Bundessozialgericht, Urteil vom 26.04.2022, Az. B 1 KR 14/21 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) Versicherte wurde im Krankenhaus der Klägerin (im Folgenden: Krankenhaus) zunächst vom 5. - 11.5.2011 stationär wegen der Abklärung von Blutabgängen zur Diagnostik und Therapie aufgenommen. Die Versicherte wurde mit der Diagnose Analkarzinom am Tag vor der interdisziplinären Tumorkonferenz des Krankenhauses entlassen und in Umsetzung des Ergebnisses der Tumorkonferenz am 19.5.2011 zur laparoskopischen Sigmoideostoma-Anlage (künstlicher Darmausgang) und [X.] (operatives Lösen von bindegeweblichen Verwachsungen, hier im Bauchraum) sowie zur Implantation eines Ports für eine anschließende Radiochemotherapie erneut stationär aufgenommen und am 31.5.2011 aus der stationären Behandlung entlassen. Das Krankenhaus berechnete zwei Fallpauschalen; für den ersten stationären Aufenthalt 1219,98 Euro ([X.] G60B) und für den zweiten stationären Aufenthalt 7412,46 Euro ([X.] G18B). Die [X.] beglich die Rechnungen zunächst, rechnete jedoch nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ([X.]) in Höhe von 1219,98 Euro mit unstreitigen Forderungen des Krankenhauses auf: Im [X.]punkt der Entlassung am 11.5.2011 sei die Behandlung noch nicht abgeschlossen, sondern deren Fortsetzung bereits geplant gewesen. Es sei von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen, der allein nach [X.] G18B abzurechnen sei. Das [X.] hat die [X.] zur Zahlung von 1219,98 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung der [X.] zurückgewiesen: Zwar lägen die Voraussetzungen der Fallzusammenführung nach § 2 Abs 2 Satz 1 der 2011 geltenden Fallpauschalenvereinbarung ([X.] 2011) vor, diese sei jedoch nach § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] 2011 iVm dem [X.], [X.] G60B, Spalte 13, ausgeschlossen. Diese Ausnahmeregelung sei abschließend. In den Regelungen über die Fallzusammenführung sei in Einklang mit höherrangigem Recht in [X.] Weise das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs 1 [X.]B V berücksichtigt. Eine Einzelfallbetrachtung anhand des [X.] sei ausgeschlossen. Dies werde auch durch § 8 Abs 5 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) klargestellt. Zudem hätte das Krankenhaus die Versicherte nicht beurlauben können. Der [X.] nach § 112 [X.]B V sehe dies nicht vor. Die Versicherte sei in der [X.] vom 12. - 18.5.2011 auch nicht stationär behandlungsbedürftig gewesen (Urteil vom 25.2.2021).

Mit ihrer Revision rügt die [X.] die Verletzung von § 8 Abs 5 Satz 3 KHEntgG, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 Satz 2 [X.]B V sowie von § 1 Abs 7 Satz 5 [X.] 2011. Eine Fallzusammenführung habe im vorliegenden Fall nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens stattzufinden.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 25. Februar 2021 und des [X.] vom 10. September 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 [X.]G). Zu Unrecht hat das [X.] ihre Berufung gegen das stattgebende Urteil des [X.] zurückgewiesen. Die vom klagenden Krankenhaus erhobene echte Leistungsklage auf weitere Vergütung ist nicht begründet.

Die [X.] hat die eingeklagte unstreitige Forderung von 1219,98 [X.] für Behandlungen anderer Versicherter durch Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch in [X.]elben Höhe aufgrund der bereits [X.] beglichenen Rechnung für die vollstationäre Behandlung der Versicherten vom 5. - 11.5.2011 erfüllt (vgl zur Zugrundelegung von Vergütungsansprüchen bei unstrittiger Berechnungsweise B[X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 26/18 R - juris Rd[X.]1 mwN, stRspr; vgl zur Aufrechnung B[X.] vom 25.10.2016 - [X.] KR 9/16 R - [X.] 4-5562 § 11 [X.] und B[X.] vom 25.10.2016 - [X.] KR 7/16 R - [X.] 4-7610 § 366 [X.]). Das Krankenhaus hat keinen Anspruch auf die hier letztlich streitige, von der [X.] gezahlte Fallpauschale ([X.] [X.], 1219,98 [X.]) für die vom 5. - 11.5.2011 für die Versicherte erbrachten Leistungen. Dem Krankenhaus steht der Vergütungsanspruch lediglich in Höhe der von der [X.] bereits beglichenen 7412,46 [X.] nach [X.] [X.] zu. Das Krankenhaus durfte in dieser Höhe nach den Grundsätzen des wirtschaftlichen Alternativverhaltens lediglich einen Behandlungsfall - ggf mit einer zwischenzeitlichen Beurlaubung - abrechnen, nicht hingegen zwei Behandlungsfälle.

