Bundessozialgericht, Urteil vom 28.03.2017, Az. B 1 KR 29/16 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung sowie die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Das zur Versorgung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin untersuchte den bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten [X.] (im Folgenden: Versicherter) stationär (Ureterorenoskopie, Biopsie; 31.3. bis 4.4.2011). Es stellte die Hauptdiagnose [X.] [X.] (Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken). Es schlug als Therapie bei der Entlassung ua vor, den Versicherten zur Teilresektion der linken Niere am 14.4.2011 wieder stationär aufzunehmen. So geschah es ([X.] 15.4.2011, Entlassung 22.4.2011). Die Klägerin berechnete für die Behandlung 9079,32 Euro abzüglich 140 Euro vom Versicherten geleisteter Zuzahlung (vom 31.3. bis 4.4.2011: 2270,64 Euro nach Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2011 - [X.]; vom 14. bis 22.4.2011: 6808,68 Euro nach [X.]). Die Beklagte zahlte hierauf lediglich 6668,68 Euro (unter Berücksichtigung der Zuzahlung insgesamt 6808,68 Euro): Die beiden stationären Aufenthalte des Versicherten seien - auch nach dem Prüfergebnis des hiermit beauftragten [X.] ([X.]) - als ein Behandlungsfall nach [X.] abzurechnen. Das [X.] hat die Beklagte zur Zahlung von weiteren 2270,64 Euro Vergütung nebst Zinsen und 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verurteilt. Das L[X.] hat die Zinsen auf die Aufwandspauschale auf zwei Prozentpunkte über dem Basiszinssatz beschränkt und im Übrigen die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale, nicht aber diejenigen einer Fallzusammenführung (§ 2 Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 - [X.] 2011) oder einer Beurlaubung (§ 1 Abs 7 S 5 [X.] 2011) hätten vorgelegen. Der Versicherte habe wegen der [X.]srisiken nachvollziehbar eine Zweitmeinung einholen wollen (Urteil vom 2.6.2016).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 12 Abs 1, 70 Abs 1 S 2 [X.]B V und des § 1 Abs 7 S 5 [X.] 2011. Die Klägerin habe mit der Abrechnung von zwei Fallpauschalen ein unzulässiges [X.] vorgenommen. Der Versicherte sei nach oder entsprechend § 1 Abs 7 S 5 [X.] 2011 beurlaubt gewesen, sodass die beiden stationären Aufenthalte als ein Behandlungsfall nach [X.] abzurechnen seien. Jedenfalls hätte die Klägerin unter Beachtung des [X.] nur einen Behandlungsfall abrechnen dürfen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 2. Juni 2016 zu ändern, das Urteil des [X.] vom 14. Dezember 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist in vollem Umfang begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Zu Unrecht hat das [X.] insoweit die Berufung der Beklagten gegen das [X.] zurückgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Krankenhausvergütung und einer Aufwandspauschale nebst Zinsen.

Die Klägerin macht die Ansprüche auf Zahlung weiterer 2270,64 Euro Vergütung (Differenz zwischen geleisteten 6808,68 Euro und geforderten 9079,32 Euro) und von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage geltend (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl [X.] [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 8, alle mwN). Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen lediglich für einen Vergütungsanspruch von höchstens 6808,68 Euro für die Krankenhausbehandlung des Versicherten statt der beanspruchten 9079,32 Euro nebst Zinsen. Der Vergütungsanspruch entstand dem Grunde nach und belief sich - ausgehend von zwei Behandlungsfällen - der Höhe nach sachlich-rechnerisch richtig auf 9079,32 Euro (dazu 1.). Die Klägerin hatte unter Beachtung des [X.] aber nur Anspruch auf Vergütung eines durch eine Beurlaubung unterbrochenen Behandlungsfalles (dazu 2.). Ihr steht auch kein Anspruch auf eine Aufwandspauschale zu (dazu 3.).

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 [X.] erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl [X.] [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 11; [X.], 181 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; BSG [X.]-2500 § 109 [X.]7 Rd[X.] 9). Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der [X.], den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) fest, dass der Versicherte vom 31.3. bis 4.4. und vom 14. bis 22.4.2011 stationärer Krankenhausbehandlung zur Untersuchung einer "Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens Nierenbecken" ([X.] 2011 D41.1) und späterer Teilresektion der linken Niere bedurfte.

