Bundessozialgericht, Urteil vom 27.10.2020, Az. B 1 KR 9/20 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Der bei der beklagten Krankenkasse Versicherte wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 8. - [X.] stationär wegen einer postoperativen Wundheilungsstörung mit Vereiterung und Aufweichung im Sprunggelenk (Sprunggelenksempyem und Weichteilmazeration) behandelt. Nach zunächst konservativer Behandlung mit Gelenkspülungen und Antibiotikagabe (systemische Antibiose) wurde zum Erhalt des Unterschenkels die Indikation zur Versteifung des Sprunggelenks gestellt. Da der Versicherte in der Zwischenzeit (am 12.6.2012) allerdings wegen einer kardialen Dekompensation mit dem Arzneimittel Plavix® behandelt worden war, musste vor Durchführung der [X.] das Abklingen der Medikamenteneinwirkung abgewartet werden. Der Versicherte wurde am [X.] entlassen und am [X.] zur Durchführung der [X.] wieder aufgenommen (stationäre Behandlung vom 25.6. - 20.7.2012). Für den ersten stationären Aufenthalt (8. - [X.]) berechnete die Klägerin 4558,90 Euro nach Fallpauschale [X.] ([X.]osis Related Group) [X.] (Komplexe oder mehrfache [X.]iffe ohne kompliz. [X.]., ohne Revision, ohne kompliz. [X.]., Alter > 2 J., ohne [X.]immte beidseitige [X.]iffe od. mäßig kompl. [X.]. m. kompliz. [X.]., ohne äuß. [X.]. CC, ohne Rotationsthrombektomie) und für den zweiten stationären Aufenthalt (25.6. - 20.7.2012) 7008,99 Euro nach [X.] I13B (Bestimmte Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk mit [X.]. [X.]. od. kompl. [X.]. od. [X.]. kompl. Osteotomie bei kompl. Eingriff od. [X.]. [X.], oder [X.]immte Eingriffe bei Endoprothese der oberen Extremität). Die Beklagte beglich die Rechnungen zunächst, rechnete jedoch nach Einschaltung des [X.] in Höhe von 3426,48 Euro mit unstreitigen Forderungen der Klägerin auf: Da die [X.] nur wegen der noch [X.]ehenden Medikamenteneinwirkung habe verschoben werden müssen, hätte der Versicherte nach § 1 Abs 7 der Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) für 2012 beurlaubt werden können und hätte nicht entlassen werden müssen. Es sei daher von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen, der nach [X.] F21A (Andere OR-Prozeduren bei Kreislauferkrankungen, mit hochkomplexem Eingriff) in Höhe von 8141,41 Euro abzurechnen sei.

Das [X.] hat der Klage auf Zahlung der restlichen Vergütung stattgegeben (Urteil vom 8.9.2017). Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten gegen das [X.]-Urteil zurückgewiesen: Es lägen weder die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs 1 bis 3 [X.] 2012 noch für eine Beurlaubung nach § 1 Abs 7 [X.] 2012 vor, letztere bereits deswegen nicht, weil infolge der Medikamenteneinwirkung keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in Bezug auf die anstehende [X.] mehr [X.]anden habe (Urteil vom 29.1.2019).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 12 Abs 1 Satz 2 [X.]B V. Eine Fallzusammenführung habe im vorliegenden Fall nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens stattzufinden.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 29. Januar 2019 und des [X.] vom 8. September 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 [X.]G). Zu Unrecht hat das [X.] die Berufung der Beklagten gegen das stattgebende Urteil des [X.] zurückgewiesen. Denn die zulässige (echte) Leistungsklage auf weitere Vergütung ist nicht begründet. Der Klägerin steht der Vergütungsanspruch lediglich in Höhe der von der Beklagten bereits beglichenen 8141,41 [X.] zu. Die Klägerin durfte nach den Grundsätzen des wirtschaftlichen Alternativverhaltens lediglich einen Behandlungsfall - ggf mit einer zwischenzeitlichen Beurlaubung - abrechnen, nicht hingegen zwei Behandlungsfälle.

1. Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 [X.]B V iVm § 7 [X.] und § 17b [X.] (vgl B[X.] vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], RdNr 13, 15 f; B[X.] vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R = juris RdNr 11 mwN, zur [X.] vorgesehen in B[X.]E und [X.]-2500 § 12 [X.]). Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich [X.] und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.]B V zu gewähren (§ 109 Abs 4 Satz 2 [X.]B V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (vgl B[X.] vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - [X.]-2500 § 12 [X.] RdNr 11, zur [X.] vorgesehen in B[X.]E).

Die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs der Klägerin liegen bis auf die Erfüllung des [X.] (§ 12 Abs 1 [X.]B V; dazu 2. b) vor. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl zB B[X.] vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], RdNr 13, 15 f; B[X.] vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - [X.]-2500 § 109 [X.] RdNr 10, 12 f mwN). Nach den bindenden (§ 163 [X.]G) Feststellungen des [X.] war die stationäre Behandlung des Versicherten während beider [X.] (8. - [X.] und 25.6. - 20.7.2012) medizinisch erforderlich. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.

2. Zu Recht streiten die Beteiligten auch nicht darüber, dass die Klägerin die Höhe der Vergütung auf Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufs zutreffend sachlich-rechnerisch berechnete (dazu a). Die Klägerin behandelte den Versicherten jedoch nicht wirtschaftlich und hat daher lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (dazu b).

a) Die Klägerin berechnete die Vergütung auf Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufs sachlich-rechnerisch zutreffend. Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB B[X.] vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], RdNr 14 ff). Die Klägerin rechnete die Fallpauschalen [X.] und [X.] nach der [X.] korrekt ab. Danach waren - bei unterstellter Wirtschaftlichkeit - insbesondere die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung weder wegen Einstufung in dieselbe [X.] (§ 2 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.]) noch wegen Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die "operative Partition" (vgl § 2 Abs 2 Satz 1 [X.] [X.]) noch wegen Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 Satz 1 [X.]) erfüllt. Die Vorinstanzen haben dies zutreffend ausgeführt.

b) Die Klägerin behandelte den Versicherten jedoch nicht wirtschaftlich und hat daher nur Anspruch auf diejenige Vergütung, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Diesen Anspruch hat die Beklagte bereits erfüllt, sodass kein weiterer Vergütungsanspruch besteht.

aa) Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) - korrespondierend mit dem Leistungsanspruch der Versicherten - nur für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (stRspr; vgl zuletzt B[X.] vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.] RdNr 17 ff mwN). Nach § 12 Abs 1 Satz 1 [X.]B V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs 1 Satz 2 sowie § 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 [X.]B V). Nach der Gesetzeskonzeption des [X.]B V gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (vgl § 12 Abs 1 Satz 2 sowie § 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 [X.]B V und dazu B[X.] vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] mwN). Hierzu gehört die Pflicht des Krankenhauses, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf daran auszurichten.