1. Rechtsgrundlage des vom Krankenhaus wegen der stationären Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 [X.]B V iVm § 7 [X.] und § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ([X.]). Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich [X.] und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.]B V zu gewähren (§ 109 Abs 4 Satz 2 [X.]B V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]3, 15 f; B[X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 20/19 R - B[X.]E 130, 73 = [X.] 4-2500 § 12 [X.]8, Rd[X.]1 mwN).

Die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses liegen bis auf die Erfüllung des [X.] (§ 12 Abs 1 [X.]B V; dazu 2. b) vor. Die Zahlungsverpflichtung der [X.] entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch Versicherte kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl zB B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]3, 15 f; B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 33/18 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]0, 12 f mwN). Nach den von der [X.] nicht angegriffenen, bindenden (§ 163 [X.]G) Feststellungen des [X.] war die stationäre Behandlung der Versicherten während beider [X.] (5. - 11.5.2011 und 19. - 31.5.2011) medizinisch erforderlich. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.

2. Zu Recht streiten die Beteiligten auch nicht darüber, dass das Krankenhaus die Höhe der Vergütung auf Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufs zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete (dazu a). Das Krankenhaus behandelte die Versicherte jedoch nicht in jeder Hinsicht wirtschaftlich und hat daher lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (dazu b). Die vom [X.] hiergegen vorgebrachten Gründe greifen nicht durch (dazu c).

a) Das Krankenhaus berechnete die Vergütung auf Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufs sachlich-rechnerisch zutreffend. Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.] 4-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4 ff). Das Krankenhaus rechnete die Fallpauschalen [X.] [X.] und [X.] nach der [X.] 2011 korrekt ab. Danach waren - bei unterstellter Wirtschaftlichkeit - insbesondere die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-[X.] (§ 2 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.] 2011) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 Satz 1 [X.] 2011) erfüllt. Die Voraussetzungen nach § 2 Abs 2 Satz 1 [X.] 2011 führten trotz Eingruppierung der ersten Fallpauschale in die "medizinische Partition" und der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (§ 2 Abs 2 Satz 1 [X.] [X.] 2011) nicht zur Fallzusammenführung, weil die Ausnahme nach § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] 2011 eingreift. Hiernach wird eine Zusammenfassung und Neueinstufung nach Satz 1 nicht vorgenommen, wenn einer der Krankenhausaufenthalte mit einer Fallpauschale abgerechnet werden kann, die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 des [X.] als "Ausnahme von Wiederaufnahme" gekennzeichnet ist (vgl hierzu Fußnote 4 des [X.]). Dies trifft auf die streitige [X.] [X.] zu. Die Vorinstanzen haben dies zutreffend ausgeführt.

b) Das Krankenhaus behandelte die Versicherte jedoch nicht in jeder Hinsicht vollumfänglich wirtschaftlich und hat daher nur Anspruch auf diejenige Vergütung, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Diesen sich nach [X.] [X.] berechnenden Anspruch hat die [X.] bereits erfüllt, sodass kein weiterer Vergütungsanspruch für die Behandlung der Versicherten während der beiden Zeiträume vom 5. - 11.5. und vom 19. - 31.5 2011 besteht.

aa) Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) - korrespondierend mit dem Leistungsanspruch der Versicherten - nur für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (stRspr; vgl nur B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 6/19 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]7 ff mwN). Nach § 12 Abs 1 Satz 1 [X.]B V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die [X.]n nicht bewilligen (§ 12 Abs 1 Satz 2 sowie § 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 [X.]B V).