Die Klägerin berechnete die Höhe der Vergütung für zwei [X.] zutreffend. Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2011 bemisst sich bei [X.] wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.] zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.]) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (<[X.]> idF durch Art 8 [X.] Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Finanzierungs-gesetz - [X.]-FinG> vom 22.12.2010, [X.] 2309) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (<[X.]> idF durch Art 1 [X.] Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem [X.] vom [X.], [X.] 534; vgl entsprechend [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] f; BSG [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.]) konkretisiert. Der [X.] [X.]n und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 [X.] 1 [X.] (idF durch Art 2 [X.] a KHRG vom [X.], [X.] 534) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.] (idF durch Art 2 [X.]) einen [X.] einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur [X.] und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit [X.] in den [X.] auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.] (idF durch Art 19 [X.] zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-[X.]-stärkungsgesetz - [X.]-WSG> vom [X.], [X.] 378).

Abzurechnen ist nach den [X.] das tatsächliche, nicht ein fiktives Geschehen. Die [X.]n - und bei Anrufung die Gerichte - können die Abrechnung gesetzeskonform auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüfen (stRspr, vgl nur [X.] vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen). Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (vgl BSG [X.]-2500 § 109 [X.] und Rd[X.] f, dort zu § 3 Abs 3 [X.] 2009; vgl auch [X.] vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris Rd[X.]0 = USK 2015-6). Das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung erstellt, aber erkennt, dass es den in Rechnung gestellten Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 [X.]) mindern muss, hat eine dies in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen. Mit der Abrechnung muss die [X.] vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten (vgl BSG [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] 16). Unterlässt das Krankenhaus eine solche Kürzung, kann die [X.] dies im Rahmen einer [X.] geltend machen (stRspr, vgl zur [X.] nur [X.] vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Rd[X.] 9 ff, zur [X.] in [X.] und [X.] vorgesehen).

Nach diesen Grundsätzen kodierte die Klägerin zutreffend für die beiden Krankenhausaufenthalte des Versicherten die Fallpauschalen [X.] (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne [X.], ohne komplexen Eingriff, ohne fluoreszenzgestützte TUR der Harnblase oder andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para-/Tetraplegie, ohne äußerst schwere [X.]) und [X.] (Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter > 18 Jahre, ohne Kombinationseingriff, mit [X.]). Dem Gesamtzusammenhang der insoweit [X.] Feststellungen des [X.] ist zu entnehmen, dass jeweils für sich genommen die erste Behandlungsepisode die Voraussetzungen der [X.] und die zweite Behandlungsepisode diejenigen der [X.] erfüllte.

Die Behandlungen erfüllten dagegen nicht die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung. Weder waren sie in dieselbe [X.] einzustufen (§ 2 Abs 1 S 1 [X.] 2011; dazu a) noch war die zweite Fallpauschale in die "operative Partition" einzugruppieren (vgl § 2 Abs 2 S 1 [X.] 2011; dazu b) noch erfolgte eine Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs 3 S 1 [X.] 2011; dazu c) oder eine Beurlaubung (vgl § 1 Abs 7 S 5 [X.] 2011; dazu d).

a) § 2 Abs 1 S 1 [X.] 2011 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen [X.], bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und 2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe [X.] (vgl dazu [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]9 und 31) vorgenommen wird. Hierfür fehlte es bereits an der Einordnung in dieselbe [X.]. Die erste Behandlung erfüllte nämlich - wie dargelegt - die Voraussetzungen der [X.] und die zweite diejenigen der [X.]. Die [X.] 2011 geht stillschweigend von der Maßgeblichkeit der korrekten Einstufung aus (vgl [X.] vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris Rd[X.] 16 = USK 2015-6). Zudem nahm die Klägerin den Versicherten auch nicht innerhalb der oberen [X.] wieder auf, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthalts. Die obere [X.] beträgt bei der [X.] acht Tage. Der Versicherte wurde am [X.] im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die Wiederaufnahme erfolgte erst am 14.4.2011.

b) Nach § 2 Abs 2 S 1 [X.] 2011 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und 2. innerhalb der gleichen [X.] die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" (M) oder die "andere Partition" (A) und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" (O) einzugruppieren ist. Die Regelung war nicht einschlägig, da nicht nur die [X.], sondern auch die für den ersten Aufenthalt abzurechnende [X.] gemäß Anlage 1 Teil a) [X.] 2011 der operativen Partition zuzuordnen ist.

