrücklich. Für fast alle dort aufgeführten Leistungen wären bei Zugrundelegung eines gleichen [X.] zwischen 1 und 6 Punkte weniger anzusetzen gewesen als bei Zugrundelegung eines ungleichen [X.]. Zwar ist Folge der Berücksichtigung des [X.], dass sich das wertmäßige Verhältnis der Leistungen zueinander nicht mehr allein aus der Punktzahlbewertung ergibt, wie § 87 [X.] 2 [X.]atz 1 [X.]B V dies vorsieht. Dies gilt allerdings nur, wenn man das gesamte zahnärztliche Leistungsspektrum betrachtet, nicht für die Leistungen in dem gesonderten Bereich der Kieferorthopädie, der in der Honorierung auch schon durch die gesetzlich angeordneten [X.] einen [X.]onderstatus im zahnärztlichen Versorgungsbereich einnimmt. In diesem Bereich wurde - betrachtet man ihn isoliert - gleichmäßig ein einheitlicher Punktwert berücksichtigt. Da der Gesetzgeber in diesem Bereich an der [X.]enkung des [X.] festgehalten hat, konnte eine Vergleichbarkeit mit den übrigen Leistungen aus dem zahnärztlichen Bereich nur unter Berücksichtigung dieses Umstandes herbeigeführt werden.

Der [X.] hat seinen Gestaltungsspielraum auch nicht dadurch überschritten, dass er dabei den bereichsspezifischen bundesdurchschnittlichen Punktwert, ermittelt durch Gewichtung der kassenspezifischen Punktwerte über alle [X.]en mit den jeweiligen Punktmengen, zum Maßstab genommen hat. Damit baut zwar die Bewertung auf außerhalb des [X.] liegende Umstände auf. Der [X.] hat damit aber nicht etwa ähnlich einer dynamischen Verweisung (vgl dazu zuletzt B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 38/12 R - [X.] 4-2500 § 135 [X.]0 Rd[X.]0) Regelungen der Honorarverteilung zum Inhalt des [X.] gemacht. Er hat vielmehr seine Bewertung auf tatsächliche Umstände gestützt, die naturgemäß Veränderungen unterworfen sind. Eine solche Bezugnahme ist solange unschädlich, wie sich diese Veränderungen in so engen Grenzen halten, dass keine wesentliche Verschiebung der Relationen erfolgt, die eine Neubewertung geboten erscheinen lassen. Das ist hier der Fall. Wie der [X.] im Parallelverfahren [X.] [X.] 12/14 R dargelegt hat, betrug der [X.] zwischen dem [X.] und dem KFO-Bereich auf der Basis der Punktwerte aller [X.]en und aller Krankenkassen bei Gewichtung mit der [X.] im Basisjahr 2002 im [X.] 17,4 % und im Jahr 2013 17,8 %. Die Punktwertrelation erfuhr damit in ihrer Entwicklung keine signifikante Veränderung. Zwar differierte der [X.] stark zwischen den alten (18,9 %) und den neuen (12,5 %) Bundesländern, von dem vergleichsweise hohen Durchschnittspunktwert in den neuen Bundesländern war der Kläger aber nur begünstigt. Im Übrigen könnte ein "Auseinanderdriften" der Relationen zwischen [X.] und KFO-Bereich allenfalls eine verstärkte Beobachtungs- und Reaktionspflicht des [X.] begründen, Zweifeln an der Validität der von ihm zugrunde gelegten Daten zeitnah und in erforderlichem Umfang nachzugehen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.]8).

8. Mit dem Einwand, Kieferorthopäden würden verfassungswidrig benachteiligt, weil sie keine Möglichkeit hätten, etwaige Verluste durch eine Verlagerung ihrer Tätigkeit auszugleichen, hat sich der [X.] bereits in seinem Urteil vom 8.5.1996 (B[X.]E 78, 191, 199 = [X.] 3-2200 § 368i [X.] [X.] 10; vgl auch B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]0, 27) beschäftigt und ausgeführt, dass der Gesetzgeber nicht gehalten sei, einer Berufsgruppe, deren Honoraransprüche eingeschränkt würden, die Möglichkeit zu geben, ihre Einbußen durch die Chance von [X.] in anderen Leistungsbereichen auszugleichen. Er ist nicht gehindert, darauf hinzuwirken, dass bei unverändertem Leistungsverhalten Kieferorthopäden für die Behandlung von Versicherten der [X.] schlechter honoriert werden als zuvor. Eine Grenze hat der [X.] nur gesehen, wenn das Gebot der angemessenen Vergütung der vertrags[X.])ärztlichen Leistungen verletzt wird. Diese Grenze ist ersichtlich nicht erreicht. Der [X.] hat auch entschieden, dass der Gleichheitssatz des Art 3 [X.] 1 GG keine unterschiedlichen Verteilungsregelungen für Allgemeinzahnärzte und Kieferorthopäden gebietet (B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.]1).

Ebenfalls in der Entscheidung vom 8.5.1996 hat der [X.] bereits den Vortrag beschieden, es habe einer Neurelationierung zu Lasten der Kieferorthopädie nach der Zielsetzung des Gesetzgebers nicht bedurft, weil die Kieferorthopädie der zahnsubstanzschonendste Bereich überhaupt sei. Der [X.] hat unabhängig davon, dass von der [X.]enkung des Honorars für kieferorthopädische Leistungen kein Anreiz für Kieferorthopäden ausgehen kann, vermehrt zahnerhaltende Leistungen zu erbringen, den Gesetzgeber als berechtigt angesehen, das von ihm für zu hoch gehaltene Vergütungsniveau kieferorthopädischer Leistungen insgesamt zu senken, auch um für zahnerhaltende Maßnahmen ein höheres Vergütungsvolumen zur Verfügung zu haben (B[X.]E 78, 191, 199 = [X.] 3-2200 § 368i [X.] [X.] 10).

9. [X.] beruht auf § 197a [X.] 1 [X.]atz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer ent-sprechenden Anwendung von § 154 [X.] 2 VwGO.