Bundessozialgericht, Urteil vom 19.08.2015, Az. B 6 KA 33/14 R

Im Streit steht, ob die [X.]eklagte die Vergütung für die von der Klägerin erbrachten analytischen Laborleistungen des Kapitels 32 des [X.] für ärztliche Leistungen ([X.]) sowie die Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] quotieren durfte.

Die Klägerin ist als medizinisches Versorgungszentrum im [X.]ezirk der beklagten [X.] ([X.]) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und erbringt überwiegend labormedizinische Leistungen. Mit [X.] vom 24.5.2011 rechnete die [X.]eklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal IV/2010 ab. Dabei vergütete sie - entsprechend der in ihrem Honorarverteilungsvertrag ([X.]) getroffenen Regelungen - die Kostenerstattungen nach dem Kapitel 32 [X.] mit einer Quote von 91,9 % und die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 [X.] mit einer Quote von 91,3 %. Diese Quotierung führte bei der Klägerin zu einer Honorarminderung von insgesamt       Euro. Widerspruch und Klage der Klägerin sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 25.8.2011, Urteil des [X.] vom 25.6.2014).

Zur [X.]egründung hat das [X.] ausgeführt, die eine Quotierung vorsehende [X.]-Regelung finde ihre Rechtsgrundlage in einer entsprechenden - ihrerseits wirksamen - Ermächtigung des [X.]ewertungsausschusses ([X.]). Dieser habe in Abschnitt [X.] des Teils F seines [X.]eschlusses vom 26.3.2010 die Partner der [X.] dazu ermächtigt, sich über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des für Leistungen nach Kapitel 32 [X.] vorgesehenen [X.]s zu einigen, und dabei von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs 2 Satz 7 aF und § 87b Abs 4 Satz 2 [X.][X.] V (idF vom [X.] bis 22.9.2011) Gebrauch gemacht. Den für die - hier streitbefangenen - Kostenerstattungen nach Kapitel 32 [X.] (sowie für die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 [X.]) geltenden Regelungen des [X.] lasse sich nicht entnehmen, dass jede Steuerung von vornherein ausgeschlossen sein soll. Die erwähnte Regelung des [X.] mache deutlich, dass dieser wegen der [X.]egrenztheit des [X.]s eine Steuerung auch in [X.]ezug auf Kostenerstattungen für erforderlich halte. Entsprechendes gelte gemäß [X.] des [X.]eschlusses für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 [X.].

Das Konzept des [X.], welches bundeseinheitliche Vorgaben zur [X.]ildung der [X.] enthalte und die regionalen Gesamtvertragspartner in die Pflicht nehme, wenn es zu Über- und Unterschreitungen komme, sei rechtlich nicht zu beanstanden. Auch die Leistungen und Kostenerstattungen des [X.] stünden nicht außerhalb des Honorarsystems. Vielmehr würden auch sie von den [X.]egrenzungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ([X.]) erfasst, auch wenn sie nicht in die Systematik der Regelleistungsvolumina ([X.]) einbezogen werden müssten. Mit der Einbeziehung in die [X.] sei notwendig verbunden, dass die Vergütung im Laborbereich nicht unbegrenzt sein könne; die Grenze bilde dabei nicht erst die [X.], sondern auch die Ansprüche der anderen Vertragsärzte auf angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der [X.] im Rahmen der Honorarverteilung. Festpreise, die unabhängig von der Menge der Leistungen, der Höhe der [X.] und den Vergütungsansprüchen anderer Vertragsärzte durchgesetzt werden könnten, seien mit dieser Systematik unvereinbar.

Eine Vergütung von Leistungen und Kostenerstattungen des [X.] zu 100 % mit Festpreisen könne es bei nur begrenzter Gesamtvergütung nicht geben, wenn und soweit dies zu unangemessenen Verknappungen der zur Verfügung stehenden Mittel für die Vertragsärzte führe, die im Rahmen der [X.]-Systematik honoriert würden und nicht in ein Festpreissystem eingebunden seien. Auch die Höhe der Quoten sei rechtlich nicht zu beanstanden. Zwar fehle damit die Kalkulationssicherheit, doch führe dies nicht zur Rechtswidrigkeit, wenn sich das Konzept der Quotierung in der Sache rechtfertigen lasse und das [X.] und die Quoten im Rahmen dieses Konzepts zutreffend berechnet worden seien. Für die Vergütung von Leistungen im [X.] außerhalb von [X.] sei der Kalkulationssicherheit schon durch den Gesetzgeber kein mit der [X.]-Vergütungssystematik vergleichbares Gewicht eingeräumt worden.

Es bestünden auch keine durchgreifenden kompetenzrechtlichen [X.]edenken mit [X.]lick auf durch die Partner der [X.] ([X.]) vereinbarte Euro-Preise, weil auch diese einer Vergütungssteuerung durch den [X.] und nachfolgend durch die Gesamtvertragspartner zugänglich seien. Der [X.] überschreite nicht seine Kompetenz, wenn er die Vereinbarung der Partner der [X.]e aufgreife und [X.]. [X.] und [X.] hätten letztlich denselben Normgeber; innerhalb desselben Normgebers könne es aber nicht zwei unterschiedlich gewichtige Hierarchieebenen - mit und ohne [X.]erechtigung zur Abänderung der Normen - geben.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von [X.]undesrecht. Die Vergütung für labortechnisch-analytische Leistungen erfolge letztlich nicht auf der Grundlage der regionalen Euro-Gebührenordnung, sondern auf der Grundlage der im [X.] fixierten Preise. Dadurch würde die Quotierung die bundeseinheitlichen Kostensätze des [X.] in nicht zu rechtfertigender Weise aufgehoben. Hintergrund für die Einführung der Kosten und Pauschalen im Zuge der Laborreform sei insbesondere der hohe Kostenanteil bei labortechnischen Analysen und der Umstand gewesen, dass der [X.]-übergreifende Versand des [X.] zu erheblichen Problemen geführt habe. Die im [X.] vertraglich vereinbarten Kostensätze für laboratoriumsmedizinische Analysen seien auf betriebswirtschaftlicher [X.]asis ermittelt worden. Sofern durch eine weitere Quotierung in dieses System eingegriffen würde, führe dies unweigerlich dazu, dass sie - die Klägerin - diese Leistungen nicht mehr kostendeckend erbringen könne. Die Quotierung stehe auch im Widerspruch zur bisherigen Rechtsprechung des [X.][X.], wonach [X.] einer Quotierung nicht zugänglich seien ([X.]eschluss vom 23.5.2007 - [X.] 6 [X.] 91/06 [X.]). Diese Rechtsprechung habe - auch nach der Einführung von [X.] - weiter uneingeschränkte Geltung. Durch die Einführung von [X.] sei die Systematik für die Vergütung der Laborkosten nicht geändert worden.

