Bundessozialgericht, Urteil vom 13.10.2010, Az. B 6 KA 35/09 R

Im Streit stehen degressionsbedingte Honorarkürzungen.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis (jetzt: Berufsausübungsgemeinschaft) zweier an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmender Zahnärzte für Oralchirurgie. Die beklagte [X.] ([X.]) stellte mit [X.] vom 22.6.2006 fest, dass die Klägerin die ihr im Jahr 2005 zustehende degressionsfreie Punktmenge überschritten hatte; hieraus resultierte eine Honorarrückforderung in Höhe von 34 604,62 Euro.

Widerspruch und Klage sind erfolglos geblieben. Das [X.] hat zur Begründung ausgeführt, das B[X.] habe mit Urteil vom 29.11.2006 ([X.] KA 23/06 R = [X.]-2500 § 85 [X.] 27) grundlegend entschieden, dass die in § 85 Abs 4b Satz 1 Halbsatz 1 [X.]B V normierten degressionsfreien Gesamtpunktmengen und [X.] auch die Oralchirurgen erfassten und - anders als bei Kieferorthopäden - keine Sonderregelung erforderlich sei. Allerdings zeigten die Argumente und Überlegungen des B[X.], das einerseits Sonderregelungen für Kieferorthopäden für verfassungsgemäß und umgekehrt solche für Oralchirurgen nicht für geboten erachtet habe, gewisse Brüche in der Argumentationstiefe auf, die es geboten erscheinen ließen, die von der Klägerin im Einzelnen aufgezeigte verfassungsrechtliche Problematik im Hinblick auf Art 3 Abs 1 GG und Art 12 Abs 1 GG nochmals dem B[X.] zur Überprüfung vorzulegen (Urteil vom [X.]).

Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Sie sei ausschließlich oralchirurgisch tätig und werde fast ausschließlich durch Überweisung von Patienten in Anspruch genommen. Der Umstand, dass der Gesetzgeber bei der Absenkung der Degressionsgrenzen zum 1.1.2005 - mit Ausnahme der Kieferorthopäden - keine weitergehende Differenzierung nach Berufsgruppen bzw Tätigkeitsschwerpunkten vorgenommen habe, führe in ihrem Falle dazu, dass sie trotz Nichterbringung von Zahnersatzleistungen eine Reduzierung der degressionsfreien Gesamtpunktmengen hinnehmen müsse und ihr somit statt vormals 700.000 Punkte nur noch 525.000 Punkte ohne Vergütungsminderung zur Verfügung stünden. Sie sei hiervon doppelt betroffen; zum einen könne sie die Menge der auf Überweisung erbrachten Leistungen nicht steuern, zum anderen sei es ihr aufgrund ihrer spezifischen Praxisausrichtung tatsächlich nicht möglich, Vergütungsminderungen bei oralchirurgischen Tätigkeiten durch die Erbringung von Zahnersatzleistungen zu kompensieren.

Die unter Hinweis auf die Freiwilligkeit der ([X.] erfolgte typisierende Einordnung der Oralchirurgen in die Gesamtgruppe der Vertragszahnärzte sei systemwidrig vor dem Hintergrund, dass andererseits Kieferorthopäden eine Sonderregelung erfahren hätten, nur weil sie „typischerweise“ keine Zahnersatzleistungen erbrächten. Die Einhaltung des Gleichbehandlungsgebots lasse sich nicht mit der (geringen) Größe der betroffenen Gruppe von [X.] begründen. Auch die Beschränkung der Berufsausübung lasse sich nicht mit einer generalisierenden Betrachtungsweise rechtfertigen, da der Gesetzgeber durchaus eine Sonderregelung für Kieferorthopäden getroffen habe. Warum eine Sonderregelung für Oralchirurgen nicht geboten und nicht möglich sein solle, sei der Entscheidung des B[X.] vom 29.11.2006 nicht zu entnehmen und aus der Sache heraus auch nicht zu begründen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom [X.] sowie den Bescheid der Beklagten vom 22.6.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29.5.2007 aufzuheben.

Die Beklagte stellt keinen Antrag.

