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Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"
Vertragsarzt - Honorarverteilung - kein Anspruch auf unquotierte Vergütung sog freier Leistungen ab 1.1.2009 (hier: pathologische Leistungen des Kap 19 EBM-Ä 2008)
Auch Arztgruppen, für die ab dem 1.1.2009 keine Regelleistungsvolumina gebildet worden sind (hier: Pathologen), haben keinen Anspruch darauf, dass die erbrachten Leistungen unquotiert mit den Europreisen aus der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden.
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 18. März 2015 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Im Streit steht, ob die Beklagte die Vergütung für die von der Klägerin erbrachten pathologischen Leistungen des Kapitels 19 ("Pathologische Gebührenordnungspositionen") des [X.] für ärztliche Leistungen ([X.]) quotieren durfte.
Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft bestehend aus drei Ärzten für Pathologie mit Sitz im Bereich der beklagten [X.]. Der Berechnung des Honorars der Klägerin legte die Beklagte bezogen auf die pathologischen Leistungen des Kapitels 19 [X.] nicht den [X.] von 3,5048 Cent, sondern einem reduzierten Punktwert von 3,0483 Cent (Quartal III/2010) bzw von 2,9265 Cent (Quartal [X.]/2010) zugrunde. Die dagegen eingelegten Widersprüche wies die Beklagte mit der Begründung zurück, dass die Vergütung unter Zugrundelegung des Honorarverteilungsvertrages ([X.]) bei Arztgruppen wie den Pathologen, denen ein [X.] ([X.]) nicht zugewiesen werde, nach der regionalen Euro-Gebührenordnung mit einem Punktwert von 3,5048 Cent erfolge, es sei denn, dass die mit diesem Punktwert bezahlbare [X.] die jeweils gebildeten eigenständigen Kontingente je Arztgruppe überschreite. Dem entsprechend sei der Punktwert hier durch die Division des für die Arztgruppe der Pathologen gebildeten Kontingents durch den entsprechenden Leistungsbedarf des aktuellen [X.] errechnet worden.
Die dagegen erhobene Klage hat das [X.] abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Vergütung der pathologischen Leistungen des Kapitels 19 [X.] sei nicht zu beanstanden, denn ein Anspruch auf eine unquotierte Vergütung dieser Leistungen zum Orientierungspunktwert bestehe nicht. Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließe die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Die Kontingentierung der sog freien Leistungen beruhe auf gesamtvertraglichen Regelungen, die wiederum auf Vorgaben des Bewertungsausschusses ([X.]) zurückgingen. Die maßgeblichen Bestimmungen auf beiden [X.] verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Dass auch die sog freien, nicht den [X.] unterliegenden Leistungen einer Mengensteuerung durch Quotierung bzw Kontingentierung unterzogen werden könnten, habe das B[X.] bereits entschieden. Auch der Umstand, dass vorliegend nicht nur einzelne Leistungsbereiche wie Akupunktur, besondere Inanspruchnahmen oder dringende Besuche, sondern die pathologischen Leistungen des Kapitels 19 [X.] insgesamt einer Kontingentierung unterworfen werden, rechtfertige keine andere Beurteilung. Bereits für die [X.] vor Einführung der [X.] habe das B[X.] in ständiger Rechtsprechung auch eine Honorarverteilung unter Bildung von [X.] bzw Honorarkontingenten für einzelne Fachgruppen oder Leistungsbereiche als rechtmäßig angesehen. Die darin liegende Abweichung vom Grundsatz leistungsproportionaler Verteilung werde vor allem durch das Ziel sachlich gerechtfertigt, die Folgen der gesetzlichen Festlegung von Obergrenzen für die Erhöhung der Gesamtvergütungen in den unterschiedlichen Arztgruppen bzw Leistungsbereichen gleichmäßig umzusetzen. Bei der Bildung von Honorarkontingenten könne auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden. Eine Rechtswidrigkeit der Kontingentierung der freien Leistungen folge auch nicht daraus, dass in unzulässiger Weise Honorarzuwächse zur Finanzierung von Ausgleichszahlungen zugunsten anderer Ärzte abgeschöpft würden. In der Sache handele es sich nicht um die Einführung einer Honorarabschöpfung zur Finanzierung sog [X.], sondern lediglich um die Fortschreibung einer bereits zuvor geltenden und ohne jedweden Bezug zu einer "Konvergenzphase" eingeführten Regelung.