Auch kompetenzrechtlich seien weder die Partner der [X.] noch der [X.] befugt, Quotenregelungen zu erlassen oder zu solchen zu ermächtigen. Ziff 2.5.1 des [X.]eschlusses des [X.] sehe keine Quotierung vor, sondern bestimme lediglich, dass sich die Partner der [X.] über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des [X.]s zu einigen hätten. [X.] könnten und müssten anderweitig ausgeglichen werden. Unabhängig davon wäre der [X.] auch gar nicht befugt, eine Ermächtigung zur Quotierung zu beschließen. Der [X.] dürfe nicht von den vertraglichen Vereinbarungen der [X.]-Partner abweichen und auch nicht hierzu ermächtigen. Die Quotierung der Laborkosten lasse die Preise nicht unberührt, sondern führe zu einem massiven Eingriff in die Preisbildung - faktisch zu einer Absenkung. Schließlich fehlte auch eine Kompetenzgrundlage, die es dem [X.] erlauben würde, die Partner der [X.] zu einer Quotierung zu ermächtigen.

Die Quotierung von freien Leistungen könne nicht mit der Quotierung von Laborkosten und Pauschalen gleichgesetzt werden, da es hier nicht um die Vergütung ärztlicher Randleistungen, sondern um den Ausgleich tatsächlich entstandener Kosten für die Kerntätigkeit des Laborarztes gehe, sodass insbesondere eine konkretere gesetzliche Ermächtigung erforderlich sei, die Inhalt und Umfang der Quotierung näher bestimme. Eine Quotierung ziele nicht auf eine Mengensteuerung, weil nicht die Menge begrenzt werde, sondern allein eine Kostenkürzung stattfinde. Die nachträgliche Quotierung führe zu einer fehlenden Kosten- und Kalkulationssicherheit; dies sei jedoch gerade Sinn und Zweck der Einführung der festen Kostensätze gewesen. Insbesondere fehle eine Quotierungsobergrenze. Schließlich verstoße die Quotierung gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit sowie die leistungsproportionale Vergütung. Es fehlten sachliche Gründe, die eine Quotierung der Laborkosten rechtfertigten, insbesondere, weil sie - die Klägerin - keinen Einfluss auf die Mengenentwicklung habe.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] Hamburg vom 25.6.2014 aufzuheben und die [X.]eklagte unter Aufhebung des [X.]es vom 24.5.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.8.2011 zu verpflichten, den [X.] für das Quartal IV/2010 abzuändern und die Laborkosten und Pauschalen sowie die Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] ohne die Quotierung festzusetzen,
hilfsweise den [X.] vom 24.5.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.8.2011 aufzuheben und die [X.]eklagte zu verurteilen, die Klägerin unter [X.]eachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

Die [X.]eklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Ermöglichung einer Quotierung von Leistungen im [X.] halte sich im speziellen Aufgabenbereich des [X.]; dessen [X.]eschluss sei für sie - die [X.]eklagte - verbindlich und regional umzusetzen. Die Sichtweise, es lägen Festpreise mit bundeseinheitlicher Wirkung vor, sei durch die Einführung der [X.]-Systematik nicht mehr zutreffend. Ermächtigungsgrundlage für die Vorgaben des [X.] sei § 87b Abs 2 Satz 7 [X.][X.] V aF. Für Leistungen, die nicht dem [X.] unterlägen, habe der Gesetzgeber dem [X.] die [X.]efugnis eingeräumt, eigene Regelungen zu treffen. Die streitige Quotierung falle in eine Honorarsystematik unter die [X.], in der im Grundsatz alle erbrachten Leistungen im Rahmen des [X.] mit festen Preisen zu vergüten seien, aber eben auch einer mengenbezogenen Abstaffelung unterlägen. Unter den Rahmenbedingungen einer begrenzten Gesamtvergütung müsse daher unter Umständen der Weg einer Quotierung der Vergütung von Leistungen im [X.] beschritten werden. [X.] im Laborbereich und/oder ein Rückgang der Gesamtvergütung würden sonst allein den [X.] eine sichere Kalkulation und ein festes Honorar garantieren, während alle anderen Arztgruppen diese Garantie durch einen nicht kalkulierbaren und entsprechend drastischen Honorarverfall im [X.]ereich der über die zugewiesenen [X.] hinausgehenden, ebenfalls medizinisch erforderlichen Leistungen durch eine stark abgestaffelte Vergütung finanzieren müssten.

[X.]ei den laboranalytischen Gebührenordnungspositionen ([X.]) handele es sich nicht um echte Kostenerstattungsregelungen im Sinne eines Aufwendungsersatzes; vielmehr weise die [X.]ezeichnung als "Kosten" lediglich darauf hin, dass es sich bei diesen [X.] um einen separaten Praxiskostenanteil der Laborleistungen (nichtärztliche und technische Leistungen) handele. Die laborärztliche Grundpauschale nach [X.] [X.] einerseits und die laboranalytischen [X.] des Kapitels 32 [X.] andererseits seien komplementäre Elemente einer [X.]ewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile; hieraus folge zugleich deren strukturelle Vergleichbarkeit mit den übrigen, in Punkten bewerteten [X.] des [X.].

Die zu 2. beigeladene Kassenärztliche [X.]undesvereinigung (KÄ[X.]V) führt - ohne einen Antrag zu stellen - aus, der Quotierung der Kostenpauschalen des Kapitels 32 und des Kapitels 40 [X.] hätten weder gesetzliche noch bundesmantelvertragliche Regelungen entgegen gestanden. Entscheidend sei, dass in einem Vergütungssystem, das auf einer begrenzten Gesamtvergütung beruhe, grundsätzlich keine Leistungen von einer [X.]udgetierung zulasten anderer Ärzte und Arztgruppen ausgeschlossen werden könnten. Einer Quotierung der Laborleistungen des Kapitels 32 und 40 [X.] stehe auch nicht entgegen, dass diese als Kostenpauschalen durch die Partner der [X.] vereinbart worden seien, denn die [X.]eschlüsse des [X.] hätten die Möglichkeit einer Quotierung vorgesehen. Dem [X.] komme kein Vorrang vor den Regelungen des [X.] zu. Für die Honorarverteilungs- und Mengenbegrenzungsregelungen sei unter der Geltung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-W[X.]) auf [X.]undesebene allein der [X.] zuständig gewesen.

