Bundessozialgericht, Beschluss vom 04.11.2021, Az. B 6 KA 50/20 B

I. Der Kläger, der seit 2000 als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Endokrinologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und seit April 2017 als Angestellter in einem Medizinischen Versorgungszentrum tätig ist, begehrt die Feststellung, dass ab dem Quartal 3/2016 für die Durchführung und Abrechnung bestimmter humangenetischer Leistungen (Gebührenordnungspositionen <[X.]> 11511, 11512, 11513, 11516 und 11518 aus Abschnitt 11.4.3 , 19401, 19402, 19403 und 19404 aus Abschnitt 19.4.1 sowie 19411, 19421 und 19424 aus Abschnitt 19.4.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen <[X.]>) keine Genehmigung erforderlich ist.

Mit Bescheid vom 26.10.2005 hatte die beklagte [X.] ([X.]) dem Kläger nach [X.] der Präambel zu Abschnitt 32.3 des damaligen [X.] (Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen, molekulargenetische und molekularpathologische Untersuchungen) die Genehmigung erteilt, die Laborleistungen nach [X.] 32855 (Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten genomischen Mutation mittels Hybridisierung menschlicher DNA), 32856 (Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten genomischen Mutation mittels Amplifikation menschlicher DNA mittels Polymerase-Kettenreaktion) und 32857 [X.] (Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten genomischen Mutation mittels Sequenzierung menschlicher DNA) abzurechnen. Nachdem diese [X.] mit Wirkung vom 1.4.2006 als [X.] 11320, 11321 und 11322 [X.] in das Kapitel 11 , Abschnitt 11.3 des [X.] überführt wurden, teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass es im Hinblick auf die aufgrund nachgewiesener Qualifikation erteilte Genehmigung für die [X.] 32855, 32856 und 32857 auch nach der Änderung des [X.] keiner gesondert zu erteilenden Abrechnungsgenehmigung für diese Leistungen bedürfe.

Anlässlich der Neufassung des [X.] betreffend humangenetische Leistungen mit Wirkung vom 1.7.2016 (Beschluss des Bewertungsausschusses <[X.]> in seiner 372. Sitzung vom 11.3.2016) beantragte der Kläger unter Berufung auf die [X.] erfolglos die Genehmigung zur Abrechnung der oben genannten humangenetischen Leistungen (Bescheid vom 10.8.2016; Widerspruchsbescheid vom [X.]). Die Beklagte führte aus, angesichts der ab 1.1.2011 vorgenommenen Einschränkung der Berechnungsfähigkeit der bisherigen [X.] 11320, 11321 und 11322 [X.] und der aktuellen Neufassung der humangenetischen Laborleistungen seien die [X.] 11511, 11513, 11516 und 11517 [X.] ("seltene" Erkrankungen) sowie die [X.] 11512 und 11518 [X.] nicht berechnungsfähig. Wegen der Einschränkung der Berechnungsfähigkeit der bisherigen [X.] 11320, 11321 und 11322 [X.] seien die Leistungen nach [X.] 19411, 19421 und 19424 [X.] nicht berechnungsfähig, weshalb auch die Pauschalen [X.] 19401 und 19404 [X.] im neuen Abschnitt 19.4.1 nicht abgerechnet werden könnten. Soweit in der Vergangenheit versäumt worden sei, die Regelungen gegenüber dem Kläger von der Vergütung auszuschließen, erwachse hieraus kein Vertrauensschutz.

Das [X.] hat auf Antrag des Klägers unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide festgestellt, dass für den Kläger die Durchführung und Abrechnung der humangenetischen Leistungen der [X.] 11511, 11512, 11513, 11516 und 11518 aus Abschnitt 11.4.3, der [X.] 19401, 19402, 19403 und 19404 aus Abschnitt 19.4.1 sowie der [X.] 19411, 19421 und 19424 aus Abschnitt 19.4.2 [X.] nicht genehmigungspflichtig sei, da der [X.] eine Genehmigungspflicht nicht vorsehe.

Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Durchführung der streitgegenständlichen humangenetischen Leistungen unterliege keiner Genehmigungspflicht. Die Beklagte habe keine Befugnis zum Erlass eines rechtsgestaltenden Verwaltungsaktes. Sie könne sich nicht auf die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs 2 [X.]B V zur Erbringung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen (Qualitätssicherungsvereinbarung Molekulargenetik) vom 21.3.2012 ([X.], [X.]) idF ab 1.4.2017 ([X.], [X.]) stützen, da diese sich lediglich auf Leistungen nach den [X.] des Unterabschnitts 11.4.2 des [X.] beziehe. Auch die [X.].1 Alternative 3 könne nicht als Ermächtigungsgrundlage herangezogen werden, da danach die in Abschnitt 11 [X.] aufgeführten humangenetischen [X.] ausschließlich von Vertragsärzten, die [X.] des Kapitels 11 erbringen und über eine Genehmigung zur Abrechnung der [X.] dieses Kapitels verfügen, berechnet werden, der Kläger aber keine [X.] erbringe und erbringen wolle. Weiter bilde auch die [X.].9 [X.] keine geeignete Ermächtigungsgrundlage. Danach seien außer den in Kapitel 13 ([X.] der Inneren Medizin) genannten [X.] bei Vorliegen der entsprechenden [X.] von den in der Präambel genannten Vertragsärzten (Fachärzte für Innere Medizin) - unbeschadet der Regelungen gemäß 5 und 6.2 der Allgemeinen Bestimmungen - zusätzlich die [X.] der Abschnitte 11.3, 11.4.1, 11.4.3, 11.4.4 und 19.4 berechnungsfähig. Grundsätzlich könne der [X.] zwar auf der Grundlage des § 72 Abs 2 iVm § 82 Abs 1 Satz 1 [X.]B V die Abrechenbarkeit von Leistungen von qualitativen Anforderungen einschließlich Genehmigungserfordernissen abhängig machen. Allerdings knüpfe die [X.].9 [X.] die Abrechenbarkeit der streitigen Leistungen für die in der [X.].1 genannten Fachärzte für Innere Medizin des fachärztlichen Versorgungsbereichs nicht an eine vorherige Erlaubnis, sondern gestalte die qualitativen Anforderungen durch den Passus "bei Vorliegen der entsprechenden [X.]" lediglich als Abrechnungsvoraussetzung aus, bei deren Fehlen die Vergütung der Leistung verweigert werden könne. Die Beklagte sei daher nicht befugt gewesen, einen Verwaltungsakt über die Genehmigung bzw die Versagung der Genehmigung zu erlassen. Auch der Feststellungsantrag habe aus diesem Grund Erfolg. [X.] hat das L[X.] darauf hingewiesen, dass damit keine Entscheidung über die materiellen Voraussetzungen der Abrechnungsfähigkeit der streitgegenständlichen molekulargenetischen Leistungen durch den Kläger als Facharzt für Innere Medizin/Endokrinologie getroffen worden sei, da dies nicht vom Streitgegenstand des Berufungsverfahrens umfasst sei.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des L[X.] macht die Beklagte die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.] [X.]G) geltend.