Zur Begründung ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass die Regelungen im [X.] der Beklagten, die die Bildung eines eigenständigen Budgets für pathologische Leistungen im Jahr 2010 auf der Basis der in den entsprechenden Quartalen des Jahres 2008 abgerechneten Leistungen vorsähen, rechtswidrig seien. Bei der im [X.] der Beklagten vorgesehenen Quotierung sog freien Leistungen handele es sich nicht um ein Mengenbegrenzungsinstrument, sondern ein Honorarbegrenzungsinstrument, allerdings ohne die erforderliche Ermächtigungsgrundlage. Die erforderliche Grundlage finde sich auch nicht in den durch den [X.] getroffenen Regelungen über eine Konvergenzphase. Nach der Rechtsprechung des B[X.] seien Honorarbegrenzungen bei freien Leistungen, die zum Ausgleich von [X.] anderer Praxen vorgenommen würden, als rechtswidrig anzusehen. Daher sei auch die Kontingentierung von pathologischen Leistungen auf ein Volumen im jeweiligen Vergleichsquartal des Jahres 2008 zu beanstanden. Es könne nicht ausgeschlossen werden, dass deutliche Honorarzuwächse einzelner Arztgruppen wie der Pathologen infolge der neuen Honorarsystematik ausdrücklich gewollt seien, weil zB [X.] gesetzt werden sollten oder weil das bisherige [X.] als unzureichend angesehen worden sei. Die Möglichkeit der Einführung eines Konvergenzverfahrens beziehe sich nach der Rechtsprechung des B[X.] allein auf die schrittweise Anpassung des [X.], nicht hingegen auf die Normierung von Ausgleichszahlungen außerhalb des [X.]. Die Bezeichnung der Überschrift des Beschlusses des [X.] vom 26.3.2010 ("Konvergenzphase") in der Entscheidung des [X.] als redaktionelle Unschärfe gehe an der Sache vorbei. Die Quotierung der freien Leistungen diene gerade dazu, Stützungsmaßnahmen zugunsten der von der Honorarsystematik negativ betroffenen Praxen zu finanzieren. Der [X.] habe sich dafür entschieden, die pathologischen Leistungen als besonders förderungswürdig einzustufen und sie deshalb keinem [X.] zu unterwerfen. Als förderungswürdige Disziplin bedürfe die Pathologie einer umfassenden Förderung ohne Quotierung. In seiner Entscheidung vom [X.] ([X.] [X.]/12 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]) habe das B[X.] seine Auffassung, nach der Leistungen, die innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ([X.]) aber als sog freie Leistungen außerhalb von [X.] vergütet würden, einer Steuerung unterzogen werden könnten, mit sich abzeichnenden Mengenausweitungen bei den freien Leistungen begründet, die sich - ohne eine Budgetierung - nachteilig auf die innerhalb der [X.] vergüteten Leistungen auswirken könnten. Anders als in der Entscheidung des B[X.] gehe es vorliegend allerdings um die Vergütung von Leistungen einer Arztgruppe, die die freien Leistungen nicht neben Leistungen abrechne, die dem [X.] unterlägen. Für Pathologen werde ein [X.] nicht gebildet und sie rechneten fast ausschließlich freie Leistungen ab. Eine Verlagerung von Leistungen aus dem [X.]-relevanten Bereich in die freien Leistungen habe bei Pathologen nicht stattgefunden und könne auch nicht erfolgen. Die Quotierung pathologischer Leistungen auf der Grundlage eines eingefrorenen Topfes aus dem Jahre 2008 führe aufgrund der nicht vorhersehbaren Quoten und angesichts teurer apparativer Ausstattung und hoher Personalkosten zu erheblichen wirtschaftlichen Unsicherheiten, denen Arztgruppen, die auf der Grundlage von [X.] mit festen Punktwerten vergütet würden, nicht ausgesetzt seien. Im Quartal III/2010 führe die Quotierung zu einer Kürzung um fast 15 %. Der floatende Punktwert für pathologische Leistungen wiederspreche der Intention des Gesetzgebers, der Kalkulations- und Planungssicherheit für Arztgruppen ohne [X.] habe schaffen wollen. Die Aussage in der Entscheidung des Senats vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 33/14 R -, nach der die Vergütung freier Leistungen ohne eine Quotierung zur Folge habe, dass die entsprechenden Mittel nicht mehr für die innerhalb des [X.] zu vergütenden Leistungen zur Verfügung stünden, sei eine reine Hypothese.