Nach der Gesetzeskonzeption des [X.]B V gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (vgl § 12 Abs 1 Satz 2 sowie § 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 [X.]B V und dazu B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 6/19 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]8 ff mwN). Hierzu gehört die Pflicht des Krankenhauses, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf daran auszurichten. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener, gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Denn nur die geringere Vergütung ist wirtschaftlich (stRspr; vgl B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 6/19 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]7 und 24 mwN; B[X.] vom 27.10.2020 - [X.] KR 9/20 R - juris Rd[X.]4 und 16).

Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung hingegen in teilweise unwirtschaftlichem Umfang, hat es nach der Rspr des Senats zwar einen Vergütungsanspruch, obwohl die abgerechnete, konkret erbrachte Behandlung nicht in vollem Umfang dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht und daher wegen Nichterfüllung der Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs eigentlich gar keine Vergütung zu beanspruchen wäre. Das Krankenhaus kann aber die Vergütung beanspruchen, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (stRspr; vgl B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 6/19 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]6 mwN; B[X.] vom 27.10.2020 - [X.] KR 9/20 R - juris Rd[X.]6; ausführlich zuletzt B[X.] vom [X.] - [X.] KR 5/21 R - juris Rd[X.]6 ff).

bb) Die Anwendbarkeit des [X.] im einzelnen Behandlungsfall wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Vertragsparteien der [X.] in § 2 [X.] 2011 iVm § 17b Abs 2 Satz 1 [X.] und § 8 Abs 5 [X.] (letztere Vorschrift idF durch Art 2 [X.] des [X.] zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, [X.] 3429) Regelungen über die Fallzusammenführung vereinbart und in § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] 2011 eine Rückausnahme von der Fallzusammenführung vorgesehen haben (vgl Rd[X.]2). Die Rückausnahme hat zur Folge, dass es bei der konkreten Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall verbleibt. Soweit die Vertragsparteien nach § 17b Abs 2 Satz 1 [X.] - [X.] der [X.]n und die [X.] - Regelungen über Fallzusammenführungen getroffen haben, entfällt lediglich eine individuelle Prüfung der Verletzung des [X.]. Sind Fallzusammenführungen angeordnet, bedarf es dafür keiner weiteren Begründung. In allen anderen Fällen - wie hier - ist die individuelle Wirtschaftlichkeitsprüfung weiterhin erforderlich. Gegenteiliges ergibt sich weder aus § 8 Abs 5 [X.] (vgl auch BT-Drucks 15/994 S 22) noch aus § 17b Abs 2 Satz 1 [X.] (idF durch Art 2 [X.] Buchst b aa des [X.] vom [X.], [X.] 1412; aA Sächsisches [X.] vom [X.] KR 315/14 - juris Rd[X.]8 ff).

Die preisrechtlichen Regelungen der [X.] 2011 sind aufgrund ihrer Stellung in der Normenhierarchie und ihrer rechtssystematischen Verortung außerhalb der [X.] nicht in der Lage, aus eigenem Geltungsgrund das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 und des § 70 Abs 1 Satz 2 [X.]B V einzuschränken. Eine spezifische gesetzliche Ermächtigung zu einer solchen Einschränkung zu Lasten der [X.]n fehlt den Vertragsparteien des § 17b Abs 2 Satz 1 [X.]. Etwas anderes ergibt sich jedenfalls für den vorliegend maßgeblichen Abrechnungszeitraum nicht aus der mit Art 9 [X.] c des [X.] (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz - Pp[X.] - vom 11.12.2018, [X.] 2394) eingefügten Regelung des § 8 Abs 5 Satz 3 [X.] (vgl B[X.] vom 27.10.2020 - [X.] KR 9/20 R - juris Rd[X.]7).