Der zu 1. beigeladene Spitzenverband [X.]und der Krankenkassen schließt sich - ohne einen Antrag zu stellen - den Ausführungen der [X.]eigeladenen zu 2. an.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das [X.] hat zutreffend entschieden, dass die [X.] und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] in dem streitbefangenen Quartal IV/2010 quotiert werden durften. Die entsprechenden Regelungen im [X.] der Beklagten sind durch die Ermächtigungen des [X.] in Teil F Abschnitt [X.] und [X.] seines Beschlusses vom 26.3.2010 gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang stehen.

1. Rechtsgrundlage der Quotierung ist § 2 Abs 1 Satz 2 [X.] aF des [X.] sowie § 6 der Anlage A zum [X.] der Beklagten. Danach erfolgt die Vergütung und Steuerung (ua) der Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 [X.] nach Maßgabe der Beschlüsse des [X.] - insbesondere Anlage 4 Anhang 1 Schritt 18 - und den näheren Bestimmungen dieses [X.] in § 6 Anlage A. § 6 der Anlage A zum [X.] betrifft nach den Feststellungen des [X.] die Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug, zu denen Laborleistungen, Kostenpauschalen und humangenetische Leistungen gehören. Er bestimmt zunächst, dass die Vergütung von Leistungen gemäß Ziff 2.5.1 bis 2.5.4 Teil [X.] des Beschlusses des [X.] vom 26.3.2010 aus den jeweils hierfür gebildeten [X.] zu Preisen der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen regionalen [X.] erfolgt (Abs 1 aaO). Für den Fall, dass das für die jeweiligen Leistungen gebildete [X.] in einem [X.] überschritten wird, sind zunächst eventuell gebildete Rückstellungen aufzulösen (Abs 3 Satz 1 und 2 aaO). Sind für eine Vergütung der Leistungen nach den Preisen der [X.] keine Mittel vorhanden, werden die Preise nach den im jeweils gebildeten [X.] (Vorwegabzug) verfügbaren Mittel quotiert (Abs 3 Satz 3 aaO).

2. Die genannten [X.]-Regelungen finden ihre Rechtsgrundlage wiederum in entsprechenden Vorgaben des [X.] in Teil F seines Beschlusses aus der 218. Sitzung vom 26.3.2010 ([X.] 2010, Heft 16, Beilage [X.] bis 32), die mit Wirkung zum [X.] in [X.] getreten sind. Relevant ist hier im Abschnitt [X.] ("Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen [X.]") die unter der [X.].5 ("Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug") getroffene Regelung. Nach Satz 1 der [X.].5.1 aaO werden (ua) Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 [X.] aus dem "[X.] gemäß Anlage 4, Anhang 1, Schritt 18" (dh aus der - angepassten - [X.] des [X.] und Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 [X.]) vergütet. Ergänzend bestimmt Satz 2 aaO, dass sich die Partner der [X.] über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des [X.]s "einigen". Diese Einigung hat unter Beachtung des "Grundsatzes gemäß [X.], zweiter Absatz" zu erfolgen: Dort ist geregelt, dass Ausgangsgröße der Honorarverteilung die jeweils für das [X.] von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu entrichtende [X.] gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V ist (Satz 1 aaO); im nachfolgenden Satz 2 aaO wird bestimmt, dass die mit diesem Beschluss erfolgende Anpassung vorangegangener Beschlüsse des [X.] daher keine Nachschusspflicht der Krankenkassen begründen kann. Eine entsprechende Regelung für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 [X.] findet sich in Abschnitt [X.] [X.] des Beschlusses des [X.].

Diese Regelungen gestatten es den regionalen Partnern des [X.], die Kostenerstattungen des Kapitels 32 und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] zu quotieren. Das ist durch die Wendungen erfolgt, dass die Leistungen aus dem vorgegebenen [X.] vergütet werden und dass sich die Partner der [X.] bei Über- und Unterschreitung des [X.]s "einigen". Die Vorgabe eines in einem normierten Verfahren zu ermittelnden [X.]s und das Fehlen von Vorgaben über Mengenbegrenzung oder Abstaffelung hat zur zwingenden Konsequenz, dass bei Überschreitung des [X.]s entweder dieses erhöht oder die aus diesem zu finanzierenden Vergütungen so gesenkt werden müssen, dass alle berechneten Leistungen ohne Erhöhung des Volumens bezahlt werden können. Da der [X.] - im Einklang mit dem Gesetz, welches eine nachträgliche Erhöhung der [X.] nur unter engen Voraussetzungen zulässt (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 60 ff) - eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der [X.] ausdrücklich ausgeschlossen hatte, lag eine Regelung der Art, die Leistungen bei Überschreitung des [X.]s nur quotiert zu vergüten, auf der Hand, wollte man Auswirkungen auf andere Arztgruppen bzw Leistungsbereiche vermeiden.

Dass der [X.] sehr wohl Steuerungsmaßnahmen bei Kostenerstattungen - und damit auch Regelungen über die Quotierung der Vergütungen - im Blick hatte, belegt der Umstand, dass er in Teil [X.]I seines Beschlusses vom 26.3.2010 in seinen die "[X.]" betreffenden Regelungen eine weitere Bestimmung aufgenommen hat, die - sofern nicht bereits die vorstehend dargestellten Regelungen griffen - ebenfalls einschlägig wäre: Nach der [X.] aaO können - "soweit dies nicht bereits gemäß Abschnitt [X.] dieses Beschlusses erfolgt" - Leistungen der [X.], die außerhalb der [X.] sowie der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die [X.] zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt nach Satz 2 aaO auch für Leistungen der [X.], welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem [X.] unterliegen.

3. Diese normativen Vorgaben des [X.], welche die Beklagte im Übrigen zutreffend umgesetzt hat, stehen ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang. Der [X.] war nach § 87b Abs 4 [X.]B V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF berechtigt, die regionalen Vertragspartner dazu zu ermächtigen, Regelungen für den Fall etwaiger Überschreitungen des [X.]s zu treffen.

a. § 87b [X.]B V in der hier maßgeblichen, vom [X.] bis zum 31.12.2011 weitgehend (mit Ausnahme von Abs 4) unverändert geltenden Fassung des GKV-W[X.] enthielt detaillierte Vorgaben zur Vergütung der Ärzte, welche die im Rahmen der Honorarverteilung bestehenden regionalen Regelungsspielräume beschränkten. Danach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden [X.] nach § 87a Abs 2 [X.]B V vergütet (§ 87b Abs 1 [X.]B V aF). Nach § 87b Abs 2 Satz 1 [X.]B V aF waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes bzw der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene [X.] festzulegen. Unter der Geltung des neuen Vergütungssystems war dem [X.] - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 [X.]B V - die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen [X.]-Partnern zu beachten waren (siehe hierzu B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 15 ff; vgl auch B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 36 f). So wurde ihm durch § 87b Abs 4 Satz 1 [X.]B V aF aufgegeben, das Verfahren zur Berechnung und Anpassung der [X.] zu bestimmen. Darüber hinaus hatte der [X.] nach § 87b Abs 4 Satz 2 [X.]B V aF, der systematisch zu den Regelungen über die Vergütung der Ärzte durch arzt- und praxisbezogene [X.] gehört (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 31), Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF zu bestimmen; § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der [X.] vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war.