Diese Prüfpflicht ist im zivilrechtlichen Behandlungsvertrag über stationäre Krankenhausbehandlung durch die wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Krankenhauses gegenüber [X.] und Versicherten mit Kostenerstattungsansprüchen abgesichert (vgl zur wirtschaftlichen Aufklärungspflicht nach altem Recht zB [X.] vom [X.] - [X.]/81 - NJW 1983, 2630 = juris Rd[X.]; [X.] vom 9.5.2000 - [X.] - NJW 2000, 3429; siehe inzwischen § 630c Abs 3 BGB idF durch Art 1 [X.] des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom [X.], [X.] mWv [X.]; vgl dazu [X.] vom 28.1.2020 - [X.]/19 - [X.]Z 224, 256 = juris RdNr 13 ff). Während die Leistungserbringer dort in dem Leistung und Gegenleistung regulierenden Austauschverhältnis zwischen Arzt und Patient die Pflicht trifft, die Patienten durch Aufklärung vor unnötigen Kosten und unverhältnismäßigen finanziellen Belastungen zu bewahren, soweit sie aus ihrer Expertenstellung heraus über bessere Kenntnisse und ein besseres Wissen verfügen (vgl [X.] vom 9.5.2000, aaO, juris Rd[X.]3), fehlt ein solcher Regulationsmechanismus in dem vom [X.] geprägten System der [X.]. Da hier die Leistungsbeziehung (zwischen Arzt und Patient) und die Vergütungsabrechnung (zwischen Arzt und Krankenkasse) auseinanderfallen, tritt das Verhältnis zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen in den Vordergrund. Für die Einhaltung des [X.] müssen die Leistungserbringer maßgeblich zunächst selbst Sorge tragen (vgl [X.] in jurisPK-[X.]B V, 4. Aufl 2020, § 12 RdNr 114 f, Stand 15.6.2020). Die Erfordernisse einer beitragsfinanzierten, solidarischen Krankenversicherung und das sie beherrschende Wirtschaftlichkeitsgebot schränken die Therapie- und (medizinische) Entscheidungsfreiheit des Leistungserbringers ein (vgl zB B[X.] vom [X.] - B 1 KR 24/99 R - [X.] 3-2500 § 13 [X.]3 S 112). Die Krankenkassen dürfen unwirtschaftliche Leistungen nicht bewilligen (§ 12 Abs 1 Satz 2 [X.]B V) und haben die Einhaltung des [X.] daher bei ihren Prüfungen zu überwachen. Hierdurch wird die Patientenautonomie nicht eingeschränkt (so aber [X.], [X.] 2020, 33, 34 f; [X.], [X.] 2/2020 [X.] 1). Denn der Sachleistungsanspruch ist von vornherein durch das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 [X.]B V) begrenzt. Soweit Versicherte sich für das Kostenerstattungsverfahren (§ 13 Abs 2 [X.]B V) entschieden haben, steht es ihnen frei - ggf nach erfolgter wirtschaftlicher Aufklärung -, im Rahmen einer Mehrleistungsvereinbarung eine unwirtschaftliche Behandlungsalternative zu wählen und die dadurch entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen.

Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener, gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Denn nur die geringere Vergütung ist wirtschaftlich (vgl zuletzt B[X.] vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]4 mwN). Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung hingegen in unwirtschaftlichem Umfang, hat es nach der Rspr des Senats zwar einen Vergütungsanspruch, obwohl die abgerechnete Behandlung nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht und daher wegen Nichterfüllung der Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs eigentlich gar keine Vergütung zu beanspruchen wäre (vgl zum Vergütungsausschluss zB B[X.] vom [X.] - B 1 KR 49/12 R - [X.]-2500 § 129 [X.] Rd[X.]5 ff - Retaxierung auf Null; zur Verfassungsmäßigkeit [X.] vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13; B[X.] vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rd[X.]7 = USK 2015-6; vgl zur [X.] auch B[X.] vom 1.3.2011 - B 1 KR 10/10 R - B[X.]E 107, 287 = [X.]-2500 § 35 [X.], Rd[X.]4; B[X.] vom [X.] KR 6/04 R - B[X.]E 95, 132 RdNr 17 = [X.]-2500 § 31 [X.] Rd[X.]4 mwN). Die Höhe dieses Vergütungsanspruchs richtet sich aber nach dem fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten. Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl zuletzt B[X.] vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]6 mwN).

Etwas anderes ergibt sich jedenfalls für den vorliegend maßgeblichen Abrechnungszeitraum nicht aus der mit Art 9 [X.] des [X.] ( vom 11.12.2018, [X.]) eingefügten Regelung des § 8 Abs 5 Satz 3 [X.] (vgl B[X.] vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]3). Diese Regelung ist - an[X.] als andere Regelungen des Pp[X.] (ua die Änderungen in § 8 Abs 10 [X.], vgl Art 14 Abs 2 Pp[X.]) - erst zum 1.1.2019 in [X.] getreten (Art 14 Abs 1 Pp[X.]) und eine rückwirkende Geltung ist - an[X.] als in den mit dem Pp[X.] ebenfalls eingefügten Regelungen in § 109 Abs 5 Satz 2 und § 325 [X.]B V (Art 7 [X.] und [X.]0 Pp[X.]) - nicht angeordnet worden. Sie findet daher auf den vorliegenden Abrechnungsfall aus dem [X.] (noch) keine Anwendung. Die in den Gesetzesmaterialien zum Ausdruck gebrachte Auffassung, dass es sich bei § 8 Abs 5 Satz 3 [X.] lediglich um eine Klarstellung handele (s BT-Drucks 19/5593 [X.] Zu Nummer 6 Zu Buchst c), bindet den erkennenden Senat nicht (vgl [X.] vom 17.12.2013 - 1 BvL 5/08 - [X.]E 135, 1 = juris Rd[X.]7 f mwN).