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 18.3.2015 aufzuheben, die Bescheide der Beklagten vom [X.] (Quartal III/2010) und vom 26.4.2011 (Quartal [X.]/2010) in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.10.2011 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, die Leistungen des Kapitels 19 [X.] (Pathologische Gebührenordnungspositionen) in den [X.] und [X.]/2010 unquotiert mit dem [X.] von 3,5048 Cent zu vergüten.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie bezieht sich zur Begründung auf das Urteil des [X.] und ergänzend auf Urteile des Senats vom 19.8.2015 ([X.] [X.] 33/14 R und [X.] [X.] 34/14 R) die die Frage der Quotierung von Laborleistungen zum Gegenstand haben. Für die außerhalb von [X.] aber innerhalb der [X.] vergüteten Leistungen der Pathologen nach Kapitel 19 [X.] könne nichts anderes gelten, als für die entsprechenden Leistungen von [X.]. Für beide Arztgruppen enthalte Teil F des Beschlusses des [X.] vom 26.3.2010 insoweit übereinstimmende Regelungen. Auch bezogen auf die Leistungen der Pathologen nach Kapitel 19 [X.] könnten die Partner des [X.] daher eine Quotierung vereinbaren, um nachteilige Auswirkungen der Menge der von dieser Arztgruppe erbrachten sog freien Leistungen auf andere Arztgruppen zu vermeiden.
Die Sprungrevision der Klägerin ist nicht begründet. Das [X.] hat die Klage zu Recht abgewiesen. Dass die Beklagte die pathologischen Leistungen in den angefochtenen Bescheiden nicht unmittelbar nach der regionalen [X.] mit einem Punktwert von 3,5048 Cent vergütet sondern quotiert hat, ist nicht zu beanstanden.
Die im [X.] der Beklagten getroffenen Regelungen zur Quotierung der nach dem Kapitel 19 [X.] ("Pathologische Gebührenordnungspositionen") zu zahlenden Vergütungen ist rechtmäßig. Die entsprechende Regelung im [X.] der Beklagten ist durch die Ermächtigung des [X.] in Teil F Abschnitt [X.] 2.5.3 seines Beschlusses vom 26.3.2010 gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang steht.
1. Nach § 3 Satz 2 des nordrheinischen [X.] in der hier maßgebenden ab dem [X.] geltenden Fassung (Zweiter [X.], [X.] 7/2010 S 57; im Folgenden: [X.]) ist die regionale [X.] des [X.], dessen Punktzahlen mit dem Orientierungswert in Höhe von 3,5048 Cent multipliziert werden. Bezogen auf Leistungen, die innerhalb der [X.], aber außerhalb der arzt- und praxisbezogenen [X.] und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen ([X.]) vergütet oder die von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem [X.] unterliegen, bestimmt § 3 Satz 6 und 7 [X.], dass diese entsprechend den nachfolgenden Regelungen einer Steuerung unterzogen werden. Dabei kann die zwischen den Vertragspartnern vereinbarte Kontingentierung zu Abstrichen an der Vergütung nach der regionalen [X.] führen. Daran anknüpfend bestimmt § 7 Abs 2 Buchst c [X.], dass die Vergütung ua der in Anlage [X.] 2 Abs 2 Satz 1 Buchst j aufgeführten Leistungen des Kapitels 19 [X.] ("Pathologische Gebührenordnungspositionen") nach der regionalen [X.] mit einem Punktwert von 3,5048 Cent erfolgt, es sei denn, dass die mit diesem Punktwert bezahlbare [X.] das für diese Leistungen gebildete eigenständige Kontingent überschreitet. In diesem Fall werden die Leistungen abweichend von der regionalen [X.] mit einem Punktwert vergütet, der sich durch Division des gebildeten Kontingents durch den entsprechenden Leistungsbedarf des aktuellen [X.] errechnet, der der [X.] unterliegt. Grundlage für die Bildung der eigenständigen Kontingente ua der pathologischen Gebührenordnungspositionen nach Kapitel 19 [X.] ist nach Anlage [X.] 2 Abs 2 Satz 1 [X.] der mit einem Punktwert von 3,5048 Cent bewertete Leistungsbedarf des entsprechenden Quartals des Jahres 2008. Die Vergütung ua von Leistungen der Fachärzte für Pathologie außerhalb von Kapitel 19 [X.] erfolgt gemäß § 7 Abs 2 Buchst d [X.] nach der regionalen [X.]. Insoweit sieht § 7 Abs 2 [X.] eine Quotierung also nicht vor.
Dass das für die streitbefangenen Quartale maßgebliche Kontingent auf der Grundlage der in den entsprechenden Quartalen des Jahres 2008 abgerechneten pathologischen Gebührenordnungspositionen des Kapitels 19 [X.] gebildet worden ist, ist entgegen der Auffassung der Klägerin nicht zu beanstanden. Es entspricht ständiger Rechtsprechung, dass bei der Bildung von Honorarkontingenten auch an Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden kann (B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 18; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4; B[X.]E 94, 50, 67 = [X.]-2500 § 72 [X.] Rd[X.] 50; B[X.]E 93, 258 <262> = [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 15; B[X.]E 90, 111 <117 f> = [X.] 3-2500 § 85 [X.]; B[X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.]; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 16). Diese Grundsätze gelten auch nach der Neugestaltung der Vergütungssystematik durch das Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-[X.]stärkungsgesetz - GKV-W[X.]) vom [X.] ([X.]) in der [X.] ab dem 1.1.2009, soweit Leistungen nicht Bestandteil der [X.] sind (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31-33). Sog Honorartöpfe begrenzen die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. Sie setzen über ein absinkendes Vergütungsniveau prinzipiell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber vor allem Ärzte oder Arztgruppen vor einem Absinken der für die Honorierung ihrer Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung. Dieser Zusammenhang besteht auch bezogen auf die Anteile der Gesamtvergütung, die für die vorab zu vergütenden "freien" Leistungen eingesetzt werden zu den Anteilen die noch für die vom [X.] erfassten Leistungen zur Verfügung stehen.
Soweit die Klägerin die Auffassung vertritt, das Urteil des [X.]s vom [X.] ([X.] [X.] 27/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 38 ff) stehe dem entgegen, verkennt sie, dass es in dieser Entscheidung um Fragen der Rechtmäßigkeit von Regelungen im [X.] zu einem auf die einzelne Arztpraxis bezogenen Budget ([X.]) und dessen Vereinbarkeit mit vorrangigen normativen Vorgaben zur Vergütung nach [X.] geht und nicht um die Bildung eines arztgruppenbezogenen [X.]es, aus dem sog freie Leistungen zu vergüten sind. Außerdem hat der [X.] in diesem Urteil entschieden, dass die Normgeber des [X.] nicht berechtigt sind, Leistungen in das [X.] einzubeziehen, die der [X.] hiervon ausdrücklich ausgenommen hat (vgl 3. e) Rd[X.]5).
2. Die genannten Regelungen des [X.] finden ihre Rechtsgrundlage in entsprechenden Vorgaben des [X.] in Teil F seines Beschlusses aus der 218. Sitzung vom 26.3.2010 ([X.] 2010, Heft 16, Beilage [X.]-32), die mit Wirkung zum [X.] in [X.] getreten sind. Nach Abschnitt [X.] 2.1 Satz 1 dieses Beschlusses kommen [X.] für die in Anlage 2 genannten Arztgruppen - zu denen die Pathologen nicht gehören - zur Anwendung. Nach Abschnitt [X.] 2.5.3 Satz 1 des og Beschlusses des [X.] werden pathologische Leistungen des Kapitels 19 [X.] "aus dem [X.] gemäß 3.1.2, dritter Spiegelstrich" (dh aus der bei der Bildung des versorgungsbereichsspezifischen [X.]-Verteilungsvolumens in Abzug gebrachten Vergütung für pathologische Leistungen des Kapitels 19 [X.] als Überweisungsfälle zur Durchführung von Probenuntersuchungen) vergütet. Ergänzend bestimmt [X.].5.3 Satz 2, dass sich die Partner der [X.] über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des [X.]s einigen. Diese Einigung hat unter Beachtung des "Grundsatzes gemäß [X.], zweiter Absatz" zu erfolgen. Dort ist geregelt, dass Ausgangsgröße der Honorarverteilung die jeweils für das [X.] von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu entrichtende [X.] gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V ist ([X.], zweiter Absatz Satz 1); im nachfolgenden Satz 2 wird bestimmt, dass die mit diesem Beschluss erfolgende Anpassung vorangegangener Beschlüsse des [X.] keine Nachschusspflicht der Krankenkassen begründen kann. Da der [X.] - im Einklang mit dem Gesetz, welches eine nachträgliche Erhöhung der [X.] nur unter engen Voraussetzungen zulässt (vgl B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 60 ff) - eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der [X.] ausdrücklich nicht vorgesehen hat, konnten Leistungen bei Überschreitung des [X.]s nur quotiert vergütet werden, wenn sich diese Überschreitung nicht zum Nachteil anderer Arztgruppen bzw Leistungsbereiche auswirken soll.
Dass der [X.] den Bundesmantelvertragspartnern die Möglichkeit geben wollte, die sog freien Leistungen zu [X.], belegt im Übrigen der - in der angefochtenen Entscheidung des [X.] in den Vordergrund gestellte - Umstand, dass er in Teil F Abschnitt I[X.] seines Beschlusses vom 26.3.2010 in seine die "[X.]" betreffenden Regelungen eine weitere Bestimmung aufgenommen hat, die - sofern nicht bereits die vorstehend dargestellten Regelungen griffen - ebenfalls einschlägig wäre: Nach Teil F Abschnitt I[X.] 1 Abs 2 Satz 1 des genannten Beschlusses können - "soweit dies nicht bereits gemäß Abschnitt [X.] dieses Beschlusses erfolgt" - Leistungen der [X.], die außerhalb der [X.] sowie der [X.] vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die [X.] zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt nach Satz 2 aaO ebenfalls für Leistungen der [X.], welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem [X.] unterliegen. Auch der [X.] nimmt an verschiedenen Stellen ausdrücklich auf diese Regelung Bezug (vgl § 3 Satz 6 sowie Anlage [X.] 2 Abs 2 Satz 1).
3. Diese normativen Vorgaben des [X.], welche die Beklagte zutreffend umgesetzt hat, stehen ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang (vgl dazu bereits B[X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für B[X.]E und [X.], Rd[X.]4 ff). Der [X.] war nach § 87b Abs 4, Abs 2 Satz 7 [X.]B V in der hier maßgebenden Fassung des GKV-W[X.] (im Folgenden: aF) berechtigt, die regionalen Vertragspartner dazu zu ermächtigen, Regelungen für den Fall etwaiger Überschreitungen des [X.]s zu treffen.
a) Durch § 87b [X.]B V aF war dem [X.] - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 [X.]B V aF - für die [X.] ab dem 1.1.2009 die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen Vertragspartnern zu beachten waren (siehe hierzu B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 15 ff; vgl auch B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 36 f). Neben dem Verfahren zur Berechnung und Anpassung der [X.] hatte der [X.] nach § 87b Abs 4 Satz 2 [X.]B V aF Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF zu bestimmen; § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der [X.] vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war. Die dem [X.] durch das Gesetz übertragene Aufgabe, Vorgaben zur Umsetzung der Vergütung von Leistungen außerhalb der [X.] - der sog "freien Leistungen" (siehe hierzu B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 1-2) - zu erlassen, berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der [X.] vergütet werden (siehe hierzu B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 37; B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 17), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung dieser Leistungen beziehen (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 19). Dazu gehörten auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen [X.]s (B[X.] Urteile vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für B[X.]E und [X.], Rd[X.]6 f).
b) Entgegen der Auffassung der Klägerin kann aus dem Umstand, dass für Pathologen aufgrund der Vorgaben des [X.] kein [X.] gebildet wird, nicht auf deren besondere Förderung geschlossen werden. Nach § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF können Leistungen nicht nur außerhalb der [X.] vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen, sondern auch soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Erst recht kann aus dem Umstand, dass die pathologischen Leistungen des Kapitels 19 [X.] nicht Bestandteil des [X.] sind, nicht der Schluss gezogen werden, dass sie ohne Quotierung zu vergüten seien. Wie der [X.] bereits bezogen auf die ebenfalls außerhalb von [X.] als sog freie Leistungen vergüteten laborärztlichen Leistungen entschieden hat, gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann (B[X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für B[X.]E und [X.], Rd[X.]8). Auch unabhängig von der Einführung von [X.] ist die Bildung von Honorarkontingenten, nach Arztgruppen, nach Leistungsbereichen oder in Form von Mischsystemen zulässig (stRspr des B[X.], grundlegend B[X.]E 83, 1, 2 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.]6 [X.]84; vgl auch B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31-33). Die Notwendigkeit, steuernd einzugreifen, wenn die erbrachte [X.] das hierfür vorgesehene [X.] übersteigt, ergibt sich schon aus dem Umstand, dass auch unter der Geltung der in der [X.] ab dem 1.1.2009 geltenden Vergütungssystematik die [X.] der Höhe nach begrenzt war (siehe hierzu B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]6 ff) und dass auch einer Erhöhung der [X.] durch Vereinbarung der Partner der [X.] enge Grenzen durch den Gesetzgeber gezogen waren (vgl B[X.]E 116, 280 = [X.]-2500 § 87a [X.]).
Die pathologischen Gebührenordnungspositionen des Kapitels 19 [X.] waren in dem hier maßgebenden [X.]raum ([X.] und [X.]/2010) Bestandteil der [X.] iS des § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V aF: Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 [X.]B V aF wird die [X.] "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten" vereinbart. Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit das Gesetz dies ausdrücklich vorsieht (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] 61). Dies ist - neben unvorhergesehenen Mehrleistungen (§ 87a Abs 3 Satz 4 [X.]B V aF) - gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 [X.]B V aF bei den dort (in Halbsatz 1) aufgeführten vertragsärztlichen Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit der Fall. Darüber hinaus ermächtigt § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 [X.]B V aF die [X.], weitere Leistungen außerhalb der [X.] mit den Preisen der [X.] zu vergüten, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Eine entsprechende Vereinbarung in Bezug auf Gebührenordnungspositionen der Pathologie haben die - hierfür allein zuständigen - [X.] jedoch nicht getroffen.
Wie der [X.] mit Urteil vom [X.] ([X.] [X.] 45/12 R - [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]4 ff; zur Topfbildung bei sog freien Leistungen vgl bereits B[X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.]; zur Arztgruppe der Pathologen vgl auch B[X.] Urteil vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 73/03 R - [X.] ff) entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen. Eine den [X.]n durch Beschluss des [X.] ermöglichte Mengensteuerung der nicht vom [X.] erfassten Leistungen dient der Sicherung einer insgesamt angemessenen Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen. Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. [X.] oder [X.] sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Die umfassende Festlegung von "absolut" festen Punktwerten ist auch in dem seit 2009 geltenden Vergütungssystem von vornherein ausgeschlossen, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werden kann, dass entweder die [X.] so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" geht (B[X.] aaO).
Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 6/13 R - [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]1) hat der [X.] klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag auch unter Geltung des in der [X.] vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden Rechts nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende [X.] je Fall mit festen Preisen zu vergüten, und dass eine Vergütung mit festen [X.] danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte [X.] der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspricht (B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]8 ff). Dass sich namentlich bei einer von dem gesetzlich definierten Behandlungsbedarf (§ 87a Abs 3 Satz 2 [X.]B V aF) abweichender Mengenentwicklung zwangsläufig Vergütungsabsenkungen ergeben, ist letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte. Danach kann mit dem [X.] keine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben werden, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten. Vielmehr besteht weiterhin eine Notwendigkeit, über die Honorarverteilung regulierend einzugreifen.
c) Der Einwand der Klägerin, dass es sich bei der Budgetierung nicht um ein Mengenbegrenzungsinstrument, sondern ein Honorarbegrenzungsinstrument handele, greift deshalb ebenfalls nicht durch. [X.], die verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht, sind nach ständiger Rechtsprechung zulässig (B[X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für B[X.]E und [X.], Rd[X.] 54 f; grundlegend: B[X.]E 83, 1, 2 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.]6 [X.]84; vgl auch B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31-33). Das gilt auch für Arztgruppen, die - wie Pathologen (vgl § 13 Abs 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte) - nur auf Überweisung tätig werden können und die die Menge der erbrachten Leistungen nur in begrenztem Maße steuern können (zu [X.] vgl B[X.] Urteil vom 19.8.2015 - [X.] [X.] 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für B[X.]E und [X.], Rd[X.] 54 mwN; zu Radiologen vgl B[X.]E 83, 1 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]6 [X.]82 ff; B[X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.] 30 S 225, 230; zu Pathologen vgl B[X.] Urteil vom 9.12.2004 - [X.] [X.] 73/03 R - [X.] ff; B[X.] Beschluss vom 17.9.2008 - [X.] [X.] 62/07 B). Jedes einer Arztgruppe zugewiesene [X.] ("[X.]" bzw [X.]) wirkt sich erst nachträglich aus, weil erst nach Abschluss des Quartals feststeht, in welchem Umfang das [X.] überschritten wurde.
d) Erst recht ergibt sich die Notwendigkeit, alle innerhalb der [X.] zu vergütenden "freien" Leistungen (ggf) einer Steuerung zu unterziehen, mit Blick auf das System der [X.]. Ein [X.] soll nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten [X.] entsprechen, die mit den Preisen der [X.] vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 [X.]B V aF). Innerhalb eines [X.] werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]6 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]2).
Das System der [X.] beeinflusst auch die Vergütung solcher Leistungen, die nicht Bestandteil der [X.] sind, wie die sog "freien" Leistungen. Wenn diese ohne Steuerungs- oder [X.] vergütet werden müssten, hätte das erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der in das [X.] der jeweiligen Arztgruppen fallenden und gleichermaßen aus der [X.] zu vergütenden Leistungen (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 18). Je höher der Anteil der darauf entfallenden Vergütungen ist, desto niedriger fallen die [X.] aus. Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der [X.] daher eine Quotierung auch der außerhalb dieses Systems vergüteten sog freien Leistungen voraus (so schon B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]6). Diese unmittelbare Konsequenz der verbindlichen Einführung eines Systems von [X.] zum 1.1.2009 durch den Gesetzgeber des GKV-W[X.] erfasst auch die innerhalb der [X.] zu honorierenden Leistungen der Pathologen.
e) Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Zulässigkeit einer Budgetierung der sog freien Leistungen nicht davon abhängig, dass der Arzt die Möglichkeit hat, Leistungen mit einem festen Punktwert innerhalb eines [X.] zu erbringen. Auswirkungen auf die für die Vergütung der innerhalb des [X.] zu vergütenden Leistungen anderer Arztgruppen, ergäben sich erst recht, wenn nahezu alle Leistungen einer Arztgruppe - wie hier der Pathologen - als sog freie Leistungen unbudgetiert vergütet werden müssten. Zutreffend ist allerdings, dass Arztgruppen, für die kein [X.] gebildet worden ist, nicht von den mit den [X.] verbundenen Vorteilen in Gestalt relativ stabiler Punktwerte für eine vorab festgelegte [X.] und die damit verbundene Kalkulationssicherheit profitieren. Gerade bei Arztgruppen wie Pathologen, [X.] oder bei der Erbringung von Dialyseleistungen durch Nephrologen, bei denen der Vergütung ein hoher Anteil von Personal- und Sachkosten gegenübersteht, kann eine in ihrer Höhe nicht vorhersehbare Quotierung problematische Auswirkungen haben. Daraus folgt jedoch nicht, dass für diese Arztgruppen - soweit ihre Leistungen nicht mit festen Punktwerten außerhalb des [X.] vergütet werden - ausnahmslos [X.] zu bilden wären. Wie der [X.] bereits bezogen auf § 85 Abs 4 Satz 7, Abs 4a Satz 1 [X.]B V idF des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.]) vom 14.11.2003 ([X.] 2190) entschieden hat, ist der [X.] nicht verpflichtet, flächendeckend ohne jede Ausnahme für alle Arztgruppen [X.] vorzusehen. Bei der Entscheidung, für welche Arztgruppen er [X.] vorsieht, hat er vielmehr ein gewisses Maß an Gestaltungsfreiheit, das allerdings durch das Gebot der Gleichbehandlung begrenzt wird (B[X.]E 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.] 53, Rd[X.]6 f; B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7 ff). Zu den Dialyseleistungen hat der [X.] bereits entschieden, dass ua wegen der geringeren Gefahr einer Leistungs- und Mengenausweitung Besonderheiten bestehen, die es rechtfertigen, diese Leistungen von der Einbeziehung in die [X.] freizustellen (B[X.]E 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.] 53, Rd[X.]7 ff). Entsprechendes gilt nach der Rechtsprechung des [X.]s für anästhesiologische Leistungen nach [X.] 05230 [X.] (B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.]) sowie bezogen auf die Arztgruppe der Pathologen (Beschluss vom [X.] - [X.] [X.] 53/12 B - nicht veröffentlicht). Für die hier maßgebende Rechtslage nach der Neuregelung durch das GKV-W[X.] kann erst recht nichts anderes gelten, weil § 87b Abs 2 Satz 7 [X.]B V aF ausdrücklich die Möglichkeit eröffnet, vertragsärztliche Leistungen außerhalb der [X.] zu vergüten, dh nicht in die [X.] einzubeziehen (vgl bereits B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 32).
An die entsprechenden Vorgaben des [X.] zu den außerhalb von [X.] zu vergütenden Leistungen sind die regionalen Partner der [X.] gebunden (B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]0; B[X.]E 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.] 53, Rd[X.]2 f). Damit war die Bildung von [X.] für die pathologischen Gebührenordnungspositionen des Kapitels 19 [X.] in den streitgegenständlichen Quartalen auch im Bezirk der Beklagten ausgeschlossen. Der hier maßgebende [X.] trägt dieser Vorgabe Rechnung.
f) Auf die Frage, unter welchen Voraussetzungen die Beklagte auf einen Punktwertverfall zu reagieren hat, ist hier nicht näher einzugehen. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s (B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]3-44 mwN) kann eine Reaktionspflicht des Normgebers in Fällen eines sich auf das Honorar einer Arztgruppe mindernd auswirkenden gravierenden Punktwertverfalls bestehen. Die Voraussetzungen einer solchen Reaktionspflicht liegen hier ersichtlich nicht vor. Die Leistungen der Klägerin aus dem Kapitel 19 [X.] sind im Quartal III/2010 mit einem Punktwert von 3,0483 Cent und damit etwa 0,5 Cent unterhalb des [X.] von 3,5048 Cent und im Quartal [X.]/2010 mit 2,9265 Cent vergütet worden. Nach der Rechtsprechung des [X.]s (vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]0) kann - neben weiteren Voraussetzungen - erst ein sich auf das Honorar mindernd auswirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau eine Reaktionspflicht begründen. Eine Reaktionspflicht setzt ferner eine dauerhafte Entwicklung voraus. Dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen von Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (B[X.] [X.]-2500 § 85 [X.] 17 Rd[X.]5). Bezogen auf die beiden streitgegenständlichen Quartale fehlt es daran, weil die Reduzierung des [X.] jedenfalls im Quartal III/2010 die Marke von 15 % noch nicht erreicht hat. Eine Korrektur kann regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden (B[X.] [X.]-2500 § 87 [X.]9 Rd[X.]3-44; B[X.]E 97, 170 = [X.]-2500 § 87 [X.] 13, Rd[X.]2).
g) Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt es hier auch nicht auf die Frage an, ob die Beklagte freie Leistungen mit dem Ziel budgetieren darf, zusätzliche Mittel für Übergangsregelungen im Zusammenhang mit der Einführung von [X.] zu generieren. Es ist nicht ersichtlich, dass im Zusammenhang mit der Einführung von [X.] [X.] auf andere Arztgruppen umverteilt worden wären. Darauf hat bereits das [X.] zutreffend hingewiesen. Entgegen der Auffassung der Klägerin und des [X.] findet die Budgetierung ihre Grundlage hier auch nicht - oder jedenfalls nicht in erster Linie - in den Regelungen unter Teil F Abschnitt I[X.] des Beschlusses des [X.] vom 26.3.2010, die die sog [X.] zum Gegenstand haben (vgl oben 2., Rd[X.] 13 f). Soweit die Klägerin dagegen einwendet, es könne "nicht ausgeschlossen werden", dass deutliche Honorarzuwächse einzelner Arztgruppen wie der Pathologen infolge der neuen Honorarsystematik vom Normgeber ausdrücklich gewollt seien, trägt sie nicht vor, worauf sie sich mit dieser Auffassung stützt. Da die pathologischen Gebührenordnungspositionen des Kapitels 19 [X.] innerhalb der [X.] vergütet werden, müsste der Normgeber den Willen gehabt haben, Pathologen gegenüber anderen Arztgruppen zu privilegieren, die bei einer Ausweitung von Leistungen der Pathologen ggf entsprechende Honorarverluste hinzunehmen haben. Dafür ist nichts ersichtlich.
4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). |
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Meta
23.03.2016
Urteil
Sachgebiet: KA
vorgehend SG Düsseldorf, 18. März 2015, Az: S 33 KA 416/11, Urteil
§ 87 Abs 1 S 1 SGB 5, § 87a Abs 3 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87a Abs 3 S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87a Abs 3 S 4 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87a Abs 3 S 5 Halbs 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 2 S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 2 S 7 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 4 S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, Kap 19 EBM-Ä 2008
Zitiervorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 23.03.2016, Az. B 6 KA 33/15 R (REWIS RS 2016, 13999)
Papierfundstellen: REWIS RS 2016, 13999
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Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.
B 6 KA 4/16 R (Bundessozialgericht)
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - Zulässigkeit der Quotierung sog freier Leistungen
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