Bundessozialgericht, Urteil vom 19.08.2015, Az. B 6 KA 44/14 R

Im Streit steht, ob die Beklagte die Vergütung für die von der Klägerin erbrachten analytischen Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ([X.]) sowie die Leistungen nach den [X.] [X.] und 11321 [X.] quotieren durfte.

Die Klägerin ist als medizinisches Versorgungszentrum im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und erbringt laboratoriumsmedizinische und humangenetische Leistungen. Mit [X.] vom [X.] setzte die Beklagte die Höhe der Vergütung für die im Quartal III/2010 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen fest. Dabei vergütete sie die [X.] [X.] [X.] mit einer Quote von 96,845 %, die humangenetischen Leistungen nach [X.] 11321 [X.] mit einer Quote von 40,668 % (nach Korrektur: 45,923 %) sowie die Gebührenordnungspositionen ([X.]) der laboranalytischen Leistungen nach Abschnitt 32.2 und 32.3 [X.] mit einer Quote von 96,845 %. Hiergegen erhob die Klägerin erfolglos Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 21.9.2011). Das [X.] hat auch ihre - nach Annahme eines [X.] der Beklagten verbliebene - Klage abgewiesen (Urteil des [X.] vom [X.]).

Zur Begründung hat das [X.] ausgeführt, die Quotierung der im Vorwegabzug vergüteten Laborleistungen mit dem Faktor 96,845 % sei rechtmäßig. Sie finde ihre unmittelbare Rechtsgrundlage in § 3 Abs 3 Satz 4 und 5 Honorarverteilungsvertrag ([X.]); diese Regelung sei mit höherrangigem Recht, insbesondere den Vorgaben des Bewertungsausschusses ([X.]) und des [X.]B V, vereinbar. Bereits aus der Überschrift zu Teil F Abschnitt I [X.] 2.5 und [X.] 2.5.1 des Beschlusses des [X.] vom 26.3.2010 ("Vergütung und Steuerung ...") gehe hervor, dass der [X.] mit der Bildung des [X.] für die dort bezeichneten Laborleistungen nicht nur deren Vergütung habe absichern, sondern diese auch einer Steuerung habe zugänglich machen wollen. Die konkrete Ausgestaltung der Vergütungs- und Steuerungsregelungen habe der [X.] dabei in das Ermessen der Gesamtvertragspartner gestellt, die sich über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens einigen sollten.

Eine Quotierung sog freier Leistungen im Rahmen und nach Maßgabe der Honorarverteilung sei grundsätzlich zulässig. Entsprechende Vorgaben des [X.] hielten sich im Rahmen des § 87b Abs 4 Satz 2 [X.]B V aF. Sie seien mit Rücksicht auf den begrenzten Umfang der Gesamtvergütung insbesondere durch das Anliegen gerechtfertigt, eine Ausweitung der nicht durch [X.] und qualifikationsgebundenen [X.] gesteuerten Anteile der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ([X.]) zu Lasten des gesteuerten Vergütungsvolumens zu verhindern, wie sie sich nach Einführung der [X.] ([X.]) ab dem ersten Halbjahr 2009 abgezeichnet habe. Darüber hinaus ergebe sich die Regelungskompetenz der Gesamtvertragspartner aus § 85 Abs 4 Satz 7 und Abs 4a Satz 1 [X.]B V aF, wo klargestellt sei, dass die Vertragspartner nach Vorgaben des [X.] auch weitere Steuerungsinstrumente neben [X.] einrichten könnten, soweit diese nicht dem Grundsatz der Leistungssteuerung durch [X.] und den dazu getroffenen Maßgaben zuwider liefen. Dabei beschränke sich die Regelungsbefugnis nicht auf das Ziel, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu unterbinden, sondern es sei ebenso legitim, durch eine Quotierung der Vergütung das je Leistung erzielbare Honorar dem zur Verteilung stehenden Honorarvolumen anzupassen.

Der Quotierung stehe nicht entgegen, dass jedenfalls die bei den Laborfachärzten im Vordergrund stehenden [X.] wegen der Überweisungsbindung nicht ohne Weiteres ausgeweitet werden können. Die Gefahr einer Leistungs- und Mengenausweitung sei zwar geringer als in anderen ärztlichen Bereichen, aber nicht ausgeschlossen. Im Vordergrund der Regelung stehe im Übrigen weniger die steuernde Wirkung zur Verhinderung einer Leistungsausweitung, sondern die Verteilung der begrenzten Gesamtvergütung in Relation zu den erbrachten [X.]n. Hierfür komme es nicht darauf an, ob die Laborärzte selbst oder die Zuweiser eine evtl Leistungsausweitung zu "verantworten" hätten.

Dies gelte auch für Laborleistungen einschließlich der in [X.] ausgewiesenen Kostenerstattungen für Laboranalysen des Kapitels 32 [X.] und der bereits einer Abstaffelung der Vergütung auf der [X.] unterliegenden [X.]. Im Ausgangspunkt treffe allerdings zu, dass die Bewertung der analytischen Laborleistungen in festen DM- bzw [X.]-Beträgen Ausdruck der Grundentscheidung des [X.] gewesen sei, durch bundeseinheitliche Festpreise den [X.] zu geben, und Versendeströmen von Präparaten entgegenzuwirken, die allein auf das Bestreben zurückzuführen gewesen seien, die Leistungen dort abzurechnen, wo die höchsten Punktwerte zu erwarten waren. Von beiden Anliegen sei der [X.] mit der Freigabe der Laborvergütungen für zusätzliche Begrenzungen auf der [X.] schrittweise abgerückt. Die Zulassung einer - zudem regional unterschiedlichen - Quotierung der Vergütungen beruhe auf einem Paradigmenwechsel in Bezug auf wesentliche Elemente der Laborreform. Das mache die Neuregelung indessen nicht rechtswidrig.

Der [X.]-Bewertung als solcher komme keine normative Geltung zu, die den Öffnungsklauseln in Teil F Abschnitt I [X.] 2.5.1 Satz 2 und - subsidiär - Abschnitt II [X.] 1 des Beschlusses des [X.] aus der 218. Sitzung am 26.3.2010 entgegenstehen würden. Insbesondere gehe sie in der Normenhierarchie des § 85 Abs 4a [X.]B V aF den ausdrücklichen Vorgaben des [X.] zur Bildung der Vorwegabzüge einschließlich des an die Gesamtvertragspartner gerichteten Normsetzungsauftrags für den Fall von Über- bzw Unterschreitungen der maßgeblichen Vergütungsvolumina nicht im Rang vor. Die [X.]-Bewertungen der laboranalytischen [X.] seien auch nicht als Auslagenersatz im Sinne eines "durchlaufenden Postens" konzipiert. Vielmehr hätten die Vertragspartner auf Bundesebene Festpreise für alle im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechnungsfähigen Laborleistungen festgesetzt. Selbst wenn diese auf der Grundlage von betriebswirtschaftlichen Untersuchungen über die Kostenstrukturen einzelner Praxen vereinbart worden seien, ändere sich dadurch nichts an dem Charakter einer - von der Höhe der tatsächlichen "Kosten" des Arztes unabhängigen - Festpreisregelung.