II. Die Beschwerde der Beklagten hat keinen Erfolg.

1. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB B[X.] Beschluss vom 29.11.2006 - [X.] [X.] 23/06 B - [X.] 4-1500 § 153 [X.] Rd[X.]3 mwN; B[X.] Beschluss vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 12/15 B - [X.] 4-2500 § 116 [X.]1 Rd[X.] 5; B[X.] Beschluss vom 15.10.2020 - [X.] [X.] 16/20 B - juris Rd[X.] 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (B[X.] Beschluss vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 29/17 B - juris Rd[X.] 4). [X.] ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB B[X.] Beschluss vom 13.2.2019 - [X.] [X.] 17/18 B - juris Rd[X.] 7).

a) Soweit die Rechtsfrage die Abschnitte 11.3 (Diagnostische [X.]), 11.4.1 (Pauschalen der in-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen) und 11.4.4 (Allgemeine in-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen) betrifft, ist sie bereits nicht entscheidungserheblich, da sich die vom L[X.] bestätigte Feststellung des [X.] lediglich auf eine Genehmigungspflicht für humangenetische Leistungen der Abschnitte 11.4.3 und 19.4 (mit den [X.] 19.4.1 und 19.4.2) bezieht. Dass die Rechtsfrage wohl für alle in [X.] der [X.] [X.] genannten Leistungen nur einheitlich beantwortet werden kann, ist insofern ohne Belang.

b) Im Übrigen fehlt es an einer Klärungsbedürftigkeit der von der Beklagten aufgeworfenen Rechtsfrage. Die Auslegung von Vergütungsbestimmungen ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt. Danach ist in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines [X.] zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zuletzt B[X.] Urteile vom 25.11.2020 - [X.] [X.] 28/19 R - juris Rd[X.]0, zur Veröffentlichung in [X.] 4-5531 Abschn 31.5.3 [X.] vorgesehen, sowie [X.] [X.] 14/19 R - juris Rd[X.]8, zur Veröffentlichung in [X.] 4-2500 § 106a [X.]7 vorgesehen, jeweils mwN). Diese Grundsätze gelten auch für die den [X.] vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen (B[X.] Urteil vom 16.5.2018 - [X.] [X.] 16/17 R - [X.] 4-5531 [X.]3076 [X.] Rd[X.]9; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 16/15 R - [X.] 4-5532 Allg [X.] Rd[X.]3; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 22/18 R - [X.] 4-5531 [X.] 01210 [X.] Rd[X.]3).

Vorliegend lässt sich die von der Beklagten gestellte Rechtsfrage bereits eindeutig auf der Grundlage des Wortlauts der Allgemeinen Bestimmungen des [X.] beantworten. So sieht 1.3 der Allgemeinen Bestimmungen vor, dass [X.], deren Durchführung und Berechnung an ein Gebiet, eine Schwerpunktkompetenz (Teilgebiet), eine Zusatzweiterbildung oder sonstige Kriterien gebunden ist, das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende Zulassung oder eine genehmigte Anstellung und/oder die Erfüllung der Kriterien voraussetzen. Die Durchführung und Berechnung von Leistungen, für die es vertragliche Vereinbarungen gemäß § 135 Abs 1 oder Abs 2 [X.]B V gibt, setzen die für die Berechnung der Leistungen notwendige Genehmigung durch die [X.] voraus. Bereits aus dem Wortlaut dieser Bestimmung ergibt sich, dass die Abrechnung einer Leistung, die - wie [X.] der [X.] - "sonstige Kriterien" (hier: das "Vorliegen der entsprechenden [X.]") voraussetzt, ohne selbst ausdrücklich eine Genehmigungspflicht zu regeln, nur dann eine vorherige Genehmigung durch die [X.] erfordert, wenn hierfür eine vertragliche Vereinbarung gemäß § 135 Abs 1 oder Abs 2 [X.]B V besteht. Eine solche existiert mit der Qualitätssicherungsvereinbarung Molekulargenetik (vgl § 2 iVm §§ 3 bis 5 sowie § 9 der Qualitätssicherungsvereinbarung Molekulargenetik zu den Voraussetzungen der Genehmigung sowie dem Genehmigungsverfahren) lediglich für Leistungen des Unterabschnitts 11.4.2 [X.], die hier nicht streitgegenständlich sind.

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

3. Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der von den Beteiligten nicht angegriffenen Festsetzung des L[X.] (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).