Sie stimme den Ausführungen der Klägerin zu. Zwar habe diese im Jahr 2005 in sehr geringem Umfang - nämlich in 87 von insgesamt 3.500 Fällen - prothetische Leistungen abgerechnet, jedoch habe es sich hierbei um unvermeidliche Nebenleistungen zu chirurgischen Leistungen gehandelt, wie zB das Herstellen einer Immediatprothese oder die Reparatur einer Krone oder Brücke nach chirurgischen Maßnahmen. Zudem sei deren finanzieller Umfang mit 1,1 % der Gesamtpunktmenge gering gewesen.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das [X.] hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Der Klägerin steht kein höheres Honorar unter Zugrundelegung einer höheren degressionsfreien Punktmenge zu.

Die gesetzlichen Vorschriften über die Punktwertdegression (§ 85 Abs 4b ff [X.]B V), deren grundsätzliche Anwendbarkeit auf Oralchirurgen die Beteiligten ebenso wenig in Frage stellen wie ihre dem Wortlaut des Gesetzes entsprechende und rechnerisch korrekte Anwendung durch die Beklagte, sind auch in ihrer konkreten Ausgestaltung verfassungsgemäß. Insbesondere ist im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 [X.] weder die Gleichstellung der Oralchirurgen mit den sonstigen [X.]n in Bezug auf die [X.] zu beanstanden noch deren diesbezügliche Ungleichbehandlung mit Kieferorthopäden.

1. Die Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b bis 4f [X.]B V sind, wie das B[X.] und das [X.] bereits wiederholt entschieden haben, mit Art 12 Abs 1 [X.] und Art 3 Abs 1 [X.] sowie mit dem Rechtsstaatsprinzip vereinbar (grundlegend B[X.]E 80, 223 = [X.]-2500 § 85 [X.] sowie dazu [X.] NJW 2000, 3413 und NVwZ-RR 2002, 802; B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 11; zuletzt B[X.] Urteil vom [X.] [X.] 21/09 R - Rd[X.] 17 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Auch die heute geltende Fassung des § 85 Abs 4b Satz 1 [X.]B V, die dieser durch das [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.] vom 14.11.2003, [X.] 2190) erhalten hat, ist verfassungsgemäß, wie der [X.] bereits mit Urteil vom 29.11.2006 ([X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 13 f, 25) festgestellt und mit Urteilen vom 16.12.2009 ([X.] [X.] 10/09 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 13, sowie [X.] [X.] 39/08 R - B[X.]E 105, 117 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]) sowie vom [X.] ([X.] [X.] 21/09 R - Rd[X.] 18, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen) bekräftigt hat.

2. Die mit Wirkung zum 1.1.2005 erfolgte Absenkung der degressionsfreien [X.] und der [X.] (zu den Einzelheiten s B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 15 und B[X.] Urteil vom 16.12.2009 - [X.] [X.] 10/09 R = [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 16) für alle Zahnärzte mit Ausnahme der Kieferorthopäden durfte auch die Oralchirurgen erfassen, ohne dass dies gegen die Vorgaben des Art 3 Abs 1 und/oder des Art 12 Abs 1 [X.] verstößt. Insoweit hält der [X.] an seiner bisherigen Rechtsprechung im Urteil vom 29.11.2006 ([X.] 4-2500 § 85 [X.]) fest.

a) Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 [X.] fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB [X.]E 113, 167, 214 = [X.] 4-2500 § 266 [X.] 8 Rd[X.] 83; vgl auch [X.]E 98, 365, 385; [X.]E 112, 368, 404 = [X.] 4-2600 § 307a [X.] 3 Rd[X.] 62). Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs 1 [X.] vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB [X.]E 111, 115, 137 = [X.] 4-8570 § 6 [X.] 3 Rd[X.] 38; [X.]E 113, 167, 214 f = [X.] aaO); die Gleichbehandlung ungleicher Sachverhalte ist nur dann rechtswidrig, wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß ist, dass sie bei einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt bleiben darf; der Spielraum des Gesetzgebers ist dabei weit bemessen ([X.]E 98, 365, 385; [X.]E 112, 368, 404 = [X.] aaO).