Aus der Qualifikation der laborärztlichen Grundpauschale nach [X.] [X.] einerseits und der laboranalytischen [X.] des Kapitels 32 [X.] andererseits als komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile folge zugleich deren strukturelle Vergleichbarkeit mit den übrigen, in Punkten bewerteten [X.] des [X.], die einer Mengenbegrenzung durch [X.] und qualifikationsgebundene [X.] ([X.]) wie auch durch ergänzende Honorarbegrenzungen für nicht [X.]/[X.]-gesteuerte Leistungen aus der [X.] unterworfen werden dürfen. Allein die bewertungstechnische Aufspaltung der Kalkulation auf separate Kostenstellen begründe keinen wesentlichen Unterschied, der im Rahmen der Honorarverteilung eine Privilegierung des laborärztlichen Leistungsbereichs zu Lasten anderer Arzt- bzw Leistungsgruppen rechtfertigen würde.

Die Klage dringe auch nicht mit ihrem Argument durch, mit der nach Fallzahlen abgestaffelten Bewertung der [X.] in [X.] [X.] und der Steuerung der Veranlassung laboranalytischer Leistungen durch das sog [X.] der überweisenden Ärzte habe der [X.] bereits eine abschließende Regelung zur [X.] getroffen, die konkurrierenden Quotierungsregelungen im [X.] entgegenstünde. Der [X.] lege die Regelungsmöglichkeiten für eine Honorarbegrenzung und zur Steuerung der [X.] nicht im Sinne der Ausschließlichkeit abschließend fest, denn die dort verankerten Regelungsinstrumente - die Abstaffelung der Vergütung und die Abschmelzung des [X.] - seien [X.] der Bewertung zuzuordnen. Weder die fallzahlabhängige Abstaffelung der Bewertung der [X.] in [X.] [X.] noch die Regelungen über die Abschmelzung des Labor-[X.] bei Überschreitung des [X.]s seien ihrer Funktion nach auf [X.] der Honorarverteilung ausgerichtet. Auch die Quotierung der von der Klägerin erbrachten humangenetischen Leistungen nach [X.] 11321 [X.] mit einer Quote von 45,923 % sei zulässig. Ihre Grundlage finde die Quotierung in § 8 Abs 3 [X.], welcher wiederum durch Teil F Abschnitt II [X.] 1 des Beschlusses des [X.] vom 26.3.2010 legitimiert werde.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Sie habe Anspruch auf Erstattung der Kosten nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 [X.] mit den unquotierten [X.]-Beträgen sowie auf Vergütung der [X.]n und der Leistungen nach [X.] [X.] 11321 [X.] nach Maßgabe der unquotierten Preise der [X.]. Die Quotierung der Kostenerstattungen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 [X.] verstoße gegen höherrangiges Recht. Dies folge bereits daraus, dass der [X.] unzulässig in die Normsetzungskompetenz der Partner der [X.] ([X.]) eingegriffen habe. Die dem [X.] durch § 85 Abs 4 Satz 6 iVm Abs 4a Satz 1 [X.]B V aF eingeräumte Kompetenz legitimiere nicht dazu, Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung zu treffen, welche das Gesetz anderen [X.] zugewiesen habe. Dies gelte insbesondere für Maßnahmen, die eine Änderung der in Kapitel 32 [X.] vertraglich vereinbarten [X.]-Beträge zur Folge hätten, denn die Vereinbarung von [X.]-Beträgen obliege allein den [X.]-Partnern. Die alleinige Kompetenz der [X.]-Partner ergebe sich auch aus § 63 Bundesmantelvertrag Ärzte ([X.]-Ä) iVm der Geschäftsordnung des Vertragsausschusses der [X.]-Partner. Die Regelungen des [X.] verstießen somit gegen § 82 [X.]B V.

Auch aus dem B[X.]-Urteil vom [X.] ([X.] [X.]/12 R) könne nicht abgeleitet werden, dass eine Quotierung unter dem Gesichtspunkt einer zulässigen Mengensteuerung "freier Leistungen" durch [X.]-Regelungen rechtmäßig wäre. Der vom B[X.] entschiedene Fall unterscheide sich jedoch in drei Aspekten vom Vorliegenden: Erstens habe das B[X.] über quotierte Leistungen entschieden, die in Punkten bewertet seien. Für derartige Leistungen folge die Zulässigkeit der Quotierung daraus, dass sich ein "Preis" erst aus der Anwendung der regionalen Gebührenordnung ergebe; für die Kostenerstattung seien jedoch im [X.] absolut fixe [X.]-Beträge festgelegt. Zudem stelle sich die Frage, warum es zulässig sein solle, die [X.] zu quotieren, während die [X.] sowie die Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen von der Quotierung ausgenommen seien. Zweitens habe das B[X.] über Leistungen entschieden, die keiner Mengensteuerung unterlegen hätten; demgegenüber unterlägen die Kostenerstattungen nach dem Kapitel 32 [X.] bereits einer dreistufigen [X.]n- bzw Honorarsteuerungsregelung durch den [X.]. [X.] sei die Sichtweise, wonach es sich bei diesen Regelungen um solche zur Bewertung der Leistungen handele. Es handele sich um ein austariertes System, welches die überweisenden und die auftragsausführenden Ärzte gleichermaßen in die Pflicht nehme. Zu beachten sei auch der Beschluss des Senats vom [X.] ([X.] [X.] 91/06 B), aus dem abzuleiten sei, dass jede Verminderung der vereinbarten [X.]-Sätze durch eine Quotierung rechtswidrig sei. Drittens hätten die dortigen Leistungen nur einen sehr geringen Teil an der [X.] der dortigen Kläger ausgemacht. Hier sei sie - die Klägerin - durch die Quotierung um rund 53 000 [X.] belastet worden; dies habe sie auch nicht durch andere Leistungen ausgleichen können.

Die [X.] verstießen auch insoweit gegen höherrangiges Recht, als sie den Gesamtvertragspartnern eine Quotierung der [X.]n nach der [X.] [X.] [X.] sowie der humangenetischen Untersuchungen nach [X.] [X.] 11321 [X.] ermöglichten. Zwar werde die [X.] aus der [X.] vergütet, doch zähle sie gerade nicht zu den "freien Leistungen"; sie unterläge bereits nach dem [X.] einer Honorarsteuerung und sei somit gerade nicht "frei". So habe die Leistungslegende der [X.] [X.] [X.] eine behandlungsfallbezogene [X.] vorgesehen. Zudem werde die Grundpauschale nur bei Überweisung von [X.] des Kapitels 32 [X.] ausgelöst; dies sei jedoch auf Überweiserseite der Mengensteuerung durch [X.] und [X.] unterworfen. Die Rechtswidrigkeit der Quotierung humangenetischer Leistungen ergebe sich aus der Rechtswidrigkeit der Gesamtkonzeption der Quotierung.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Der [X.] habe Vorgaben zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit treffen können und habe damit innerhalb der ihm gesetzlich zugewiesenen Kompetenz gehandelt. Dem [X.] sei es nicht verwehrt, im Ergebnis Vereinbarungen der [X.]-Partner zu modifizieren; er nehme dabei keine eigene Bewertung der Leistung vor, sondern treffe Regelungen zur Vergütung und Steuerung. Die Bewertung der Leistungen in [X.]-Beträgen bedeute nicht, dass sie in dieser Höhe zu vergüten seien. Sie unterschieden sich von den übrigen Leistungen im [X.] nicht so wesentlich, dass eine Quotierung rechtswidrig wäre, insbesondere nicht durch die Bezeichnung als Kosten oder Kostenerstattung. Dass einzelne Leistungen von der Quotierung ausgenommen seien, bedeute nicht, dass eine Quotierung grundsätzlich rechtswidrig sei. Die angestrebte Kalkulationssicherheit dürfe nicht losgelöst von der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit gesehen werden.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das [X.] hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil die Beklagte die Vergütung der [X.] nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 [X.] ebenso [X.] durfte wie die Leistungen nach den [X.] und 11321 [X.].