b. Die dem [X.] durch das Gesetz übertragene Aufgabe, Vorgaben zur Umsetzung der Vergütung von Leistungen außerhalb der [X.] - der sogenannten "freien Leistungen" (siehe hierzu B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 1-2) - zu erlassen, umfasste auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen [X.]s:

aa. Gegenstand der dem [X.] durch § 87b Abs 4 [X.]B V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF zugewiesenen Vorgaben konnten zum einen alle Aspekte sein, die für die "Umsetzung" der Entscheidung, weitere Leistungen außerhalb der [X.] zu vergüten, erforderlich waren. Dies berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der [X.] vergütet werden sollten (siehe hierzu B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6 Rd[X.] 37; B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 17), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung (bzw deren Höhe) dieser Leistungen beziehen (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 19). Soweit der [X.] im Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 28/11 R - B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 39) in Zweifel gezogen hat, dass der [X.] durch § 87b Abs 4 Satz 2 [X.]B V aF ermächtigt worden ist, verbindliche Festlegungen zur Höhe der für die außerhalb der [X.] zu vergütenden Leistungen gezahlten Vergütungen zu treffen, bezogen sich diese Ausführungen auf die Festlegung der Vergütungshöhe durch den [X.] selbst, nicht hingegen darauf, dass dem [X.] die Regelungsmaterie "Vergütungshöhe" als solche in Bezug auf diese Leistungen generell entzogen sei.

bb. Die Verpflichtung und Ermächtigung zur Bestimmung von Vorgaben umfasste zum anderen alle Leistungsbereiche, die außerhalb der [X.] vergütet werden sollten. Dass bestimmte Leistungsbereiche - wie solche, bei denen die Vergütung nach in [X.] ausgewiesenen Kostensätzen erfolgt - hiervon ausgenommen werden sollten, ist weder dem Gesetzeswortlaut zu entnehmen, noch ist dies aus [X.] geboten (1). Im Gegenteil kann angesichts begrenzter Gesamtvergütungen grundsätzlich kein Leistungsbereich von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden (2).

(1) Der Wertung, dass auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten im Laborbereich nicht den Regelungen der Honorarverteilung sowie diesbezüglichen bundeseinheitlichen Vorgaben entzogen sind, steht nicht entgegen, dass sich diese von den übrigen [X.] im [X.] dadurch unterscheiden, dass die Leistungsbewertungen - zum einen - nicht in Punkten, sondern in [X.]-Beträgen erfolgt sind, und die Bewertungen - zum anderen - nicht durch den [X.], sondern durch die [X.] vorgenommen wurden.

(a) Aus dem Umstand, dass die Kostenerstattungen sowie die Pauschalkosten in [X.]-Beträgen ausgewiesen sind, lässt sich nichts dafür herleiten, dass sie damit einer Steuerung durch [X.] entzogen sind. Dies würde die Wertung voraussetzen, dass die Vergütung in [X.]-Beträgen - entgegen der sonst im [X.] vorgegebenen "relativen" Bewertung in Punkten (vgl § 87 Abs 2 Satz 1 [X.]B V) - eine "absolute" Bewertung der betroffenen Leistungen sicherstellen soll und diese damit Modifizierungen durch Regelungen der Honorarverteilung entzogen ist.

Dem steht jedoch entgegen, dass eine Bewertung der in den Kapiteln 32 und 40 [X.] aufgeführten Leistungen nicht zwingend in [X.]-Beträgen erfolgen muss. Zunächst sind die "Kostenerstattungen" und "Kostenpauschalen" nicht dem Ersatz von (bezifferten) Aufwendungen im Sinne des § 670 BGB gleichzusetzen, sondern sie stellen einen pauschalierten Ausgleich eines Kostenanteils dar, wie insbesondere für die Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] aus der gleichlautenden Überschrift deutlich wird (siehe hierzu auch B[X.] [X.]-5533 [X.]: "letztlich auf einer Mischkalkulation und dem Gesichtspunkt der Vereinfachung beruhender Pauschalbetrag"). Zudem können die mit der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundenen Kosten bei der Abrechnung unterschiedlich behandelt werden: Sie können in die Bewertung der Leistungspositionen für ärztliche Leistungen integriert werden oder als gesonderter Zuschlag (etwa für ambulante Operationen) oder aber als pauschalierter Sachkostenersatz berücksichtigt werden (B[X.] [X.]-2500 § 81 [X.] Rd[X.]3). Allein aus dem Umstand, dass Sachkosten gesondert erstattet werden, kann kein rechtfertigender Grund dafür hergeleitet werden, sie - anders als ärztliche Leistungspositionen mit integriertem Kostenanteil - von einer Quotierung freizustellen.

So könnte die bestehende gesonderte Bewertung der in den Abschnitten 32.2 und 32.3 [X.] geregelten Sachkosten in [X.]-Beträgen ohne Weiteres durch eine mit der ärztlichen Leistung zusammengefasste Bewertung in Punkten ersetzt werden. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die laborärztliche Grundpauschale nach [X.] [X.] einerseits und die laboranalytischen [X.] des Kapitels 32 [X.] andererseits komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile sind. Jede ärztliche Leistung verursacht in mehr oder weniger hohem Ausmaß Sachkosten (etwa Kosten für Miete, Energie, Personal); derartige Aufwendungen bilden die Grundlage für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit (B[X.] [X.]-2500 § 81 [X.] Rd[X.] 35). Regelmäßig werden diese Sachkosten durch die jeweilige [X.] für die ärztliche Leistung mit abgegolten. Daran, dass weder Laborärzte noch andere Fachärzte ohne die hierfür erforderlichen Aufwendungen in ihrem Bereich tätig sein könnten, ändert der schlichte Umstand, dass bestimmte Kosten gesondert abgerechnet werden, andere hingegen untrennbarer Teil des ärztlichen Honorars sind, nichts (vgl B[X.] aaO). Eine gesonderte Ausweisung der Sachkosten im [X.] mag sinnvoll sein, etwa eine schnellere Anpassung an gestiegene Kosten ermöglichen (B[X.] aaO Rd[X.] 36); eine Verpflichtung der Normgeber, Sachkosten gesondert auszuweisen, besteht jedoch nicht.