cc) Versicherte dürfen nicht entlassen werden, wenn - etwa durch eine medizinisch gebotene Diagnostik oder eine sonstige gebotene medizinische Intervention im weitesten Sinne - in einem überschaubaren Zeitraum 1. Klarheit darüber geschaffen werden kann, ob eine Fortsetzung der stationären Behandlung medizinisch geboten ist, und 2. ggf die Fortsetzung der Behandlung aus medizinischen Gründen auch tatsächlich erfolgen kann. Maßgeblich dafür ist der im Zeitpunkt der Entscheidung über die Entlassung verfügbare Wissens- und Kenntnisstand der Krankenhausärzte. Insoweit gilt hinsichtlich der Fortsetzung der stationären Krankenhausbehandlung nichts anderes als hinsichtlich der Aufnahme Versicherter in die stationäre Krankenhausbehandlung. Es ist von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand der verantwortlichen Krankenhausärzte auszugehen. Die Krankenhausärzte haben keinen Beurteilungsspielraum oder eine [X.] im Sinne eines Entscheidungsfreiraums mit verminderter Kontrolldichte (vgl B[X.] vom [X.] - B[X.]E 99, 111 = [X.] 4-2500 § 39 [X.]0, Rd[X.]7 ff).

Der Senat geht davon aus, dass in der Regel ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen ist und damit noch das erforderliche Behandlungskontinuum wahrt (in der Sache so bereits: B[X.] vom 10.3.2015 - [X.] KR 3/15 R - juris = [X.] 2015/15 = USK 2015-6: Mammakarzinom, [X.] 5. - 7.12.2008 mit Gewinnung von Gewebe zur histologischen Untersuchung, Ergebnis am [X.], Wiederaufnahme am 1[X.]; B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 6/19 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.]: Lungenkarzinom, [X.] vom 13. - [X.] mit Gewinnung von Gewebe zur histologischen Untersuchung am 16.1.2012, Ergebnis am 18.1.2012, immunhistologischer Nachbericht am [X.] nach Entlassung an diesem Tag, Wiederaufnahme am 24.1.2012; B[X.] vom 27.10.2020 - [X.] KR 9/20 R - juris: [X.]: [X.] vom 8. - [X.], wegen interkurrenter Erkrankung und Behandlung mit gerinnungshemmendem Medikament Aufschieben der [X.], Wiederaufnahme am [X.]). Dies gilt allerdings dann nicht, wenn die Verzögerung auf rein organisatorischen Zwängen und Kapazitätsproblemen im Krankenhaus beruht. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gebietet es dann, Versicherte auch über zehn Tage hinaus zu beurlauben.

[X.]) Es standen nach diesen Grundsätzen anstelle der Entlassung und Wiederaufnahme der Versicherten gleich zweckmäßige und notwendige, aber wirtschaftlichere Möglichkeiten im Rahmen eines Behandlungsfalls zur Verfügung, die nur 7412,46 [X.] Kosten verursacht hätten.

Das Krankenhaus hätte angesichts der bevorstehenden Tumorkonferenz die Versicherte nicht entlassen dürfen. Es war auch absehbar, dass die Fortsetzung der stationären Behandlung binnen zehn Tagen in Betracht kam. So ist es auch geschehen. Nach den Feststellungen des [X.] wurde die Behandlung innerhalb von weniger als zehn Tagen, nämlich nach acht Tagen in Umsetzung der Empfehlung der Tumorkonferenz fortgesetzt. Das Krankenhaus hätte deshalb bis dahin entweder die Versicherte in der stationären Behandlung belassen oder sie beurlauben müssen. Nach dem Gesamtzusammenhang der bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) sprachen medizinische Gründe weder dagegen, die vollstationäre Behandlung der Versicherten umgehend fortzusetzen, noch dagegen, die Versicherte zwischen beiden Eingriffen für wenige Tage zu beurlauben. Jedenfalls gerechnet mit Ablauf des 12.5.2011 ([X.]) war auch aus Sicht des Krankenhauses binnen sieben Tagen die stationäre Behandlung durch erneute Aufnahme der Versicherten fortzusetzen.

Tatsächlich aber führte das Krankenhaus zwei vollstationäre Behandlungen mit zwischenzeitlicher Entlassung der Versicherten durch und rechnete dafür zwei Fallpauschalen ab ([X.] [X.] und [X.] in Höhe von insgesamt 8632,44 [X.] <1219,98 [X.] + 7412,46 [X.]>). Sowohl im Fall eines Verbleibs der Versicherten im Krankenhaus als auch im Fall ihrer Beurlaubung wäre lediglich eine Fallpauschale ([X.] [X.]) in Höhe von 7412,46 [X.] angefallen. In jeder Hinsicht wirtschaftlich waren daher nur diese beiden Behandlungsmöglichkeiten.Das Krankenhaus hat deshalb nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nur einen Vergütungsanspruch in Höhe von 7412,46 [X.] für einen Behandlungsfall.

c) Entgegen der Meinung des [X.] waren auch die Voraussetzungen einer - den Aufwand des Krankenhauses mindernden - Beurlaubung erfüllt (vgl zur Beurlaubung B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 6/19 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]5 mwN; B[X.] vom [X.] KR 29/16 R - B[X.]E 123, 15 = [X.] 4-2500 § 109 [X.], Rd[X.]7 ff mwN). Dies gilt selbst dann, wenn der in [X.] geltende Landesvertrag hier eine Beurlaubung ausgeschlossen hätte. Das im [X.]B V vorgesehene Vertragsrecht lässt eine Einschränkung des [X.] nicht zu. Durch die Verträge nach § 112 [X.]B V soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen. Das Vertragsrecht muss dementsprechend auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen. Das im [X.]B V zugelassene Vertragsrecht ist kein Mittel, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu unterlaufen. Anderes ließe sich auch mit der Normenhierarchie nicht vereinbaren, die dem Vertragsrecht keinen Rang oberhalb des [X.]B V einräumt (so B[X.] vom 10.3.2015 - [X.] KR 3/15 R - juris Rd[X.]5 mwN = [X.] 2015/15 = USK 2015-6, dort zum [X.]ischen Landesvertrag nach § 112 [X.]B V; B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 6/19 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]2). Soweit ein Landesvertrag nach § 112 [X.]B V Regelungen vorsieht, die das Wirtschaftlichkeitsgebot einschränken, sind diese Regelungen mit dem höherrangigen Gesetzesrecht unvereinbar und deshalb nichtig (B[X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 27/11 R - B[X.]E 112, 156 = [X.] 4-2500 § 114 [X.], RdNr 35 ff; B[X.] vom 13.11.2012 - [X.] KR 14/12 R - [X.] 4-2500 § 301 [X.] Rd[X.]6). [X.] sind daher Regelungen des hier anzuwendenden Landesvertrags, insbesondere nach dessen § 8, wenn sie einer Beurlaubung entgegenstehen sollten.

Dass die Initiative für eine Beurlaubung zwingend vom Patienten ausgehen muss (vgl auch [X.], [X.] 2020, 33, 34; [X.], [X.] 2/2020 [X.] 1), ist nach § 1 Abs 7 Satz 4 [X.] 2011 nicht erforderlich (vgl B[X.] vom 27.10.2020 - [X.] KR 9/20 R - juris Rd[X.]9). Unerheblich ist schließlich, dass im Fall einer Beurlaubung eine sofortige endgültige Rechnungslegung noch nicht möglich ist. Ein Zeitraum von maximal zehn Tagen ist dem Krankenhaus zumutbar. Im Fall einer längeren Beurlaubung wegen organisatorischer Schwierigkeiten hat es ein Krankenhaus selbst in der Hand, die Behandlung zügig abzuschließen oder zumindest einen Abschlag zu fordern. Die Zuzahlungspflicht Versicherter (§ 61 Satz 2 [X.]B V) steht dem auch für sie geltenden Wirtschaftlichkeitsgebot ohnehin nicht entgegen. Die Beurlaubung wird schließlich vergütungsrechtlich nicht dadurch ausgeschlossen, dass während ihrer Dauer keine tagesbezogene zwingende stationäre Behandlungsbedürftigkeit besteht. Dies belegt schon § 1 Abs 7 Satz 4 [X.] 2011. Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestimmt sich nach dem Gesundheitszustand der Versicherten, den gebotenen Behandlungsmöglichkeiten und dem sich daraus ergebenden Behandlungsplan in Bezug auf das einheitlich gedachte Behandlungsziel. Eine tageweise Betrachtung wi[X.]präche dem Behandlungskontext.

3. [X.] stützt sich auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

[X.]