A. Die Quotierung der für [X.] nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 [X.] zu zahlenden Vergütungen ist rechtmäßig. Die entsprechende Regelung im [X.] der Beklagten ist durch die Ermächtigung des [X.] in Teil F Abschnitt [X.] seines Beschlusses vom 26.3.2010 gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang steht.

1. Rechtsgrundlage der Quotierung ist § 3 Abs 3 Satz 4 und 5 des [X.] der Beklagten, welcher auf Teil F Abschnitt [X.] des Beschlusses des [X.] Bezug nimmt. Danach gilt (ua) für Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 [X.], dass dann, wenn die Mittel für die Honorierung der Leistungen nicht ausreichen, die Leistungen zu abgestaffelten Preisen vergütet werden. Der abgestaffelte Preis ergibt sich aus der Division des verbliebenen Finanzvolumens des [X.] und der abgerechneten [X.].

Die [X.]-Regelung findet ihre Rechtsgrundlage wiederum in entsprechenden Vorgaben des [X.] in Teil F seines Beschlusses aus der 218. Sitzung vom 26.3.2010 ([X.] 2010, Heft 16, Beilage [X.] bis 32), die mit Wirkung zum [X.] in [X.] getreten sind. Relevant ist hier im Abschnitt [X.] ("Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen [X.]") die unter der [X.] ("Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug") getroffene Regelung. Nach Satz 1 der [X.].1 aaO werden (ua) Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 [X.] aus dem "[X.] gemäß Anlage 4, Anhang 1, Schritt 18" (dh aus der - angepassten - [X.] des [X.] und Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 [X.]) vergütet. Ergänzend bestimmt Satz 2 aaO, dass sich die Partner der [X.] über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des [X.]s "einigen". Diese Einigung hat unter Beachtung des "Grundsatzes gemäß [X.], zweiter Absatz" zu erfolgen: Dort ist geregelt, dass Ausgangsgröße der Honorarverteilung die jeweils für das [X.] von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu entrichtende [X.] gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V ist (Satz 1 aaO); im nachfolgenden Satz 2 aaO wird bestimmt, dass die mit diesem Beschluss erfolgende Anpassung vorangegangener Beschlüsse des [X.] daher keine Nachschusspflicht der Krankenkassen begründen kann.

Diese Regelungen gestatten es den regionalen Partnern des [X.], die Kostenerstattungen des Kapitels 32 [X.] zu [X.]. Das ist durch die Wendungen erfolgt, dass die Leistungen aus dem vorgegebenen [X.] vergütet werden und dass sich die Partner der [X.] bei Über- und Unterschreitung des [X.]s "einigen". Die Vorgabe eines in einem normierten Verfahren zu ermittelnden [X.]s und das Fehlen von Vorgaben über Mengenbegrenzung oder Abstaffelung hat zur zwingenden Konsequenz, dass bei Überschreitung des [X.]s entweder dieses erhöht oder die aus diesem zu finanzierenden Vergütungen so gesenkt werden müssen, dass alle berechneten Leistungen ohne Erhöhung des Volumens bezahlt werden können. Da der [X.] - im Einklang mit dem Gesetz, welches eine nachträgliche Erhöhung der [X.] nur unter engen Voraussetzungen zulässt (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 60 ff) - eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der [X.] ausdrücklich ausgeschlossen hatte, lag eine Regelung der Art, die Leistungen bei Überschreitung des [X.]s nur quotiert zu vergüten, auf der Hand, wollte man Auswirkungen auf andere Arztgruppen bzw Leistungsbereiche vermeiden.

Dass der [X.] sehr wohl Steuerungsmaßnahmen bei Kostenerstattungen - und damit auch Regelungen über die Quotierung der Vergütungen - im Blick hatte, belegt der Umstand, dass er in Teil [X.] seines Beschlusses vom 26.3.2010 in seinen die "[X.]" betreffenden Regelungen eine weitere Bestimmung aufgenommen hat, die - sofern nicht bereits die vorstehend dargestellten Regelungen griffen - ebenfalls einschlägig wäre: Nach der [X.] aaO können - "soweit dies nicht bereits gemäß Abschnitt [X.] dieses Beschlusses erfolgt" - Leistungen der [X.], die außerhalb der [X.] sowie der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die [X.] zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt nach Satz 2 aaO auch für Leistungen der [X.], welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem [X.] unterliegen.

2. Diese normativen Vorgaben des [X.], welche die Beklagte im Übrigen zutreffend umgesetzt hat, stehen ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang. Der [X.] war nach § 87b Abs 4 [X.]B V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF berechtigt, die regionalen Vertragspartner dazu zu ermächtigen, Regelungen für den Fall etwaiger Überschreitungen des [X.]s zu treffen.

a. § 87b [X.]B V in der hier maßgeblichen, vom [X.] bis zum 31.12.2011 weitgehend (mit Ausnahme von Abs 4) unverändert geltenden Fassung (aF) des [X.] ( vom [X.], [X.]) enthielt detaillierte Vorgaben zur Vergütung der Ärzte, welche die im Rahmen der Honorarverteilung bestehenden regionalen Regelungsspielräume beschränkten. Danach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden [X.]-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 [X.]B V vergütet (§ 87b Abs 1 [X.]B V aF). Nach § 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V aF waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes bzw der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene [X.] festzulegen. Unter der Geltung des neuen Vergütungssystems war dem [X.] - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 [X.]B V - die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen [X.]-Partnern zu beachten waren (siehe hierzu B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 15 ff; vgl auch B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 36 f). So wurde ihm durch § 87b Abs 4 Satz 1 [X.]B V aF aufgegeben, das Verfahren zur Berechnung und Anpassung der [X.] zu bestimmen. Darüber hinaus hatte der [X.] nach § 87b Abs 4 Satz 2 [X.]B V aF, der systematisch zu den Regelungen über die Vergütung der Ärzte durch arzt- und praxisbezogene [X.] gehört (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 31), Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF zu bestimmen; § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der [X.] vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war.

b. Die dem [X.] durch das Gesetz übertragene Aufgabe, Vorgaben zur Umsetzung der Vergütung von Leistungen außerhalb der [X.] - der sogenannten "freien Leistungen" (siehe hierzu B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 1-2) - zu erlassen, umfasste auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen [X.]s:

aa. Gegenstand der dem [X.] durch § 87b Abs 4 [X.]B V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF zugewiesenen Vorgaben konnten zum einen alle Aspekte sein, die für die "Umsetzung" der Entscheidung, weitere Leistungen außerhalb der [X.] zu vergüten, erforderlich waren. Dies berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der [X.] vergütet werden sollten (siehe hierzu B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 37; B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 17), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung (bzw deren Höhe) dieser Leistungen beziehen (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 19). Soweit der [X.] im Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 28/11 R - B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 39) in Zweifel gezogen hat, dass der [X.] durch § 87b Abs 4 Satz 2 [X.]B V aF ermächtigt worden ist, verbindliche Festlegungen zur Höhe der für die außerhalb der [X.] zu vergütenden Leistungen gezahlten Vergütungen zu treffen, bezogen sich diese Ausführungen auf die Festlegung der Vergütungshöhe durch den [X.] selbst, nicht hingegen darauf, dass dem [X.] die Regelungsmaterie "Vergütungshöhe" als solche in Bezug auf diese Leistungen generell entzogen sei.