bb) Die Klägerin hätte daher prüfen müssen, ob für die Behandlung des Versicherten gleich zweckmäßige und notwendige, aber wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeiten bestanden. In Betracht kamen hier die Beurlaubung des Versicherten bis zum zeitnah erwarteten Abklingen der Wirkung des wegen der kardialen Dekompensation des Versicherten verabreichten Medikaments Plavix® (vgl § 1 Abs 7 [X.]) oder Fortsetzung der stationären Behandlung bis zu der wenige Tage später durchgeführten [X.] ohne Unterbrechung. Nach dem Gesamtzusammenhang der bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) sprechen medizinische Gründe weder dagegen, die vollstationäre Behandlung des Versicherten wegen der postoperativen Wundheilungsstörung mit Sprunggelenksempyem und [X.] zunächst konservativ und sodann operativ durch Versteifung des Sprunggelenks innerhalb eines einzigen, länger dauernden Behandlungszeitraums zu behandeln, noch dagegen, den Versicherten zwischen beiden Eingriffen für wenige Tage zu beurlauben. Die Klägerin hätte daher die Kosten der Alternativen jeweils miteinander vergleichen und dann den kostengünstigeren Weg wählen müssen. Die Klägerin führte zwei vollstationäre Behandlungen mit zwischenzeitlicher Entlassung des Versicherten durch und rechnete dafür zwei Fallpauschalen ab ([X.] und [X.] in Höhe von insgesamt 11 567,89 [X.] <4558,90 + 7008,99 [X.]>). Sie hätte den Versicherten im Hinblick auf die der unmittelbaren Durchführung der geplanten [X.] entgegenstehende, noch nicht abgeklungene Medikamenteneinwirkung aber auch kurzzeitig beurlauben oder den Krankenhausaufenthalt fortsetzen können (vgl dazu unter [X.]). Im Fall einer Beurlaubung wäre lediglich eine Fallpauschale ([X.]) in Höhe von 8141,41 [X.] angefallen. Wirtschaftlich ist daher nur die zweite Behandlungsalternative.

[X.]) Entgegen der Meinung des [X.] waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung (vgl hierzu B[X.] vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]5 mwN; B[X.] vom [X.] KR 29/16 R - B[X.]E 123, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], RdNr 17 ff mwN) erfüllt. Denn die weitere Behandlung war bereits am [X.] kurzfristig absehbar. Die Indikationsstellung zur operativen Gelenkversteifung lag bereits am [X.] vor, sodass die weitere Behandlung an diesem Tag geplant werden konnte. Dementsprechend ging bereits der Entlassungsbericht vom [X.] von einer stationären Versteifung des Sprunggelenks nach Abklingen der Medikamentenwirkung aus, wie sie dann auch ab dem [X.] erfolgte. Entgegen der Ansicht des [X.] ist es ohne Belang, dass die [X.] nicht bereits früher, vor der Wiederaufnahme ab dem [X.], stattfinden konnte. Es war der Klägerin jedenfalls klar, dass es zum Erhalt des Unterschenkels nach Abklingen der Medikamenteneinwirkung zeitnah zu der geplanten [X.] kommen würde. Dass die Initiative für eine Beurlaubung zwingend vom Patienten ausgehen muss (vgl auch [X.], [X.] 2020, 33, 34; [X.], [X.] 2/2020 [X.] 1), ist nicht erforderlich. Nach der Legaldefinition in § 1 Abs 7 Satz 5 [X.] liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden [X.] die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Dass dies auf der Initiative des Patienten beruhen muss, lässt sich der Regelung nicht entnehmen.

3. Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.