c) Eine Fallzusammenführung war auch nicht nach § 2 Abs 3 S 1 [X.] 2011 vorzunehmen. Die Regelung setzt voraus, dass ein Patient, für den eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen [X.], bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen wird. Die erneute Aufnahme des Versicherten beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung der indizierten Teilresektion der linken Niere. Die diesbezügliche Indikationsstellung war gerade ein Ergebnis der Erkenntnisse des ersten, diagnostischen Zwecken dienenden stationären Aufenthalts.

d) Die Klägerin rechnete auch nicht sachlich-rechnerisch unzutreffend ab wegen Beurlaubung des Versicherten in der [X.] zwischen dem ersten und dem zweiten Krankenhausaufenthalt. Nach § 1 Abs 7 S 5 [X.] 2011 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden [X.] die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme iS von § 2 [X.] 2011 vor (§ 1 Abs 7 S 6 [X.] 2011). Vollständige Tage der Beurlaubung sind gesondert in der Rechnung auszuweisen und zählen nicht zur Verweildauer (§ 1 Abs 7 S 4 [X.] 2011). Insgesamt bewirkt die Beurlaubung, dass für die [X.] nur von einem Behandlungsfall im Rechtssinne auszugehen ist. Die Gesetzesregelung in § 8 Abs 2 S 1 [X.] verweist hierzu auf den [X.] nach § 9 Abs 1 S 1 [X.] 1 [X.]. Die [X.] in § 1 Abs 7 [X.] 2011 setzen die Gesetzeskonzeption auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.] gesetzeskonform um.

Unabhängig von der Frage, ob die Klägerin den Versicherten hätte beurlauben müssen, ist für die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung entscheidend, dass die Klägerin dies jedenfalls nicht umsetzte. Sie entließ den Versicherten tatsächlich formal aus der stationären Behandlung, schloss seine Behandlung am 4.4.2011 ab und beurlaubte ihn nicht förmlich.

2. Die Beklagte rügt mit Recht die Verletzung des [X.], auf die sie sich berufen kann (dazu a). Die Klägerin verstieß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, indem sie den Versicherten entließ, statt ihn zu beurlauben (dazu b). Sie kann nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nur die Vergütung beanspruchen, die angefallen wäre, wenn sie den Versicherten in wirtschaftlicher Weise behandelt hätte (dazu c).

a) Die Beklagte kann sich grundsätzlich im Rahmen einer [X.] auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte berufen (vgl oben II. 1.). Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten (vgl zum Rechtsbegriff der Auffälligkeit iS des § 275 Abs 1 [X.], BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris Rd[X.] 12 ff, 32 f, für [X.] und [X.] vorgesehen), die die Beklagte zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des [X.] berechtigten, um die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten zwei stationären Behandlungen mit zweifacher Aufnahme und Entlassung des Versicherten zu prüfen. Es fehlen allerdings Feststellungen des [X.] dazu, dass die Beklagte die [X.] des § 275 Abs 1c [X.] wahrte. Die Beklagte und die Vorinstanzen sind aber auch bei Fristüberschreitung nicht gehindert, die von der Klägerin im Rahmen einer Krankenhausbegehung des [X.] am 29.8.2011 und im Klageverfahren freiwillig zur Verfügung gestellten Behandlungsinformationen zu verwerten (vgl BSG [X.]-2500 § 275 [X.] Rd[X.]1).