[X.]. Die Verpflichtung und Ermächtigung zur Bestimmung von Vorgaben umfasste zum anderen alle Leistungsbereiche, die außerhalb der [X.] vergütet werden sollten. Dass bestimmte Leistungsbereiche - wie solche, bei denen die Vergütung nach in [X.] ausgewiesenen Kostensätzen erfolgt - hiervon ausgenommen werden sollten, ist weder dem Gesetzeswortlaut zu entnehmen, noch ist dies aus [X.] geboten (1). Im Gegenteil kann angesichts begrenzter Gesamtvergütungen grundsätzlich kein Leistungsbereich von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden (2).

(1) Der Wertung, dass auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten im Laborbereich nicht den Regelungen der Honorarverteilung sowie diesbezüglichen bundeseinheitlichen Vorgaben entzogen sind, steht nicht entgegen, dass sich diese von den übrigen [X.] im [X.] dadurch unterscheiden, dass die Leistungsbewertungen - zum einen - nicht in Punkten, sondern in [X.]-Beträgen erfolgt sind, und die Bewertungen - zum anderen - nicht durch den [X.], sondern durch die [X.] vorgenommen wurden.

(a) Aus dem Umstand, dass die Kostenerstattungen sowie die Pauschalkosten in [X.]-Beträgen ausgewiesen sind, lässt sich nichts dafür herleiten, dass sie damit einer Steuerung durch [X.] entzogen sind. Dies würde die Wertung voraussetzen, dass die Vergütung in [X.]-Beträgen - entgegen der sonst im [X.] vorgegebenen "relativen" Bewertung in Punkten (vgl § 87 Abs 2 Satz 1 [X.]B V) - eine "absolute" Bewertung der betroffenen Leistungen sicherstellen soll und diese damit Modifizierungen durch Regelungen der Honorarverteilung entzogen ist.

Dem steht jedoch entgegen, dass eine Bewertung der in den Kapiteln 32 und 40 [X.] aufgeführten Leistungen nicht zwingend in [X.]-Beträgen erfolgen muss. Zunächst sind die "Kostenerstattungen" und "Kostenpauschalen" nicht dem Ersatz von (bezifferten) Aufwendungen im Sinne des § 670 BGB gleichzusetzen, sondern sie stellen einen pauschalierten Ausgleich eines Kostenanteils dar, wie insbesondere für die Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] aus der gleichlautenden Überschrift deutlich wird (siehe hierzu auch B[X.] [X.]-5533 [X.]: "letztlich auf einer Mischkalkulation und dem Gesichtspunkt der Vereinfachung beruhender Pauschalbetrag"). Zudem können die mit der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundenen Kosten bei der Abrechnung unterschiedlich behandelt werden: Sie können in die Bewertung der Leistungspositionen für ärztliche Leistungen integriert werden oder als gesonderter Zuschlag (etwa für ambulante Operationen) oder aber als pauschalierter Sachkostenersatz berücksichtigt werden (B[X.] [X.]-2500 § 81 [X.] Rd[X.]3). Allein aus dem Umstand, dass Sachkosten gesondert erstattet werden, kann kein rechtfertigender Grund dafür hergeleitet werden, sie - anders als ärztliche Leistungspositionen mit integriertem Kostenanteil - von einer Quotierung freizustellen.

So könnte die bestehende gesonderte Bewertung der in den Abschnitten 32.2 und 32.3 [X.] geregelten Sachkosten in [X.]-Beträgen ohne Weiteres durch eine mit der ärztlichen Leistung zusammengefasste Bewertung in Punkten ersetzt werden. Das [X.] hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die laborärztliche Grundpauschale nach [X.] [X.] einerseits und die laboranalytischen [X.] des Kapitels 32 [X.] andererseits komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile sind. Jede ärztliche Leistung verursacht in mehr oder weniger hohem Ausmaß Sachkosten (etwa Kosten für Miete, Energie, Personal); derartige Aufwendungen bilden die Grundlage für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit (B[X.] [X.]-2500 § 81 [X.] Rd[X.] 35). Regelmäßig werden diese Sachkosten durch die jeweilige [X.] für die ärztliche Leistung mit abgegolten. Daran, dass weder Laborärzte noch andere Fachärzte ohne die hierfür erforderlichen Aufwendungen in ihrem Bereich tätig sein könnten, ändert der schlichte Umstand, dass bestimmte Kosten gesondert abgerechnet werden, andere hingegen untrennbarer Teil des ärztlichen Honorars sind, nichts (vgl B[X.] aaO). Eine gesonderte Ausweisung der Sachkosten im [X.] mag sinnvoll sein, etwa eine schnellere Anpassung an gestiegene Kosten ermöglichen (B[X.] aaO Rd[X.] 36); eine Verpflichtung der Normgeber, Sachkosten gesondert auszuweisen, besteht jedoch nicht.

Allein die von den [X.]n mitverfolgte Absicht, den [X.] (und [X.]) durch eine Bewertung in [X.]-Beträgen Kalkulationssicherheit zu gewähren, trägt nicht die Annahme, durch die Vorgabe fester [X.]-Beträge für bestimmte Leistungen würden die Befugnisse der Partner der regionalen [X.] zu steuernden Regelungen völlig aufgehoben. Dieses Ziel gilt nämlich für alle anderen Leistungsbereiche gleichermaßen (vgl etwa § 87b Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 [X.]B V nF). Angesichts dessen stellt die Gewährleistung einer Kalkulationssicherheit unter Geltung einer begrenzten Gesamtvergütung nur ein "relatives" Ziel dar, welches im Übrigen nicht "isoliert" und zu Lasten anderer Arztgruppen verwirklicht werden darf. Da in einem System begrenzter Gesamtvergütungen die einer Arztgruppe zugesagte Garantie fester Preise ohne flankierende Steuerungsmaßnahmen regelhaft dazu führt, dass andere Arztgruppen diese Garantie mit finanzieren, indem sie für ihre Leistungen geringere Vergütungen erhalten, kann diese im Prinzip nur Leistungen betreffen, die außerhalb der [X.] vergütet werden; hierzu gehören die streitgegenständlichen Leistungen jedoch nicht.

(b) Dass die Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nicht durch den [X.], sondern durch die Partner der [X.] erfolgt ist (zur Festsetzung der Kostensätze durch die [X.] siehe schon B[X.]E 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.]), steht einer Modifizierung durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des [X.] ebenfalls nicht entgegen. Zwar lässt es die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen [X.] zugewiesen sind (B[X.]E 105, 243 = [X.]-2500 § 116b [X.], Rd[X.] 37; B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]7). Ebenso steht fest, dass das Gesetz dem [X.] lediglich bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der ansonsten nach § 82 [X.]B V bestehenden Zuständigkeit der [X.] entzogen hat (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]7), während es außerhalb dieser Aufgabenzuweisung bei deren Zuständigkeit verblieben ist. Diese Grundsätze stehen normativen Regelungen des [X.], mit denen dieser die regionalen [X.]-Partner zu einer Modifikation dieser Bewertungen durch [X.]-Regelungen ermächtigt, jedoch nicht entgegen: Der [X.] ist mit seiner Ermächtigung der [X.]-Partner zu Eingriffen in die im [X.] geregelten Kostensätze nicht - in Konkurrenz zu den [X.]n - als Normgeber des [X.] tätig geworden, sondern vielmehr im Rahmen seiner ihm durch § 87b [X.]B V aF übertragenen Aufgabe als Normsetzer bundeseinheitlicher Vorgaben für die Honorarverteilung.

(aa) Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der (nach dem hier noch maßgeblichen Recht) zwischen [X.] und [X.]n geteilten [X.] keine zwingenden Sachgründe etwa der Art zugrunde lagen, dass den [X.]n in Bezug auf die Bewertung von Sachleistungen besondere Kompetenz bei der Leistungsbewertung zukam. Vielmehr beruhte die von den [X.]n wahrgenommene Kompetenz für die Bewertung der Sachleistungen bzw Sachkostenpauschalen darauf, dass eine Bewertung in [X.] bzw [X.]-Beträgen erfolgen sollte, der [X.] jedoch nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]B V im [X.] den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Darauf beruhte die Annahme, dass dem [X.] eine anders als in Punkten ausgedrückte Bewertung versagt sei (vgl hierzu - die Frage jedoch offenlassend - B[X.]E 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 30).

Hinzu kommt, dass sich eine Kompetenz der [X.] für die Bewertung der Sachkosten eher zufällig ergab, weil ihre Zuständigkeit davon abhing, ob die zu bewertende Leistung in einer einheitlichen - sowohl ärztliche als auch nichtärztliche Leistungsanteile sowie Sachkosten umfassende - [X.] zusammengefasst war oder eine Aufspaltung in ärztliche Leistungen und Sachkosten erfolgte. So hätte es der [X.] in der Hand gehabt, Regelungen der [X.] dadurch die Grundlage zu entziehen, indem er für Laborleistungen - wie vor der Laborreform 1999 - jeweils einheitliche Leistungspositionen unter Einbeziehung der Kostenanteile eingeführt und diese in Punkten bewertet hätte.

Der Gesetzgeber hat im Übrigen zwischenzeitlich reagiert und durch das [X.] ( vom 16.7.2015, [X.] 1211, 1219) mit Wirkung zum 23.7.2015 eindeutige Regelungen geschaffen, die dem [X.] auch die Bewertung der Sachkosten ermöglichen. So wurde § 87 Abs 1 Satz 1 [X.]B V dahingehend ergänzt, dass durch den [X.] ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist. Hierdurch soll nach der Gesetzesbegründung (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-V[X.], BT-Drucks 18/4095 [X.] zu § 87) die bislang zwischen dem [X.] und - soweit Sachkostenpauschalen betroffen sind - den [X.]n geteilte Zuständigkeit für die bundeseinheitlich zu entscheidenden Fragen der vertragsärztlichen Vergütung gebündelt werden. Die inhaltliche Beschreibung und Bewertung dieses Leistungssegments solle künftig durch den [X.] bestimmt werden, der dabei durch das Institut des [X.] unterstützt werde. Zudem wurde - als Folge der Übertragung der Zuständigkeit für Entscheidungen zur Inhaltsbestimmung und wirtschaftlichen Bewertung der abrechnungsfähigen Sachkosten an den [X.] (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-V[X.], BT-Drucks 18/4095 [X.] f zu § 87) - in § 87 Abs 2 [X.]B V, der den Inhalt des [X.] beschreibt, ein neuer Satz 4 angefügt. Danach kann die Bewertung der Sachkosten abweichend von § 87 Abs 2 Satz 1 [X.]B V in [X.]-Beträgen bestimmt werden. Die gesetzliche Neuregelung belegt, dass die bisher von den [X.]n wahrgenommene gesonderte Kompetenz zur Bewertung der Sachkosten vor allem den verbreitet gesehenen rechtlichen Unsicherheiten zur [X.] bei Sachkosten geschuldet war.

([X.]) Hinzu kommt, dass die [X.] in Bezug auf die Bewertung der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen für Laborleistungen - anstelle des hierfür im Grundsatz zuständigen [X.] - leistungsbewertend tätig geworden sind. Ihre Regelungen stehen insoweit den vom [X.] vorgenommenen Leistungsbewertungen gleich, wie auch die vorstehend dargestellte Gesetzesänderung belegt. Daher unterliegen auch sie - nicht anders als die in Punkten ausgedrückten Bewertungen bei [X.] für ärztliche Leistungen - dem Einfluss von [X.].

Der [X.] hat in ständiger Rechtsprechung betont, dass es keinen generellen Vorrang der Bestimmungen des [X.] gegenüber den Regelungen der Honorarverteilung gibt (vgl - zusammenfassend - B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.] 37 ff): Soweit sich in der Rechtsprechung des B[X.] Aussagen finden, dass Honorarverteilungsmaßstäbe nicht gegen die Vorschriften des [X.] verstoßen dürfen (B[X.]E 86, 16, 25 = [X.]-2500 § 87 [X.]3 [X.]24) bzw auf die sich aus der Normhierarchie ergebende Vorrangigkeit der vom [X.] getroffenen Regelungen verwiesen wird (vgl B[X.]E 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]4; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 19), gilt dies allein dann, wenn der Bewertungsmaßstab selbst Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen. Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (s schon B[X.]E 73, 131, 134 = [X.]-2500 § 85 [X.] S 22).

Regelungen des [X.] über die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen bewirken danach keine generelle Bindung der Normgeber der Honorarverteilung. Art und Umfang der Leistungen, wie sie im [X.] festgelegt sind, bilden nicht das alleinige [X.]; vielmehr können die [X.] im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die [X.] im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des [X.] abgewichen wird (B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.] 38 unter Hinweis auf B[X.]E 73, 131, 134 f = [X.]-2500 § 85 [X.] S 22; B[X.]E 76, 6, 10 = [X.]-2500 § 121 [X.] 1 S 5).

Die für die [X.] zuständigen Normgeber - im streitgegenständlichen Zeitraum waren dies zum einen auf [X.] die [X.], zum anderen der [X.] als vom Gesetzgeber durch § 87b [X.]B V aF zum Erlass von Vorgaben für die Honorarverteilung bestimmtes Selbstverwaltungsgremium - sind daher im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums grundsätzlich berechtigt, auch solche Regelungen zu erlassen, die im Ergebnis dazu führen, dass die Bewertungen und Relationen des [X.] verändert werden; insofern gilt für die Quotierung nichts anderes als für Honorartöpfe bzw Honorarkontingente. Daher durfte der [X.] - in seiner ihm durch § 87b [X.]B V aF zugewiesenen Funktion - die regionalen Vertragspartner dazu ermächtigen, durch Regelungen der Honorarverteilung (auch) die Leistungsbewertungen der [X.] zu modifizieren. [X.] kann, ob die regionalen Vertragspartner seinerzeit auch ohne ausdrückliche Ermächtigung durch den [X.] eine Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen hätten vorsehen dürfen.

(2) Auch für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann:

(a) Die Notwendigkeit, steuernd einzugreifen, wenn die erbrachte [X.] das hierfür vorgesehene [X.] übersteigt, ergibt sich schon aus dem Umstand, dass auch unter der Geltung der neuen Vergütungssystematik die [X.] der Höhe nach begrenzt war (siehe hierzu B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.] ff). Dies betrifft alle Leistungsbereiche, nicht zuletzt auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten nach den Kapiteln 32 und 40 [X.], da diese ebenfalls aus der [X.] zu vergüten waren:

Die Kostenerstattungen nach Kapitel 32 [X.] (sowie die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 [X.]) waren zwar in dem hier maßgeblichen Zeitraum nicht Gegenstand der [X.] im Sinne des § 87b Abs 2 [X.]B V aF; abgesehen davon, dass Laborärzte nicht zu den für [X.] relevanten Arztgruppen gehörten (vgl hierzu Anlage 1 [X.] zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten [X.] vom 27./28.8.2008, [X.] 2008, [X.] f), war in Teil F [X.].2 iVm der Anlage 2 [X.] zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten [X.] vom 27./28.8.2008 ([X.] 2008, [X.]) ausdrücklich bestimmt, dass Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 [X.] sowie Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] nicht dem [X.] unterliegen. Sie waren (und sind) jedoch Bestandteil der [X.] im Sinne des § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V: Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V wird die [X.] "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten" vereinbart. Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], [X.]). Dies ist - neben unvorhergesehenen Mehrleistungen (§ 87a Abs 3 Satz 4 [X.]B V) - gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 [X.]B V bei den dort (in Halbsatz 1) aufgeführten Substitutionsleistungen der Fall. Darüber hinaus ermächtigt Halbsatz 2 aaO die [X.], unter bestimmten Voraussetzungen weitere Leistungen außerhalb der [X.] zu vergüten. Eine entsprechende Vereinbarung in Bezug auf Kostenerstattungen nach Abschnitt 32.2 [X.] haben die - hierfür allein zuständigen - [X.] jedoch ersichtlich nicht getroffen.

Wie der [X.] bereits mit Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 45/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.]) entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen (aaO Rd[X.]4). Der [X.] hat (aaO Rd[X.]) betont, dass eine vom [X.] den [X.]n ermöglichte Mengensteuerung der nicht vom [X.] erfassten Leistungen der Sicherung einer insgesamt "angemessenen" Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen diene. Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließe die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. [X.] oder [X.] seien unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führe bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liege der Rechtsprechung des [X.]s zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF zugrunde, wonach die Festlegung von "absolut" festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen sei, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werde, dass entweder die [X.] bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" gehe (B[X.] aaO).

Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 6/13 R - [X.]-2500 § 87 [X.]9) hat der [X.] klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende [X.] je Fall mit festen Preisen zu vergüten (aaO Rd[X.]1), und dass eine Vergütung mit festen [X.]-Beträgen danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte [X.] der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspräche (aaO Rd[X.]8). Dass sich namentlich bei abweichender Mengenentwicklung zwangsläufig Vergütungsabsenkungen ergäben, sei letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte (aaO Rd[X.]8). Daher gehe die Annahme fehl, dass mit dem [X.] eine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben werde, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten, denn das Gesetz gehe weiterhin von der Notwendigkeit aus, bei der Verteilung der Gesamtvergütungen regulierend einzugreifen (aaO Rd[X.] 30).

(b) Erst recht ergibt sich die Notwendigkeit, alle innerhalb der [X.] zu vergütenden "freien" Leistungen (ggf) einer Steuerung zu unterziehen, mit Blick auf das System der [X.]. Ein [X.] soll nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten [X.] entsprechen, die mit den Preisen der [X.]-Gebührenordnung vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 [X.]B V aF). Innerhalb eines [X.] werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] mwN; B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]2).

Das System der [X.] beeinflusst auch die Vergütung solcher Leistungen, die nicht Bestandteil der [X.] sind, wie die sogenannten "freien" Leistungen. Wenn diese ohne Steuerungs- oder [X.] vergütet werden müssten, hätte das erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der in das [X.] der jeweiligen Arztgruppen fallenden und gleichermaßen aus der [X.] zu vergütenden Leistungen (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 18). Diese unmittelbare Konsequenz der verbindlichen Einführung eines Systems von [X.] zum 1.1.2009 durch den Gesetzgeber des GKV-W[X.] erfasst auch die innerhalb der [X.] zu honorierenden Kosten für Laborleistungen und Kostenpauschalen. Je höher der Anteil der darauf entfallenden Vergütungen ist, desto niedriger fallen die [X.] aus.

Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der [X.] daher eine Quotierung voraus (so schon B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]). Würden die "freien Leistungen" ohne Quotierung vergütet, hätte dies zur Folge, dass der auf diesen Teil der Leistungen entfallende Anteil der Gesamtvergütung für die innerhalb des [X.] zu vergütenden Leistungen nicht mehr zur Verfügung stünde. Weder eine angemessene Honorierung dieser in das [X.] fallenden Leistungen noch eine gewisse Kalkulationssicherheit wären gewährleistet, wenn die freien Leistungen vorab unbegrenzt vergütet würden, sodass im Extremfall, also bei zu geringen [X.] auch die Funktionsfähigkeit des Systems der [X.] insgesamt beeinträchtigt sein könnte (B[X.] aaO).

(c) Nach alledem liegt es daher eher fern, dass der Gesetzgeber, der dem [X.] in § 87b [X.]B V aF die Befugnis zur Umsetzung der gesetzgeberischen Konzeption einer Vergütung nach [X.] übertragen hatte, dabei einen ausgaberelevanten Bereich, nämlich die Kostenerstattungen für Laborleistungen (sowie die Kostenpauschalen), ausgenommen hätte. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber mit dem Zusammenwirken der zum 1.1.2009 wirksam gewordenen Regelungen des § 87a Abs 3 [X.]B V ([X.]) und § 87b Abs 2 und 4 [X.]B V aF ([X.]) den [X.] in den Stand setzen wollte, den [X.]n ein lückenloses System der auf die [X.] ausgerichteten Vergütung vorzugeben. Mit diesem System sind Leistungen, die ohne Mengenbegrenzung und ohne Preissteuerung zwingend mit festen Punktwerten oder festen [X.]-Beträgen vergütet werden müssen, kaum vereinbar.

c. Von der Ermächtigung, außerhalb der [X.] zu vergütende Leistungen betreffende Vorgaben zu erlassen, ist auch die Befugnis des [X.] umfasst, für einzelne - definierte - Regelungsbereiche von detaillierten Vorgaben abzusehen und die regionalen Vertragspartner zur näheren Ausgestaltung und Umsetzung zu ermächtigen. Ohnehin gilt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen wird, wenn der [X.] Regelungen erlässt, die für die regionalen Vertragspartner verbindlich sein sollen (siehe B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 37 ff). Die Regelung, dass sich die regionalen Vertragspartner über das Verfahren bei einer Überschreitung einigen sollen, hält sich daher gerade im Rahmen von "Vorgaben", weil diese zwar einen Regelungsauftrag erhalten, ihnen jedoch nicht verbindlich vorgegeben wird, in welcher Form diese "Einigung" bei einer Überschreitung des [X.]s zu erfolgen hat (in diesem Sinne schon B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 19).

Die regionalen Vertragspartner sind auch zutreffender Adressat der Ermächtigung, da sie (im maßgeblichen Zeitraum) ungeachtet bundeseinheitlicher Vorgaben weiterhin zum Erlass normativer Vorgaben für die Honorarverteilung ermächtigt und verpflichtet waren: Gemäß § 85 Abs 4 Satz 1 iVm Satz 2 [X.]B V aF hatten die [X.] die Honorare unter Anwendung der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen vereinbarten [X.] zu verteilen. Ohnehin kann davon ausgegangen werden, dass die regionalen Vertragspartner umfassende Kenntnisse der regionalen Versorgungsstrukturen haben und daher am besten beurteilen können, welche konkreten Maßnahmen geeignet sind.

3. Die Quotierung von Kostenerstattungen und Kostenpauschalen ist auch im Übrigen rechtmäßig:

a. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes; vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das B[X.] sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für [X.] - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des B[X.], grundlegend B[X.]E 83, 1, 2 f = [X.]-2500 § 85 [X.] [X.]84; zuletzt B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31-33). Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei [X.] zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des [X.]s: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.]4 [X.]64 ff; B[X.]E 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 50 f; B[X.] Beschluss vom 28.10.2009 - [X.] [X.] 15/09 B - Juris Rd[X.] 9 mwN).

Auch verfängt das Argument nicht, dass die Quotierung überhaupt keine "Steuerungsmaßnahme" darstelle, weil sie sich erst nachträglich auswirke. Der Begriff der "Steuerung" ist nicht in dem Sinne beschränkt, dass hiervon nur Maßnahmen erfasst werden, die sich unmittelbar auf das ärztliche Behandlungs- bzw Abrechnungsverhalten auswirken. [X.] haben etwa auch die Maßnahmen, die - nachträglich - verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht: So wirkt sich jedes einer Arztgruppe zugewiesene [X.] ("[X.]" bzw [X.]) in diesem Sinne erst "nachträglich" aus, weil erst nach Abschluss des Quartals feststeht, in welchem Umfang das [X.] überschritten wurde.

b. Einer Quotierung der Laborleistungen steht auch nicht entgegen, dass damit einige der mit der Laborreform 1999 verfolgten Ziele verfehlt werden:

Die Laborreform beruhte, wie der [X.] in seinem Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 46/05 R - B[X.]E 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]9) dargelegt hat, nicht zuletzt darauf, dass die in den Jahrzehnten zuvor praktizierte Vergütung auf der Grundlage von Punkten zur Folge hatte, dass das Honorar der Laborärzte von der Höhe des [X.] der einzelnen [X.] im jeweiligen Quartal abhing. Das hatte sich bei Leistungen, die einen hohen technischen Anteil haben und dementsprechend sehr kostenintensiv sind, als problematisch erwiesen, weil kurzfristige Punktwertschwankungen bei unveränderter Leistungsstruktur und [X.] die Kostenkalkulation in den laborärztlichen Praxen erschwerten. Zudem lösten die unterschiedlichen Punktwerte in den [X.]-Bezirken [X.] aus, die allein auf das Bestreben zurückzuführen waren, die Leistungen dort abzurechnen, wo die höchsten Punktwerte zu erwarten waren. Die Laborreform und die damit verbundene Umstellung der Vergütung der technisch-analytischen Leistungen auf feste [X.] bzw [X.]-Beträge hat nach der in dieser Entscheidung zum Ausdruck gebrachten Auffassung des [X.]s für die Laborärzte ein hohes Maß an Kosten- und Kalkulationssicherheit geschaffen, weil sie mit Eingang einer [X.] bzw der Einsendung einer Probe wissen, welche Vergütung ihnen insoweit zusteht; das hat nur dadurch erreicht werden können, dass zu einem bestimmten Stichtag jedem Laborparameter ein eigener Erstattungsbetrag zugeordnet worden ist (B[X.] aaO).

Zutreffend ist daher, dass infolge einer quotierten Vergütung der Laborleistungen und daraus ggf resultierender unterschiedlicher Vergütungssätze je nach [X.]-Bezirk das Ziel, die durch die Möglichkeit des [X.]-übergreifenden Versandes von Probenmaterial entstandenen Probleme (vgl Mitteilungen der [X.] zur Weiterentwicklung des [X.], [X.] 1999, [X.]) durch bundeseinheitliche ([X.] bzw [X.]-)Kostensätze zu entschärfen, verfehlt werden kann; dies ist allerdings in Anbetracht der für eine Quotierung streitenden Erwägungen hinzunehmen. Im Übrigen hat sich dies Problem dadurch entschärft, dass die Vertragspartner für spätere als die hier betroffenen Zeiträume eine bundeseinheitliche [X.] für Laborleistungen der Abschnitte 32.2. und 32.3 [X.] festgelegt haben (siehe hierzu [X.], [X.] 2014, 3, 4 f).

Ebenfalls trifft es zu, dass in den [X.], in denen es zu einer Quotierung der Laborleistungen gekommen ist, auch die angestrebte Kosten- und Kalkulationssicherheit nicht mehr in vollem Umfang gegeben ist, weil die - quotierte - Höhe der Erstattungen erst im Nachhinein feststeht. Allerdings sind die genannten Ziele der Laborreform nicht in dem Sinne "unverrückbar", dass sie nicht durch andere - ihrerseits rechtmäßige - Maßnahmen relativiert oder aufgehoben werden dürften. Wie bereits dargelegt, hätten "[X.]" für bestimmte Arztgruppen oder [X.] im Rahmen einer begrenzten [X.] zur Folge, dass dies zu Lasten anderer Arztgruppen oder Leistungsbereiche ginge; garantierte "Preise" im Bereich der "freien" Leistungen hätten Auswirkungen gerade auf den Bereich der "Regelleistungen". Innerhalb einer begrenzten Gesamtvergütung hat das Ziel der Kalkulationssicherheit daher nur "relative" Bedeutung: Die Maßnahmen sind darauf auszurichten, dieses Ziel zu erreichen, sofern dem die Begrenztheit des zur Verteilung zur Verfügung stehenden [X.]s nicht entgegensteht.