Allein die von den [X.]n mitverfolgte Absicht, den [X.] (und [X.]) durch eine Bewertung in [X.]-Beträgen Kalkulationssicherheit zu gewähren, trägt nicht die Annahme, durch die Vorgabe fester [X.]-Beträge für bestimmte Leistungen würden die Befugnisse der Partner der regionalen [X.] zu steuernden Regelungen völlig aufgehoben. Dieses Ziel gilt nämlich für alle anderen Leistungsbereiche gleichermaßen (vgl etwa § 87b Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 [X.]B V nF). Angesichts dessen stellt die Gewährleistung einer Kalkulationssicherheit unter Geltung einer begrenzten Gesamtvergütung nur ein "relatives" Ziel dar, welches im Übrigen nicht "isoliert" und zu Lasten anderer Arztgruppen verwirklicht werden darf. Da in einem System begrenzter Gesamtvergütungen die einer Arztgruppe zugesagte Garantie fester Preise ohne flankierende Steuerungsmaßnahmen regelhaft dazu führt, dass andere Arztgruppen diese Garantie mit finanzieren, indem sie für ihre Leistungen geringere Vergütungen erhalten, kann diese im Prinzip nur Leistungen betreffen, die außerhalb der [X.] vergütet werden; hierzu gehören die streitgegenständlichen Leistungen jedoch nicht.

(b) Dass die Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nicht durch den [X.], sondern durch die Partner der [X.] erfolgt ist (zur Festsetzung der Kostensätze durch die [X.] siehe schon B[X.]E 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.]), steht einer Modifizierung durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des [X.] ebenfalls nicht entgegen. Zwar lässt es die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen [X.] zugewiesen sind (B[X.]E 105, 243 = [X.]-2500 § 116b [X.], Rd[X.] 37; B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]7). Ebenso steht fest, dass das Gesetz dem [X.] lediglich bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der ansonsten nach § 82 [X.]B V bestehenden Zuständigkeit der [X.] entzogen hat (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]7), während es außerhalb dieser Aufgabenzuweisung bei deren Zuständigkeit verblieben ist. Diese Grundsätze stehen normativen Regelungen des [X.], mit denen dieser die regionalen [X.]-Partner zu einer Modifikation dieser Bewertungen durch [X.]-Regelungen ermächtigt, jedoch nicht entgegen: Der [X.] ist mit seiner Ermächtigung der [X.]-Partner zu Eingriffen in die im [X.] geregelten Kostensätze nicht - in Konkurrenz zu den [X.]n - als Normgeber des [X.] tätig geworden, sondern vielmehr im Rahmen seiner ihm durch § 87b [X.]B V aF übertragenen Aufgabe als Normsetzer bundeseinheitlicher Vorgaben für die Honorarverteilung.

(aa) Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der (nach dem hier noch maßgeblichen Recht) zwischen [X.] und [X.]n geteilten [X.] keine zwingenden Sachgründe etwa der Art zugrunde lagen, dass den [X.]n in Bezug auf die Bewertung von Sachleistungen besondere Kompetenz bei der Leistungsbewertung zukam. Vielmehr beruhte die von den [X.]n wahrgenommene Kompetenz für die Bewertung der Sachleistungen bzw Sachkostenpauschalen darauf, dass eine Bewertung in [X.] bzw [X.]-Beträgen erfolgen sollte, der [X.] jedoch nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]B V im [X.] den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Darauf beruhte die Annahme, dass dem [X.] eine anders als in Punkten ausgedrückte Bewertung versagt sei (vgl hierzu - die Frage jedoch offenlassend - B[X.]E 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 30).

Hinzu kommt, dass sich eine Kompetenz der [X.] für die Bewertung der Sachkosten eher zufällig ergab, weil ihre Zuständigkeit davon abhing, ob die zu bewertende Leistung in einer einheitlichen - sowohl ärztliche als auch nichtärztliche Leistungsanteile sowie Sachkosten umfassende - [X.] zusammengefasst war oder eine Aufspaltung in ärztliche Leistungen und Sachkosten erfolgte. So hätte es der [X.] in der Hand gehabt, Regelungen der [X.] dadurch die Grundlage zu entziehen, indem er für Laborleistungen - wie vor der Laborreform 1999 - jeweils einheitliche Leistungspositionen unter Einbeziehung der Kostenanteile eingeführt und diese in Punkten bewertet hätte.

Der Gesetzgeber hat im Übrigen zwischenzeitlich reagiert und durch das [X.] ( vom 16.7.2015, [X.] 1211, 1219) mit Wirkung zum 23.7.2015 eindeutige Regelungen geschaffen, die dem [X.] auch die Bewertung der Sachkosten ermöglichen. So wurde § 87 Abs 1 Satz 1 [X.]B V dahingehend ergänzt, dass durch den [X.] ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist. Hierdurch soll nach der Gesetzesbegründung (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-V[X.], BT-Drucks 18/4095 [X.] zu § 87) die bislang zwischen dem [X.] und - soweit Sachkostenpauschalen betroffen sind - den [X.]n geteilte Zuständigkeit für die bundeseinheitlich zu entscheidenden Fragen der vertragsärztlichen Vergütung gebündelt werden. Die inhaltliche Beschreibung und Bewertung dieses Leistungssegments solle künftig durch den [X.] bestimmt werden, der dabei durch das Institut des [X.] unterstützt werde. Zudem wurde - als Folge der Übertragung der Zuständigkeit für Entscheidungen zur Inhaltsbestimmung und wirtschaftlichen Bewertung der abrechnungsfähigen Sachkosten an den [X.] (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-V[X.], BT-Drucks 18/4095 [X.] f zu § 87) - in § 87 Abs 2 [X.]B V, der den Inhalt des [X.] beschreibt, ein neuer Satz 4 angefügt. Danach kann die Bewertung der Sachkosten abweichend von § 87 Abs 2 Satz 1 [X.]B V in [X.]-Beträgen bestimmt werden. Die gesetzliche Neuregelung belegt, dass die bisher von den [X.]n wahrgenommene gesonderte Kompetenz zur Bewertung der Sachkosten vor allem den verbreitet gesehenen rechtlichen Unsicherheiten zur [X.] bei Sachkosten geschuldet war.