Der Normgeber darf auswählen und gewichten, nach welchen Kriterien er Sachverhalte als im Wesentlichen gleich oder ungleich ansieht, muss dabei aber sachgerecht verfahren (B[X.]E 100, 144 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 41, Rd[X.] 28). Er ist auch befugt, zu pauschalieren, zu typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren (vgl zB [X.]E 111, 115, 137 = [X.] aaO Rd[X.] 39; [X.]E 116, 164, 182 f; ebenso zB B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 28 Rd[X.] 21 mwN; B[X.]E 100, 144 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 41, Rd[X.] 28). Dies setzt voraus, dass die damit verbundenen Härten nur unter Schwierigkeiten vermeidbar wären (vgl [X.]E 84, 348, 360; [X.]E 87, 234, 255 f), lediglich eine verhältnismäßig kleine Anzahl von Personen betreffen und der Verstoß gegen den Gleichheitssatz nicht sehr intensiv ist ([X.]E 63, 119, 128; [X.]E 98, 365, 385; [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvL 9/06 - ua - juris Rd[X.] 80).

Der Normgeber hat daher grundsätzlich bei Regelungen im zahnärztlichen Vergütungsrecht - wie generell im Sozialrecht (vgl [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 2530/05 ua - juris Rd[X.] 86, unter 3., unter Hinweis auf [X.]E 17, 210, 216, [X.]E 77, 84, 106 und [X.]E 81, 156, 205) - eine weitgehende Gestaltungsfreiheit, ob bzw inwieweit er für verschiedene Fachgruppen unterschiedliche Regelungen trifft oder sie gleich behandelt. Dies hat der [X.] bereits für den Satzungsgeber bei der Honorarverteilung ausgeführt (B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 28 Rd[X.] 21 ff, insbesondere auch Rd[X.] 24 mwN), und das gilt gleichermaßen auf [X.] förmlicher Gesetze (vgl B[X.]E 97, 158 = [X.] 4-2500 § 135 [X.] 10, Rd[X.] 20, mwN; B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 16).

b) Nach diesen Maßstäben stellt weder die Gleichbehandlung der Oralchirurgen mit den sonstigen [X.]n in Bezug auf die Degressionsregelung (aa) noch die diesbezügliche Ungleichbehandlung im Verhältnis zu den Kieferorthopäden ([X.]) einen Verstoß gegen Art 3 Abs 1 [X.] dar.

aa) Wie der [X.] bereits mit Urteil vom 29.11.2006 ([X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 17) entschieden hat, durfte der Gesetzgeber die degressionsfreie Gesamtpunktmenge und die Degressionsstufen zum 1.1.2005 (s hierzu Art 2 [X.] 7c iVm Art 37 Abs 8 [X.]) für alle [X.], die nicht als Kieferorthopäden zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen sind, absenken. Hieran ist auch unter Berücksichtigung der Argumentation der Klägerin festzuhalten.

Die Absenkung der Grenzwerte der degressionsfreien Punktmenge durch das [X.] zum 1.1.2005 beruhte auf der Umstellung beim Zahnersatz auf befundbezogene Festzuschüsse (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.], [X.], und [X.]/[X.] zum [X.], BT-Drucks 15/1525 [X.] "Zu Nummer 7" "Zu Buchstabe c"). Diese bewirkte, dass die [X.] nunmehr außerhalb der Gesamtvergütungen honoriert werden und nicht mehr in die Punktmengenberechnungen für die Degression eingehen (sog Festzuschusssystem, § 87 Abs 1a iVm §§ 55 f [X.]B V, vgl dazu BT-Drucks 15/2710 [X.]). Deshalb hat der Gesetzgeber die [X.] der degressionsfreien Punktmenge gesenkt und sich hinsichtlich des Umfangs der Absenkung an dem Anteil orientiert, der typischerweise in der Vergangenheit auf zahnärztliche Leistungen beim Zahnersatz entfiel, soweit die Honorierung über die [X.] erfolgt ist (vgl auch Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage, BT-Drucks 15/2710 [X.]). Das ist - wie der [X.] bereits entschieden hat ([X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 17) - nicht zu beanstanden.

Eine Differenzierung danach, in welchem Umfang in der einzelnen zahnärztlichen Praxis prothetische Leistungen erbracht wurden, war weder praktisch durchführbar noch verfassungsrechtlich geboten. Auch [X.], die über die Zusatzbezeichnung "Oralchirurgie" verfügen, dürfen berufs- und vertragszahnarztrechtlich Zahnersatz eingliedern. Sie machen von dieser Berechtigung je nach Ausrichtung ihrer Praxen in ganz unterschiedlichem Ausmaß Gebrauch. Das Verfahren gibt keinen Anlass, von der Annahme abzurücken, dass die Gruppe der Zahnärzte mit der Zusatzbezeichnung Oralchirurgie in "nennenswertem" Umfang prothetische Leistungen erbringt, wie der [X.] in seinem Urteil vom 29.11.2006 ([X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 17 iVm Rd[X.] 21) ausgeführt hat.

Angesichts der Berechtigung des Gesetzgebers zur Pauschalierung und Typisierung im Vergütungsrecht wird der Verzicht auf eine Differenzierung innerhalb der Gruppe der sonstigen [X.] auch schon dadurch gerechtfertigt, dass es eine einheitliche Praxisausrichtung von oralchirurgisch tätigen Zahnärzten nicht gibt. Weil die Berechtigung zur Führung der Zusatzbezeichnung "Oralchirurgie" den Zahnarzt berufsrechtlich nicht verpflichtet, nur oder fast nur chirurgisch tätig zu sein, und ihn nicht hindert, neben der chirurgischen Versorgung von Patienten auf Überweisung durch andere Zahnärzte in eigenen Behandlungsfällen die ganze Bandbreite vertragszahnärztlicher Leistungen einschließlich der prothetischen Versorgung zu erbringen, durfte der Gesetzgeber auf die Festlegung spezifischer Grenzwerte für Zahnärzte mit der Zusatzbezeichnung "Oralchirurgie" verzichten. Dafür spricht weiterhin, dass zahnärztliche Praxen auch dann explizit chirurgisch ausgerichtet sein können und dann nur in weit unterdurchschnittlichem Umfang prothetische Leistungen erbringen, wenn der Inhaber die Zusatzbezeichnung "Oralchirurgie" nicht führt. Auch Gemeinschaftspraxen zwischen Zahnärzten mit der Zusatzbezeichnung und ohne sie kommen vor; die Klägerin war in der Vergangenheit selbst in einer solchen Ausrichtung tätig.

Schließlich bedurfte es auch angesichts der Berechtigung des Gesetzgebers, einen Berufszweig insgesamt in den Blick zu nehmen, um daran seine Regelung zu orientieren (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 23 mwN), keiner Berücksichtigung des Umstandes, dass einzelne Oralchirurgen ausschließlich auf Überweisung in Anspruch genommen werden. Im Übrigen ergibt sich aus der Rechtsprechung des [X.]s, dass der Gesichtspunkt, dass auf Überweisung erbrachte Leistungen allenfalls eingeschränkt "mengengesteuert" werden können, den Normgeber nicht daran hindert, auch diese Leistungen in mengenbegrenzende Regelungen einzubeziehen. So ist es nach der Rechtsprechung des [X.]s zulässig, zB Individualbudgets auch für solche Fachgruppen einzuführen, die vorwiegend oder ausschließlich auf Überweisung tätig werden (vgl zB B[X.]E 97, 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 13, Rd[X.] 50 - Laborärzte; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 24 S 164 - Laborärzte; zuletzt B[X.] Urteil vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 18 - Anästhesisten), ebenso für Leistungen, die überweisungsgebunden und einer Mengenausweitung grundsätzlich nicht zugänglich sind (B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 40 Rd[X.] 18; B[X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.] 2, Rd[X.] 50; B[X.]E 93, 258 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 12, Rd[X.] 15 und Rd[X.] 30; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] S 409; zuletzt B[X.] Urteil vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 5/08 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 18).