b) Die Klägerin musste den Versicherten zwecks Beachtung des [X.] beurlauben, um ihm die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung zu ermöglichen, statt ihn zu entlassen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des [X.] Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die [X.]n nicht bewilligen (vgl § 12 Abs 1 [X.] sowie § 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 70 Abs 1 [X.]). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der [X.] nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei [X.] wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (zur Aufgabe entgegenstehender Rspr des für das Krankenhausrecht nicht mehr zuständigen 3. BSG-Senats vgl [X.] 118, 219 = [X.]-2500 § 109 [X.]3, Rd[X.] 11 mwN). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl ausführlich [X.] 116, 138 = [X.]-2500 § 12 [X.], Rd[X.] ff mwN, insbesondere Rd[X.]6 mwN; [X.], [X.] 2010, 193, 197 f mwN; s ferner [X.] [X.] vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris Rd[X.]3 ff; [X.] 118, 155 = [X.]-2500 § 39 [X.]3, Rd[X.] mwN; [X.] 118, 219 = [X.]-2500 § 109 [X.]3, Rd[X.] 11 mwN; BSG [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] 18; [X.] vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris Rd[X.], für [X.] und [X.] vorgesehen). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl [X.] 116, 138 = [X.]-2500 § 12 [X.], Rd[X.], 25). Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre [X.] tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten. Entgegenstehende binnenorganisatorische Gründe des Krankenhauses, denen durch eine Änderung der Planung zu begegnen ist, sind hierfür ebenso ohne Belang wie etwa Zusatzprivatinteressen des Versicherten an einer Chefarztbehandlung (aA unzutreffend [X.] Rheinland-Pfalz Urteil vom 5.11.2015 - L 5 KR 257/14 - Juris Rd[X.]).

Eine Beurlaubung eines Versicherten zur Einholung einer Zweitmeinung ist rechtlich zulässig. Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem (vgl oben II. 1. d) zu § 1 Abs 7 [X.] 2011) eine bereits zum [X.]punkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl [X.] vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris Rd[X.] 19 = USK 2015-6). Hierfür genügt es entgegen der Ansicht des [X.], dass der Therapieplan des Krankenhauses eine - oder wie hier nacheinander mehrere - Wiederaufnahmen in überschaubarer [X.] vorsieht. Es muss nicht etwa - wie das [X.] meint - bereits zum [X.]punkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung feststehen, dass der Patient nach der Unterbrechung wieder aufgenommen wird. Eine solche Anforderung können derartige Zukunftsplanungen aufgrund der Unkenntnis über die Zukunft nie erfüllen. Vielmehr reicht es hierfür aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stellt, um die Behandlung zeitnah fortzusetzen. An Erkenntnisgrundlagen für eine solche Indikationsstellung für eine Wiederaufnahme fehlte es in dem vom [X.] zitierten vermeintlichen Parallelfall (vgl [X.] vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris Rd[X.] = USK 2015-6).

Es ist für eine Beurlaubung entgegen der Ansicht des [X.] ebenfalls unschädlich, dass die beabsichtigte Wiederaufnahme von der Entscheidung des Patienten abhängt, sich im [X.] weiterbehandeln zu lassen. Auch diese Bedingung besteht stets bei einer beabsichtigten Wiederaufnahme, da die Patientenautonomie ausnahmslos zu achten ist (vgl dazu [X.] [X.] 115, 95 = [X.]-2500 § 2 [X.], Rd[X.]5 mwN; [X.], [X.] 2014, 8, 9 ff). In gleicher Weise ist es hierbei ohne Belang, dass der Patient seine erforderliche Einwilligung in die Weiterbehandlung bei Wiederaufnahme noch von einer zwischenzeitlichen weiteren ärztlichen Beratung durch andere Ärzte (Zweitmeinung) abhängig machen will. Diese Möglichkeit besteht unter Berücksichtigung des konkreten therapeutischen [X.]fensters und der Dringlichkeit des Eingriffs ebenfalls regelmäßig für Patienten (vgl zur Rechtzeitigkeit der Aufklärung inzwischen die Regelung der § 630e Abs 1, § 630e Abs 2 [X.], § 630e Abs 3 BGB, eingefügt durch Art 1 [X.] Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom [X.], [X.] 277 mWv 26.2.2013; Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten, BT-Drucks 17/10488 [X.]; siehe insbesondere [X.]: "Bei operativen Eingriffen wird es regelmäßig ausreichen, wenn die Aufklärung am Vortag des Eingriffs erfolgt. Ist der Eingriff hingegen eilig, kann die Bedenkfrist im Einzelfall verkürzt sein, um einen Eingriff noch am gleichen Tage zuzulassen."; [X.] Urteil vom 25.3.2003 - [X.]/02 - NJW 2003, 2012, 2013 = Juris Rd[X.] 18; zu einem längeren Vorlauf bei - anders als vorliegend - [X.] Eingriff vgl [X.] Urteil vom 10.10.2006 - [X.]/05 - NJW 2007, 217; [X.] in [X.]/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 2. Aufl 2014, § 630h BGB Rd[X.] 82 ff; siehe im Übrigen [X.] die Rspr-Übersicht in [X.], Arzthaftungsrecht, 4. Aufl 2014, Rd[X.] A 1634 ff, [X.] ff; zu Ausnahmen bzgl Zweitmeinungen bei dramatischen Befunden vgl [X.] [X.] Urteil vom 18.10.2016 - 4 U 86/16 - Juris Rd[X.]4; [X.] Urteil vom [X.] - Juris Rd[X.] 19). Dies gilt unabhängig davon, ob die Einholung einer Zweitmeinung im konkreten Fall in den Leistungskatalog der [X.] fällt oder nicht.

