Bundessozialgericht, Urteil vom 26.06.2019, Az. B 6 KA 1/18 R

Die Klägerin begehrt aufgrund von [X.] die Berücksichtigung eines höheren Regelleistungsvolumens ([X.]) für die Quartale 2/2009 bis 4/2009.

Sie ist als Fachärztin für Orthopädie zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und führt die Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie" sowie die Zusatzbezeichnungen "Chirotherapie", "Rehabilitationswesen" und "Spezielle Schmerztherapie". Die beklagte [X.] erteilte ihr ferner eine Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung eines Patienten mit Funktionsstörung der Hand im Rahmen des Fachgebietes Orthopädie gemäß der Gebührenordnungsposition ([X.]) 18330 des [X.] für ärztliche Leistungen ([X.]). Die Beklagte wies der Klägerin ein [X.] für das Quartal 1/2009 in Höhe von 44 783,47 Euro, für das Quartal 2/2009 in Höhe von 38 962,90 Euro, für das Quartal 3/2009 in Höhe von 39 826,07 Euro und für das Quartal 4/2009 in Höhe von 35 622,82 Euro zu (Zuweisungsbescheide vom 1.12.2008, [X.], [X.] und [X.]). Die Widerspruchsverfahren gegen diese Zuweisungsbescheide sind ruhend gestellt.

Die Klägerin machte [X.] wegen der Versorgung von überdurchschnittlich vielen Patienten mit Rheuma- und Osteoporoseerkrankungen sowie mit chronischen Schmerzen geltend. Sie erbringe insbesondere orthopädische Leistungen des Kapitels 18.3 [X.], schmerztherapeutische Leistungen des Kapitels 30.7 [X.] und chirotherapeutische Leistungen des Kapitels 30.2.1 [X.] deutlich häufiger als die Arztgruppe der Orthopäden. Die Beklagte lehnte den Antrag auf [X.]-Erhöhungen wegen [X.] ab (Bescheid vom 28.10.2009). Dem hiergegen gerichteten Widerspruch half sie teilweise ab, indem sie den [X.]-Fallwert für das Quartal 4/2009 um 22,5 % auf 35,77 Euro anhob (Bescheid vom 10.3.2011). Im Übrigen wies die Beklagte den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom [X.]).

Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Ein Anspruch auf weitergehende Erhöhung des [X.] aufgrund von [X.] bestehe nicht. Zwar liege eine ausreichende Fallwertüberschreitung vor (78,25 % <1/2009>, 71,02 % <2/2009>, 66,17 % <3/2009>, 54,84 % <4/2009>). Jedoch fehle es an einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen für die Versorgung bedeutsamen Spezialisierung.

Das L[X.] hat die Beklagte verpflichtet, über die Anerkennung von [X.] für das Quartal 1/2009 unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden; im Übrigen hat es die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 18.10.2017). Für das Quartal 1/2009 fehle noch die erforderliche Vereinbarung mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen für die Anerkennung von [X.]. Bezüglich der Quartale 2/2009 bis 4/2009 sei das Urteil des [X.] dagegen nicht zu beanstanden. Zwar seien die Bereiche Schmerztherapie und Chirotherapie als fachübergreifende Leistungen einer Anerkennung als Praxisbesonderheit zugänglich. Die Praxis der Klägerin zeichne sich aber dadurch aus, dass sie in unterschiedlichen Bereichen einige Leistungen oberhalb des [X.], jedoch keiner dieser Bereiche für sich genommen einen signifikanten Anteil am gesamten Leistungsgeschehen ausmache. Eine Summierung aller Leistungsbereiche (Rheuma-, Osteoporose- und Patienten mit chronischen Schmerzen) scheide aus. Sie käme nur in Betracht, wenn diese Krankheitsbilder in einem inneren Zusammenhang stünden. Zwar könne es sein, dass viele Rheuma- und Osteoporosepatienten auch wegen chronischer Schmerzen behandelt werden müssten. Jedoch würden solche Schmerzzustände auch bei anderen Erkrankungen auftreten.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 87b Abs 3 [X.], Abs 4 S 1 [X.]B V, der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses ([X.]) vom 27./28.8.2008, [X.] und [X.] und des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Seit dem 1.1.2009 sei die Anerkennung von [X.] in § 87b Abs 3 [X.] [X.]B V geregelt. In den maßgeblichen Beschlüssen des [X.] seien hierzu grundlegende Tatbestandsvoraussetzungen normiert, welche durch die [X.] näher ausgestaltet worden seien. Dabei sei bewusst darauf verzichtet worden, "im Honorarvertrag über die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das [X.]" (in der Fassung der 1. Änderungsvereinbarung mit Wirkung zum [X.]; [X.]) festzulegen, welchen Anteil die als [X.] anzuerkennenden Leistungen am abgerechneten Gesamtleistungsvolumen mindestens erreichen müssten. Dieses "Schweigen" der [X.] bilde eine negative Wortlautgrenze. Ausdrückliches Ziel des Gesetzgebers sei die Gewährleistung der Verteilungsgerechtigkeit zwischen den Ärzten gewesen. Praxen mit weniger behandlungsintensiven Patienten sollten nicht besser gestellt werden als die sog Versorgerpraxen. Das vom B[X.] entwickelte Kriterium eines prozentualen Mindestanteils der als Praxisbesonderheit geltend gemachten Leistungen am Gesamtleistungsvolumen sei auf die Rechtslage ab 2009 damit nicht mehr anzuwenden. Die als Einheit zu bewertende Erbringung von rheumatologischen, chirotherapeutischen und schmerztherapeutischen Leistungen stehe in einem untrennbaren Zusammenhang mit der Betreuung von Rheuma-, Osteoporose- und Schmerzpatienten, die sie, die Klägerin, aufgrund ihrer Spezialisierung überdurchschnittlich häufig behandele. Eine isolierte Betrachtung einzelner Leistungen bzw einzelner Leistungsbereiche verbiete sich. Darüber hinaus verstoße das Urteil des L[X.] gegen § 153 Abs 1 iVm § 128 Abs 1 S 1 und § 157 [X.]G, denn die im Berufungsverfahren eingereichten Anlagen [X.] und [X.] sowie die hierzu vorgenommenen Erläuterungen seien in die Entscheidungsfindung nicht einbezogen worden.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des L[X.] Berlin-Brandenburg vom 18.10.2017 und des [X.] Berlin vom [X.] hinsichtlich der Quartale 2/2009 bis 4/2009 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 28.10.2009 in Gestalt des Bescheides vom 10.3.2011 sowie des Widerspruchsbescheides vom [X.] zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu über den Antrag auf Erhöhung des [X.] für die Quartale 2/2009 bis 4/2009 infolge von [X.] zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Ein prozentualer Mindestanteil der als Praxisbesonderheit geltend gemachten Leistungen am Gesamtleistungsvolumen sei weiterhin zu fordern. Der Gesetzesbegründung zu § 87b [X.]B V könne nicht entnommen werden, dass einziger Anknüpfungspunkt zur Anerkennung von [X.] die Gewährleistung von Verteilungsgerechtigkeit zwischen Ärzten und Praxen mit behandlungsintensiveren Patienten durch eine höhere [X.]-Zuweisung gewesen sei. Auch das Fehlen eines nummerischen Grenzwertes im [X.] ändere daran nichts. Denn offensichtlich bildeten die hier vorliegenden Anteile von durchschnittlich 9,67 % (Leistungen nach [X.] 18330 und 18320 [X.]), 6,63 % (schmerztherapeutische Leistungen des Kapitels 30.7.2 [X.]) bzw 9,28 % (chirotherapeutische Leistungen nach [X.] 30200 und 30201 [X.]) keinen messbaren bzw überdurchschnittlich hohen Anteil der im jeweiligen [X.] abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl. Eine Summierung aller von der Klägerin geltend gemachten Leistungsbereiche komme aufgrund des fehlenden inneren Zusammenhangs der Krankheitsbilder nicht in Betracht.

A. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind das Urteil des [X.] vom 18.10.2017 sowie die Bescheide der [X.] vom 28.10.2009 und 10.3.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] nur insoweit, als die Quartale 2/2009 bis 4/2009 betroffen sind. Nur für diese Quartale begehrt die Klägerin die Berücksichtigung eines höheren [X.]. Das Quartal 1/2009, in dem die Klägerin vor dem [X.] Erfolg hatte, weil es nach Auffassung dieses Gerichts an der erforderlichen Rechtsgrundlage für die Anerkennung von [X.] gefehlt habe, ist nicht mehr Verfahrensgegenstand, da die Beklagte keine Revision eingelegt hat.

B. Die Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in der Form einer Neubescheidungsklage (§ 54 Abs 1, § 131 [X.] SGG) statthaft (vgl auch [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 26). Die Entscheidung über die Ablehnung der Anerkennung einer Praxisbesonderheit kann von der Klägerin auch gesondert angefochten werden (vgl [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 38/11 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]1).

C. Die Revision hat in der Sache jedoch keinen Erfolg. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin in den Quartalen 2/2009 bis 4/2009 keinen Anspruch auf Anerkennung von [X.] bei der Festsetzung des [X.] hat.

1. Rechtsgrundlage für eine Berücksichtigung von [X.] bei der Bemessung des [X.] ist § 87b [X.] [X.] in der in den streitbefangenen Quartalen anzuwendenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes ([X.]) vom [X.] ([X.]; aF) iVm Teil [X.] 3.6 des Beschlusses des [X.] ([X.], [X.]). Nach § 87b [X.] [X.] aF sind [X.] (zum Begriff im Rahmen der Honorarverteilung vgl [X.] vom [X.] [X.] 80/03 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]0 Rd[X.] 35) zu berücksichtigen, soweit Veranlassung dazu besteht. Das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der [X.] nach § 87b Abs 2 und 3 [X.] aF - und damit auch zur Berücksichtigung von [X.] nach [X.] [X.] - bestimmt nach § 87b Abs 4 [X.] erstmalig bis zum 31.8.2008 der Bewertungsausschuss. In Umsetzung dieser Vorgabe sieht Teil [X.] 3.6 [X.] bis 3 des Beschlusses des [X.] vor, dass [X.] zwischen den Partnern der [X.] geregelt werden. [X.] ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der [X.] von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der [X.]. Nach Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des [X.] vom [X.] ([X.] 2009, [X.]) zur Änderung des Beschlusses Teil A des [X.] vom [X.] ([X.]; [X.] 2009, [X.]) können die Partner der [X.] aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die genannte Überschreitung von mindestens 30 % nicht vorliegt.

Die Beklagte vereinbarte mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit Wirkung ab dem [X.] im Rahmen der [X.] vom 31.3.2009 in § 5 Abs 9 Anlage 1 [X.] eine einschlägige Regelung. [X.] liegen danach in der Regel vor, wenn ein besonderer Versorgungsauftrag und/oder eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung besteht und zusätzlich eine aus den [X.] resultierende Überschreitung des durchschnittlichen [X.]-Fallwertes der [X.] von mindestens 15 % vorliegt, wobei die morbiditätsbezogene Differenzierung des [X.] nach Teil [X.] 2 [X.] 6 des Beschlusses des [X.] vom 23.10.2008 zu berücksichtigen ist. Damit haben die Gesamtvertragspartner hier von der vom [X.] eingeräumten Möglichkeit, den Grenzwert von 30 % abweichend festzusetzen, Gebrauch gemacht. Ein besonderer Versorgungsauftrag bzw eine besondere, für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung können nach § 5 Abs 9 [X.] Anlage 1 [X.] sein die Durchführung von Leistungen nach [X.], 01413, 20330, 20331, 20335, 20336, 20351, 20352 [X.], nach [X.] 34502, 34503 [X.] bei akuter oder chronischer Schmerzsymptomatik, nach [X.] 30130 [X.] durch Allergologen oder von Leistungen des Kapitels 4.4 und 4.5 [X.] durch Kinderärzte.

2. Die Entscheidung des [X.], wonach die Klägerin in den drei streitgegenständlichen Quartalen keinen Anspruch auf Anerkennung von [X.] beim [X.] hat, steht mit Bundesrecht im Einklang. Die Voraussetzungen, die der im Bezirk der [X.] geltende [X.] insoweit aufstellt, liegen nicht vor (dazu a.). Entgegen der Auffassung der Klägerin können die Leistungen, die auf die von ihr benannten Schwerpunkte der Rheumatologie, der Schmerztherapie und der Osteoporose entfallen, nicht zusammengerechnet werden, um aus der Summierung einen besonderen Praxisschwerpunkt abzuleiten (dazu b.).

a. Die Voraussetzungen für die Anerkennung von [X.] nach § 5 Abs 9 Anlage 1 [X.] liegen nicht vor. Insbesondere erfüllt die Praxis der Klägerin keinen "besonderen Versorgungsauftrag" und weist keine "für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung" auf. Ohne ein solches besonderes Versorgungsangebot ist eine Überschreitung des durchschnittlichen [X.]-Fallwertes von mehr als 15 %, die bei der Klägerin vorliegt, kein hinreichender Grund für die Anerkennung von [X.]. Anlass für die Anerkennung von [X.] besteht vielmehr immer dann, wenn eine Praxis eine untypische Ausrichtung ausweist.

Die in § 5 Abs 9 [X.] Anlage 1 [X.] aufgeführten Beispiele, die einen besonderen Versorgungsauftrag bzw eine besondere für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung begründen können, sind ersichtlich nicht erfüllt. Wie sich aus der Formulierung ("können z.B. sein") der genannten Regelungen ergibt, sind hiermit die Voraussetzungen für die Annahme eines besonderen [X.] bzw einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung aber nicht abschließend beschrieben. Das [X.] ist insoweit zutreffend davon ausgegangen, dass eine Praxisbesonderheit in dem genannten Sinne auch angenommen werden kann, wenn die Gegebenheiten vorliegen, die nach der zu früheren, strukturell vergleichbaren Regelungen ergangenen Rechtsprechung des [X.] für einen besonderen Versorgungsschwerpunkt sprechen. Diese Auslegung durch das [X.] verstößt nicht gegen Bundesrecht. Sie entsprach den Vorgaben des § 87b [X.] aF als auch den Vorgaben des [X.] in seinen Beschlüssen vom 27./28.8.2008, [X.] und [X.].

(1) Zur Auslegung des Begriffs "besonderer Versorgungsbedarf" (in [X.] 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen [X.] idF ab 1.7.1997; s [X.] 1996, [X.] ff; 1997, [X.] ff unter Geltung der Praxis- und Zusatzbudgets vorgesehene Möglichkeit einer Budgeterweiterung) hat der Senat ausgeführt, dass eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der [X.] abweichende Praxisausrichtung vorliegen müssen, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im [X.] abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl haben ([X.] vom [X.] [X.] 80/04 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]2 Rd[X.]5 f; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 50/07 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]7 Rd[X.] 36). Dabei hat er als mögliches Indiz für die Atypik im Vergleich zur Fachgruppe angesehen, dass im Verhältnis zum [X.] eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit in einem [X.] vorliegt und das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem [X.] die [X.] übersteigt. Aus einer derartig dokumentierten Spezialisierung können Rückschlüsse auf die Sicherstellung eines besonderen [X.] gezogen werden (vgl [X.] vom 16.5.2001 - [X.] [X.] 53/00 R - [X.] 3-2500 § 87 [X.] 31 [X.]78).

Auch unter Geltung der [X.] hat der Senat diese Kriterien als geeignet angesehen, das Merkmal der Sicherstellung der Versorgung zu konkretisieren (vgl [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 22; [X.] vom 2.8.2017 - [X.] [X.] 18/17 R - Juris Rd[X.] 58 ff; [X.] vom [X.] [X.] 70/17 B - Juris Rd[X.] 9 f; [X.] vom [X.] [X.] 12/16 B - Juris Rd[X.]1). Eine vom Durchschnitt abweichende Praxisausrichtung, die Rückschlüsse auf einen Versorgungsbedarf erlaubt, kann sich danach in einem besonders hohen Anteil der in einem speziellen Leistungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl zeigen. Zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit genügt es allerdings nicht, lediglich ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen ([X.]e vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 22; [X.] [X.] 19/10 R - Juris Rd[X.] 22 und [X.] [X.] 20/10 R - Juris Rd[X.]7). Die Überschreitung des praxisindividuellen [X.] muss vielmehr darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Dabei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern ([X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 22; [X.] vom [X.] [X.] 70/17 B - Juris Rd[X.]2).

(2) Diese Kriterien können entgegen der Ansicht der Klägerin auch für die Beurteilung der Rechtslage ab 2009 unter Geltung der Vorschrift des § 87b [X.] [X.] aF herangezogen werden. Soweit die Klägerin argumentiert, Anknüpfungspunkt des § 87b [X.] [X.] aF und der Beschlüsse des [X.] für die Anerkennung von [X.] sei allein die Verteilungsgerechtigkeit zwischen den Ärzten gewesen, wogegen es bei den vom [X.] entwickelten Voraussetzungen zur Anerkennung von [X.] unter Geltung der Praxis- und Zusatzbudgets ausschließlich um den Ausgleich unbilliger Härten im Einzelfall bzw um [X.] gegangen sei, trägt dies nicht. Aus der von ihr angeführten Gesetzesbegründung zu der ursprünglich in § 85b [X.] [X.] [X.] 4 [X.] vorgesehenen Regelung zu den [X.] (Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] zum [X.] vom 24.10.2006, BT-Drucks 16/3100 [X.]25) folgt dies jedenfalls nicht. Die Regelung des § 85b [X.] [X.] [X.] 4 [X.], auf die sich die Gesetzesbegründung bezog, ist nicht in [X.] getreten. Vielmehr verringerte § 87b [X.] [X.] die zwingend zu beachtenden Kriterien zur Bestimmung des arztbezogenen [X.] im Vergleich zu § 85b [X.] [X.] (Entwurf) deutlich (Bericht des [X.], BT-Drucks 16/4247 [X.] f - zu § 87b, zu [X.]). § 87b [X.] [X.] aF bestimmte lediglich, dass [X.] zu berücksichtigen sind, soweit dazu Veranlassung besteht.

(3) Auch im Rahmen der Auslegung der Begriffe "besonderer Versorgungsbedarf" und "für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung" ist somit typischerweise eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der [X.] abweichende Praxisausrichtung zu fordern. Der betreffende Arzt muss grundsätzlich seine vertragsärztliche Tätigkeit innerhalb eines größeren Rahmens vorrangig auf ein bestimmtes und begrenztes Gebiet konzentrieren (vgl [X.] vom [X.] [X.] 70/17 B - Juris Rd[X.] 9). Dies folgt bereits aus der Wortbedeutung des Teil [X.] 3.6 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2009 bzw des § 5 Abs 9 Anlage 1 [X.] ("besonderer Versorgungsauftrag", "bedeutsame Spezialisierung"). Daneben ist dem Umstand Bedeutung beizumessen, wie hoch der Anteil der zur Fachgruppe gehörenden Ärzte ist, der die Leistung ebenfalls abrechnet (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 24/13 B - Juris Rd[X.] 4; [X.] vom [X.] [X.] 70/17 B - Juris Rd[X.] 9).

Unter Zugrundelegung dieser Grundsätze kann hier ein "besonderer Versorgungsauftrag" oder eine "für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung" nicht bejaht werden. Bei den Leistungen, aufgrund derer die Klägerin die Berücksichtigung einer Praxisbesonderheit begehrt, handelt es sich um fachgruppentypische Leistungen. Die von ihr in Anspruch genommenen Leistungen der Rheumatologie gehören zu den typischen Aufgaben einer orthopädischen Praxis; nichts anderes gilt im Ergebnis auch für die Schmerztherapie. Es ist bereits nicht erkennbar, dass für die Erbringung dieser Leistungen, die zum Kernbestand des orthopädischen Leistungsspektrums gehören, typischerweise eine besondere Zusatzqualifikation und eine besondere Praxisausstattung erforderlich sind (vgl [X.] vom 21.3.2013 - [X.] [X.] 70/17 B - Juris Rd[X.]2 - zu Kernleistungen des nuklearmedizinischen Leistungsspektrums; [X.] vom [X.] [X.] 12/16 B - Juris Rd[X.]1 - zu Kernleistungen der Neurochirurgen).

Anlass für die Anerkennung von [X.] besteht immer dann, wenn eine Praxis eine untypische Ausrichtung aufweist, wie das der Senat etwa für eine ausschließlich proktologisch tätige Praxis eines Chirurgen angenommen hat ([X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 19/10 R - Juris Rd[X.] 22; vgl auch [X.] vom 22.5.1984 - 6 [X.] 16/83 Juris - zu einem phlebologisch tätigen Allgemeinarzt; [X.] vom 23.5.1984 - 6 [X.] 17/82 - Juris - bei vorstationärer Diagnostik eines Internisten). Entscheidend war insoweit, dass gerade spezielle proktologische Leistungen ([X.] 30610 und [X.] 30611 [X.] 2005) nur von einem Teil der Chirurgen und nur in geringen Fallzahlen erbracht wurden. Im Unterschied hierzu werden der überwiegende Teil der von der Klägerin als spezielle Leistungen geltend gemachten Leistungen von fast allen Ärzten der Fachgruppe (Orthopäden) abgerechnet, wenn auch in unterschiedlichem Umfang. Die Klägerin begehrt damit die Anerkennung von Leistungen nahezu des gesamten fachgruppenspezifischen (orthopädischen) Leistungsspektrums als Praxisbesonderheit. Ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen reicht jedoch zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit gerade nicht aus ([X.]e vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 22; [X.] [X.] 19/10 R - Juris Rd[X.] 22; [X.] [X.] 20/10 R - Juris Rd[X.]7).

Soweit die Klägerin im hier maßgeblichen Zeitraum einzelne Leistungen erbracht hat, die nur von einer relativ geringen Zahl von Orthopäden abgerechnet worden sind, folgt hieraus nichts anderes. Denn es kann insbesondere nicht ausgeschlossen werden, dass sich die Ärzte einer Fachgruppe auf unterschiedliche Leistungen spezialisieren. Das kann zur Folge haben, dass Leistungen, die ausschließlich von Ärzten der Fachgruppe erbracht und abgerechnet werden dürfen, dennoch jeweils zB von weniger als 50 % der Fachgruppe erbracht werden. Wenn allein dieses Kriterium der Häufigkeit der Leistungserbringung innerhalb der [X.] einer Praxisbesonderheit herangezogen werden dürfte, müssten in einer solchen Konstellation alle Ärzte der Fachgruppe [X.] geltend machen können ([X.] vom [X.] [X.] 70/17 B - Juris Rd[X.]3).

b. Zutreffend hat das [X.] es auch abgelehnt, die Leistungen, die auf die von der Klägerin in Anspruch genommenen Schwerpunkte der Rheumatologie, der Schmerztherapie und der Osteoporose entfallen, zusammenzurechnen und aus der Summierung einen besonderen Praxisschwerpunkt abzuleiten. Bereits in seiner Entscheidung vom [X.] hat der Senat ausgeführt, dass die ohnehin niedrige Grenze für die Anerkennung einer [X.]-relevanten Praxisbesonderheit für jeden Leistungsbereich gesondert zu bestimmen ist ([X.] [X.] 24/13 B - Juris Rd[X.] 4). Über die [X.] soll die Deckung eines besonderen [X.] berücksichtigt werden, der zu einer Verengung des Leistungsspektrums infolge einer Spezialisierung geführt hat. Eine solche Praxisausrichtung, bei der nicht mehr davon ausgegangen werden kann, dass die am Durchschnitt orientierte Fallpunktzahl das Leistungsgeschehen adäquat abbildet, kann nur bei einer überdurchschnittlichen Konzentration auf einen speziellen Leistungsbereich vorliegen. Die hier von der Klägerin vorgenommenen Behandlungen der Erkrankungen des Bewegungsapparates können zwar nebeneinander zur Anwendung gelangen, bilden aber nicht notwendig eine Einheit. Dies zeigt sich auch in den unterschiedlichen Anteilen der Leistungsbereiche an den Gesamtleistungen der Klägerin. Das [X.] hat daher zu Recht angenommen, dass die Klägerin die geltend gemachten Leistungen zwar häufiger erbracht hat, allerdings aus unterschiedlichen Bereichen und ohne versorgungsrelevanten Zusammenhang. Werden spezielle Leistungen aus unterschiedlichen Bereichen erbracht, führt dies gerade nicht zu einer im Vergleich zum Durchschnitt signifikant anderen Ausrichtung der Praxis mit der Folge, dass diese in besonderem Maße von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern in Anspruch genommen werden.

3. Soweit die Klägerin schließlich beanstandet, dass das [X.] die mit den Auswertungen gemäß Anlage [X.] und [X.] neu vorgelegten Tatsachen und Beweismittel nicht berücksichtigt und damit gegen § 157 [X.] sowie § 153 Abs 1 iVm § 128 Abs 1 [X.] SGG verstoßen habe, greift dieser Einwand nicht durch. Nach § 157 [X.] SGG hat das [X.] auch neu vorgebrachte Tatsachen und Beweismittel zu berücksichtigen. Nach § 128 Abs 1 [X.] SGG entscheidet das Gericht nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. Es ist schon nicht ersichtlich, dass das [X.] die mit Schriftsatz vom 19.5.2016 eingereichten Unterlagen bei der Urteilsfindung unberücksichtigt gelassen hat. Dass es diese Ausführungen zur Kenntnis genommen hat, ergibt sich bereits daraus, dass die im Tatbestand des [X.]-Urteils ([X.] aufgenommene Tabelle die Daten aus der Anlage [X.] und die Anzahl der Osteoporosepatienten aus der Anlage [X.] wiedergibt.

D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 [X.] Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).