[X.]) Ein Gleichheitsverstoß liegt auch nicht darin, dass der Gesetzgeber die Fachzahnärzte für Kieferorthopädie von der zum 1.1.2005 erfolgten Absenkung der [X.] ausgenommen hat, diesen also seither eine höhere degressionsfreie Punktmenge zur Verfügung steht. Die hierin liegende Ungleichbehandlung von Kieferorthopäden und Oralchirurgen ist vielmehr durch gewichtige Unterschiede zwischen beiden Gruppen gerechtfertigt.

In seinem Urteil vom 29.11.2006 ([X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 21) hat der [X.] im Einzelnen dargelegt, dass sich ein ausreichender Sachgrund dafür, nur für Kieferorthopäden eine Sonderregelung zu treffen, daraus ergibt, dass diese als gesamte Gruppe typischerweise keine [X.] erbringen. Auch soweit sie berufsrechtlich daran nicht gehindert sind (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 12 Rd[X.] 19), gliedern diejenigen Zahnärzte, die eine Zulassung als Kieferorthopäde beantragen und erhalten, faktisch keinen Zahnersatz ein. Von dieser Annahme ist auch der Gesetzgeber des [X.] ausgegangen (s Fraktionsentwurf-[X.], BT-Drucks 15/1525 [X.] zu Art 2 [X.] 7c; vgl auch Antwort der Bundesregierung, BT-Drucks 15/2710 [X.]). Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass Kieferorthopäden neben kieferorthopädischen noch andere zahnärztliche Leistungen erbringen.

Die Gruppe der Kieferorthopäden im bedarfsplanungsrechtlichen Sinne besteht aus Zahnärzten, die nur für die Erbringung kieferorthopädischer Leistungen ermächtigt sind und keine prothetischen Leistungen erbringen dürfen, sowie aus [X.]n für Kieferorthopädie, die theoretisch Zahnersatz eingliedern dürfen, das aber in der Realität nicht tun. Das Klientel der Kieferorthopäden im vertragszahnärztlichen Bereich besteht wegen der grundsätzlichen gesetzlichen Beschränkung des Anspruchs auf Versorgung mit kieferorthopädischen Leistungen auf Kinder und Jugendliche (vgl § 28 Abs 2 Satz 6 [X.]B V zum - grundsätzlichen - Ausschluss des Anspruchs auf kieferorthopädische Behandlung für volljährige Versicherte) nahezu ausschließlich aus diesem Personenkreis. Die Annahme, gerade ein Kieferorthopäde, der sein eigentliches Leistungsangebot erwachsenen Versicherten im Rahmen vertragszahnärztlicher Behandlungen überhaupt nicht zur Verfügung stellen kann, würde Versicherte im vierten und fünften Lebensjahrzehnt, in dem ein Bedarf an prothetischer Versorgung typischerweise auftritt, mit Zahnersatz versorgen, liegt so fern, dass der Gesetzgeber dem nicht Rechnung tragen musste.

Die Sonderrolle der Kieferorthopäden wird - wie der [X.] bereits dargelegt hat (vgl [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 21) - auch dadurch bestätigt, dass für diese eine gesonderte Bedarfsplanung erfolgt. Nach Abschnitt [X.] der seinerzeit maßgeblichen, aufgrund der Ermächtigung des § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 9 [X.]B V erlassenen "Richtlinien des [X.] über die Bedarfsplanung in der vertragszahnärztlichen Versorgung" (Bedarfsplanungs-Richtlinien Zahnärzte - [X.]) wurden die Verhältniszahlen, von denen bei der Ermittlung des allgemeinen bedarfsgerechten [X.] auszugehen ist, getrennt für die zahnärztliche und die kieferorthopädische Versorgung festgelegt (aaO Abs 1 Satz 1 und 2). Hieran hat sich auch durch die Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen im vertragszahnärztlichen Bereich nichts geändert (vgl hierzu § 4 Abs 2 und § 5 Abs 1 Satz 2 [X.] vom [X.]).

Eine ebensolche Lage ist indessen - wie bereits dargelegt - bei der Gruppe der Oralchirurgen nicht gegeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).