Wenn Versicherte für ihre Entscheidung über die Fortsetzung einer stationären Behandlung die Einholung einer externen Zweitmeinung bei medizinisch vertretbarer Beurlaubung wünschen, haben die Krankenhäuser sie von sich aus über den Anspruch auf ein Versorgungsmanagement zu informieren und ihnen dies anzubieten. Seit April 2007 haben Versicherte Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen (vgl § 11 Abs 4 [X.], hier anzuwenden idF durch Art 6 [X.] [X.] vom 28.5.2008, [X.] 874 mWv 1.7.2008; zu den Folgen für den Behandlungsanspruch vgl [X.] 120, 82 = [X.]-2500 § 39 [X.]6, [X.]). Der Gesetzgeber hat die Regelungen inzwischen ergänzt durch die später in [X.] getretenen Regelungen des [X.] (§ 39 Abs 1 S 4 bis 6 [X.] idF durch Art 1 [X.] 8 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Versorgungsstrukturgesetz - [X.]-VStG> vom 22.12.2011, [X.] 2983, mWv 1.1.2012, aufgehoben mWv 23.7.2015 durch Art 1 [X.] a Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Versorgungsstärkungsgesetz - [X.]-VSG> vom [X.], [X.] 1211; § 39 Abs 1a [X.] idF durch Art 1 [X.] b [X.]-VSG mWv 23.7.2015).

Soweit der [X.] ([X.] in der Gestalt des Schiedsspruchs vom 19.11.1999) eine Beurlaubung nach vorstehenden Grundsätzen ausschließt, ist er nichtig. Die Vertragspartner von [X.]n nach § 112 [X.] (und an ihrer Stelle die [X.]) können die bundesrechtlichen Vorgaben des Gesetzes und der [X.] über [X.] und [X.] nicht wirksam ändern. Die Vertragspartner sind nur berechtigt, die bundesrechtlichen Vorgaben ergänzend im Rahmen der gesetzlichen und bundesvertraglichen Vorgaben auszufüllen. Die landesvertraglichen Regelungen sollen sicherstellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den bundesrechtlichen Anforderungen des [X.] entsprechen (§ 112 Abs 1 [X.]; vgl [X.] 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.] 10, Rd[X.]1; BSG [X.]-2500 § 69 [X.] 10 Rd[X.] 18; vgl zudem den Rechtsgedanken des Art 31 GG); zu diesen Anforderungen gehört auch die nach § 69 Abs 1 [X.] mit dem dortigen Verweis auf das [X.] und das [X.] in das [X.] einbezogene [X.]. Die [X.] dürfen keine Regelungen treffen, die dazu in Widerspruch stehen. Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen und der bundesvertraglichen Vorgaben können die Verträge auf Landesebene - wie hier der [X.] - deshalb die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs 2 S 1 [X.] 1 Buchst a und b [X.]; siehe auch [X.] 112, 156 = [X.]-2500 § 114 [X.] 1, Rd[X.]2; allein auf die [X.] der Beurlaubungsregelung in § 8 [X.] bezogen [X.] vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris Rd[X.] 19). Dazu gehören [X.] Zahlungsfristen, Verrechnungsmodalitäten sowie Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels (vgl [X.] 112, 156 = [X.]-2500 § 114 [X.] 1, Rd[X.]5; BSG [X.]-2500 § 69 [X.] 10 Rd[X.]0).

