Bundessozialgericht, Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 45/12 R

Der als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen eine Honorarkürzung in dem Quartal II/2010.

Mit dem Honorarbescheid für das Quartal II/2010 reduzierte die beklagte [X.] ([X.]) die Honorarforderung des [X.] um ca 1540 Euro. Diese Kürzung beruhte auf einer Quotierung derjenigen Leistungen, die nicht Bestandteil des [X.]s ([X.]) des [X.] waren, der sog "freien" Leistungen. Das betraf vor allem die Körperakupunktur ([X.] 30790 und 30791 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen <[X.]>), besondere Inanspruchnahme ([X.] 01100 EBM) und dringende Besuche ([X.] 01411 und 01412 EBM).

Rechtsgrundlage der lediglich anteiligen Vergütung der "freien" Leistungen war § 2 Ziff 10 der Vereinbarung der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen über Verfahrensregelungen zur Vermeidung von überproportionaler Honorarverlusten im Jahr 2010 iVm deren Umsetzung in der Anlage zum Honorarverteilungsvertrag ([X.]) für die beiden ersten Quartale des Jahres 2010. Danach wurde für dringende Besuche, besondere Inanspruchnahme des Arztes und Akupunktur nach Abschnitt 30.7.3 [X.] ein separates Honorarvolumen gebildet. Dieses errechnete sich auf der Basis der Abrechnungsergebnisse dieser Leistungen in den entsprechenden Quartalen des Jahres 2008. Die anerkannten Punkte ergaben multipliziert mit dem Punktwert der [X.] einen Geldbetrag, der durch die abgerechneten Leistungen im jeweiligen [X.] geteilt wird. Daraus war dann die Quote abzuleiten, mit dem die Leistungen aus diesem Kontingent vergütet werden. Bei dem Kläger schwankte diese Quote zwischen 89 % und 93 %; die garantierte Mindestquote von 80 % wurde damit überschritten.

Grundlage für die hier angewandte Regelung in der [X.] 2010 war [X.], Ziff II., 1. des Beschlusses des Bewertungsausschusses ([X.]) nach § 87 Abs 1 Satz 1 [X.]B V in seiner 199. Sitzung am 22.9.2009 zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.]B V mit Wirkung zum 1.1.2010. Danach können Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen [X.] vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken.

Den Widerspruch des [X.] gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2010 wies die Beklagte zurück. Das [X.] hat die Klage abgewiesen. Mit Urteil vom 24.10.2012 hat das L[X.] die Berufung des [X.] zurückgewiesen. Mengenausweitungen im Bereich der vorweg zu [X.] "freien" Leistungen gingen zu Lasten der [X.] für alle Arztgruppen. Da jedoch nicht allen Ärzten die Möglichkeit offen stünde, über eine Ausweitung der freien Leistungen von der Vorwegvergütung zu profitieren, erhielten diejenigen Ärzte mit einem hohen Anteil an vorweg zu [X.] Leistungen zu Lasten der Ärzte anderer Fachgruppen eine höhere Vergütung. Hierin sei zum einen ein Verstoß gegen den aus Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu sehen, zum anderen könne der von dem Gesetzgeber in § 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V aF vorgegebene Zweck der Begrenzung einer übermäßigen Leistungsausweitung nur innerhalb der dem [X.] unterfallenden Leistungsarten und damit nur partiell erreicht werden. Die Steuerung der freien Leistungen diene dementsprechend der Wahrung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Durch die Mengenbegrenzung bei den "freien Leistungen" werde sichergestellt, dass sich [X.] in diesem Bereich allein auf die Ärzte auswirkten, die Leistungen dieser Leistungsarten erbrächten. Der [X.] habe in Ausübung der ihm nach der Rechtsprechung des B[X.] obliegenden Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht eine Korrektur des Vergütungssystems vorgenommen. Aus § 87b Abs 2 Sätze 2, 3 [X.]B V aF könne kein Verbot von Steuerungsmaßnahmen für außerhalb der [X.] zu vergütende Leistungen abgleitet werden. Der besonderen Förderungswürdigkeit der "freien" Leistungen sei ebenfalls Genüge getan. Bereits durch die Herausnahme dieser Leistungen aus dem [X.], welches das typische Leistungsspektrum der Arztgruppe abbilde, sei der Besonderheit dieser Leistungen Rechnung getragen. Würden diese Leistungen in das [X.] fallen, läge das Risiko für die Höhe der Vergütung bei dem Vertragsarzt, der im Falle einer Überschreitung des [X.] ggf eine erhebliche Abstaffelung hinzunehmen hätte. Zudem führe die Zuordnung zum [X.] zu einem Anstieg des [X.], sodass das [X.] schneller ausgeschöpft wäre. Da der Kläger in dem streitgegenständlichen Quartal das [X.] überschritten habe, wären, sofern die hier betroffenen freien Leistungen dem [X.] unterfielen, diese abgestaffelt mit nur etwa 50 % der Leistungsanforderung und damit erheblich niedriger als über die vorgenommene Quotierung vergütet worden. Ein Anspruch des [X.] auf eine unquotierte Vergütung der freien Leistungen lasse sich schließlich auch nicht aus einer Zusammenschau von § 87a [X.]B V aF und § 87b [X.]B V aF ableiten.