Im Übrigen darf nicht außer Betracht bleiben, dass die genannten Ziele - Verhinderung von Versendeströmen, Kalkulationssicherheit - die Laborreform zwar mit geprägt haben, jedoch ihr wesentlicher Zweck darin bestand, Anreize für eine wirtschaftliche Erbringung der Leistungen zu schaffen (siehe B[X.] [X.]-2500 § 121 [X.] Rd[X.]7 mwN).

c. Die Klägerin kann ihre Argumentation auch nicht auf den Beschluss des [X.]s vom [X.] ([X.] [X.] 91/06 B - Juris) stützen, in dem der [X.] eine Nichtzulassungsbeschwerde gegen eine die Quotierung von [X.] für unzulässig erklärende Entscheidung des L[X.] Niedersachsen-Bremen zurückgewiesen und ausgeführt hatte, "jedenfalls die Versandpauschalregelung nach [X.] 7103 des vertraglich vereinbarten Kapitels U zum [X.]" (jetzt [X.]0100 [X.]) gebe den betroffenen Ärzten einen Anspruch auf den dort festgesetzten [X.]Betrag. Die Grundsätze des Beschlusses des [X.]s vom [X.] zu Quartalen aus den Jahren 1997/1998 können - unabhängig von der Frage, ob sie auch auf Kostenerstattungen nach Kapitel 32 [X.] anzuwenden gewesen wären - nicht ohne Weiteres auf Zeiträume ab dem 1.1.2009 übertragen werden, für die [X.] Gesetzes ein System der [X.] innerhalb der [X.] galt. Auch wenn sich durch die gesetzgeberische Neujustierung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 das Grundproblem eines begrenzten Volumens für eine im Grundsatz unbegrenzte [X.] nicht fundamental gegenüber den Jahren 1997/1998 geändert hat, hat der [X.] mit seinem auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruhenden Beschluss vom 26.3.2010 die prinzipiell gegenläufigen Zielsetzungen einer gleichmäßigen Vergütung aller ärztlichen Leistungen und von Kalkulationssicherheit für diejenigen Ärzte, deren Kosten zu einem relevanten Teil über Kostenerstattungen finanziert werden, anders gewichtet als der [X.] im Jahre 2007. Das ist hinzunehmen; ein bundesrechtlicher Grundsatz auf [X.] des Gesetzesrechts, dass Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nie quotiert werden dürfen, existiert zur Überzeugung des [X.]s nicht.

d. Der Ermächtigung zur Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen (und ihrer Umsetzung durch die regionalen Vertragspartner) steht schließlich auch nicht entgegen, dass etwa [X.] keiner entsprechenden Quotierung unterworfen wurden. Abgesehen davon, dass dem [X.] bzw den [X.]-Partnern als [X.] gewisse Gestaltungsspielräume zustehen, rechtfertigt sich eine abweichende Behandlung der [X.] bereits dadurch, dass nichtärztliche Dialyseleistungen regelmäßig außerhalb der [X.] vergütet werde. In der Vergangenheit war dies durch § 85 Abs 3a Satz 4 [X.]B V aF zwingend vorgegeben (siehe hierzu auch B[X.] [X.]-2500 § 81 [X.] Rd[X.] 37); nach geltendem Recht wird eine Herausnahme durch § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.]B V ermöglicht. Auch in Bezug auf die Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen bestehen Besonderheiten, die eine Ausnahme aus der Quotierung rechtfertigen.

B. Rechtmäßig ist auch die - ebenfalls im Streit stehende - Quotierung der Leistungen nach der [X.] [X.] (Grundpauschale für Fachärzte der Laboratoriumsmedizin ua). Dass auch überweisungsabhängige Laborleistungen einer Mengensteuerung unterzogen und auch Leistungen, die innerhalb der [X.], aber außerhalb der [X.] vergütet werden, quotiert werden dürfen, wurde bereits dargelegt. Soweit die Klägerin die Rechtswidrigkeit einer Quotierung der [X.] damit begründet, dass bereits der [X.] eine Mengensteuerung vorsehe und dieser Umstand nach der Rechtsprechung des [X.]s eine weitere Mengensteuerung durch Regelungen der Honorarverteilung ausschließe, trifft das so nicht zu. Richtig ist zwar, dass die Leistungslegende zur [X.] [X.] eine Abstaffelungsregelung enthält, wonach die Grundpauschale bis zum 6000. Behandlungsfall mit 40 Punkten bewertet wird, zwischen dem 6001. und dem 12000. Behandlungsfall mit 10 Punkten und danach nur noch mit 2 Punkten. Dieser Umstand hindert die Partner der [X.] jedoch nicht daran, ihrerseits mengensteuernde Maßnahmen zu beschließen.

Die Klägerin kann sich dabei insbesondere nicht auf das [X.]surteil vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 6/13 R - [X.]-2500 § 87 [X.]9) stützen. Dort hat der [X.] ausgeführt, dass [X.] nicht gegen Vorschriften des [X.] verstoßen dürfen, sofern dieser Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen (aaO Rd[X.] 37). Damit sind jedoch Regelungen des [X.] gemeint, die unmittelbar Einfluss auf die Honorarverteilung nehmen, namentlich solche, die der [X.] im Rahmen der ihm im streitgegenständlichen Zeitraum durch § 87b [X.]B V aF übertragenen Aufgabe, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu erlassen, getroffen hat. Die hier in Rede stehende Abstaffelung hat hingegen ihre Rechtsgrundlage in § 87 Abs 2 Satz 3 Halbsatz 2 [X.]B V; danach kann die Bewertung einer Leistung so festgelegt werden, dass sie ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinkt. Diese Regelung greift jedoch nicht in die Honorarverteilung ein, da sie nicht - wie etwa § 87b Abs 2 Satz 3 [X.]B V aF - die "Punktwertebene", sondern die "[X.]" betrifft ([X.]/[X.], [X.]B V, Stand Juli 2015, § 87 Rd[X.]06), indem sie eine Verringerung der Punktzahlen ermöglicht. Einer weiteren Mengenbegrenzung auf der [X.] steht diese Regelung daher nicht entgegen. Hinzu kommt, dass sich beide Regelungen auch im Ergebnis unterschiedlich auswirken: Die Abstaffelung betrifft nur die Leistungen, die den Schwellenwert überschreiten, während die Quotierung auch die darunter liegenden Leistungen erfasst. Auf die - ohnehin nur noch gering vergüteten - abgestaffelten Leistungen wirkt sich die (weitere) Quotierung nur noch geringfügig aus.

C. Soweit die Klägerin auch die Quotierung der Leistungen nach der [X.] 11321 [X.] ("Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheitsauslösenden genomischen Mutation mittels Amplifikation menschlicher DNA mittels Polymerase-Kettenreaktion") beanstandet, hat sie dies nicht in einer dem § 164 Abs 2 Satz 3 [X.]G entsprechenden Weise näher ausgeführt; der Hinweis auf die "Rechtswidrigkeit der Gesamtkonzeption der Quotierung" reicht insoweit nicht aus. Im Übrigen ist - wie bereits dargelegt - die "Gesamtkonzeption der Quotierung" rechtlich nicht zu beanstanden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).