Mit den aufgezeigten Grundsätzen über die Beurlaubung nach § 1 Abs 7 [X.] 2011 kollidieren die Regelungen in § 6 Abs 1 bis Abs 3 [X.]. Sie engen die Möglichkeiten einer Beurlaubung nach der [X.] unter Berücksichtigung der Vorgaben des [X.] unzulässig ein. Danach ist mit der Notwendigkeit stationärer Behandlung eine Beurlaubung regelmäßig nicht vereinbar (Abs 1). Beurlaubungen sollen während der stationären Behandlung, insbesondere für Langzeitpatienten, aus therapeutischen Gründen nur ausgesprochen werden, wenn sie unumgänglich notwendig oder den Behandlungserfolg zu fördern geeignet sind. Die Beurlaubung soll für höchstens vier fortlaufenden Tage (einschließlich der Tage des Urlaubsantritts und der Rückkehr aus dem Urlaub) ausgesprochen werden (Abs 2). Zur Erledigung unaufschiebbarer persönlicher Angelegenheiten dürfen Patienten in begründeten Ausnahmefällen, wenn ärztlich vertretbar, in der Regel bis 24 Stunden aus der stationären Behandlung beurlaubt werden. Dauert die Erledigung persönlicher Angelegenheiten mehr als 24 Stunden, dann soll der Patient, sofern ärztlich vertretbar, entlassen werden (Abs 3). Diese Regelungen des [X.] könnten Krankenhäuser sogar dazu verpflichten, Versicherte in Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot zu entlassen statt zu beurlauben.

Der erkennende Senat weist nur ergänzend darauf hin, dass die dargelegten Grundsätze zu Hinweispflichten des Krankenhauses führen können, wenn Versicherte den noch nicht abgeschlossenen stationären Aufenthalt tatsächlich abbrechen wollen. Das Krankenhaus hat den Versicherten die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung anzubieten, indem es den Versicherten die Möglichkeit der bloßen Beurlaubung aufzeigt, diese Vorgehensweise auch als die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung darstellt und seine Zustimmung durch den behandelnden Krankenhausarzt erklärt, soweit medizinische Gründe nicht entgegenstehen. Diese Aufklärung muss das Krankenhaus in den Behandlungsunterlagen nach allgemeinen Grundsätzen dokumentieren (vgl [X.] 118, 219 = [X.]-2500 § 109 [X.]3, Rd[X.], zu Verlegungsbemühungen; siehe inzwischen die Regelung des § 630f BGB, eingefügt durch Art 1 [X.] Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom [X.], [X.] 277 mWv 26.2.2013; zuvor grundlegend [X.]Z 72, 132, 138; vgl auch [X.] [X.] Urteil vom [X.] - Juris Rd[X.] 8 = NJW 1989, 2330, 2331; [X.] Urteil vom [X.] - Juris Rd[X.] 10 = NJW 1986, 2365, 2366; [X.]/[X.], Handbuch des [X.], 4. Aufl 2010, § 55 Rd[X.] 1 mwN).

Nach diesen Grundsätzen war entgegen der Auffassung des [X.] vorliegend eine Beurlaubung des Versicherten nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen, sondern geboten. Die Klägerin hatte die Indikation zur stationären Weiterbehandlung in ihrem Therapieplan gestellt. Dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] ist auch zu entnehmen, dass keine medizinischen Gründe gegen eine Beurlaubung in der [X.] vom 5. bis 11. und vom 11. bis 13.4.2011 sprachen. Dementsprechend entließ die Klägerin den Versicherten am 4.4.2011 und plante seine Wiederaufnahme vorstationär für den 11.4. und vollstationär für den 14.4.2011, ohne auch nur Bedenken zu äußern.

c) Die Klägerin kann bei der gebotenen Beurlaubung keine höhere Vergütung als die bereits geleisteten 6808,68 Euro beanspruchen. Die als einheitlicher Fall mit [X.] zu kodierende Behandlung begründete - wie oben dargelegt - sachlich-rechnerisch richtig einen Anspruch auf diesen Betrag. Die Zusammenfassung der [X.] erstreckt sich auf einen [X.]raum, der die obere [X.] der [X.] unterschreitet. Hierfür ist erst der 18. Behandlungstag der erste Tag mit zusätzlichem Entgelt.

3. Die Klägerin hat wegen der berechtigten Kürzung mit der Folge einer Minderung des [X.] keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale (vgl § 275 Abs 1c S 3 [X.]).

4. [X.] stützt sich auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.