Mit seiner Revision stellt der Kläger zunächst in Frage, ob es sich bei den streitgegenständlichen Leistungen um solche der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ([X.]) handele. Sofern dies nicht der Fall sei, sondern Leistungen betroffen seien, für die die Beklagte nach § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.]B V aF besondere Vereinbarungen mit den Kassen getroffen habe, seien die Leistungen nach der Rechtsprechung des B[X.] ungekürzt zu den Preisen der [X.] zu vergüten. Gleiches gelte im Ergebnis für den Fall, dass es sich um Leistungen innerhalb der [X.] handele. Denn entgegen der Auffassung des [X.] und des L[X.] gebe es für die vorgenommene Mengensteuerung und Quotierung der freien Leistungen keine wirksame Rechtsgrundlage, da das Gesetz den [X.] nicht zu der getroffenen Regelung ermächtige; folglich seien auch die entsprechenden Regelungen des [X.] unwirksam. Der [X.] dürfe nach der Rechtsprechung des B[X.] zwar Kriterien zur Bestimmung der außerhalb des [X.] zu [X.] Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF bestimmen, jedoch nicht die Preise dieser Leistungen. Durch die Zulassung der Quotierung in diesem Bereiche greife der [X.] indes indirekt in die Preise ein. Zudem habe der Gesetzgeber, wie das B[X.] bestätigt habe, in § 87b Abs 1 Satz 7 [X.]B V aF vorgegeben, dass die freien Leistungen zu den Preisen der [X.] zu vergüten seien. Anders als § 87a Abs 3 Satz 5 [X.]B V aF enthalte § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF zwar nicht ausdrücklich eine dahin gehende Formulierung. Hieraus könne jedoch nicht abgeleitet werden, dass die [X.] nur eine Berechnungsgrundlage für die Vergütung sei. Dagegen spreche die Stellung von § 87b Abs 1 [X.]B V aF als Eingangsnorm und die Verwendung des Begriffs "[X.]", welcher verdeutliche, dass die in dieser Gebührenordnung genannten Preise maßgeblich sein sollten. Eine Ausnahme von dieser Grundregel finde sich allein in § 87b Abs 2 Satz 3 [X.]B V aF im Hinblick auf die das [X.] übersteigenden Leistungen. Anders als in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung des § 85 Abs 4 Satz 6 [X.]B V und der ab dem 01.01.2012 geltenden Fassung des § 87b Abs 2 [X.]B V, die jeweils eine allgemein gefasste Ermächtigungsgrundlage zur Begrenzung der vertragsärztlichen Vergütung enthielten, habe § 87b [X.]B V aF in dem hier maßgeblichen Quartal II/2010 demnach gerade keine allgemeine Ermächtigungsgrundlage für eine Mengensteuerung enthalten. Wäre eine Quotierung bereits auf der Grundlage von § 87b Abs 1 [X.]B V aF möglich, könnten im Übrigen die Regelungen in § 87b Abs 2 Sätze 1 bis 3 [X.]B V aF ausgehebelt werden. Denn der [X.] könne über die Definition der freien Leistungen diese ausdehnen und praktisch sämtliche Leistungen diesem Bereich zuordnen, sodass nur noch in geringem Umfang Leistungen unter das [X.] fielen und damit der Vergütungsanspruch der Ärzte nach § 87b Abs 2 Satz 2 [X.]B V aF ins Leere liefe. Zudem hätte in diesem Fall in § 87b Abs 2 Satz 3 [X.]B V aF nicht auf § 87b Abs 1 Satz 1 [X.]B V aF, sondern auf § 87b Abs 2 Satz 2 [X.]B V aF verwiesen werden müssen. Eine Quotierung der freien Leistungen laufe schließlich dem Willen des Gesetzgebers zuwider, diese Leistungen besonders zu fördern, und konterkariere folglich auch den Sinn und Zweck von § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF, da die besonders förderungswürdigen Leistungen uU schlechter vergütet würden als die unter das [X.] fallenden Leistungen.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des L[X.] Baden-Württemberg vom 24.10.2012 und des [X.] Stuttgart vom 25.04.2012 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 15.10.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.08.2011 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger zusätzlich 1542,12 Euro für Leistungen aus dem Quartal II/2010 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Es handele sich bei den quotierten freien Leistungen um Leistungen innerhalb der [X.]. Der [X.] habe den ihm nach der Rechtsprechung des B[X.] zustehenden weiten Gestaltungsspielraum nicht überschritten, insbesondere habe er nicht die Preise der besonders förderungswürdigen Leistungen festgelegt. Dies ergebe sich bereits daraus, dass die Quotierung der freien Leistungen nicht zwingend vorgegeben sei, sondern den Vertragspartnern auf Landesebene nur eine entsprechende Möglichkeit eröffnet worden sei. Zudem sei die Frage, wie sich die Quotierung auswirke, eine solche der tatsächlichen Verhältnisse, sodass im Falle des [X.] trotz der Quotierung einige freie Leistungen sogar vollständig vergütet worden seien. Das B[X.] habe auch bereits entschieden, dass die Bildung von [X.] nicht gegen die Bewertungsvorgaben des [X.] verstoße. Soweit der Kläger der Rechtsprechung des B[X.] entnehmen wolle, dass die freien Leistungen zu den Preisen der [X.] zu vergüten seien, treffe diese Einschätzung nicht zu. Das B[X.] habe vielmehr ausgeführt, dass jedenfalls dann, wenn die besonders förderungswürdigen Leistungen zugleich außerhalb der Gesamtvergütungen vergütet würden, diese Leistungen mit den Preisen der [X.] zu vergüten seien. Im Umkehrschluss könne dies bei einer Vergütung innerhalb der [X.] anders sein.

Der Quotierung stünden auch nicht Sinn und Zweck des § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF entgegen, da bereits durch die Herausnahme dieser Leistungen aus dem [X.] deren Besonderheit Rechnung getragen sei. Bei Vergütung innerhalb des [X.] habe der Vertragsarzt ggf eine erheblich niedrigere Vergütung dieser Leistungen hinzunehmen; ein Verfall der Vergütung der freien Leistungen werde durch die Mindestquote von [X.] verhindert. Ein Verbot der Quotierung der freien Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF lasse sich schließlich auch nicht aus § 87a Abs 3 Satz 5 [X.]B V aF ableiten, da unterschiedliche Rechtskreise und Regelungsbereiche betroffen seien.

Das Gericht hat dem [X.] und der [X.] ([X.]) als Trägerorganisationen des [X.] Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Der [X.] und die [X.] halten die den angefochtenen Entscheidungen zu Grunde liegenden normativen Vorgaben für rechtmäßig.

Die Revision des [X.] ist unbegründet. Das [X.] und das L[X.] haben einen Anspruch des [X.] auf eine nicht quotierte Vergütung der streitgegenständlichen Leistungen zu Recht verneint. Die Quotierung der "freien" Leistungen im Quartal II/2010 beruht auf gesamtvertraglichen Regelungen für den [X.]ereich der beklagten [X.], die wiederum auf Vorgaben des [X.] zurückgehen. Die maßgeblichen Normen auf beiden Regelungsebenen sind mit höherrangigem Recht vereinbar.

Mit einer Vielzahl von [X.]eschlüssen vom [X.] ([X.], [X.]), [X.] ([X.], 574) und [X.] ([X.] [X.]) reagierte der [X.] auf befürchtete und sich nach ersten Hochrechnungen teilweise schon abzeichnende Auswirkungen der grundlegenden Umgestaltung des Vergütungssystems (vgl näher [X.]surteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 47/12 R -). Kernelemente dieser [X.]eschlüsse waren die Einführung einer sog [X.] für die Umsetzung der [X.], Vorgaben zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste sowie die hier betroffene Ermächtigung an die Gesamtvertragspartner zur Vereinbarung von mengensteuernden Regelungen für Leistungen und Kostenerstattungen außerhalb der [X.]. Diese Ermächtigung verlängerte der [X.] mit [X.]eschluss vom [X.] ([X.], [X.]) auf das gesamte [X.]. Diese Regelungen zur Zulassung einer Mengensteuerung stehen mit § 87b Abs 4 Satz 2 [X.][X.] V aF in Einklang.

b) Der [X.] war zum Erlass der Regelung in Teil F, Ziff II., 1. des [X.]eschlusses vom [X.] ([X.][X.]l 2009, [X.]), mit der den Vertragspartnern die Möglichkeit einer Mengensteuerung der "freien" Leistungen ermöglicht wird, befugt. Die gesetzliche Ermächtigung ergibt sich aus § 87b Abs 4 Satz 2 [X.][X.] V aF, wonach der [X.] erstmalig zum [X.] zur Umsetzung von Abs 2 Satz 7 zu bestimmen hatte. Nach dieser Vorschrift können weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von [X.]esonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Diese Vorschriften sind [X.]estandteil der Vergütungsregelungen im vertragsärztlichen [X.]ereich für die Jahre ab 2009.

Gemäß § 87b Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V aF werden die vertragsärztlichen Leistungen abweichend von § 85 von der [X.] auf der Grundlage der regional geltenden [X.] nach § 87a Abs 2 vergütet. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind gemäß § 87b Abs 2 Satz 1 [X.][X.] V aF arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Dabei definiert § 87b Abs 2 Satz 2 [X.][X.] V aF ein [X.] nach Satz 1 als die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der [X.] gemäß § 87a Abs 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Abs 1 Satz 1 ist die das [X.] überschreitende [X.] mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden (§ 87b [X.] [X.][X.] V aF).

c) Der [X.] hat bereits entschieden, dass der [X.]egriff "Vorgaben" in § 87b Abs 4 Satz 2 [X.][X.] V aF prinzipiell weit zu verstehen ist und insbesondere auch Detailregelungen ermöglicht ([X.][X.]E 111, 114 <119> = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 26 Rd[X.] 36 mwN). Nach dem Sachzusammenhang liegt es nahe, dass sich die Vorgaben des [X.] nach § 87b Abs 4 Satz 2 [X.][X.] V aF auf die Kriterien beziehen, anhand derer sich bestimmen lässt, welche Leistungen außerhalb der [X.] vergütet werden sollen ([X.][X.]E 111, 114 <120> = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 26 Rd[X.] 38). In diesem Rahmen ist der [X.] insoweit berechtigt, konkrete Regelungen zu treffen, als er einzelne Leistungen bezeichnen darf, die er in jedem Fall als förderungswürdig ansieht ([X.][X.]E 111, 114 <119> = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 26 Rd[X.] 37 mwN). Der Rahmen der "Vorgaben" wird demnach jedenfalls noch nicht verlassen, sofern lediglich festgelegt wird, welche Leistungen für eine entsprechende vertragliche Vereinbarung in Frage kommen, aber keine Verpflichtung der Vertragspartner normiert wird, eine solche Vereinbarung abzuschließen ([X.][X.]E 111, 114 <119 f> = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 26 Rd[X.] 37). Nicht mehr dem [X.]ereich der "Vorgaben" zuzuordnen ist nach der Rechtsprechung des [X.]s hingegen die Verpflichtung zur Vereinbarung von Zuschlägen auf den Orientierungswert für besonders förderungswürdige Leistungen im Sinne von § 87b Abs 2 Satz 7 [X.][X.] V aF, da hierdurch [X.] der Gesamtvergütung im Sinne des § 87a [X.][X.] V betroffen ist, deren Regelung jedoch nicht dem (E)[X.] obliegt. Dieser ist vielmehr nur zum Erlass von "Vorgaben" auf [X.] der Honorarverteilung im Sinne von § 87b [X.][X.] V befugt ([X.][X.]E 111, 114 <120 f> = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 26 Rd[X.] 39).

Der [X.] hat vorliegend mit den streitgegenständlichen [X.]eschlüssen und der hierin vorgesehenen Quotierung der freien Leistungen weder [X.] der Honorarverteilung verlassen noch den Rahmen der "Vorgaben". Durch die in Teil F, Ziff II. 1. des [X.]eschlusses vom [X.] ([X.], [X.]) enthaltene Regelung eröffnet der [X.] den Vertragspartnern die Möglichkeit ("können"), die Leistungen der [X.], die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina vergütet werden, einer Steuerung zu unterziehen. Ausdrücklich klargestellt wird durch diese Formulierung, dass gerade nicht die außerhalb der [X.] zu [X.] Leistungen im Sinne von § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.][X.] V betroffen sind. Soweit die Revision pauschal in Frage stellt, ob die hier betroffenen Leistungen ([X.]esuche, Inanspruchnahme zur "Unzeit" und Akupunktur) aus der [X.] vergütet werden, besteht für diese Zweifel keine Grundlage. Der [X.]eschluss des [X.] vom [X.] lässt in Teil F, Ziff II., 1. hinreichend deutlich erkennen, dass "Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung", die außerhalb der [X.] vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden können. Allein vor diesem Hintergrund konnte es demnach auch zu der ausweislich der Stellungnahmen des GKV-Spitzenverbandes [X.]und und der KÄ[X.]V im Laufe des Jahres 2009 sich abzeichnenden Mengenausweitung im [X.]ereich der zu [X.] "freien" Leistungen mit der Folge nachteiliger Auswirkungen auf die innerhalb des [X.] zu [X.] Leistungen kommen. Diese nachteilige Wechselwirkung wäre von vornherein ausgeschlossen, wenn die hier streitgegenständlichen Leistungen außerhalb der [X.] honoriert würden. § 87a [X.][X.] V aF und § 87b [X.][X.] V aF betreffen unterschiedliche Ebenen mit unterschiedlichen Normgebern, sodass aus § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.][X.] V aF kein Anspruch auf eine bestimmte Honorierung der hier streitgegenständlichen Leistungen abgeleitet werden kann. Zutreffend hat das L[X.] in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass kein gesondertes [X.]udget für die Vergütung der freien Leistungen im Verhältnis der Vertragsärzte gegenüber den [X.] gebildet wird, sodass es auch den seitens des [X.] angeführten Restbetrag bestehend aus der Differenz zwischen der Vergütung der Kassen an die [X.] nach den Sätzen der [X.] und den an die Vertragsärzte weitergegebenen quotierten Vergütungen dieser Leistungen nicht geben kann.

d) Soweit der [X.] in seinem [X.]eschluss vom [X.] den regionalen Vertragspartnern die [X.]efugnis eingeräumt hat, Steuerungsmaßnahmen für solche Leistungen innerhalb des [X.] vorzuschreiben, die außerhalb der [X.] vergütet werden, ist höherrangiges Recht dadurch nicht verletzt. Soweit das anders gesehen wird (z[X.] Vießmann, in: [X.], Medizinrecht, 2011, § 87b/§ 87c Rd[X.] 29), wird der Gestaltungsspielraum des [X.] (dazu [X.][X.]E 105, 236 <241 f> = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 52, Rd[X.] 26 ua; zuletzt: [X.][X.]E 111, 114 <117 f> = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 26 Rd[X.] 28) nicht hinreichend beachtet. Allein der Umstand, dass der [X.] mittelbar Einfluss auf die Höhe der dem Vertragsarzt für die "freien" Leistungen zustehende Vergütung nimmt, führt nicht zu einem Verstoß gegen § 87b Abs 4 Satz 2 [X.][X.] V aF; die gesamte Tätigkeit des [X.] ist auf die [X.]eschreibung und [X.]ewertung vertragsärztlicher Leistungen und damit immer auch auf deren Vergütung bezogen. Im Übrigen hat der [X.] weder eine verbindliche Vorgabe dahingehend beschlossen, dass Steuerungsmaßnahmen vorgesehen werden müssten, noch ist die Ausgestaltung der Steuerungsmaßnahmen selbst vorgegeben, sodass die Konkretisierung im Einzelnen den Vertragspartnern der [X.] vorbehalten ist.

Der Ermächtigung der regionalen Vertragspartner zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente für die Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 [X.][X.] V aF steht der Wortlaut von § 87b Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V aF nicht entgegen. Danach werden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden [X.] nach § 87a Abs 2 [X.][X.] V vergütet. [X.]ereits die Formulierung "auf der Grundlage" legt nahe, dass § 87b Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V aF nicht bestimmen will, dass grundsätzlich sämtliche Leistungen nach den Preisen der geltenden [X.] zu vergüten sind. [X.]estätigt wird dieses Verständnis durch einen Vergleich mit § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.][X.] V, der ausdrücklich von "den Preisen der [X.]" spricht und durch diese Formulierung verdeutlicht, dass in den dort genannten Fällen die vertragsärztlichen Leistungen jeweils mit den [X.] vergütet werden müssen (auch [X.], in: [X.], Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand: September 2008, § 87a [X.][X.] V, Rd[X.] 14). Dass der Gesetzgeber durch die abweichenden Formulierungen in § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.][X.] V aF und § 87b Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V aF tatsächlich unterschiedliche Vorgaben machen wollte, ergibt sich zudem aus der Gesetzesbegründung zu § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.][X.] V aF, wonach die dort genannten Leistungen von den Krankenkassen ohne Mengenbegrenzung mit den [X.] vergütet werden ([X.]T-Drucks 16/4247 S 41). Dem Wortlaut des § 87b Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V aF lässt sich demnach nicht entnehmen, dass die freien Leistungen mit § 87b Abs 2 Satz 7 [X.][X.] V aF einer Steuerungsmaßnahme nicht zugänglich wären.

Nichts anderes ergibt eine Analyse des Wortlauts von § 87b [X.] Halbsatz 1 [X.][X.] V aF. Danach ist abweichend von § 87b Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V aF die das [X.] überschreitende [X.] mit abgestaffelten Preisen zu vergüten. Durch den Verweis auf Abs 1 Satz 1 der Norm wird zwar eine Ausnahme von der Honorierung auf der Grundlage der [X.] normiert. Indes ist § 87b [X.] Halbsatz 1 [X.][X.] V aF im Zusammenhang mit der vorangehenden Regelung in Satz 2 zu sehen, wonach die in das [X.] fallenden Leistungen mit den in der [X.] genannten Preisen zu honorieren sind. Ausdrücklich bestimmt wird durch diesen - insoweit mit § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.][X.] V aF identischen - Normtext, dass dem Grunde nach eine Honorierung zu den vollen Preisen der [X.] zu erfolgen hat. Aus dem Zusammenspiel von § 87b Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V aF und § 87b Abs 2 Satz 2 [X.][X.] V aF und der Formulierung "mit abgestaffelten Preisen" in [X.] der Norm ergibt sich, dass diese Ausnahme keine solche von der Honorierung auf der Grundlage der [X.] sein soll, sondern vielmehr eine Ausnahme von der Honorierung nach den vollen Preisen der [X.] normiert wird. Die insoweit bestehende Unschärfe durch den alleinigen Verweis in § 87b [X.] Halbsatz 1 [X.][X.] V aF auf § 87b Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V aF kann daher vor dem Hintergrund der dargestellten Systematik und dem Sinn der Regelung nicht zu der Annahme führen, dass außerhalb des Anwendungsbereichs von § 87b [X.] Halbsatz 1 [X.][X.] V aF sämtliche Leistungen mit den Preisen der [X.] zu vergüten wären.

e) [X.]estätigung findet diese Annahme durch die Entstehungsgeschichte des § 87b Abs 2 [X.][X.] V aF. § 87b [X.][X.] V wurde durch Art 1 [X.] 57b des Gesetzes zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-[X.]stärkungsgesetz - GKV-W[X.]) vom [X.] ([X.]G[X.]l I 378) mit Wirkung vom [X.] in das Gesetz eingefügt; der Gesetzentwurf der [X.]undesregierung hatte den Inhalt der Norm zunächst in § 85b vorgesehen ([X.]T-Drucks 16/3100 S 19). § 85b Abs 1 Satz 1 [X.][X.] V idF des Gesetzentwurfs hatte zum Inhalt, dass die vertragsärztlichen Leistungen "im Rahmen von arztbezogenen Regelleistungsvolumina auf der Grundlage der regional geltenden [X.] (§ 85a Abs 2) vergütet" werden, während § 85 Abs 2 Satz 1 [X.][X.] V (Entwurf) eine Honorierung zu den Preisen der [X.] und § 85b Abs 2 Satz 2 [X.][X.] V (Entwurf) eine Honorierung der das arztbezogene [X.] überschreitenden [X.] mit abgestaffelten Preisen nach Maßgabe von Vorgaben des [X.]ewertungsausschusses vorsahen. Da die Regelungen des § 85b idF des ursprünglichen Gesetzesentwurfs zeitlich und systematisch auf den Regelungen zu § 87 [X.][X.] V aufbauten, wurde die Systematik verändert und § 87b [X.][X.] V als Standort bestimmt. Durch diese Änderung des Standortes im Gesetz im Zuge der parlamentarischen [X.]eratungen sollte jedoch keine sachliche Änderung erfolgen. Vielmehr ergibt sich aus der Gesetzesbegründung, dass die Regelungen des neuen § 87b Abs 2 [X.][X.] V idF des GKV-W[X.] § 85b Abs 2 idF des Gesetzesentwurfs entsprechen und - ebenso wie im Hinblick auf die Sätze 1 bis 5 in § 87b Abs 1 [X.][X.] V im Verhältnis zu § 85b Abs 1 idF des Gesetzesentwurfs - im Wesentlichen nur redaktionelle Anpassungen erfolgen sollten ([X.]T-Drucks 16/4247 S 42). Keine Änderung sollte demnach im Hinblick auf das zunächst in § 85b Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 1, 2 [X.][X.] V idF des Gesetzesentwurfs zum Ausdruck kommende Regel-Ausnahme-Prinzip erfolgen, wonach die in das [X.] fallenden Leistungen zu den Preisen der [X.] und die darüber hinausgehenden Leistungen zu abgestaffelten Preisen honoriert werden. Ebenso ergibt sich aus dieser Entwicklung, dass kein Grundsatz dahingehend normiert werden sollte, dass generell alle vertragsärztlichen Leistungen nach den Preisen der [X.] zu honorieren wären und ausschließlich bei den das [X.] übersteigenden Leistungen eine Abstaffelung zugelassen werden sollte.

In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass bereits vor Inkrafttreten des GKV-W[X.] nach der Rechtsprechung des [X.]s der Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.][X.] V idF des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.]) vom 14.11.2003 ([X.]G[X.]l I 2190) zu entnehmen war, dass eine Steuerung nicht nur durch die Implementierung von [X.] möglich war, sondern darüber hinaus noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden konnten, die allerdings das System aus [X.] und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen durften ([X.][X.]E 106, 56 <58> = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 54 Rd[X.] 15 [X.]; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 68 Rd[X.] 19; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 70 Rd[X.] 16; zuletzt [X.][X.], Urteile vom [X.] - [X.] 6 [X.] 13/12 R - Rd[X.] 17 sowie vom [X.] - [X.] 6 [X.] 32/12 R - jeweils zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Zwar wurde das Vergütungssystem durch das GKV-W[X.] geändert, jedoch blieb auch unter Geltung der [X.] das arztbezogene [X.] als Instrument zur Mengensteuerung im neuen Vergütungssystem erhalten (vgl [X.]T-Drucks 16/3100 [X.]3). Hieraus ergibt sich, dass der Gesetzgeber insoweit das auf den [X.] aufbauende Vergütungssystem nur modifizieren wollte; hätte er weitere Steuerungsinstrumente neben oder zur Absicherung von [X.] ausschließen wollen, hätte vielmehr eine ausdrückliche Regelung nahegelegen.

f) Einer Quotierung der "freien" Leistungen steht auch der Zweck des § 87b Abs 2 Satz 7 [X.][X.] V aF nicht entgegen. Durch diese Regelung sollte eine Förderung bestimmter Leistungen durch die [X.] in die [X.] ermöglicht werden ([X.]T-Drucks 16/4247 S 42). Eine Förderung der freien Leistungen wird indes nicht nur dann erreicht, wenn diese zu den Preisen der [X.] honoriert werden, sondern auch dann, wenn diese außerhalb des [X.] zu quotierten Preisen vergütet werden (so auch: [X.], in: [X.]/[X.], [X.], 6. Aufl, Stand: Dezember 2012, § 87b Rd[X.] C 87b-9). Denn eine Honorierung außerhalb des [X.] bedeutet, dass die Leistungen nicht der durch das [X.] vorgegebenen Mengenbegrenzung unterliegen und damit zusätzlich zu einem ggf vom Vertragsarzt schon ausgeschöpften [X.] honoriert werden. Dass die freien Leistungen dabei nicht zwingend mit den vollen Preisen der [X.] honoriert werden, steht dieser Annahme nicht entgegen, da sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte [X.]etrachtung der Honorierung der freien Leistungen verbietet. Vielmehr ist in diese [X.]etrachtung, wie die KÄ[X.]V dargelegt hat, einzubeziehen, dass Leistungen, die nur von einer geringen Anzahl von Leistungserbringern oder selten erbracht werden, bei Einbeziehung in das [X.] nur einen geringen Anteil an diesem ausmachen würden, jedoch durch die Division mit allen [X.]-relevanten Fällen auf alle Ärzte einer Arztgruppe aufgeteilt würden. Folge hiervon wäre, dass der [X.] uU nicht oder nur in geringem Umfang für alle Ärzte stiege und folglich die Ärzte, die diese Leistungen erbringen, hierfür nur eine möglicherweise unzureichende Vergütung erhielten. Ein derartiges Ergebnis wird durch die Herausnahme dieser Leistungen aus dem [X.] vermieden, und genau darin liegt die vom Gesetz betonte "Förderung". Ob eine Regelung rechtmäßig wäre, die nicht sicherstellt, dass die freien Leistungen mindestens entsprechend der abgestaffelten Honorierung für über das [X.] hinausgehende Leistungen oder jedenfalls mit einer Mindestquote honoriert werden, kann an dieser Stelle offen bleiben, da dies die konkrete Ausgestaltung der [X.] und damit nicht die grundsätzliche Zulässigkeit der Mengensteuerung im [X.]ereich der freien Leistungen betrifft. Zutreffend hat das L[X.] in diesem Zusammenhang auch darauf hingewiesen, dass bei einer Vergütung der freien Leistungen innerhalb des [X.] das Risiko für die Höhe der Vergütung bei dem Vertragsarzt läge, da er, sofern sein [X.] bereits ausgeschöpft ist, ggf eine erheblich niedrigere Vergütung dieser Leistungen hinnehmen musste und aufgrund der Zuordnung zum [X.] ein Anstieg des [X.]es mit der Folge der schnelleren Ausschöpfung des [X.] eintreten würde. Die Zielsetzung des § 87b Abs 2 Satz 7 [X.][X.] V aF wird damit auch dann nicht verfehlt, wenn die nicht vom [X.] erfassten Leistungen nur quotiert vergütet werden.

g) Eine Mengensteuerung im [X.]ereich der freien Leistungen ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Vergütung von weiteren vertragsärztlichen Leistungen zu den Preisen der [X.] gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.][X.] V aF erfolgen kann, wenn diese besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von [X.]esonderheiten bei der Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist (vgl zu dem [X.]egriff förderungswürdige Leistungen in § 87a [X.][X.] V: [X.][X.]E 110, 258 <266> = [X.] 4-2500 § 87a [X.] 1, Rd[X.] 36 f). Ein Rückschluss von § 87a Abs 3 Satz 5 [X.][X.] V aF auf die Honorierung der entsprechenden Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 [X.][X.] V aF verbietet sich, da beide Normen verschiedene Ebenen betreffen: § 87a Abs 3 [X.][X.] V aF regelt die Vereinbarung der Gesamtvergütungen, § 87b Abs 2 [X.][X.] V aF hingegen die Honorarverteilung. § 87a Abs 3 Satz 1 [X.][X.] V aF ermächtigt die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit der [X.] die mit befreiender Wirkung an die jeweilige [X.] zu zahlende [X.] zu vereinbaren. Dies hat zur Folge, dass der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf ein Honorar in einer bestimmten Höhe, sondern nur auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung hat ([X.][X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.] 30 S 229). § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.][X.] V aF sieht hinsichtlich der dort genannten Leistungen zwar die Möglichkeit einer Ausnahme von der Koppelung der Gesamtvergütung an den Morbiditätsbedarf vor und ermächtigt die vorgenannten Vertragspartner, zu einer Regelung dahingehend, dass diese Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung nach den Preisen der [X.] vergütet werden (vgl auch [X.][X.]E 111, 114 <120 f> = [X.] 4-2500, § 87 [X.] 26 Rd[X.] 39). Das betrifft jedoch die Rechtsbeziehungen zwischen den Partnern der [X.], die auf diese Weise ein Vergütungsvolumen zusätzlich zum [X.] betragsmäßig vereinbaren können. Ein unmittelbarer Rechtsanspruch des Vertragsarztes gegen die [X.], die Leistungen, deren Finanzierung außerhalb der [X.] erfolgt, ohne Mengensteuerung genau zu den Preisen honoriert zu erhalten, die der gesamtvertraglichen Vereinbarung zugrunde lagen, besteht nicht. Im Übrigen bedarf die Frage, wie im [X.] die Honorierung solcher Leistungen geregelt wird, für die die [X.] Vergütungsanteile zusätzlich zur [X.] erhält, keiner Klärung. Die hier betroffenen Leistungen sind [X.]estandteil der [X.], und schon deshalb findet § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.][X.] V aF keine Anwendung.

h) Schließlich dient die vom [X.] den [X.] ermöglichte Mengensteuerung der nicht vom [X.] erfassten Leistungen der Sicherung einer insgesamt "angemessenen" Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen (§ 72 Abs 2 [X.][X.] V). Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. [X.] oder [X.] sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese [X.]eurteilung liegt der Rechtsprechung des [X.]s zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs 4 Satz 7 [X.][X.] V aF zugrunde, wonach die Festlegung von "absolut" festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die [X.] bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" geht ([X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 68 Rd[X.] 40; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 70 Rd[X.] 33). Daher ist auch ein gewisses Floaten der Punktwerte nicht zu vermeiden; das System der [X.] bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus ([X.][X.] [X.] 4-2500, § 85 [X.] 68 Rd[X.] 40 unter Hinweis auf [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 61 Rd[X.] 16; ebenso [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 70 Rd[X.] 33). Würden die "freien Leistungen" ohne Quotierung vergütet, hätte dies zur Folge, dass der auf diesen Teil der Leistungen entfallende Anteil der Gesamtvergütung für die innerhalb des [X.] zu [X.] Leistungen nicht mehr zur Verfügung steht. Innerhalb des [X.] werden jedoch die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe ([X.]surteil vom 29.6.2011 - [X.] 6 [X.] 20/10 R - [X.] 2012, 413 Rd[X.] 16 mit Hinweis auf die Rechtsprechung zu den Praxisbudgets) honoriert, und über den festen Punktwert soll den Ärzten Kalkulationssicherheit gegeben werden ([X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 68 Rd[X.] 31 mwN; [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 30/11 R - Rd[X.] 25; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 70 Rd[X.] 25; vgl auch [X.][X.], Urteile vom [X.] - [X.] 6 [X.] 13/12 R - Rd[X.] 32 und vom [X.] - [X.] 6 [X.] 47/12 R, jeweils zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Weder eine angemessene Honorierung dieser in das [X.] fallenden Leistungen noch eine gewisse Kalkulationssicherheit wären jedoch gewährleistet, wenn die freien Leistungen vorab unbegrenzt vergütet würden, sodass im Extremfall, also bei zu geringen [X.] auch die Funktionsfähigkeit des Systems der [X.] insgesamt beeinträchtigt sein könnte. Entgegen der Ansicht des [X.] war dieser Gefahr nicht durch die [X.]ildung von sogenannten qualitätsgebundenen [X.] ([X.]), [X.]zuschlägen oder dadurch entgegenzuwirken, dass die streitgegenständlichen Leistungen innerhalb des [X.] vergütet werden. Die [X.] hat der [X.] erst durch [X.]eschluss vom [X.] des [X.]eschlusses gemäß § 87b Abs 4 Satz 1 [X.][X.] V zur [X.]erechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.][X.] V mit Wirkung zum [X.] und damit nach dem hier streitgegenständlichen Quartal normiert. [X.]ei einem [X.]zuschlag handelt es sich hingegen um ein aliud, welches für die freien Leistungen gesetzlich nicht vorgesehen ist. Gleiches gilt im Ergebnis für die Honorierung innerhalb der [X.], weil der [X.] aufgrund sachgerechter Gewährungen die hier betroffenen speziellen Leistungen gerade von den [X.] ausgenommen hat.

2. Nicht zu beanstanden sind auch die auf der Grundlage der vorgenannten [X.]eschlüsse des [X.] ergangenen Regelungen, die die [X.]eklagte mit ihren Vertragspartnern vereinbart hat.