(bb) Hinzu kommt, dass die [X.] in Bezug auf die Bewertung der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen für Laborleistungen - anstelle des hierfür im Grundsatz zuständigen [X.] - leistungsbewertend tätig geworden sind. Ihre Regelungen stehen insoweit den vom [X.] vorgenommenen Leistungsbewertungen gleich, wie auch die vorstehend dargestellte Gesetzesänderung belegt. Daher unterliegen auch sie - nicht anders als die in Punkten ausgedrückten Bewertungen bei [X.] für ärztliche Leistungen - dem Einfluss von [X.].

Der [X.] hat in ständiger Rechtsprechung betont, dass es keinen generellen Vorrang der Bestimmungen des [X.] gegenüber den Regelungen der Honorarverteilung gibt (vgl - zusammenfassend - B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.] 37 ff): Soweit sich in der Rechtsprechung des B[X.] Aussagen finden, dass Honorarverteilungsmaßstäbe nicht gegen die Vorschriften des [X.] verstoßen dürfen (B[X.]E 86, 16, 25 = [X.]-2500 § 87 [X.]3 [X.]24) bzw auf die sich aus der Normhierarchie ergebende Vorrangigkeit der vom [X.] getroffenen Regelungen verwiesen wird (vgl B[X.]E 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]4; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 19), gilt dies allein dann, wenn der Bewertungsmaßstab selbst Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen. Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (siehe schon B[X.]E 73, 131, 134 = [X.]-2500 § 85 [X.] S 22).

Regelungen des [X.] über die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen bewirken danach keine generelle Bindung der Normgeber der Honorarverteilung. Art und Umfang der Leistungen, wie sie im [X.] festgelegt sind, bilden nicht das alleinige [X.]; vielmehr können die [X.] im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des [X.] abgewichen wird (B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.] 38 unter Hinweis auf B[X.]E 73, 131, 134 f = [X.]-2500 § 85 [X.] S 22; B[X.]E 76, 6, 10 = [X.]-2500 § 121 [X.] 1 S 5).

Die für die [X.] zuständigen Normgeber - im streitgegenständlichen Zeitraum waren dies zum einen auf [X.] die Gesamtvertragspartner, zum anderen der [X.] als vom Gesetzgeber durch § 87b [X.]B V aF zum Erlass von Vorgaben für die Honorarverteilung bestimmtes Selbstverwaltungsgremium - sind daher im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums grundsätzlich berechtigt, auch solche Regelungen zu erlassen, die im Ergebnis dazu führen, dass die Bewertungen und Relationen des [X.] verändert werden; insofern gilt für die Quotierung nichts anderes als für Honorartöpfe bzw Honorarkontingente. Daher durfte der [X.] - in seiner ihm durch § 87b [X.]B V aF zugewiesenen Funktion - die regionalen Vertragspartner dazu ermächtigen, durch Regelungen der Honorarverteilung (auch) die Leistungsbewertungen der [X.] zu modifizieren. [X.] kann, ob die regionalen Vertragspartner seinerzeit auch ohne ausdrückliche Ermächtigung durch den [X.] eine Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen hätten vorsehen dürfen.

(2) Auch für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann:

(a) Die Notwendigkeit, steuernd einzugreifen, wenn die erbrachte [X.] das hierfür vorgesehene [X.] übersteigt, ergibt sich schon aus dem Umstand, dass auch unter der Geltung der neuen Vergütungssystematik die [X.] der Höhe nach begrenzt war (siehe hierzu B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]6 ff). Dies betrifft alle Leistungsbereiche, nicht zuletzt auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten nach den Kapiteln 32 und 40 [X.], da diese ebenfalls aus der [X.] zu vergüten waren:

Die Kostenerstattungen nach Kapitel 32 [X.] (sowie die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 [X.]) waren zwar in dem hier maßgeblichen Zeitraum nicht Gegenstand der [X.] im Sinne des § 87b Abs 2 [X.]B V aF; abgesehen davon, dass Laborärzte nicht zu den für [X.] relevanten Arztgruppen gehörten (vgl hierzu Anlage 1 [X.] zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten [X.] vom 27./28.8.2008, [X.] 2008, [X.] f), war in Teil F [X.].2 iVm der Anlage 2 [X.] zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten [X.] vom 27./28.8.2008 ([X.] 2008, [X.]) ausdrücklich bestimmt, dass Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 [X.] sowie Kostenpauschalen des Kapitels 40 [X.] nicht dem [X.] unterliegen. Sie waren (und sind) jedoch Bestandteil der [X.] im Sinne des § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V: Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V wird die [X.] "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten" vereinbart. Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, [X.]). Dies ist - neben unvorhergesehenen Mehrleistungen (§ 87a Abs 3 Satz 4 [X.]B V) - gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 [X.]B V bei den dort (in Halbsatz 1) aufgeführten Substitutionsleistungen der Fall. Darüber hinaus ermächtigt Halbsatz 2 aaO die Gesamtvertragspartner, unter bestimmten Voraussetzungen weitere Leistungen außerhalb der [X.] zu vergüten. Eine entsprechende Vereinbarung in Bezug auf Kostenerstattungen nach Abschnitt 32.2 [X.] haben die - hierfür allein zuständigen - [X.] Gesamtvertragspartner jedoch ersichtlich nicht getroffen.

Wie der [X.] bereits mit Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 45/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.]) entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen (aaO Rd[X.]4). Der [X.] hat (aaO Rd[X.]6) betont, dass eine vom [X.] den [X.] ermöglichte Mengensteuerung der nicht vom [X.] erfassten Leistungen der Sicherung einer insgesamt "angemessenen" Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen diene. Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließe die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. [X.] oder [X.] seien unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führe bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liege der Rechtsprechung des [X.]s zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V aF zugrunde, wonach die Festlegung von "absolut" festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen sei, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werde, dass entweder die [X.] bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" gehe (B[X.] aaO).

Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 6/13 R - [X.]-2500 § 87 [X.]9) hat der [X.] klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende [X.] je Fall mit festen Preisen zu vergüten (aaO Rd[X.]1), und dass eine Vergütung mit festen [X.]-Beträgen danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte [X.] der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspräche (aaO Rd[X.]8). Dass sich namentlich bei abweichender Mengenentwicklung zwangsläufig Vergütungsabsenkungen ergeben, sei letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte (aaO Rd[X.]8). Daher gehe die Annahme fehl, dass mit dem [X.] eine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben werde, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten, denn das Gesetz gehe weiterhin von der Notwendigkeit aus, bei der Verteilung der Gesamtvergütungen regulierend einzugreifen (aaO Rd[X.] 30).

(b) Erst recht ergibt sich die Notwendigkeit, alle innerhalb der [X.] zu vergütenden "freien" Leistungen (ggf) einer Steuerung zu unterziehen, mit Blick auf das System der [X.]. Ein [X.] soll nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten [X.] entsprechen, die mit den Preisen der [X.] vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 [X.]B V aF). Innerhalb eines [X.] werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]6 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]2).