Gemäß § 2 Ziff 10 der von den [X.] geschlossenen Konvergenzvereinbarung 2010 wurden im [X.] ua Leistungen der [X.], die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen [X.] vergütet werden, einer Steuerung unterzogen, um einer nachteiligen Auswirkung auf die [X.] zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen entgegenzuwirken:
Für diese Leistungsbereiche wurde jeweils ein separates Honorarvolumen auf der [X.]asis der Abrechnungsergebnisse der jeweiligen Quartale des Jahres 2008, unter [X.]erücksichtigung der Anpassungsfaktoren gemäß Teil A § 4 Abs 3 Satz 9 und der Honorarverteilungsquote gemäß Teil A § 4 Abs 4 multipliziert mit dem Punktwert der baden-württembergischen [X.] (Teil A § 2), gebildet. Dieses Honorarvolumen wurde durch die abgerechneten und anerkannten Honorarforderungen im jeweiligen [X.] geteilt. Hieraus ergab sich die jeweilige Quotierung für diese Leistungen, die Quote durfte [X.] nicht unterschreiten. Diese Regelung ist nicht zu beanstanden.

a) Das vom Kläger in diesem Zusammenhang angeführte [X.]surteil vom [X.] zu den [X.] im Jahr 2005 ergibt nichts für die hier zu beurteilenden Vorschriften. Der [X.] hat dort ausgeführt, dass die in Teil A des [X.]eschlusses des [X.] vom [X.] den Partnern der [X.] eingeräumte Möglichkeit einer schrittweisen Anpassung der [X.] im Rahmen eines sogenannten "Konvergenzverfahrens" inhaltlich allein die sich aus der gesetzlichen Umgestaltung des vertragsärztlichen Vergütungsrechts (§§ 87a ff [X.][X.] V idF des GKV-W[X.] vom [X.], [X.]G[X.]l I 378) zum 1.1.2009 sowie den hierzu ergangenen [X.]eschlüssen des [X.] ergebenden Konsequenzen betrifft und sich die Ermächtigung zu einer "schrittweisen Anpassung" auf die [X.] selbst bezieht, nicht hingegen die Normierung von [X.] außerhalb der Vergütung nach [X.] erlaubt ([X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 58 Rd[X.] 43). Das steht der Regelung in Ziff 2 der Anlage 4 zu Teil [X.] [X.] 2010 nicht entgegen. Hier ist der Rechtszustand des Jahres 2010 maßgeblich, und der [X.] hat den [X.]eschluss vom [X.] durch Teil [X.] des [X.]eschlusses des [X.] vom [X.] gerade um die Option der Vereinbarung mengensteuernder Maßnahmen für Leistungen, die außerhalb der [X.] zu vergüten sind, ergänzt und diese Regelungen durch Teil F, Ziff II., 1. des [X.]eschlusses vom [X.] fortgeführt.

b) Die Partner des [X.] durften weiterhin zur [X.]ildung des Vergütungskontingents für die freien Leistungen im [X.] an die [X.] anknüpfen. Dem stehen entgegen der Auffassung des [X.] die Grundsätze nicht entgegen, die der [X.] im Urteil vom [X.] - [X.] 6 [X.] 47/12 R - zu § 2 Ziff 7a der auch hier anzuwendenden Konvergenzvereinbarung für den [X.]ezirk der [X.]eklagten entwickelt hat. Die in dieser Vorschrift normierten [X.] hatten zur Folge, dass sich das Honorar einer Praxis trotz formeller Geltung von [X.] real viel stärker an dem von dieser Praxis im Referenzzeitraum erwirtschafteten Honorar als an arztgruppenspezifischen Grenzwerten ausgerichtet hat. Das hat der [X.] in der Sache und im Hinblick auf eine fehlende normative Grundlage in [X.]eschlüssen des [X.] beanstandet. Ein solcher expliziter [X.]eschluss des [X.] liegt hier für das streitbefangene Quartal vor, und die Quotierung der "freien" Leistungen hat schon im Ansatz keinen [X.]ezug zu einem auf die einzelne Praxis bezogenen Individualbudget.

Für die Quote der Honorierung der [X.]eratungs-, [X.]esuchs- und Akupunkturleistungen des [X.] hat die Vergütung, die seine Praxis 2008 für die entsprechenden Leistungen erzielt hat, keine messbare [X.]edeutung. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die [X.]ildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes, und vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das [X.][X.] sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für [X.] - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des [X.][X.], grundlegend [X.][X.]E 83, 1 <2 f> = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 26 S 183 f; zuletzt [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 63 Rd[X.] 15 mwN), jedoch eine sachliche Rechtfertigung gefordert ([X.][X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.] 31 S 237; [X.][X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.] 48 S 408 mwN). [X.]ei der [X.]ildung von Honorarkontingenten kann auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (stRspr; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 40 Rd[X.] 18; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 34 Rd[X.] 24; [X.][X.]E 94, 50 <67> = [X.] 4-2500 § 72 [X.] 2 Rd[X.] 50; [X.][X.]E 93, 258 <262> = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 12 Rd[X.] 15; [X.][X.]E 90, 111 <117 f> = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 49 S 421; [X.][X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.] 48 S 409; zuletzt [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 63 Rd[X.] 16). Diese Grundsätze gelten entgegen der Ansicht des [X.] auch für die geänderte Rechtslage ab dem [X.], soweit ärztliche Leistungen nicht [X.]estandteil der [X.] sind, sondern andere steuernde Mechanismen eingreifen (vgl [X.] Marburg, Urteil vom [X.] [X.] 780/10, [X.] [X.] 781/10, [X.] [X.] 158/11 - Juris Rd[X.] 74 f). Sogenannte Honorartöpfe begrenzen die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. Sie setzen über ein absinkendes [X.] potenziell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber vorrangig Ärzte oder Arztgruppen vor einem Absinken der für die Honorierung ihrer Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung. Dieser Zusammenhang besteht auch im Verhältnis der vorab zu [X.] "freien" und den vom [X.] erfassten Leistungen.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 54 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG. Seine [X.]emessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.