Das System der [X.] beeinflusst auch die Vergütung solcher Leistungen, die nicht Bestandteil der [X.] sind, wie die sogenannten "freien" Leistungen. Wenn diese ohne Steuerungs- oder [X.] vergütet werden müssten, hätte das erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der in das [X.] der jeweiligen Arztgruppen fallenden und gleichermaßen aus der [X.] zu vergütenden Leistungen (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 18). Diese unmittelbare Konsequenz der verbindlichen Einführung eines Systems von [X.] zum 1.1.2009 durch den Gesetzgeber des GKV-W[X.] erfasst auch die innerhalb der [X.] zu honorierenden Kosten für Laborleistungen und Kostenpauschalen. Je höher der Anteil der darauf entfallenden Vergütungen ist, desto niedriger fallen die [X.] aus.

Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der [X.] daher eine Quotierung voraus (so schon B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]6). Würden die "freien Leistungen" ohne Quotierung vergütet, hätte dies zur Folge, dass der auf diesen Teil der Leistungen entfallende Anteil der Gesamtvergütung für die innerhalb des [X.] zu vergütenden Leistungen nicht mehr zur Verfügung stünde. Weder eine angemessene Honorierung dieser in das [X.] fallenden Leistungen noch eine gewisse Kalkulationssicherheit wären gewährleistet, wenn die freien Leistungen vorab unbegrenzt vergütet würden, sodass im Extremfall, also bei zu geringen [X.] auch die Funktionsfähigkeit des Systems der [X.] insgesamt beeinträchtigt sein könnte (B[X.] aaO).

(c) Nach alledem liegt es daher eher fern, dass der Gesetzgeber, der dem [X.] in § 87b [X.]B V aF die Befugnis zur Umsetzung der gesetzgeberischen Konzeption einer Vergütung nach [X.] übertragen hatte, dabei einen ausgaberelevanten Bereich, nämlich die Kostenerstattungen für Laborleistungen (sowie die Kostenpauschalen), ausgenommen hätte. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber mit dem Zusammenwirken der zum 1.1.2009 wirksam gewordenen Regelungen des § 87a Abs 3 [X.]B V ([X.]) und § 87b Abs 2 und 4 [X.]B V aF ([X.]) den [X.] in den Stand setzen wollte, den [X.] ein lückenloses System der auf die [X.] ausgerichteten Vergütung vorzugeben. Mit diesem System sind Leistungen, die ohne Mengenbegrenzung und ohne Preissteuerung zwingend mit festen Punktwerten oder festen [X.]-Beträgen vergütet werden müssen, kaum vereinbar.

c. Von der Ermächtigung, außerhalb der [X.] zu vergütende Leistungen betreffende Vorgaben zu erlassen, ist auch die Befugnis des [X.] umfasst, für einzelne - definierte - Regelungsbereiche von detaillierten Vorgaben abzusehen und die regionalen Vertragspartner zur näheren Ausgestaltung und Umsetzung zu ermächtigen. Ohnehin gilt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen wird, wenn der [X.] Regelungen erlässt, die für die regionalen Vertragspartner verbindlich sein sollen (siehe B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 37 ff). Die Regelung, dass sich die regionalen Vertragspartner über das Verfahren bei einer Überschreitung einigen sollen, hält sich daher gerade im Rahmen von "Vorgaben", weil diese zwar einen Regelungsauftrag erhalten, ihnen jedoch nicht verbindlich vorgegeben wird, in welcher Form diese "Einigung" bei einer Überschreitung des [X.]s zu erfolgen hat (in diesem Sinne schon B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 19).

Die regionalen Vertragspartner sind auch zutreffender Adressat der Ermächtigung, da sie (im maßgeblichen Zeitraum) ungeachtet bundeseinheitlicher Vorgaben weiterhin zum Erlass normativer Vorgaben für die Honorarverteilung ermächtigt und verpflichtet waren: Gemäß § 85 Abs 4 Satz 1 iVm Satz 2 [X.]B V aF hatten die [X.] die Honorare unter Anwendung der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen vereinbarten [X.] zu verteilen. Ohnehin kann davon ausgegangen werden, dass die regionalen Vertragspartner umfassende Kenntnisse der regionalen Versorgungsstrukturen haben und daher am besten beurteilen können, welche konkreten Maßnahmen geeignet sind.

4. Die Quotierung von Kostenerstattungen und Kostenpauschalen ist auch im Übrigen rechtmäßig:

a. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes; vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das B[X.] sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für [X.] - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des B[X.], grundlegend B[X.]E 83, 1, 2 f = [X.]-2500 § 85 [X.]6 [X.]84; zuletzt B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31 - 33). Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei [X.] zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des [X.]s: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.]4 [X.]64 ff; B[X.]E 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.] 50; B[X.] Beschluss vom 28.10.2009 - [X.] [X.] 15/09 B - Juris Rd[X.] 9 mwN).

Auch verfängt das Argument nicht, dass die Quotierung überhaupt keine "Steuerungsmaßnahme" darstelle, weil sie sich erst nachträglich auswirke. Der Begriff der "Steuerung" ist nicht in dem Sinne beschränkt, dass hiervon nur Maßnahmen erfasst werden, die sich unmittelbar auf das ärztliche Behandlungs- bzw Abrechnungsverhalten auswirken. [X.] haben etwa auch die Maßnahmen, die - nachträglich - verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht: So wirkt sich jedes einer Arztgruppe zugewiesene [X.] ("[X.]" bzw [X.]) in diesem Sinne erst "nachträglich" aus, weil erst nach Abschluss des Quartals feststeht, in welchem Umfang das [X.] überschritten wurde.

b. Einer Quotierung der Laborleistungen steht auch nicht entgegen, dass damit einige der mit der Laborreform 1999 verfolgten Ziele verfehlt werden:

Die Laborreform beruhte, wie der [X.] in seinem Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 46/05 R - B[X.]E 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]9) dargelegt hat, nicht zuletzt darauf, dass die in den Jahrzehnten zuvor praktizierte Vergütung auf der Grundlage von Punkten zur Folge hatte, dass das Honorar der Laborärzte von der Höhe des [X.] der einzelnen [X.] im jeweiligen Quartal abhing. Das hatte sich bei Leistungen, die einen hohen technischen Anteil haben und dementsprechend sehr kostenintensiv sind, als problematisch erwiesen, weil kurzfristige Punktwertschwankungen bei unveränderter Leistungsstruktur und [X.] die Kostenkalkulation in den laborärztlichen Praxen erschwerten. Zudem lösten die unterschiedlichen Punktwerte in den [X.]-Bezirken [X.] aus, die allein auf das Bestreben zurückzuführen waren, die Leistungen dort abzurechnen, wo die höchsten Punktwerte zu erwarten waren. Die Laborreform und die damit verbundene Umstellung der Vergütung der technisch-analytischen Leistungen auf feste [X.] bzw [X.]-Beträge hat nach der in dieser Entscheidung zum Ausdruck gebrachten Auffassung des [X.]s für die Laborärzte ein hohes Maß an Kosten- und Kalkulationssicherheit geschaffen, weil sie mit Eingang einer [X.] bzw der Einsendung einer Probe wissen, welche Vergütung ihnen insoweit zusteht; das hat nur dadurch erreicht werden können, dass zu einem bestimmten Stichtag jedem Laborparameter ein eigener Erstattungsbetrag zugeordnet worden ist (B[X.] aaO).

Zutreffend ist daher, dass infolge einer quotierten Vergütung der Laborleistungen und daraus ggf resultierender unterschiedlicher Vergütungssätze je nach [X.]-Bezirk das Ziel, die durch die Möglichkeit des [X.]-übergreifenden Versandes von Probenmaterial entstandenen Probleme (vgl Mitteilungen der [X.] zur Weiterentwicklung des [X.], [X.] 1999, [X.]) durch bundeseinheitliche ([X.] bzw [X.]-)Kostensätze zu entschärfen, verfehlt werden kann; dies ist allerdings in Anbetracht der für eine Quotierung streitenden Erwägungen hinzunehmen. Im Übrigen hat sich dies Problem dadurch entschärft, dass die Vertragspartner für spätere als die hier betroffenen Zeiträume eine bundeseinheitliche [X.] für Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 [X.] festgelegt haben (siehe hierzu [X.], [X.] 2014, 3, 4 f).

Ebenfalls trifft es zu, dass in den [X.], in denen es zu einer Quotierung der Laborleistungen gekommen ist, auch die angestrebte Kosten- und Kalkulationssicherheit nicht mehr in vollem Umfang gegeben ist, weil die - quotierte - Höhe der Erstattungen erst im Nachhinein feststeht. Allerdings sind die genannten Ziele der Laborreform nicht in dem Sinne "unverrückbar", dass sie nicht durch andere - ihrerseits rechtmäßige - Maßnahmen relativiert oder aufgehoben werden dürften. Wie bereits dargelegt, hätten "[X.]" für bestimmte Arztgruppen oder [X.] im Rahmen einer begrenzten [X.] zur Folge, dass dies zu Lasten anderer Arztgruppen oder Leistungsbereiche ginge; garantierte "Preise" im Bereich der "freien" Leistungen hätten Auswirkungen gerade auf den Bereich der "Regelleistungen". Innerhalb einer begrenzten Gesamtvergütung hat das Ziel der Kalkulationssicherheit daher nur "relative" Bedeutung: Die Maßnahmen sind darauf auszurichten, dieses Ziel zu erreichen, sofern dem die Begrenztheit des zur Verteilung zur Verfügung stehenden [X.]s nicht entgegensteht.

Im Übrigen darf nicht außer Betracht bleiben, dass die genannten Ziele - Verhinderung von Versendeströmen, Kalkulationssicherheit - die Laborreform zwar mit geprägt haben, jedoch ihr wesentlicher Zweck darin bestand, Anreize für eine wirtschaftliche Erbringung der Leistungen zu schaffen (siehe B[X.] [X.]-2500 § 121 [X.] Rd[X.]7 mwN).

c. Die Klägerin kann ihre Argumentation auch nicht auf den Beschluss des [X.]s vom [X.] ([X.] [X.] 91/06 B - Juris) stützen, in dem der [X.] eine Nichtzulassungsbeschwerde gegen eine die Quotierung von [X.] für unzulässig erklärende Entscheidung des L[X.] Niedersachsen-Bremen zurückgewiesen und ausgeführt hatte, "jedenfalls die Versandpauschalregelung nach [X.] 7103 des vertraglich vereinbarten Kapitels U zum [X.]" (jetzt [X.]0100 [X.]) gebe den betroffenen Ärzten einen Anspruch auf den dort festgesetzten [X.]Betrag. Die Grundsätze des Beschlusses des [X.]s vom [X.] zu Quartalen aus den Jahren 1997/1998 können - unabhängig von der Frage, ob sie auch auf Kostenerstattungen nach Kapitel 32 [X.] anzuwenden gewesen wären - nicht ohne Weiteres auf Zeiträume ab dem 1.1.2009 übertragen werden, für die [X.] Gesetzes ein System der [X.] innerhalb der [X.] galt. Auch wenn sich durch die gesetzgeberische Neujustierung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 das Grundproblem eines begrenzten Volumens für eine im Grundsatz unbegrenzte [X.] nicht fundamental gegenüber den Jahren 1997/1998 geändert hat, hat der Bewertungsausschuss mit seinem auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruhenden Beschluss vom 26.3.2010 die prinzipiell gegenläufigen Zielsetzungen einer gleichmäßigen Vergütung aller ärztlichen Leistungen und von Kalkulationssicherheit für diejenigen Ärzte, deren Kosten zu einem relevanten Teil über Kostenerstattungen finanziert werden, anders gewichtet als der [X.] im Jahre 2007. Das ist hinzunehmen; ein bundesrechtlicher Grundsatz auf [X.] des Gesetzesrechts, dass Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nie quotiert werden dürfen, existiert zur Überzeugung des [X.]s nicht.

d. Der Ermächtigung zur Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen (und ihrer Umsetzung durch die regionalen Vertragspartner) steht schließlich auch nicht entgegen, dass etwa [X.] keiner entsprechenden Quotierung unterworfen wurden. Abgesehen davon, dass dem [X.] bzw den [X.]-Partnern als [X.] gewisse Gestaltungsspielräume zustehen, rechtfertigt sich eine abweichende Behandlung der [X.] bereits dadurch, dass nichtärztliche Dialyseleistungen regelmäßig außerhalb der [X.] vergütet werden. In der Vergangenheit war dies durch § 85 Abs 3a Satz 4 [X.]B V aF zwingend vorgegeben (siehe hierzu auch B[X.] [X.]-2500 § 81 [X.] Rd[X.] 37); nach geltendem Recht wird eine Herausnahme durch § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.]B V ermöglicht. Auch in Bezug auf die Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen bestehen Besonderheiten, die eine Ausnahme aus der Quotierung rechtfertigen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst.